Макроскопические изменения плаценты при ожирении

• Гуленкова Кристина Артуровна
• Оразмурадов Агамурад Акмамедович
• Патрина Екатерина Васильевна
• Бекбаева Ирина Викторовна
• Хусаинова Джемиле Муратовна
• Оразмурадова Гозель Агамурадовна

Резюме

Актуальность. Пандемия ожирения остается ведущей причиной роста материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Беременные с ожирением подвержены высокому риску гестационного сахарного диабета (ГСД) и преэклампсии (ПЭ). Плацента, играющая ключевую роль в метаболизме между матерью и плодом, реагирует на нарушения гомеостаза, изменяя свою структуру и функции при осложнениях гестации, что проявляется плацентарной недостаточностью.

Цель - выявить особенности макроскопического строения плацент у женщин с ожирением.

Материал и методы. Ретроспективное обсервационное исследование типа "случай-контроль" проведено на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы - в ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ с мая 2023 г. по сентябрь 2025 г. Участниц исследования разделили на 3 группы в зависимости от прегестационного индекса массы тела (ИМТ): 1-я группа - 58 женщин с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м²); 2-я группа - 21 паци­ентка с избыточной массой тела (25≤ ИМТ <30 кг/м²); 3-я группа - 24 родильницы с нормальной массой тела (18,5≤ ИМТ <25 кг/м²). Оценивали макроскопическое строение каждой плаценты: массу, толщину, площадь. Дополнительно анализировали наличие корреляционной связи между макроскопическими характеристиками плацент и сочетанием ожирения с ГСД и/или ПЭ.

Результаты. ГСД и ПЭ чаще встречались у пациенток с ожирением по сравнению с женщинами с избыточной и нормальной массой тела (p<0,001). Толщина плаценты у женщин с ожирением оказалась достоверно выше, а ее площадь - достоверно ниже по сравнению с пациентками с нормальным ИМТ (p<0,001). При сочетании ожирения с ГСД и ПЭ площадь плаценты была ниже, чем при ожирении без данных осложнений (p<0,001).

Заключение. Ожирение, ГСД и ПЭ влияют на формирование фетоплацентарного комплекса, уменьшая площадь плаценты и увеличивая ее толщину. Значимых различий по массе плаценты (p=0,069) и плодово-плацентарному коэффициенту (p=0,705) между группами не выявлено, что следует учитывать при интерпретации результатов. Выявленные макроскопические изменения могут быть связаны с повышенным риском формирования плацентарной недостаточности.

Ключевые слова:ожирение; преэклампсия; гестационный сахарный диабет; плацента

Введение

Ожирение увеличивает риск материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2]. Гестационный сахарный диабет (ГСД) и преэклампсия (ПЭ) относятся к числу наиболее распространенных осложнений гестации, повышая риски неблагоприятных исходов для матери и плода [3, 4]. По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние четыре десятилетия распространенность ожирения среди женщин репродуктивного возраста утроилась, что делает эту проблему одним из наиболее значимых вызовов современного акушерства. Согласно результатам эпидемио­логических наблюдений, в России избыточную массу тела или ожирение имеют более 40% беременных, поступающих под наблюдение в I триместре [1].

Формируясь в условиях метаболически измененной среды, плацента реагирует на любые нарушения гомеостаза матери, что нашло отражение в концепции плаценты как биологического зеркала гестационных осложнений. Макроскопические параметры органа: масса, толщина, площадь - отражают процессы роста и ремоделирования, происходящие на протяжении всей беременности. Если гистологические изменения плаценты при ожирении, ГСД и ПЭ описаны в литературе достаточно подробно, то макроскопические характеристики органа в сопоставимых по составу клинических группах изучены значительно меньше, а работы, посвященные одновременному воздействию всех трех факторов, крайне малочисленны [3-5].

Инсулинорезистентность при ожирении и ГСД влияет на функционирование фетоплацентарного комплекса, формируя структурные изменения в плаценте, связанные с высоким риском гипоксии плода [1-5].

В случае ПЭ плацента выполняет роль барьера между организмом матери и плода, функционируя как макромембрана между двумя системами кровообращения благодаря своим ворсинчатым и сосудистым структурам.

Сочетание трех указанных заболеваний приводит к формированию в фетоплацентарном комплексе таких воспалительных изменений, как децидуит, периваскулярное воспаление. Патогенетическую основу этих нарушений составляют активация провоспалительных каскадов, дисфункция эндотелия и неполноценная трофобластическая инвазия, что в совокупности приводит к нарушению ремоделирования спиральных артерий и формированию маточно-плацентарной ишемии [6, 7].

