Низкий уровень здоровья женщин репродуктивного возраста выявляет чрезвычайную ценность каждой желанной беременности [1]. Целенаправленная профилактика возможных акушерских осложнений - наиболее эффективный путь снижения репродуктивных потерь [2-4]. Приоритетными задачами современной медицины являются реабилитация женщин после неразвивающейся беременности [5], привычных выкидышей, преждевременных родов (ПР) и совершенствование профилактических мероприятий, проводимых на преконцепционном этапе [6].
Цели исследования - оценка состояния здоровья женщин до и после ПР, разработка программы оздоровления данного контингента. В соответствии с поставленными целью и задачами была разработана программа исследований, предусматривающая выявление медико-социальных особенностей женщин с ПР на сроке от 22 до 37 нед гестации, заинтересованных в продолжении репродуктивной функции, оценку особенностей течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных. Реабилитационные мероприятия оценены с позиций их системной эффективности.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Данная работа выполнена в 2012-2015 гг. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (заведующий кафедрой - деятель науки РФ, д.м.н., профессор В. Е. Радзинский) - филиале ГБУЗ ГКБ № 1 - Родильный дом № 25 (заместитель главного врача по акушерству и гинекологии, к.м.н. М. А. Оленева) и филиал № 2 ГБУЗ ГКБ № 24 (заведующий филиалом № 2, к.м.н. А. С. Оленев).
В исследование были включены 87 женщин, поступившие в родильные стационары для оказания медицинской помощи. Пациентки были разделены на 3 группы: 1-я (n=17) - женщины с ПР в сроке гестации от 22 до 27 нед, 2-я (n=28) - родившие преждевременно на сроке гестации 28-37 нед и 3-я (n=42) - со своевременными родами (СР), которые cоставили группу контроля.
Критерии включения: женщины с ПР от 22 до 37 нед гестации, возраст от 18 до 45 лет, одноплодная беременность, наступившая спонтанно.
Критерии исключения: беременность, наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий, тяжелые экстрагенитальные заболевания, врожденные аномалии развития половых органов, женщины, родившие детей с врожденными пороками развития.
Поиск исследуемых женщин (n=87) проведен методом случайного отбора, по мере поступления в родильные стационары. Начальным этапом исследования стало определение возможных причин ПР у данного контингента женщин.
На момент обследования превалирующая доля женщин приходилась на возраст от 26 до 34 лет (табл. 1). Средний возраст женщин с ПР составлял 29,2±1,3 лет, в контрольной группе - 27±1,5 лет (p<0,05). Существенных различий по среднему возрасту у женщин в группах с ПР не найдено (в 1-й группе - 29,7±1,6 лет, во 2-й - 28,9±1,2 года) (p<0,05). 71 (81,6 %) обследованных женщин состояли в законном браке. В незарегистрированном браке в группах с ПР находились 10 (22,2 %) женщин, в контрольной группе - 5 (11,9 %) женщин.
)
РЕЗУЛЬТАТЫ
В группах с ПР количество домохозяек составило 15 (33,3 %), в группе контроля - 6 (14,3 %). Большая часть пациенток, родивших преждевременно, были служащими, каждая третья была домохозяйкой (табл. 1). Число домохозяек в группах с ПР статистически достоверно было больше, чем в контрольной группе (p<0,05).
Курящие женщины (табл. 1) встречались редко как в группе с ПР, так и в группе со СР (р>0,05).
Экстрагенитальные заболевания (табл. 2) выявлены у 95,6 % женщин из группы с ПР, что в 1,3 раза чаще, чем в группе со СР (p<0,05). Наиболее часто выявлялись заболевания почек и мочевыводящих путей, желудочнокишечного тракта (ЖКТ), ОРВИ и хронический тонзиллит.
Женщины, родившие преждевременно, значительно чаще болели аутоиммунными заболеваниями: так, аутоиммунный тиреодит встречался у 5 (11,1 %) пациенток.
Раннее менархе (табл. 3) отмечалось у 7 (15,6 %), позднее менархе - у 6 (13,3 %) женщин с ПР; это также можно считать факторами риска несвоевременного завершения беременности (p<0,05). Более половины женщин (52,9 %) со сверхранними и более трети женщин (35,7 %) с ПР в сроке 28-37 нед имели раннее начало половой жизни.
