Primary prevention of cesarean section among women with uterine scars after myomectomy

• Oleg G. Pekarev
• Ivan M. Pozdnyakov
• Evgenia O. Pekareva
• I.V. Mayborodin
• N.V. Onoprienko

Abstract

Aim. Define clinical and morphological criteria of scar after miomectomy to form the groups pregnant for the following vaginal.

Material and methods. 115 pregnant women and women in labor after the miomectomy and 60 patients after the transferred myomectomy took part in this prospective research.

Morphometry and study of the condition microcirculation and cytogram of leukocyte in scar of the womb and border tissue; the ultrasonic study of scar after miomectomy and myometrium of intact uteri were used as assessment methods.

Results. The scar a miometrium after a laparotomic miomectomy with a restoration a double-row synthetic seam and after a laparoscopic miomectomy with exstracorporal imposing by a seam represented a thin hem with a parallel arrangement of fibers and individual gemorragiya. Expanded sanguineous vessels were well looked through. The cellular link was presented by individual lymphocytes and neutrophils.

The border between miometrium and a hem after laparotomic miomectomy and laparoscopic with restoration of a bed was hemorrhages. While at a laparoscopic miomectomy with coagulation of a bed the chaotic arrangement of fibers and extensive gemorragiya in hem fabrics took place. The vascular component was presented by a large number of vessels with sclerosis walls. Attracted attention increase in numerical density of all leukocytes, especially neutrophils, and also erythrocytes. The border between miometrium and a hem after a laparoscopic miomectomy with coagulation of a bed was visually presented by large vessels with sclerosis walls, and hemorrhages, and also a set of the small vessels similar to granulations.

From 68 patients with a hem on a uterus, by which conducting childbirth through natural patrimonial ways at 35 was carried out (51.5 %) occurred a spontaneous labor. Repeated operation of Cesarean section is carried out to 33 women (48.5 %). The menacing rupture of a uterus while women in labor after a laparoscopic miomectomy with coagulation have bed in 33.3 % served in structure of indications to the emergency abdominal labor at women with an restoration of a bed the 2nd synthetic seam only in 18.2 % and 15.4 % of cases respectively 1–2 groups the reason.

Keywords:primary prevention, cesarean section, uterine scar, myomectomy, laparotomy, laparoscopy

В литературе продолжается дискуссия о преимуществах консервативной миомэктомии [1-4, 6, 7, 9, 11]. Еще в 1886 г. известный русский акушергинеколог профессор Алексей Иванович Лебедев первый в России произвел консервативную миомэктомию брюшностеночным путем. В октябре 1886 г. консервативную миомэктомию повторил выдающийся русский гинеколог Кронид Федорович Славянский. Практически одновременно - в октябре 1886 г. - в Казани профессор акушерства и женских болезней Казанского университета Николай Николаевич Феноменов выполнил операцию по типу вылущения миомы, попутно были удалены и придатки матки. В ноябре 1887 г., т. е. спустя год, профессор университета Св. Владимира в Киеве и директор акушерско-гинекологической клиники Георгий Ермолаевич Рейн произвел консервативную миомэктомию, удалив подслизистую миому. В этой связи трудно не согласиться со словами нашего современника профессора С. Б. Голубчина, который сказал, что "сохранить орган или часть его - благородная задача хирурга. Полное удаление органов, имеющих функциональное значение и играющих определенную роль в балансе организма, - калечащая, уродующая операция".

Сегодня, в век эндоскопической хирургии, эта дискуссия себя не исчерпала. L. Cobellis (2004) делает заключение об отсутствии существенных различий при сравнении интрамурального рубца после лапароскопической и лапаротомической миомэктомии [17]. Имеются данные об отсутствии случаев несостоятельности швов и разрывов матки при беременности у женщин с рубцом миометрия после лапароскопической миомэктомии [14]. Некоторые публикации свидетельствуют о преимуществах лапароскопической миомэктомии с применением электрокоагуляционных методов - они упрощают и ускоряют хирургическое вмешательство [1, 2, 14, 17]. Однако при этом повреждения сосудов миометрия были обнаружены в участках, смежных с местами диатермического воздействия в маточных трубах (стерилизация). Были отмечены также различной степени выраженности явления эластоза, некроза миометрия, значительные повреждения стенок средних артериол с формированием микроаневризм и их случайные разрывы. Такие изменения фиксировали в течение 3 мес после воздействия, а в более отдаленный период (2 года и больше) отмечали уменьшение объема мышечных оболочек труб и сосудов, гиперпластический эластоз с вовлечением сосудистой стенки и интимальную фиброплазию.

