Проблема преждевременных родов (ПР) - одна из ведущих в области охраны здоровья матери и ребенка. Она имеет первостепенное значение для формирования здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни [10, 11]. По данным литературы, в развитых странах частота ПР варьирует от 6 до 15 % от общего числа родов [13]. На сегодняшний день выхаживание детей с массой тела (МТ) при рождении <1000 г - одна из самых сложных медико-организационных проблем. Совершенствование методов неонатальной реанимации и принципов выхаживания глубоконедоношенных новорожденных привело к тому, что показатель ранней неонатальной смертности по России к 2009 г. в группе детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) снизился на 37 %, а уровень выживаемости ежегодно возрастает. Так, в акушерских стационарах Российской Федерации показатель выживаемости глубоконедоношенных новорожденных с ЭНМТ в весовой группе 500-749 г составляет 299,4 (на 1000 детей, родившихся живыми), а в группе детей с МТ 750-999 г - 551,3 (на 1000 детей, родившихся живыми) [2, 5, 6]. Вследствие глубокой недоношенности у 50 % новорожденных выявляются тяжелые неврологические заболевания вплоть до детского церебрального паралича, нарушения зрения (слепота), слуха (глухота), тяжелые нарушения со стороны дыхательной системы [1, 7, 11].
Для решения задачи успешного выхаживания детей с ЭНМТ в ФГБУ "ИвНИИМиД им. В. Н. Городкова" Минздрава России действуют система оказания медицинской помощи глубоконедоношенным новорожденным (включающая госпитализацию беременных с риском ПР в плановом или экстренном порядке), этапное оказание помощи новорожденным в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также в отделениях патологии новорожденных и недоношенных детей, дальнейшее динамическое наблюдение в кабинете катамнеза, амбулаторное и стационарное реабилитационное лечение.
Цель исследования - анализ исходов экстремально ранних преждевременных родов (ЭРПР) у детей при оказании поэтапной медицинской помощи.
Ежегодно в акушерской клинике ФГБУ "ИвНИИМиД им. В. Н. Городкова" Минздрава России проходит более 3500 тыс. родов. При этом год от года растет удельный вес ПР, который в 2012 г. составил 16,3, в 2013 г. - 18,2, а в 2014 г. - 20,0 %.
Авторы провели ретроспективный анализ 48 историй ПР в сроки 22,0-27,6 нед, прошедших в акушерской клинике ФГБУ "ИвНИИМиД им. В. Н. Городкова" Минздрава России в 2012-2014 гг., 49 историй развития новорожденных, 36 амбулаторных карт пациентов, находящихся под наблюдением клиницистов в кабинете катамнеза.
Средний возраст матерей составил 29,7±0,94 года.
Первородящими были 50 %, 83,3 % пациенток являлись городскими жителями и 68,8 % имели официальную работу. При проведении ретроспективной оценки гинекологического анамнеза установлено, что у 25,4 % пациенток в анамнезе отмечены воспалительные заболевания органов малого таза, 14,6 % страдали первичным и/или вторичным бесплодием, у 18,8 % имели место неопухолевые заболевания шейки матки. Отягощенный акушерскогинекологический анамнез (медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши, неразвивающиеся и внематочные беременности) зарегистрирован у 75 % женщин, у 18,8 % беременных в анамнезе были ПР, у 8,3 % - привычное невынашивание беременности, у 10,4 % - рубец на матке после операции кесарева сечения (КС). 10,4 % беременностей наступило после проведения экстракорпорального оплодотворения.
Полученные данные согласуются с данными литературы о том, что группу повышенного риска по невынашиванию беременности составляют женщины с наличием в анамнезе воспалительных заболеваний, самопроизвольных выкидышей и медицинских абортов [12]. На фоне хронического воспалительного процесса гениталий происходят изменения в системе иммунитета, что может приводить к нарушению процесса плацентации, инвазии и развития хориона и в конечном итоге к прерыванию беременности [15].