)
Основные использовавшиеся методы контрацепции - прерванный половой акт и барьерные методы. Не планировали беременность 10 (58,8 %) женщин со сверхранними ПР и 14 (50 %) с ПР в сроке 28-37 нед. Женщины со СР беременность планировали чаще.
Наименьшее количество первобеременных было в группе со сверхранними ПР - 5 (29,4 %). Самопроизвольное прерывание беременности (с выскабливанием полости матки) в анамнезе отмечали 13 (40 %), 2 и более самопроизвольных прерывания беременности в этой группе у 3 (6,7 %) пациенток, родивших преждевременно. У 18 (40 %) женщин настоящей беременности предшествовали артифициальные аборты: 1 аборт - у 10 (22,2 %) пациенток, 2 и более абортов - у 8 (17,8 %) пациенток. ПР, предшествующие данной беременности, были у 4 (8,9 %) пациенток, в контрольной группе таких пациенток не было (p<0,05).
Из гинекологических заболеваний у женщин с ПР превалировали частые нарушения биотопа влагалища (табл. 5).
Статистически достоверно различалась частота воспалительных заболеваний органов малого таза - 25 (55,6 %) женщин с ПР и 11 (25,7 %) пациенток, родивших в срок, что неудивительно, учитывая высокую частоту выскабливаний при медицинских и самопроизвольных абортах в отсутствие реабилитационных мероприятий. Среди оперативных вмешательств в анамнезе у женщин с ПР были цистэктомия - 2 (4,4 %) пациентки и диагностическая лапароскопия у 1 (2,2 %) женщины (р>0,05).
8 (17,8 %) пациенток с ПР страдали от дисфункции яичников, которая корректировалась гормональными препаратами (прогестины), после чего наступила данная беременность.
Миома матки выявлена при беременности у 5 (11,1 %) обследованных пациенток с ПР и 1 (2,4 %) пациентки со СР, однако достоверно значимых различий между группами не выявлено (р>0,05).
Низкий индекс здоровья, высокая частота заболеваний органов малого таза приводят к нарушению процессов имплантации в I триместре беременности и возникновению более поздних акушерских осложнений, в том числе преждевременному завершению беременности [7, 8]. Возникновению данных нарушений способствует ряд факторов, и среди них наиболее важными являются раннее начало половой жизни, отсутствие применения надежных средств контрацепции, высокая частота оперативного прерывания беременности, отсутствие реабилитационных мероприятий после медабортов и выкидышей, с развившейся впоследствии дисфункцией эндометрия [9-11].
После окончания лактационного периода нам удалось собрать 2 группы из 49 женщин, решивших продолжить наблюдение и реабилитационные мероприятия: 29 женщин после ПР и 20 пациенток после СР.
Нами было установлено, что примерно с одинаковой частотой в цервикальном канале обследованных женщин присутствовали условно-патогенные микроорганизмы: Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Streptococcus haemolyticus, Entrococus faecalis, Candida albicans, Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Enterobacter cloacae.
Отмечалось преобладание условно-патогенных энтеробактерий (кишечной палочки, фекального энтерококка) у 4 (13,8 %) женщин после ПР, во 2-й группе после СР у 2 (10 %) пациенток. У 17 (58,6 %) пациенток после ПР и у 14 (70 %) пациенток после СР в бактериологических анализах отделяемого из цервикального канала патологической микрофлоры не выявлено. В большинстве случаев инфекция у пациенток после ПР имела смешанный характер.
Нарушения менструального цикла отмечались более чем у половины женщин - после ПР у 15 (51,7 %), после СР у 3 (15 %).
У 8 (27,6 %) женщин после ПР с индексом массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2 биохимический анализ крови с оценкой глюкозного профиля определил повышение концентрация глюкозы: средние показатели составляли 8,38±0,35 ммоль/л, уровень инсулина - 11,2 ±2,2 мкЕд/мл, HOMA-IR - 4,17±1,75.
У женщин после СР ожирение встречалось значительно реже - у 2 (10 %), уровень глюкозы был в пределах физиологической нормы и в среднем составил 5,2±0,2 ммоль/л, концентрация инсулина была в среднем 8,2±0,75 мкЕд/мл, HOMA-IR - 1,9±0,3.
