Актуальность
Проблема низкого овариального резерва (НОР) занимает одно из ключевых мест в современной репродуктологии. По данным клинической практики и крупных регистров вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), у значительной части пациенток, обращающихся за помощью по поводу бесплодия, отмечаются признаки сниженного овариального резерва, что сопровождается уменьшением числа получаемых ооцитов, снижением кумулятивной частоты наступления беременности и увеличением частоты неудач имплантации [1-3].
Традиционно неблагоприятные исходы ВРТ у данной категории пациенток связывали преимущественно с ухудшением качества ооцитов и снижением эмбрионального потенциала. Однако в последние годы эта концепция пересматривается. Современные исследования показывают, что снижение частоты клинической беременности наблюдается даже у молодых пациенток с НОР, что не может быть объяснено исключительно возрастным ухудшением качества гамет. Это указывает на возможное участие других звеньев репродуктивной системы, включая эндометрий как ключевой компонент имплантационного процесса [4].
Таким образом, НОР следует рассматривать не только как количественное истощение фолликулярного аппарата, но и как проявление более широкого системного репродуктивного старения, затрагивающего различные уровни репродуктивной системы. В последние годы формируется гипотеза, согласно которой снижение репродуктивного потенциала при НОР может быть связано не только с овариальным компонентом, но и с изменениями в тканях-мишенях репродуктивной системы, включая эндометрий [5, 6].
В связи с этим особое значение приобретает изучение функционального состояния эндометрия у пациенток с НОР, поскольку именно на уровне молекулярной и метаболической активности могут возникать ранние нарушения формирования имплантационного потенциала, не выявляемые стандартными морфологическими методами.
Существующие методы оценки эндометрия обладают рядом существенных ограничений. Наиболее широко применяемое трансвагинальное ультразвуковое исследование позволяет оценивать морфологические параметры эндометрия, включая толщину, структуру и эхогенность, однако оно не отражает его функциональные и молекулярные характеристики, определяющие рецептивность. Современные систематические обзоры и клинические рекомендации указывают на ограниченную и нестабильную прогностическую ценность ультразвуковых параметров в отношении наступления беременности [7, 8].
Морфологические методы обладают более высокой информативностью, однако их инвазивный характер, необходимость получения ткани эндометрия и невозможность проведения оценки непосредственно в цикле переноса эмбриона существенно ограничивают их широкое применение в циклах ВРТ, поскольку инвазивное вмешательство может оказывать неблагоприятное влияние на эндометрий [9, 10].
В этой связи особый интерес представляет развитие неинвазивных методов оценки эндометрия, способных отражать его функциональное состояние непосредственно в цикле ВРТ. Одно из наиболее перспективных направлений - использование технологий "оптической биопсии".
Рамановская спектроскопия представляет собой высокочувствительный неинвазивный метод, основанный на регистрации спектров комбинационного рассеяния света, позволяющий получать молекулярный "отпечаток" исследуемой ткани. Данный метод предоставляет информацию о биохимическом составе ткани, включая содержание белков, липидов, нуклеиновых кислот и метаболитов, потенциально позволяя выявлять функциональные и метаболические изменения на ранних стадиях, предшествующих развитию морфологических нарушений [11].
Несмотря на растущий интерес к методу, данные о применении in vivo рамановской спектроскопии для оценки функционального состояния эндометрия у пациенток с НОР остаются ограниченными, что обусловливает актуальность настоящего исследования.
Цель исследования - оценить функциональное состояние эндометрия у пациенток с НОР в сравнении с женщинами с нормальным овариальным резервом с применением метода in vivo рамановской спектроскопии.
Материал и методы
Проведено проспективное одноцентровое сравнительное исследование, в которое были включены 110 пациенток репродуктивного возраста (20-35 лет), обследованных на этапе подготовки к программам ВРТ. Набор участниц осуществлялся сплошным методом в соответствии с критериями включения. Пациенток, не соответствующих установленным критериям или имеющих неполные клинико-лабораторные данные, в анализ не включали. Исследование носило пилотный характер. Объем выборки определялся количеством пациенток, соответствовавших критериям включения в период его проведения. Работа выполнена на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН в клинике "Я здорова" с 2025 по 2026 г.
В зависимости от состояния овариального резерва все пациентки были распределены на 2 группы. Основную группу составили 80 (72,7%) пациенток с НОР, контрольную - 30 (27,3%) женщин с нормальными показателями овариального резерва, у которых планировалось проведение программы ВРТ вследствие мужского фактора бесплодия. Критерием НОР считали уровень антимюллерова гормона (АМГ) <1,2 нг/ мл и количество антральных фолликулов <5-7 в каждом яичнике [1].