Потенциально это может проявляться изменениями маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, а также снабжения плода питательными веществами и кислородом и секреции гормонов и других сигнальных молекул [7, 8]. C. Nagalakshmi и соавт. продемонстрировали, что более низкие показатели оксигенации плода и высокие концентрации лактата отмечались у беременных с метаболическим синдромом по сравнению со здоровыми женщинами. Авторы предположили, что это связано с измененной перфузией вследствие плацентарной недостаточности [9].

Структурные изменения плаценты при беременности, отягощенной ожирением, ГСД и ПЭ, отражаются и на изменении ее макроскопических характеристик. По данным некоторых исследований, размеры плацент женщин с прегестационным ожирением оказывались больше в сравнении с параметрами последов нормовесных пациенток [10-12].

И. Мухаммад и соавт. (2020) обращают внимание на то, что у беременных с ПЭ масса плаценты меньше, а ее высота больше по сравнению с пациентками с физиологически протекающей беременностью [13]. Вместе с тем интерпретация опубликованных данных затруднена вследствие методологической неоднородности исследований: различия в критериях включения, способах измерения плаценты, а также отсутствие единых пороговых значений нормы не позволяют сформировать однозначную позицию относительно направления и степени выраженности макроскопических изменений при отдельных акушерских заболеваниях.

Наиболее дискуссионным остается вопрос о том, как сочетанное воздействие нескольких метаболических и гипертензивных факторов модифицирует морфологию плаценты в сравнении с изолированным влиянием каждого из них. Однако описание макроскопических характеристик плацент при сочетании триады заболеваний: ожирение, ГСД и ПЭ - в научной литературе отсутствует. Все вышеперечисленное определило актуальность и выбор цели данного исследования.

Цель исследования - выявить особенности макроскопического строения плацент у женщин с ожирением.

Материал и методы

Ретроспективное обсервационное исследование типа "случай-контроль" проведено на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинато­логии Медицинского института РУДН им. Патриса Лумумбы - в ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ, с мая 2023 г. по сентябрь 2025 г. Исследование одобрено Комитетом по этике Медицинского института РУДН.

Все участницы исследования были проинформированы о целях и методологии исследования и предоставили письменное добровольное согласие на свое участие и публикацию данных.

В исследование включены 103 пациентки, разделенные на 3 группы в зависимости от их прегестационного индекса массы тела (ИМТ): 1-я группа - 58 пациенток с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м²); 2-я группа - 21 пациентка с избыточной массой тела (25≤ ИМТ <30 кг/м²); 3-я группа - 24 пациентки с нормальной массой тела (18,5≤ ИМТ <25 кг/м²).

Критерии исключения: инфекционные заболевания матери и плода, употребление алкоголя или наркотиков, врожденные пороки развития плода, экстрагенитальные заболевания матери в стадии декомпенсации, прегестационный ИМТ <18,5 кг/м², многоплодная беременность, преждевременные роды, неуточненный гестационный срок, отсутствие данных о возрасте, массе тела до беременности и росте матери, а также отсутствие подписанного информированного согласия на участие в исследовании.

Диагноз ГСД устанавливал эндокринолог на основании результатов перорального глюкозотолерантного теста. Диагноз ПЭ ставили при повышении артериального давления после 20 нед беременности и наличии протеинурии (≥0,3 г/л).

У всех участниц определяли макроскопические характеристики каждой плаценты: массу, толщину, площадь. Далее с помощью методов статистического анализа оценивали связь между ожирением в сочетании ГСД и/или ПЭ и этими параметрами.

Плаценты забирали после родоразрешения. Макроскопическое исследование проводил акушер-гинеколог в родильном зале до фиксации материала. Массу плаценты определяли после отделения оболочек и пуповины взвешиванием на медицинских весах с точностью до 1 г. Толщину измеряли в центральной зоне котиледона при помощи жесткой линейки. Площадь плаценты рассчитывали по формуле эллипса:

где d₁ и δ₂ - 2 наибольших перпендикулярных диаметра, измеренных в плоскости материнской поверхности. Плодово-плацентарный коэффициент вычисляли как отношение массы новорожденного к массе плаценты.

Оценку статистической значимости результатов выполняли с помощью программы IBM SPSS Statistics 26, разработанной компанией International Business Machines (IBM), США. Количественные показатели представлены в виде медианы (Ме) и межквартильного размаха (Q1-Q3).