Сделано предположение, что периферическая к участкам диатермического ожога зона повреждается вследствие острых сосудистых расстройств из-за воздействия горячей крови [25]. В то же время, согласно литературным данным, коагуляционные мероприятия на матке - процедура, не лишенная риска. Показания к ней должны учитывать риски развития инфекционных осложнений, геморрагий, эндометриоза, склерозирования рубца, синехий и даже бесплодия и онкологических процессов [23].

На основании изложенного материала можно заключить, что в литературе приводятся данные лишь о структуре рубца на матке после кесарева сечения (КС) у оперированных женщин или экспериментальных животных.

Однако отсутствуют сведения о структуре рубцов миометрия после миомэктомии как у нерожавших женщин, так и у родильниц, также нет результатов сравнительного изучения рубцов миометрия после различных хирургических вмешательств на матке.

Данная работа проводилась с 2008 г. на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" (ректор - проф. И. О. Маринкин) и продолжается по настоящее время в ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В. И. Кулакова" Минздрава России (директор - акад. РАН Г. Т. Сухих).

Под наблюдением, обследованием и лечением, включая родоразрешение, было 115 женщин после миомэктомии. Пациентки были разделены на 3 группы, в зависимости от доступа и способа ушивания ложа миомы: 1-ю группу (n=40) составили пациентки с рубцом миометрия после лапаротомической миомэктомии с ушиванием ложа двухрядным синтетическим швом; 2-ю (n=40) - с рубцом на матке после лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа двухрядным узловым синтетическим швом; и 3-ю (n=35) - с рубцом миометрия после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа.

Все 115 пациенток, перенесших миомэктомию, планировали продолжить реализацию своей репродуктивной функции и были поставлены на диспансерный учет.

Для оценки состоятельности рубца на матке в предгравидарном периоде женщинам проводили ультразвуковое исследование (УЗИ), гистероскопию и гистеросальпингографию (ГСГ).

После проведения УЗИ 14 (12,1 %) пациенток были исключены из группы для ведения родов через естественные родовые пути вследствие выявления неблагоприятных признаков, описанных академиком РАМН В. И. Краснопольским (1993), указывающих на неполноценность рубца на матке. Причем если у пациенток 1-й и 2-й групп признаки неполноценности по результатам УЗИ встречались в 10 и 7,5 % случаев, соответственно, то у женщин 3-й группы - в 20 %, т. е. у каждой пятой.

После проведения гистероскопии из дальнейшего участия в программе ведения родов через естественные родовые пути были исключены еще 24 (23,7 %) женщины вследствие выявления неблагоприятных признаков.

Еще у 9 (11,6 %) женщин в ходе выполнения ГСГ были выявлены Rn-признаки, указывающие на неполноценность рубца на матке. У пациенток 1-й и 2-й групп признаки неполноценности встречались в 6,4 и 9,7 % случаев соответственно, тогда как у пациенток 3-й группы - в 26,7 %.

Таким образом, уже на этапе предгравидарного скрининга из 115 пациенток были исключены 47. Всем им в дальнейшем было выполнено плановое абдоминальное родоразрешение, в ходе которого удален рубец миометрия [6, 11]. Фрагменты удаленного рубца фиксировали в 4 % растворе параформальдегида на фосфатном буфере, обез воживали в серии этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин.

Срезы окрашивали гематоксилином и эозином по Романовскому и по Ван-Гизону [10] изучали на световом микроскопе Triton при увеличении до 1200 раз. Тестовые системы, использованные в работе, выбирали в соответствии с рекомендациями E. R. Weibel [26]. Достоверными считали различия при р<0,05.

После лапаротомической миомэктомии с ушиванием ложа двухрядным синтетическим швом и после лапароскопической миомэктомии с экстракорпоральным наложением швов наблюдался тонкий рубец с параллельным расположением волокон и единичными геморрагиями (рис. 1). Клеточное звено было представлено единичными лимфоцитами и нейтрофилами. Ткань на границе между миометрием и рубцом после лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа характеризовалась полнокровием и кровоизлияниями (рис. 2). Тогда как при лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа имели место хаотичное расположение волокон и обширные геморрагии в тканях рубца.