При изучении гормонального статуса было обнаружено увеличение уровня пролактина в крови у 8 (27,6 %) женщин, как после ПР, так и после СР. Средний уровень пролактина в 1-й группе составил 600,3±25,6 мЕд/л, во 2-й группе - 457,2±62,7 мЕд/л (p>0,05).
Также в нашем исследовании у 3 (10,3 %) женщин после ПР было обнаружено увеличение тестостерона до 3,0 нмоль/л. Концентрации других гормонов (ТТГ, ФСГ, ЛГ) были в пределах физиологической нормы.
Согласно полученным ультразвуковым данным, расширение полости матки максимально до 0,7 см наблюдалось у 15 (51,7 %) пациенток после ПР и у 7 (35 %) после СР.
Также у 2 (13,3 %) пациенток после ПР, у 1 (7,1 %) - после СР отмечалась асимметричность расширения полости матки. Неоднородность структуры эндометрия: выявление в базальном слое четких гиперэхогенных образований, максимальным размером до 0,1 см, наличие пузырьков газа с акустическим эффектом "хвоста кометы" были обнаружены у 16 (55,2 %) женщин в 1-й группе и 4 (20 %) во 2-й группе. Чаще всего наблюдалось сочетание нескольких из вышеперечисленных ультразвуковых признаков, позволявших предположить наличие хронического эндометрита у данных пациенток.
Увеличение переднезаднего размера матки (табл. 5) было выявлено у 5 (33,3 %) после ПР, в то время как в группе после СР данные пациентки отсутствовали.
У 1 пациентки после ПР при ультразвуковом исследовании были обнаружены множественные миоматозные узлы (интерстициально-субсерозный узел размером 5,0 см и мелкие интерстициальные узлы до 2,0 см), также у 5 (17,2 %) в 1-й группе были выявлены мелкие интерстициальные узлы размером до 2,0 см. Во 2-й группе пациентки с данной нозологической формой отсутствовали. При исследовании яичников фолликулярные кисты наблюдались у 5 (17,2 %) пациенток 1-й группы, во 2-й - 3 (15 %) (p>0,05).
Методом опроса были установлены следующие данные о том, что в течение периода наблюдения уменьшилось количество жалоб на боли в низу живота ноющего характера, а также межменструальные кровяные выделения из половых путей (р>0,05).
)
При нерегулярном менструальном цикле по типу олиго- или полименорреи назначался дидрогестерон по следующей схеме - по 10 мг 2 раза/сут с 11-го по 25-й дни цикла. Далее после нормализации регулярной менструальной функции пациентки получали комбинированные оральные контрацептивы (КОК) по контрацептивной схе- ме. Женщинам с фолликулярными кистами также назначался дидрогестерон по 20 мг/сут с 11-го по 25-й день менструального цикла, далее назначались комбинированные оральные контрацептивы.
Женщинам после ПР с выявленным увеличением количества тестостерона 3 (10,3 %) в крови и отсутствием лактации был рекомендован препарат с содержанием 0,035 мг этинилэстрадиола и 2,0 мг ципротерона ацетата.
У женщин с УЗ-признаками хронического эндометрита (55,2 %), родившими преждевременно, были отмечены значительные улучшения в ультразвуковой картине после назначения КОК - практически в 2 раза сократилось количество женщин с расширением полости матки и неоднородностью структуры эндометрия. Назначение КОК способствует нормализации структуры и функции эндометрия путем восстановления морфофункционального потенциала ткани и ликвидации результатов вторичных повреждений: коррекции метаболических нарушений и последствий ацидоза, восстановления гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия [12].
Пациенткам с выявленными нарушениями биотопа влагалища во время беременности с учетом патогенетических особенностей развития бактериального вагиноза и вагинита была разработана тактика лечения, включающая оптимизацию гигиенического поведения, регулирование работы желудочно-кишечного тракта, в частности ликвидацию запоров и коррекцию питания, применение эубиотиков, пре- и пробиотиков, формирование нормального рН влагалища. Лечение проводилось в 2 этапа: устранение специфического возбудителя и восстановление биоценоза влагалища. Критериями излеченности являлись снижение рН влагалища не менее 4,5, отсутствие воспалительной реакции при микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого и восстановление количества лактобактерий не менее 107 КОЕ/мл.