Для выявления значимости различий между параметрами случайных величин более 2 групп применяли критерий Краскела-Уоллиса (уровень значимости p<0,05). При обнаружении статистически значимых различий проводили post-hoc анализ. Качественные признаки указывали в виде абсолютных и относительных частот (%). Сравнение долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью точного критерия Фишера (уровень значимости p<0,05).

Результаты

На первом этапе статистического анализа для каждой группы рассчитывали возраст, прегестационный ИМТ, массу тела и срок беременности на момент родоразрешения. Для оценки сопоставимости групп сравнили пациенток по сроку беременности (табл. 1).

Группы оказались статистически сопоставимы по сроку беременности.

В табл. 2 приведены антропометрические данные участниц.

Как видно из представленных результатов, пациентки с ожирением имели значимо большую массу тела и ИМТ по сравнению с двумя другими группами. Распределение пациенток по возрасту представлено в табл. 3.

Статистически значимых различий по возрасту между группами не выявлено.

В табл. 4 приведены данные о паритете.

Паритет в группе женщин с ожирением был статистически сопоставим с паритетом пациенток без данного заболевания.

В табл. 5 представлена частота ПЭ и ГСД в исследуемых группах.

ГСД и ПЭ достоверно чаще встречались в группе пациенток с ожирением по сравнению с остальными группами.

Сравнили макроскопические характеристики плацент в исследуемых группах (табл. 6).

Достоверных различий по массе плаценты и плодово-плацентарному коэффициенту не выявлено. Толщина плаценты оказалась достоверно выше у пациенток с ожирением по сравнению с двумя другими группами (p<0,001), а ее площадь - достоверно ниже, чем в группах с избыточной и нормальной массой тела (p<0,001).

Связь между ожирением в сочетании с ГСД и/или ПЭ и толщиной/площадью плаценты представлена в табл. 7. Выявлено статистически значимое снижение площади плаценты у пациенток с ожирением и ГСД и/или ПЭ по сравнению с пациентками, имеющими только ожирение (p<0,001).

Обсуждение

Одним из результатов нашего исследования стала демонстрация высокой распространенности ПЭ и ГСД при ожирении. Так, ГСД осложнял течение беременности в группе с ожирением в 3,4 раза чаще (95% доверительный интервал 9-12,8), чем в группе с нормальным ИМТ (32,8 против 12,5%). ПЭ при ожирении встречалась достоверно чаще по сравнению с группой с избыточным ИМТ (отношение шансов - 9,7; 95% доверительный интервал 1,2-78,1), хотя широта интервала обусловлена малым числом наблюдений. Полученные тенденции согласуются с мировыми данными о связи избытка жировой ткани с гестационными осложнениями. Ожирение как состояние, связанное с хроническим воспалением, увеличивает риск ПЭ за счет активации макрофагов, естественных киллеров (NK-клеток) и периферических Т-хелперов в плаценте, участвующих в синтезе воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин‑6 (IL-6) и фактор некроза опухоли α (TNF-α) [14, 15]. Немаловажную роль в этом механизме играет дисбаланс между проангиогенными (PlGF, VEGF) и антиангиогенными факторами (sFlt-1): при ожирении исходно повышенный уровень лептина и адипокинов создает предпосылки для избыточной продукции sFlt- 1, что нарушает нормальную васкуляризацию ворсинчатого дерева еще до манифестации клинической картины ПЭ [15].

К основным факторам риска ГСД относятся ожирение, метаболический синдром и малоподвижный образ жизни [14-17]. Митохондриальная дисфункция, окислительный стресс и хроническое воспаление, наблюдаемые при ожирении, усугубляют β-клеточную недостаточность, вызывая апоптоз, нарушая выработку АТФ и экзоцитоз инсулина [14, 15]. Примечательно, что при сочетании ожирения с ГСД в плацентарной ткани нарастает экспрессия генов, регулирующих транспорт глюкозы (GLUT1, GLUT3), однако эффективность этого компенсаторного механизма лимитирована, и в условиях длительной гипергликемии развиваются вторичные структурные изменения: утолщение базальных мембран, пролиферация цитотрофобласта и нарушение созревания ворсин [15].

В ходе исследования выявлено, что у женщин с ожирением толщина плаценты оказалась больше по сравнению с пациентками с избыточной и нормальной массой тела (2,2 против 1,7 см в группе с избыточным ИМТ и 1,55 см в группе с нормальным ИМТ, p<0,001). При этом площадь плаценты у пациенток с ожирением оказалась меньше чем в двух других группах (256 против 290 см² при избыточном ИМТ и 299,5 см² при нормальном ИМТ). Подобная диссоциация между увеличением толщины и уменьшением площади может указывать на компенсаторное ремоделирование плаценты по компактному типу: при затрудненной латеральной экспансии трофобласт стремится увеличить обменную поверхность путем нарастания в глубину, что морфологически выражается в утолщении органа при относительно небольшой площади имплантационного ложа. Наши данные частично согласуются с результатами C. Bianchi и соавт., показавшими, что плаценты женщин с ожирением имеют большие массу и толщину, но меньшую площадь [6].