Каждая женщина, включенная в исследование, имела в анамнезе острую респираторно-вирусную инфекцию и инфекционные заболевания детского возраста. В структуре экстрагенитальной патологии у 20,8 % пациенток отмечены гипертензивные расстройства, у 14,6 % - патология щитовидной железы, у 14,6 % - патология почек и у 8,3 % - нарушение жирового обмена.
При анализе течения беременности было выявлено, что 95,8 % пациенток состояли на учете в женской консультации, средний срок постановки на учет составил 10,1±0,7 нед; 81,3 % посещали консультацию регулярно.
В структуре осложнений, выявленных в течение беременности, преобладала угроза прерывания начиная с I триместра (у 52,1 % - в I и у 62,5 % - во II триместре).
Сохраняющую терапию в течение беременности получали 65 % пациенток.
Всего в сроки 22,0-27,6 нед родилось 49 живых детей, с МТ при рождении от 450 до 1261 г (средняя МТ - 796,6±31,9 г). 12 детей (24,4 %) умерли, при этом 5 (41,7 %) имели МТ<750 г, а 7 (58,3 %) - МТ≥750 г.
У большинства пациенток (39-79,6 %) роды были самопроизвольными, у 10 (20,4 %) - индуцированными.
Через естественные родовые пути родился 21 ребенок, путем КС - 28 детей, из них умерли 5 (23,8 %) и 7 (25 %) детей соответственно. При оперативном родоразрешении в случаях отсутствия преждевременного разрыва плодных оболочек все дети были извлечены в целом плодном пузыре. Полный курс медикаментозной профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода получили 85,4 % пациенток, неполный - 14,6 % (по причине осложнений со стороны матери и плода, потребовавших экстренного родоразрешения). Средний гестационный срок родов в группе выживших детей составил 26,5±0,2 нед, в группе умерших детей - 26,6±0,2 нед.
Анализ состояния новорожденных в зависимости от МТ при рождении показал, что с МТ <750 г родились 19 (38,8 %) детей, из них 14 (73,7 %) выжили, 5 (26,3 %) умерли. С МТ от 750 до 999 г родились 28 (57,1 %) детей, из них 21 (75 %) выжил, 7 (25 %) умерли. С МТ >999 г родились 2 (4,1 %) ребенка. Оба выжили.
Анализ самопроизвольных родов в зависимости от гестационного срока выявил, что в сроки 22-24 нед через естественные родовые пути родилось 3 (7,7 %) детей, все дети выжили. В сроки 25-27 нед родилось 36 (92,3 %) детей, половина - через естественные родовые пути, половина - путем КС. Умерли 9 (24,3 %) детей, причем 5 (55,6 %) из них родились через естественные родовые пути и 4 (44,4 %) ребенка - оперативным путем.
При индуцированных родах беременность у всех пациенток завершилась на сроках ≥26 нед оперативным путем. Причинами досрочного родоразрешения стали осложнения беременности: тяжелая преэклампсия - у 7 (70 %), декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность - у 3 (30 %) новорожденных. Уровень выживаемости детей при индуцированных родах составил 70 %. Полный курс профилактики РДС плода получили 90 % пациенток, и лишь у одной из них (10%) он не был закончен в связи с тяжелой преэклампсией, потребовавшей экстренного родоразрешения.
В результате самопроизвольных ПР родились 39 детей, из них через естественные родовые пути - 21 (53,8 %), путем КС - 18 (46,2 %) детей. Выжили 30 (76,9 %) и умерли 9 (23,1 %) новорожденных.
Одной из причин спонтанных ПР является преждевременное излитие околоплодных вод. По данным авторов в 44,7 % роды в 22-27 нед начались с несвое временного излития околоплодных вод. В настоящее время при данном виде осложнения беременности в клинике принята выжидательная тактика. Продолжительность безводного периода варьировала от 6 до 30 сут. При активной родовой деятельности проводился токолиз гинипралом. У 16,6 % пациенток имела место преждевременная отслойка плаценты (у 50 % - предлежащей плаценты).
