Проблема выхаживания детей, родившихся в сроке сверхранних преждевременных родов (ПР), остается чрезвычайно актуальной. В крупных мировых перинатальных центрах с высоким уровнем оказания помощи около 80-85 % детей с экстремально и очень низкой массой тела (ЭНМТ и ОНМТ) при рождении выживают и выписываются домой [16]. Однако в течение двух лет после выписки 2-5 % из них умирают от осложнений, связанных с преждевременным рождением. На неудовлетворительные исходы для детей, родившихся в сроках беременности 22-25 нед, указывают и отечественные авторы [10]. Считается, что в этих сроках существует некий биологический барьер, препятствующий выживанию этих детей [13]. Во многих современных работах уделяется большое внимание анализу состояния здоровья, показателей физического и нервно-психического развития детей, рожденных в сроках сверхранних родов, зависимость этих критериев от массы тела (МТ) при рождении и факторов, приводящих к рождению в сроках гестации 22-28 нед [2, 3, 6]. Несомненно, щадящие режимы искусственной вентиляции легких с ранним переходом на неинвазивную вентиляцию со снижением параметров оксигенации, попытки раннего энтерального питания, сокращение длительного постнатального применения стероидов значительно улучшили прогноз качества жизни детей с ЭНМТ [9, 15].
Актуальность проблемы сохраняется не только в связи с переходом российского здравоохранения с 1 января 2012 г. на рекомендуемую ВОЗ регистрацию детей с МТ при рождении от 500 г и включением их в государственную статистику. Медицинская реабилитация детей, родившихся с ЭНМТ, осуществляется в плановой форме в рамках специализированной медицинской помощи.
Для этого организуется пролонгированное катамнестическое наблюдение за развитием глубоконедоношенного ребенка [1, 5, 7, 9, 12, 15]. Однако перинатальные центры, осуществляющие I и II этапы выхаживания недоношенных детей, в большинстве своем не имеют III этапа, на котором осуществляется помощь детям с ЭНМТ до 3 лет жизни в условиях дневного и круглосуточного стационара, где формируется программа реабилитации в ранний восстановительный период.
Цель исследования: на основании изучения результатов лечения и выхаживания детей улучшить перинатальные исходы у родившихся с ЭНМТ в сроках гестации 22-28 нед.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На I этапе исследования была создана электронная формализованная карта катамнеза детей с ЭНМТ, родившихся живыми с 2010 по 2013 г. (n=241). Из них были сформированы 2 сравнительные группы по исходной массе тела при рождении: 1-я группа - 500-749 г (n=98; 40,6 %); 2-я группа - 750-999 г (n=140; 58,09 %).
В табл. 1 представлены данные о динамике числа детей с ЭНМТ с 2010 по 2013 г., поступающих в отделение I этапа (ОРИТН) института. Как видно из таблицы, за 4 года в 2 раза увеличилось число детей с МТ 750-999 г и в 2,6 раза - детей с МТ 500-749 г.
)
В методы исследования входили: анамнестический (анализ медицинской документации по обменной карте беременной - форма 113/у, аналитический (анализ истории развития и болезни новорожденного - форма 027/у, истории развития ребенка - форма 112/у).
В электронную формализованную карту были внесены данные об особенностях течения гестационного периода, интра-, неонатального периодов, постнеонатального развития, соматической заболеваемости. Уровень физического развития определяли с помощью оценочных наблюдений по Т. М. Дементьевой [8], которые совпадают с общепринятыми российскими стандартами среди всего контингента недоношенных детей с гестационным возрастом (ГВ) от 24 до 37 нед. Физическое развитие детей в возрасте от 1 до 15 мес оценивали с использованием региональных нормативов по таблицам и регрессионным шкалам физичес кого развития. Психомоторное развитие детей оценивали по Лексиной и по скрининговой шкале КАТ/КЛАМС (CAT/CLAMS - the Clinical Adaptike Tect/Clinical Linguistic and Auditory Milestone Scale), разработанной Американской академией педиатрии как унифицированное скрининговое тестирование для детей до 2 лет.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Проанализированы социальный статус, состояние здоровья, особенности акушерского анамнеза и течения гестационного периода у матерей наблюдаемых детей.