С женщинами, страдающими ожирением I и II типа, совместно с врачом-эндокринологом была рекомендована диета. Создание отрицательного энергетического баланса (когда расходуемая энергия превышает потребляемую) для эффективной коррекции массы тела - снижение калорийности суточного рациона до 1200 ккал (поддержание основного обмена и терморегуляции). Сокращение калорийности потребляемых продуктов главным образом за счет жиров, относительное высокое содержание в диете продуктов, богатых сложными углеводами и растительными волокнами. Расчет баланса по основным пищевым ингредиентам: количество белков - 1 г на 1 кг веса, при этом доля животного и растительного белков должна быть одинаковой. В качестве источника животного белка предложено употребление мяса, рыбы, творога, яиц; белков растительного происхождения - грибов, орехов, семечек, чечевицы, фасоли и др. Объем потребления жиров - 15-30 % калорийности. Углеводы - 55- 75 % суточной калорийности, что являлось оптимальным при сбалансированном питании. Уменьшение количества потребляемых простых углеводов, хорошо растворимых в воде и быстроусваяемых.
Совместно с врачом-эндокринологом в дополнение к соблюдению рекомендаций по питанию назначался лекарственный препарат диметилбигуанид. Начальная доза препарата у всех женщин составила 1000 мг/сут. Дальнейшая корректировка суточной дозы проводилась с учетом индивидуальной переносимости препарата, а также с учетом глюкозного профиля пациенток. В качестве маркера эффективности реабилитационной терапии оценивались снижение массы тела и уровень глюкозы в крови пациенток.
Одной женщине с диагностированным миоматозным узлами размером >4,0 см предлагалось оперативное лечение.
Женщины с обнаруженными во время настоящего исследования экстрагенитальными заболеваниями (гипертоническая болезнь, хронические цистит и гастрит) прошли обследование у смежных специалистов: терапевта, гастроэнтеролога, уролога с целью коррекции выявленных нарушений и назначения соответствующего лечения (рис. 1).
)
После комплексной реабилитационной терапии в 2 раза сократилось количество женщин с расширением полости матки и неоднородностью структуры эндометрия, был восстановлен нарушенный менструальный цикл, назначены надежные средства контрацепции, рекомендо- вано диспансерное наблюдение женщинам с миомами, восстановлен нормальный биотоп влагалища, достигнуты определенные успехи в лечении ожирения.
ОБСУЖДЕНИЕ
Обследование женщин с ПР подтверждает мнение академика В. Н. Серова (2009 г.): "Преждевременные роды - это всегда рождение больной матерью больного ребенка". Заболеваемость женщин как до, так и после ПР значительно - в 3,2-5,5 раза - превышала заболеваемость женщин, родивших своевременно. У женщин, родивших несвоевременно, по окончании лактации был обнаружен прирост как гинекологических, так экстрагенитальных заболеваний (рис. 2): гипертоническая болезнь и заболевания мочевыводящих путей - в 1,4 раза, заболевания ЖКТ - в 1,2 раза, сердечно-сосудистые заболевания - в 1,6 раз, ожирение - в 1,3 раза, нарушения менструального цикла - в 1,7 раз, миома матки - в 2 раза.
)
У женщин после СР достоверная разница по количеству заболеваний до и после родов отсутствовала.
Ухудшение репродуктивного здоровья также связано с ранним началом половой жизни, частой сменой половых партнеров, использованием ненадежных средств контрацепции, большой частотой абортов. Отсутствие прерывания беременности медикаментозным способом, привело к тому, что в 2013 г. количество кюреточных абортов составило 91,7 % [13]. Завершение выкидыша, неразвивающейся беременности при помощи кюретки, отсутствие реабилитационных мероприятий в сочетании с оксидативным стрессом в дальнейшем приводят к нарушению имплантации, невынашиванию, бесплодию, поздним акушерским осложнениям: преэклампсии, преждевременному излитию околоплодных вод, ПР. Поврежденный эндометрий никогда не станет полноценным плацентарным ложем. Беременность в этих условиях протекает на фоне первичной плацентарной недостаточности, избежать этого можно лишь при назначении прогестинов (дидрогестерон), влияющих на соотношение Th1-/Th2-лимфоцитов с увеличением содержания регуляторных цитокинов, блокирующих воспалительный эндометрит. Помимо устранения прогестеронового дефицита обеспечивается иммунная толерантность.