Профилактика РДС плода была начата всем пациенткам, полный курс получили 82,1 % женщин. Эпидуральная анестезия при самопроизвольных родах через естественные родовые пути выполнялась всем роженицам, давшим информированное согласие на проведение данной манипуляции.
Был выполнен статистический анализ данных о заболеваемости детей в зависимости от МТ при рождении. Новорожденные были разделены на 2 группы: с МТ<750 г (1-я группа) и с МТ≥750 г (2-я группа). Основные виды патологии, выявленные у обследованных детей, представлены в таблице. Значимых различий в частоте заболеваний между группами не выявлено. Все дети из 1-й группы родились в тяжелом состоянии, оценка по шкале Апгар в конце 1-й минуты жизни у 13 (68,4 %) детей была <3 баллов. Оценка по шкале Downes в среднем составила 6 баллов. Средний гестационный возраст (ГВ) составил 25 нед ±4 дня. Все дети получили эндотрахеально сурфактант, 9 (47,4 %) - потребовалось повторное введение. Неинвазивная респираторная поддержка методом nCPAP (Nasal Continuous Positive Airway Pressure) проводилась 3 (15,7 %) детям. Остальным детям назначалась традиционная ИВЛ, средняя продолжительность которой составила 7 сут 12 ч. В связи с неэффективностью традиционной ИВЛ 1 ребенок был переведен на высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких. Врожденная пневмония была диагностирована у 12 (63,1 %) детей. У 1 (5,2 %) ребенка выявлена генерализованная внутриутробная инфекция. Наличие инфекционно-воспалительной патологии потребовало проведения в среднем 2 курсов антибактериальной терапии.
)
В результате развития легочной патологии у 6 (31,6 %) пациентов сформировалась бронхолегочная дисплазия.
У всех детей было выявлено перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС) и диагностирована церебральная ишемия: II степени - в 68,4 % и III степени в 31,6 % cлучаев. У подавляющего большинства имелись внутрижелудочковые кровоизлияния: у 5 (26,3 %) - ВЖК I, у 8 (42,1 %) - ВЖК II и у 3 (15,7 %) детей - ВЖК III степени. Анемия смешанной этиологии диагностирована у 16 (84,2 %) детей.
Ретинопатия недоношенных проявилась у 6 (31,5 %), 2 новорожденным проведено хирургическое лечение. Нарушения слуха было выявлено у 3 (15,7 %) детей.
Средняя длительность госпитализации в детском реанимационном отделении составила 24 дня 2 ч.
Средний ГВ детей с МТ>750 г составил 26 нед 4 дня (n=30). Все дети родились в тяжелом состоянии, из них 17 (56,6 %) имели оценку по шкале Апгар в конце 1-й минуты жизни <3 баллов. Оценка по шкале Downes в среднем составила 5 баллов. 27 (90,0 %) детей получили эндотрахеально сурфактант, у 8 (26,6 %) - потребовалось повторное введение сурфактанта. 15 (50 %) детей с рождения находились на неинвазивной респираторной поддержке методами NIPPV (Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation) и nCPAP. Остальным проводилась традиционная искуственная вентиляция легких (ИВЛ), средняя продолжительность которой составила 7 сут±10 ч. В связи с неэффективностью традиционной ИВЛ 3 ребенка были переведены на высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких. Врожденная пневмония была выявлена у 16 (53,3 %) детей. У 1 ребенка развилось легочное кровотечение. У 4 (13,3 %) был диагностирован пиелонефрит.
Наличие сочетанной патологии потребовало проведения в среднем 2 курсов антибактериальной терапии.
При анализе клинических исходов было установлено, что у 7 (23,3 %) детей сформировалась бронхолегочная дисплазия.
У всех детей выявлено перинатальное поражение ЦНС.
Чаще (около 70 %) выявлялась церебральная ишемия II степени, реже - III степени. У подавляющего большинства детей имелись внутрижелудочковые кровоизлияния: у 6 (20,0 %) - ВЖК I степени, у 10 (30,0 %) - ВЖК II сте- пени, у 4 (13,3 %) - ВЖК III степени. Субарахноидальное кровоизлияние диагностировано у 4 (13,3 %) детей.