Также наблюдалось большое количество сосудов со склерозированными стенками. Обращало на себя внимание увеличение общего числа лейкоцитов, особенно нейтрофилов, и эритроцитов. Ткань на границе между миометрием и рубцом после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа характеризовалась полнокровием и кровоизлияниями, крупными сосудами со склерозированными стенками, а также множеством мелких сосудов, похожих на грануляции (рис. 3).

Таким образом, проведенные гистологические исследования убедительно показали, что женщине в репродуктивном возрасте лапаротомическую или лапароскопическую миомэктомию следует выполнять с обязательным экстракорпоральным ушиванием ложа двухрядным швом.

Если хирург не владеет методикой лапароскопического наложения швов, то следует проводить классическую лапаротомию. Коагуляция ложа недопустима, поскольку во время беременности увеличивается риск разрыва (гистопатического) матки.

Из 115 под нашим наблюдением, обследованием и лечением осталось 68 пациенток, которые поступили на родоразрешение в Новосибирский городской перинатальный центр в 2008-2014 гг. Они были распределены в следующие группы: 1-я - 29 беременных и рожениц, которым выполнялась лапаротомическая миомэктомия; 2-я - 28 беременных и рожениц, которым выполнялась лапароскопическая миомэктомия с ушиванием ложа; и 3-я - 11 беременных и рожениц, которым выполнялась лапароскопическая миомэктомия с коагуляцией ложа.

Все пациентки были госпитализированы в отделение патологии беременных в плановом порядке в сроке 38-39 нед и прошли полный курс обследования.

При поступлении в отделение патологии беременных чуть меньше половины пациенток имели "зрелую" шейку матки (43,4, 47,8 и 44,4 % соответственно в 1, 2, 3-й группах). Причем в подавляющем большинстве беременные со "зрелой" шейкой матки были повторнородящими - 8 (80 %); 9 (81,8 %) и 3 (75 %) соответственно в 1-й, 2-й, 3-й группах. По перечисленным параметрам группы были также сопоставимы между собой (р>0,05). Тактика ведения предусматривала ожидание спонтанного развития родовой деятельности. Только 5 (20 %) беременным со "зрелой" шейкой матки была проведена плановая амниотомия с учетом предполагаемых крупных размеров плода (табл. 1).

У 30 (54,5 %) беременных с рубцом миометрия после миомэктомии, выполненной разными хирургическими доступами, имела место "дозревающая" шейка матки.

В этой связи 14 (46,7 %) пациенткам проводили подготовку к родам антигестагенным препаратом мифепристоном 200 мг или, при необходимости, 400 мг (по 200 мг через 24 ч) - 26,1 % соответственно в 1-й и 2-й группах и 22,2 % в 3-й группе (рис. 4).

Оставшимся 16 (53,3 %) беременным была проведена подготовка интрацервикальным гелем простагландина E2 - динопростоном 500 мкг (30,4, 26,1 и 33,3 % соответственно в 1, 2, и 3-й группах).

Для исключения риска разрыва матки по рубцу проводили пальпацию нижнего сегмента и динамическое УЗИ.

Из представленных данных видно, что начиная с активной фазы I периода и до открытия маточного зева 6 см толщина нижнего сегмента у рожениц с интактной маткой была достоверно выше по сравнению со всеми группами рожениц с рубцом миометрия после миомэктомии. Кроме того, с 4 до 8 см открытия маточного зева толщина нижнего сегмента у рожениц с рубцом на матке после лапароскопической миомэктомии и коагуляции ложа оказалась достоверно меньше, чем у пациенток 1-й и 2-й групп. Этот факт указывал на явное неблагополучие в восстановлении миометрия после миомэктомии и появление признаков неполноценности рубца непосредственно в ходе родового процесса.