Статистически значимых различий в плодово-плацентарном коэффициенте и массе плаценты в нашем исследовании не выявлено. M. Zelinka-Khobzey и соавт. придерживаются противоположной позиции, утверждая, что при ожирении плацента обладает большей массой и низким соотношением массы плода/плаценты, чем при беременности с нормальным ИМТ [18].

Расхождение между нашими данными и результатами авторов может объясняться различиями в составе групп: в нашей выборке доля пациенток с ожирением III степени составила около 15%, в то время как в других исследованиях доля женщин с морбидным ожирением в исследуемых группах была выше, что, вероятно, обусловливает более выраженные изменения абсолютной массы плаценты. Кроме того, на этот показатель существенно влияет срок родоразрешения: при досрочном завершении беременности вследствие тяжелой ПЭ масса плаценты закономерно ниже, чем при доношенной беременности.

В нашем исследовании значительное снижение площади плаценты при сочетании ожирения с ГСД и/или ПЭ позволяет предположить, что инсулинорезистентность, хроническое воспаление и эндотелиальная дисфункция влияют на рост и развитие плаценты.

В исследовании I. Cetin и соавт. ряд морфологических изменений, выявленных в образцах плацент, взятых у женщин с ожирением и ПЭ, свидетельствовал о нарушении развития и роста ворсин, об уменьшении размера терминальных ворсин и о снижении объема ворсинчатого дерева [19]. Эти изменения обусловливали более низкие показатели массы и площади плаценты у пациенток с ожирением и ПЭ [17]. ГСД в дополнение к материнскому ожирению приводит к ухудшению оксигенации плода за счет нарушения роста и функций плаценты [19]. Минимальная площадь плаценты, зарегистрированная нами в подгруппе "ожирение с ПЭ и ГСД" (228,0 см²), существенно ниже аналогичного показателя при изолированном ожирении (245,0 см²), что косвенно свидетельствует о негативном влиянии каждого из трех рассматриваемых состояний на формирование плацентарного ложа.

Данный факт представляет клинический интерес с точки зрения прогнозирования плацентарной недостаточности: уменьшение обменной поверхности плаценты ниже критических значений закономерно связано с ограничением нутритивного и газового обеспечения плода, что требует более пристального мониторинга фетометрических показателей и допплерометрии в указанной группе беременных.

Настоящее исследование имеет ряд ограничений. Группы несбалансированы по численности, а подгруппы по сочетанной заболеваемости крайне малы, что снижает статистическую устойчивость полученных результатов и не позволяет сделать окончательные выводы о достоверности межгрупповых различий. Необходимо проведение исследований с большими и сопоставимыми выборками. Ретроспективный дизайн ограничил возможности стандартизации сопутствующей терапии, в частности применения инсулина при ГСД и антигипертензивных препаратов при ПЭ, что потенциально могло повлиять на морфологические характеристики плаценты.

Полученные результаты имеют клиническое значение. Уменьшение площади плаценты при сочетании ожирения с ГСД и/или ПЭ свидетельствует об ограничении обменной поверхности органа, что диктует необходимость усиленного мониторинга состояния плода в данной группе беременных. Ультразвуковая оценка толщины и площади плаценты в III триместре может служить дополнительным маркером плацентарной недостаточности наряду с допплерометрией маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Кроме того, ведение третьего периода родов у пациенток с ожирением и сочетанными гестационными осложнениями требует повышенной настороженности ввиду исходных нарушений децидуализации и трофобластической инвазии.

Заключение

Ожирение, ГСД и ПЭ влияют на формирование фетоплацентарного комплекса, уменьшая площадь плаценты и увеличивая ее толщину. Значимых различий по массе плаценты (p=0,069) и плодово-плацентарному коэффициенту (p=0,705) между группами не выявлено, что следует учитывать при интерпретации результатов. Выявленные макроскопические изменения могут быть связаны с повышенным риском формирования плацентарной недостаточности; для подтверждения их предиктивной значимости необходимы дальнейшие исследования с оценкой перинатальных исходов (масса плода при рождении, оценка по шкале Апгар, наличие признаков гипоксии и синдрома задержки роста плода).

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)