У 1 (3,3 %) ребенка сформировалась постгеморрагическая гидроцефалия, по поводу чего проводилось оперативное лечение. Анемия смешанной этиологии выявлена у 26 (86,6 %) детей.
По данным ЭхоКГ у 4 (13,3 %) детей был диагностирован гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток, по поводу чего вводился препарат водорастворимого ибупрофена "Педеа".
Ретинопатия недоношенных сформировалась у 8 (26,6 %) детей, 1 ребенку потребовалось хирургическое лечение. Нарушений слуха в этой группе не выявлено.
Средняя длительность госпитализации в детском реанимационном отделении составила 16 сут 12 ч.
Для обеспечения пролонгированного дифференцированного наблюдения, амбулаторного и стационарного восстановительного лечения в институте была разработана региональная модель катамнестического наблюдения детей первого года жизни, рожденных с очень низкой (ОНМТ) массой тела и ЭНМТ [8].
Инфраструктура катамнестического наблюдения включает детские поликлиники, институт и его подразделения (консультативно-диагностическая поликлиника: кабинет катамнеза, отделение для детей раннего возраста, отделение медицинской реабилитации, психоневрологический стационар), региональные и федеральные стационары, центры реабилитации.
Основными задачами кабинета катамнеза являются организация наблюдения за детьми; обеспечение взаимодействия со всеми медицинскими учреждениями, планирование сроков, объема наблюдения и контроль их выполнения, отбор пациентов и их направление на консультации, стационарное лечение, создание электронной базы, оценка эффективности терапии.
В 2012-2014 гг. 36 детей с ГВ при рождении ≤27 нед проходили клиническое наблюдение в рамках работы кабинета катамнеза.
У всех детей в возрасте 1 года были диагностированы последствия перинатальных поражений ЦНС. У 8 (22,2 %) сформировались неблагоприятные неврологические исходы: детский церебральный паралич - у 3 (8,3 %), органическое поражение ЦНС - у 3 (8,3 %), гидроцефалии - у 2 (5,5 %) детей. Полученные авторами данные о частоте встречаемости неблагоприятных неврологических исходов у глубоконедоношенных детей согласуются с данными литературы [4]. Потеря зрения на 50 % вследствие ретинопатии недоношенных выявлена у 2 (5,5 %) детей.
У 1 ребенка диагностирована нейросенсорная тугоухость II степени. Клинические проявления бронхолегочной дисплазии сохранялись к году жизни у 7 детей (19,4 %).
К году жизни инвалидность была присвоена 8 (22,2 %) детям, из них 6 (16,7 %) вследствие неврологической патологии и 2 (5,6 %) как следствие ретинопатии недоношенных.
На первом году жизни не болели острыми респираторными заболеваниями 10 (27,7 %) детей, перенесли 4 и более острых респираторных заболеваний и относились к группе часто болеющих - 4 (11,1 %).
При оценке физического развития детей в возрасте 1 года были определены средняя МТ - 8873,81±1399,97 г и средняя длина тела - 72,88±3,88 см. Средняя прибавка МТ в первый год жизни у этих детей составила 7944,5±1373,69 г. Согласно данным литературы [4] средняя прибавка МТ у детей с ЭНМТ при рождении составляет 5980 г. Следовательно, для детей, рожденных в сроки гестации ≤27 нед, характерны более высокие прибавки МТ на первом году жизни.
Нормальные показатели физического развития к первому году жизни определялись у 55,6 %, у остальных детей были выявлены отклонения в физическом развитии: низкая МТ при нормальном значении длины тела - у 6 (16,6 %), низкая МТ при нормальном значении длины тела у 4 (11,1 %), низкие значения длины тела - у 3 (8,33 %), низкие значения длины тела при сниженной МТ - у 2 (5,5 %) детей, повышенная МТ при нормальном значении длины тела - у 1 (2,7 %) ребенка.