В экстрагенитальной патологии матерей исследованных новорожденных доминировали болезни системы кровообращения в форме артериальной гипертензии II-III степени, вегетососудистой дистонии (53,9 %), патологии эндокринной системы (гипотиреоз - 15,4 %), инфекции мочеполовой системы (75,2 %). Рождению детей в сверхранних сроках предшествовало осложненное течение беременности и родов: формирование угрозы прерывания беременности отмечено у 59,6 %, преэклампсии умеренной и тяжелой степени (46,2 %), хронической фетоплацентарной недостаточности субкомпенсированной формы у 50,0 %, декомпенсированной - у 19,2 %, нарушение маточно-плацентарного кровотока (НМПК) II-III степени у 53,9 %. Наступление беременности у 18,5 % матерей произошло в результате процедур вспомогательных репродуктивных технологий, 35 % детей были из многоплодной беременности. В 100 % случаев роды наступили самопроизвольно. Оперативное родоразрешение осуществлено в 86,5 %. Рождение ребенка с ЭНМТ является серьезным стрессовым фактором для семьи В НИИ ОММ практически каждый случай родоразрешения пациенток в сроке сверхранних преждевременных родов обсуждается коллегиально. В состав консилиума помимо акушеров-гинекологов входит неонатологреаниматолог и перинатальный психолог. К чувству тревоги и страха за жизнь такого ре бенка присоединяется недоверие к возможностям его выхаживания и дальнейшего благополучного развития. Важными задачами, стоящими перед врачами-перинатологами, являются оказание по мощи и поддержки матери в преодолении психо логического барьера между ней и ее недоношенным ребенком. Необходимо научить мать воспри нимать недоношенность ребенка как временное состояние, внушить ей оптимизм в отношении его последующего полноценного роста и развития [11].
В институте разработана система психологической адаптации семьи к прогнозу рождения экстремально недоношенного новорожденного, включающая пренатальный и постнатальный этапы. При этом на пренатальном этапе работа ведется строго индивидуально, а на постнатальном этапе возможны как индивидуальные, так и групповые занятия для родителей экстремально недоношенных новорожденных. Основная цель таких занятий - адаптация семьи к прогнозу, позитивный настрой на выхаживание новорожденного, на грудное вскармливание, на совместное пребывание на II и III этапах выхаживания.
В структуре заболеваемости в неонатальный период преобладала сочетанная патология. На первое-второе место традиционно выходят респираторный дистресссиндром (РДС), асфиксия и гипоксия. На третьем месте в структуре заболеваемости находится инфекционная патология. РДС различной степени тяжести отмечен практически у каждого ребенка, что потребовало проведения традиционной пациент-триггерной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с контролем дыхательного объема (у 59,6 % детей). Фактически 50 % детей нуждались в респираторной поддержке с помощью моно- или биназального CPAP (от англ. Constant Positive Airway Pressure - режим искусственной вентиляции легких под постоянным положительным давлением) после проведения ИВЛ; только на респираторной поддержке СРАР оказались 13,5 % детей.
В инфекционной патологии основную долю занимает внутриутробная генерализованная инфекция (ранний сепсис). Тяжелые формы внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) III степени занимают четвертое место.
Частота их среди выживших пациентов с ЭНМТ составляла 10,2 %. У этих детей в последующем развилась постгеморрагическая гидроцефалия, потребовавшая хирургической коррекции. Частота ВЖК III степени на фоне генерализованных инфекций среди умерших составила в среднем 45,7 %.
Структура летальности новорожденных с ЭНМТ зависела от ГВ и МТ при рождении (табл. 2): в группе 500-749 г она была в 3 раза выше, чем в группе 750-999 г.
)
В структуре всех потерь за 2013 г. 71,8 % в отделении реанимации НИИ ОММ составили младенцы с ЭНМТ.
Таким образом, за 4 года из числа 241 родившегося с ЭНМТ умерли 57 детей, 184 ребенка прошли лечение в отделении патологии (II этап) и реабилитации (III этап).
В течение 2-3 мес жизни сохранялась высокая частота неврологической патологии: у 40,6 % детей исходами церебральной ишемии стали перевентрикулярный глиоз и формирование лейкомаляционных псевдокист.
К 38-40 нед постконцептуального возраста у всех детей, родившихся с ЭНМТ, отмечался синдром двигательных нарушений и синдром вегетовисцеральных дисфункций; гидроцефалия у 21,2 %; бронхолегочная дисплазия была выявлена у 56,1% детей, причем у 24,8% - в тяжелой форме. Группа риска в отношении ретинопатии составила 76,6 %.