В фазе замедления I периода родов (8 см) не получено достоверных отличий в толщине нижнего сегмента между роженицами с интактной маткой и роженицами с рубцом миометрия после лапаротомической миомэктомии с ушиванием ложа. В то же время у пациенток 2-й и 3-й групп этот показатель был достоверно ниже. При этом наименьшие значения - 2,18±0,09 мм - были получены в 3-й группе, где нижний сегмент был тоньше не только по сравнению с интактной маткой, но и с маткой у рожениц 1-й и 2-й групп. Это свидетельствует о том, что основным для распознавания угрозы разрыва матки по рубцу служит не УЗИ, а клинические признаки несостоятельности рубца (локальная болезненность при пальпации области нижнего сегмента, появление кровянистых выделений из половых путей, ухудшение состояния плода). В то же время отмечены ультразвуковые различия толщины рубца у пациенток после предшествующей лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа (3-я группа).

Выявленные изменения не помешали продолжить самопроизвольное ведение родов, поскольку кроме определения толщины нижнего сегмента, в некоторых случаях указывающих на неполноценность рубца (2 мм и менее), проводилась пальпация нижнего сегмента матки. В связи с этим после миомэктомии относительно рубца миометрия были разграничены понятия "неполноценный" и "несостоятельный".

В клинической практике неполноценных рубцов значительно больше, чем несостоятельных, обусловливающих реальный риск гистопатического расползания рубца, однако оценить это можно только в активной фазе родов. И в случае когда не было локальной болезненности сегмента, гипоксии плода или кровянистых выделений из половых путей, делали заключение об отсутствии несостоятельности рубца.

Следовательно, решающую роль в ведении I периода родов и распознавании риска расползания рубца играет не толщина нижнего сегмента матки, что крайне важно, а наличие клинических проявлений его несостоятельности.

Из 68 пациенток с рубцом на матке после миомэктомии у 35 роды произошли через естественные родовые пути, что составило 51,5 %, повторная операция КС проведена 33 (48,5 %) пациенткам (табл. 3).

В структуре показаний к экстренному КС во всех группах превалировали аномалии родовой деятельности 45,4, 46,1 и 33,3 %, соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах.

Причем дискоординация и слабость родовой деятельности возникли у всех 5 (100 %) рожениц, которым проводили плановую амниотомию, у 3 (21,4 %) из 14, которым проводили подготовку шейки матки мифепристоном, и у 6 (37,5 %) из 16 на фоне подготовки динопростоном.

В этом случае коррекцию осложнений не проводили и тактику меняли в пользу абдоминального родоразрешения. Ни в одном случае спонтанного развития схваток осложнения течения родов не зарегистрировано, что указывает на преимущество выжидательной тактики, недопустимость дородового вскрытия плодного пузыря и более высокую эффективность антигестагенов по сравнению с простагландином E2.

У 2 (6,06 %) рожениц с рубцом на матке после миомэктомии во II периоде родов фиксировали клинически узкий таз (4200 и 4300 г), притом что по весовым показателям плодов группы достоверно не отличались (3282,76±73,4, 3235±63,43 и 3200,0±122,1 соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах). Угроза разрыва матки и расползания рубца возникла в 33,3 % случаев у пациенток 3-й группы, что стало показанием к немедленному КС. В то время как у рожениц 1-й и 2-й групп данное показание регистрировали почти в 2 раза реже (18,2 % и 15,4 % соответственно).

У 35 пациенток с рубцом на матке после миомэктомии произошли самопроизвольные срочные роды живыми доношенными детьми без асфиксии. Всем родильницам по окончании III периода родов проводили контрольное ручное обследование стенок полости матки для исключения гистопатического разрыва. Однако в разных группах количество самопроизвольных родов было неодинаково (рис. 5). Так, самопроизвольные роды произошли у 18 (51,4±8,44 %) рожениц с рубцом на матке после лапаротомической миомэктомии и ушивания ложа двухрядным синтетическим швом.

Во 2-й группе, пациенткам которой проводили лапароскопическую миомэктомию с ушиванием ложа двухрядным синтетическим швом, удалось обеспечить рождение детей через естественные родовые пути у 15 (42,8±8,36 %), а в 3-й группе, после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа, - только у 2 (5,8±3,95 %).

Заключение

В отдаленные сроки после миомэктомии структура рубца матки не зависит от хирургического доступа, если проводится ушивание ложа миомы двухрядными швами. В то же время коагуляция ложа миомы при лапароскопической энуклеации недопустима. Проведенные исследования свидетельствуют о благоприятных условиях для полноценного заживления рубца и возможности к самопроизвольным родам после консервативнопластических операций, а значит, и первичной профилактике КС после миомэктомии.