В ходе оценки психомоторного развития у детей в возрасте 1 года было выявлено, что 7 (19,4 %) ходят самостоятельно, т. е. не отстают от своих сверстников, родившихся в срок. У 11 (30,5 %) детей моторное развитие соответствовало скорректированному возрасту, а у 18 (50 %) диагностирована задержка моторного развития.
Из вышесказанного можно сделать вывод о том, что состояние здоровья детей в возрасте 1 года, родившихся в ГВ≤27 нед, характеризовалось высокой частотой развития осложнений перинатального поражения ЦНС (100 %), инвалидизации (22,2 %), отклонений физического развития (44,4 %), задержки психомоторного развития (50 %) и высоким уровнем диагностирования различного рода патологических состояний.
Даные проведенного анализа свидетельствует о том, что, несмотря на созданную систему этапной помощи беременным женщинам и роженицам с ПР в сроки 22,-27,6 нед и их новорожденным детям, существует проблема высокого уровня заболеваемости таких детей, требующая больших медико-социальных усилий и затрат, которые должны быть реализованы в течение всей их дальнейшей жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Айламазян Э. К., Евсюкова И. И. Дискуссионные проблемы преждевременных родов и выхаживания детей с экстремально низкой массой тела // Журн. акуш. и жен. бол. - 2011. - Т. LX, № 3. - С. 183-188.
2. Башмакова Н. В. Выживаемость и актуальные перинатальные технологии при выхаживании новорожденных с экстремально низкой массой тела // Рос. вестн. акуш.-гин. - 2012. - № 1. - С. 4-7.
3. Башмакова Н. В., Каюмова А. В., Мелкозерова О. А. Анализ ведения преждевременных родов, закончившихся рождением детей с ЭНМТ: первый опыт в эру новых критериев живорождения // Акуш. и гин. - 2013. - № 6. - С. 41-45.
4. Виноградова И. В., Иванов Д. О. Показатели развития детей, рожденных с экстремально низкой массой тела, в возрасте 1 года // Вопр. практ. педиатр. - 2014. - Т. 9, № 3. - С. 52-55.
5. Володин Н. Н. Неонатология: Нац. рук-во. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 848 с.
6. Коваленко Т. В., Зернова Л. Ю., Бабинцева Н. В. Результаты выхаживания детей с экстремально низкой массой тела // Практ. мед. - 2013. - № 6 (75). - С. 84-89.
7. Нерешенные вопросы преждевременных родов при преждевременном разрыве плодных оболочек / В. А. Новикова [и др.] // Рос. вестн. акуш.-гин. - 2012. - Т. 12, № 4. - С. 25-31.
8. Организация катамнестического наблюдения детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении / Байбарина Е. Н., Малышкина А. И., Назаров С. Б. [и др.] // Методическое письмо. - Иваново, 2013. - 16 с.
9. Преждевременные роды, как важнейшая проблема современного акушерства / Савельева Г. М. и [др.] // Акуш. и гин. - 2012. - № 8/2. - С. 4-10.
10. Принципы ведения осложненных родов / Савельева Г. М. и [др.] // Вопр. гин., акуш. и перинатол. - 2012. - Т. 11, № 1. - С. 68-74.
11. Серов В. Н., Сухорукова О. И. Эффективность профилактики преждевременных родов // Акуш. и гин. - 2013. - № 3. - С. 48-53.
12. Сидельникова В. М., Антонов А. Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 448 с.
13. Угроза преждевременных родов: верификация диагноза / О. Б. Панина [и др.] // Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. - 2012. - Т. 11, № 3. - С. 26-30.
14. Lasswell S. M., Barfield W. D., Rochat R. W. Perinatal regionalization for very low-birth-weight and very preterm infants: a meta-analysis // JAMA. - 2010. - Vol. 304 (9). - Р. 992-1000.
15. Placental features of chorioamnionitis colonized with Ureaplasma species in preterm delivery / F. Namba [et al.] // Pediatr. Res. - 2010. - Vol. 67, N 2. - P. 166-172.
16. Subramanian S., Rosenkrantz T. B. Extremely low birth weight infant // Medscape Referens. - 2012. - N 2. - Р. 2-3.