На III этапе выхаживания в стационарных условиях прошли обследование и лечение 198 детей (175 детей, родившихся в НИИ ОММ, 23 из других перинатальных центров), которые были разделены на 4 возрастные группы:
1-я - 5-6 мес, n=51; 25,7 %;
2-я - 7-9 мес, n=44; 22,2 %;
3-я - 10-15 мес, n=62; 31,3 %;
4-я - старше 15 мес, n=41; 20,7 %.
В перечисленных группах дети были разделены на весовые подгруппы, как и в периоде новорожденности (500-749 г; 750-999 г).
Резидуальная патология, которая формировалась в раннем детском возрасте, доминировала в центральной нервной системе и легких (табл. 3).
Атрофическая гидроцефалия формируется у детей с ЭНМТ вследствие перенесенных субэпендимальноинтравентрикулярных кровоизлияний с формированием внутричерепных гипертензий (гидроцефалии). У детей с МТ при рождении 500-749 г эта патология отмечена у каждого третьего ребенка. Однако с такой же частотой эта патология выявлена у детей с МТ при рождении 750-999 г.
Таким образом, выживаемость детей весовой категории 750-999 г выше, но отягощенность резидуальной патологии такая же, как и у детей весовой категории 500-749 г (табл. 4).
)
Сопутствующие этой основной патологии другие заболевания диагностированы в небольшом проценте. Так, ретинопатия III степени у детей, прошедших лечение в отделении реанимации НИИ ОММ, отмечена у 10 (5 %) от числа обследованных; нейросенсорная тугоухость - у 12 (6 %).
В первом полугодии жизни персистенция ЦМВ инфекции выявлена у 27 (13,6 %), а во втором полугодии - только у 18 (9 %) детей с ЭНМТ.
Одной из составляющих программы ведения и реабилитации детей с ЭНМТ на первом году жизни является оценка их физического развития. Исследования последних лет показывают важность этих показателей как при рождении, являясь исходным уравнением, отражающим особенности внутриутробного развития, так и прогностически значимыми на последующие годы жизни. Прерывание беременности в сроках сверхранних родов прерывает беспрецедентное 4-кратное увеличение МТ плода, наблюдающееся с 26-й по 40-ю недели беременности. Эти изменения сказываются не только на показателях физического развития, но и на психомоторном, соматическом статусе детей в ближайшем и отдаленном будущем [14].
В институте проведено исследование кислородного статуса крови детей с ЭНМТ [14] и выявлено, что развитие хронической тканевой и клеточной гипоксии с признаками эндогенной интоксикации препятствует адекватному росту недоношенного ребенка, не позволяя ему достичь к постконцептуальному возрасту 38-40 нед антропометрических параметров, соответствующих доношенным детям. Восстановление показателей обменных процессов не происходит и к году жизни. При формировании программы реабилитации на III этапе на основании правила прогноза нарушения роста формируются сроки поступления детей с ЭНМТ на реабилитацию с обязательной коррекцией изменений в кислотно-основном состоянии (уровень лактата крови и уровень p50-напряжения кислорода при 50 % насыщении), выявленных в капиллярной крови с последующей адекватной коррекцией. Это позволяет улучшить метаболизм у детей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, основными синдромами, выявленными при катамнестическом обследовании, остаются нарушения мышечного тонуса, изменение ликвородинамики, снижение интеллектуально-мнестических функций, дефекты общения. У таких детей болезнь рассматривается как последовательность смены симптомов. Поэтому в алгоритм обследования наряду с клиничес кой симптоматикой неврологического заболевания должен входить анализ соматического, физического и психологического статуса. Для этого в институте разработан метод поэтапного выхаживания детей с ЭНМТ и медикопсихологической адаптации семьи этих детей: совместное пребывание матери с глубоконедоношенным ребенком предполагает деонтологические аспекты диаг ноза для семьи. Комплексное лечение включает лекарственную терапию (приоритетность назначения в зависимости от доминантного симптома: антиконвульсанты, ноотропы, ноотрофы, антиспастики и т. д.) физические факторы, санаторно-курортное лечение.