Под влиянием прогестерона находятся Т-хелперные лимфоциты (CD4+). Т-клетки под влиянием прогестерона продуцируют прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (ПИБФ) [15], который ингибирует цитотоксичность NK-клеток. Т-хелперные лимфоциты делятся на Th1-продуцирующие провоспалительные цитокины (интерлейкин-2 - Il-2, TNF-α и др.), которые участвуют в клеточном иммунном ответе; Th2-лимфоциты продуцируют регуляторные цитокины (Il-4, Il-5, Il-6, Il-10 и др.) и стимулируют гуморальный иммунитет. Поэтому дидрогестерон рекомендуется у женщин с дисфункцией эндометрия в предгравидарной подготовке за 3-6 мес и в I триместре до 16-20 нед [16].
В послеродовом периоде все женщины после ПР требовали обследования и лечения как экстрагенитальных, так и генитальных заболеваний. 31 % женщин получали дидрогестерон с целью восстановления нарушенного менструального цикла, всем пациенткам были назначены средства контрацепции.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Небольшая доля женщин (4-7 %) получает реабилитацию после неблагоприятных исходов беременности и/или прегравидарную подготовку. Формирование групп риска, лечение больных женщин, подготовка эндометрия (включение в терапию дидрогестерона) у женщин с дисфункцией эндометрия - залог успешной беременности и рождения здорового ребенка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Репродуктивное здоровье : учебное пособие / Под ред. В.Е. Радзинского. М. : РУДН, 2011.
2. Архипова М.П., Хамошина М.Б., Чотчаева А.И., Пуршаева Э.Ш. и др. Репродуктивный потенциал России: статистика, проблемы, перспективы улучшения// Доктор. Ру. 2013. № 1(79). С. 70-74.
3. Айламазян Э.К. и др. Акушерство : национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 366-367.
4. Архангельский В.Н. Рождаемость в современной России и ее возрастная модель: динамика и детерминация // Демографическое развитие России: задачи демографической политики и усиления социальной поддержки населения : сборник : материалы Всероссийской научнопрактической конференции 19-20 апреля 2011. М., 2011.
5. Димитрова В.И. Оздоровление женщин после неразвивающейся беременности: Автореф. дис. - канд. мед. наук. М., 2006. 101 с.
6. Чотчаева А.И. Профилактика осложненного течения беременности во втором триместре : автореф. дис. - канд. мед. наук. М., 2013. 19 с.
7. Ранние сроки беременности / Под. ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. 2-е изд. М.: Status Praesens, 2009. 480 c.
8. Галецкая Р.А. Демографическое развитие России в первой четверти XXI века и задачи усиления социаль- ной поддержки населения // Пробл. прогнозирования. 2011. № 6. С. 120-130.
9. Давидян О.В. Репродуктивное здоровье женского населения как медико-социальная проблема // Молодой ученый. 2011. Т. 2, № 2. С. 152-153.
10. Кипяткова Н.Г. Мухтарова А.В. Кичеева В.А. Гаранина О.С. Контраверсии и преждевременные роды // Электронный научно-образовательный вестник "Здоровье и образование в XXI веке". 2011. Т. 13, № 9. С. 414-415.
11. Кулавский Е.В. Кулавский В.А. Актуальные проблемы преждевременных родов в современном акушерстве // Мед. вестн. Башкортостана. 2011. Т. 6, № 1. С. 49-52.
12. Мотовилова Т.М., Качалина Т.С., Аникина Т.А. Альтернативный подход к лечению больных с хроническим неспецифическим эндометритом // Рус. мед. журн. 2013. № 14.
13. Состояние службы материнства и детства в 2013 году / под ред. Е.Н. Байбариной. М., 2014.
14. Queisser-Luft A. Dydrogesterone use during pregnancy: Overview of birth defects reported since 1977 // Early Hum. Dev. 2009. Vol. 85. P. 375-377.
15. Miko E., Halas E., Jericevic-Mulac D., et al. Progesterone-induced blocking factor (PIBF) and trophoblast invasiveness // J. Reprod. Immunol. 2011 Jun. Vol. 90, N 1. P. 50-57.
16. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2010// J. Evid. Based Med. 2010 May. Vol. 3, N 2. P. 130-131.