Литература

1. Беженарь В.Ф., Цыпурдеева А.А., Долинский А.К. и др. Опыт применения стандартизованной методики лапароскопической миомэктомии // Журн. акуш. и жен. бол. 2012. Т. 61, № 4. С. 23-32.

2. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Чечнева М.А., Мгелиашвили М.В. и др. Современные методы диагностики несостоятельности швов или рубца на матке после кесарева сечения // Рос. вестн. акуш.-гин. 2013. Т. 13, № 1. С. 73-77.

3. Коротких И.Н., Бельских О.Л., Лаптева Т.Н. Характер течения гестации и родов у пациенток миомой матки и рубцом на матке после консервативной миомэктомии // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2014. Т. 13, № 1. С. 73-77.

4. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н., Новикова Е.Г. и др. Репродуктивные проблемы оперированной матки // Рос. вестн. акуш.-гин. 2013. Т. 13, № 1. С. 78-81.

5. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция : Рук. для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М. : Медицина, 1990. 592 с.

6. Лоскутова Е.А. Особенности течения беременности и родов с миомой матки // Бюл. медицинских интернетконференций. 2014. Т. 4, № 4. С. 263.

7. Пастарнак А.Ю. Современные тенденции в родоразрешении женщин с оперированной маткой // Соврем. проблемы науки и образования. 2014. № 2. С. 284.

8. Прилепская В.Н. Гормональная контрацепция. Клинические лекции. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 253 с.

9. Радзинский В.Е., Кузнецова О.А., Любешкина В.А., Оленева М.А. и др. Спорные вопросы консервативного родоразрешения у женщин с оперированной маткой // Доктор.Ру. 2013. № 1(79). С. 61-64.

10. Саркисов Д.С., Перов Ю.Л. Микроскопическая техника : Рук. для врачей и лаборантов. М. : Медицина, 1996. 544 с.

11. Сухих Г.Т., Донников А.Е., Кесова М.И., Кан Н.Е. и др. Оценка состояния рубца матки с помощью математического моделирования на основании клинических и молекулярно-генетических предикторов. // Акуш. и гин. 2013. № 1. С. 33-39.

12. Цхай В.Б., Мартыненко О.А., Штох Е.А., Ростовцева Е.С. и др. Особенности течения беременности и родов у женщин с оперированной маткой // Вестн. Новосиб. гос. ун-та. Сер. : Биология, клиническая медицина. 2013. Т. 11, № 1. С. 136-141.

13. Якутина М.Ф. // Вопр. охр. мат. 1968. Т. 13, № 6. С. 50-57.

14. Altgassen C., Kuss S., Berger U., Löning M. et al. Complications in laparoscopic myomectomy // Surg. Endosc. 2006. Vol. 20, N 4. P. 614-618.

15. Berger D., Richard H., Grall J. Y. et al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 1991. Vol. 20, N 1. P. 116-122.

16. Boisselier P., Maghioracos P., Marpeau L. et al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 1987. Vol. 16, N 2. P. 251-260.

17. Cobellis L., Pecori E., Cobellis G. Comparison of intramural myomectomy scar after laparotomy or laparoscopy // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2004. Vol. 84, N l. P. 87-93.

18. Haddad S., Maria B. // Presse Med. 1996. Vol. 25, N 17. P. 813-817.

19. Kiss D., Gyorik J., Rajkovits K. // Zentralbl. Gynakol. 1978. Vol. 100, N 5. P. 309-312.

20. Kleissl H. P., Becker H. et al. // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1975. Vol. 35, N 7. P. 533-538.

21. Lal K., Tsomo P. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1988. Vol. 27, N 3. P. 349-352.

22. Mejia R., Escalona A., Cabello A., Videla S. // Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 1989. Vol. 54, N 5. P. 307-309.

23. Musset R., Poitout P., Paniel B.J., Truc J.B. On some adverse effects of diathermocoagulation of the cervix uteri (pregnancy complications excluded) // Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 1973. Vol. 68, N 3. P. 197-201.

24. Pruett K.M., Kirshon B., Cotton D.B. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1988. Vol. 159, N 4. P. 807-810.

25. Tregson-Roberts G., Hanley S.A., Roberts J.T. Myometrial vascular damage after surgical sterilisation by tubal diathermy // J. Clin. Pathol. 1978. Vol. 31, N 7. P. 633-638.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)