На каждом этапе реабилитации (II и III этапы госпитализации) в программе помощи формируется многоступенчатый диагноз, в который включаются сопутствующие осложнения со стороны всех органов и систем. Это помогает определить в дальнейшем программу санаторнокурортного лечения с использованием природных лечебных факторов в адекватных дозировках, что повышает резервные возможности функциональных систем организма недоношенного ребенка и способствует улучшению приспособительных реакций. По программе санаторнокурортного лечения "Озеро Горькое" был пролечен 141 ребенок с ДЦП, из них 12 детей с ЭНМТ, получены положительные результаты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреюк О. Г. Особенности состояния здоровья, прогнозирование его нарушений у детей, рожденных с массой тела менее 1500 грамм, на первом году жизни: Автореф. дис. - канд. мед. наук. - Иваново, 2011. - 22 с.
2. Артюхов И. П., Цхай В. Б., Капитонов В. Ф. Семейные и медицинские проблемы, связанные с рождением и выхаживанием детей, родившихся с экстремально низкой массой тела // Сибир. мед. обозр. - 2011. - Т. 69, № 3. - С. 98-103.
3. Байбарина Е. Н., Сорокина З. Х. Исходы беременности в сроке 22-27 недель в медицинских учреждениях Российской Федерации // Вопр. соврем. педиатр. - 2011. - Т. 10, № 1. - С. 17-20.
4. Байбарина Е. Н., Дегтярев Д. Н. Переход на новые правила регистрации рождения детей в соответствии с критериями, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения: исторические, медико-экономические и организационные аспекты // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. - 2011. - № 6. - С. 6-9.
5. Баркун Г. К., Лысенко И. М., Журавлева Л. Н. и др. Катамнез детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении // Вестн. ВГМУ. - 2013. - Т. 12, № 2. - С. 63-69.
6. Башмакова Н. В., Ковалев В. В., Литвинова А. М. и др. Выживаемость и актуальные перинатальные технологии выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела // РоС. вестн. акуш.-гин. - 2012. - № 1. - С. 4-7
7. Дегтярева М. Г., Ворон О. А., Бабак О. А. и др. Пролонгированное катамнестическое наблюдение за глубоконедоношенным ребенком с экстремально низкой массой тела при рождении // Вопр. соврем. педиатр. - 2006. - Т. 1, № 2. - С. 78-81.
8. Дементьева Г. М. Клинико-патогенетическая характеристика и критерии диагностики задержки роста и развития у новорожденных: Автореф. дис. - д-ра мед. наук. - М., 1984.
9. Мерзлова Н. Б., Курносова Ю. В., Винокурова Л. Н., Батурин В. И. Катамнез детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела // Фундамент. исследования. - 2013. - № 3 (ч. 1). - С. 121-125.
10. Савельева Г. М., Сиченова Л. Г., Шалина Р. И. и др. Улучшение перинатальных исходов - одна из основных проблем современного акушерства // РоС. вестн. акуш.-гин. - 2008. - № 6. - С. 56-60.
11. Семейно-ориентированные технологии в перинатальной медицине / Под ред. Г. Б. Мальгиной. - Екатеринбург, 2012. - 281 с.
12. Сорокина З. Х. Выживаемость, состояние здоровья и особенности развития детей с экстремально низкой массой тела при рождении // Рос. педиатр. журн. - 2009. - № 5. - С. 12-16.
13. Организация медицинской помощи новорожденным в Российской Федерации с точки зрения соответствия современным перинатальным технологиям: Руководство по организации и деятельности перинатального центра / Под ред. Н. Н. Володина, В. И. Кулакова, Р. А. Хальфина. - М.: ГЭОТАР-Медицина, 2007. - С. 472.
14. Фарейтор Е. В. Оценка состояния здоровья и метаболических показателей у детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, в младенческом возрасте: Автореф. дис. - канд. мед. наук. - Екатеринбург, 2013.
15. Birenbaum H. J. et al. Reduction in the incidence of chronic lung disease in very low birth weight infant’s results of a quality improvement process in a testiary level neonatal intensive care unit // Pediatrics. - 2009. - Vol. 123, N 1. - P. 44-50.
16. Thomas W., Speer Ch. P. (пер. Иванова Д. О., Петровой Н. А.) Современный взгляд на профилактику и лечение бронхолегочной дисплазии // Детская медицина Северо-Запада. - 2012. - Т. 3, № 2. - С. 50-60.