Критерии исключения для обеих групп на момент проведения исследования: патология эндометрия и другие состояния, способные оказывать влияние на рецептивность эндометрия и исходы программ ВРТ: хронический эндометрит (N71.1), полипы тела матки (N84.0), железистая (N85.0) и аденоматозная (N85.1) гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии (N85.6), субмукозная миома матки (D25.0), преждевременная недостаточность яичников (E28.3), синдром поликистозных яичников (E28.2), наличие эндометриоза (N80.1) и других доброкачественных новообразований яичников (D27). Кроме того, из исследования исключали пациенток при наличии других противопоказаний к применению ВРТ в соответствии с действующим порядком, утвержденным приказом Минздрава России № 803н от 31.07.2020 "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению". Наличие болезней эндометрия исключали на основании данных ультразвукового исследования и/или результатов патоморфологического исследования биоптатов эндометрия (по показаниям).
Всем пациенткам проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее сбор анамнеза (репродуктивного и гинекологического), оценку клинико-демографических факторов (возраст, индекс массы тела, наличие вредных привычек), гинекологическое обследование, трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза, а также определение гормонального профиля [АМГ, фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий гормоны, эстрадиол].
Особое внимание в исследовании уделялось оценке функционального состояния эндометрия при помощи метода in vivo лазерной рамановской спектроскопии (спектроскопия комбинационного рассеяния). Исследование выполняли с использованием рамановского спектрометра, входящего в состав медицинской диагностической системы производства ООО "Фотон-Био" (Россия), оснащенного волоконно-оптическим зондом для in vivo регистрации спектров комбинационного рассеяния. Диагностическая система включала лазерный источник возбуждения с длиной волны 637 нм, спектрографическую регистрационную часть и волоконно-оптический зонд, который обеспечивает подведение лазерного излучения к исследуемой ткани и сбор рассеянного сигнала непосредственно с поверхности эндометрия.
Применение рамановской спектроскопии in vivo в настоящем исследовании основано на ранее накопленном опыте использования оптических методов диагностики в гинекологии, включая данные отечественных исследований В.М. Зуева и соавт. В ряде работ показано, что рамановская и поверхностно-усиленная рамановская спектроскопия (Surface-Enhanced Raman Spectroscopy, SERS) позволяют эффективно оценивать функциональное состояние эндометрия и дифференцировать его патологические состояния, включая доброкачественные и злокачественные процессы, за счет анализа биохимического состава ткани и его спектральных характеристик [12, 13].
Исследование проводили трансцервикально: волоконно-оптический зонд вводили в полость матки в асептических условиях с использованием одноразовых стерильных насадок под стандартным гинекологическим контролем. Это позволило провести непосредственную неинвазивную спектроскопическую оценку слизистой оболочки эндометрия in vivo без необходимости забора биопсийного материала.
Регистрацию спектров комбинационного рассеяния проводили в характерном для биологических тканей диапазоне смещений. Полученные спектры подвергали цифровой обработке с последующим анализом интенсивности и положения диагностически значимых полос, отражающих молекулярно-биохимические особенности ткани эндометрия.
Регистрацию спектральных данных выполняли последовательно в нескольких анатомических зонах эндометрия: в области дна полости матки, средней трети и внутреннего зева. В качестве контрольной точки использовали интактную кожу. Исследование выполняли в фолликулярную фазу менструального цикла.
На основании полученных спектральных данных рассчитывали интегральные показатели, отражающие функциональное состояние ткани: сосудисто-кислородный индекс (СКИ), индекс пролиферативной активности (ИПА), индекс структурированности ткани, порфириновый индекс и индекс отражения света. Эти показатели характеризуют состояние микроциркуляции, клеточной активности, структурной организации и метаболических процессов в эндометрии. Дополнительно оценивали взаимосвязь между спектроскопическими характеристиками эндометрия и уровнем АМГ.
Статистическую обработку данных выполняли с использованием программной среды R (версия 4.6.0). Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Шапиро-Уилка. При нормальном распределении данные представляли как среднее ± стандартное отклонение (M±SD), при ненормальном - в виде медианы и межквартильного интервала (Me [Q1; Q3]). В зависимости от характера распределения для сравнения независимых групп использовали t-критерий Стьюдента или критерий Манна-Уитни. Для категориальных переменных применяли критерий χ² Пирсона или точный критерий Фишера.
Для визуализации межгрупповых различий и пространственного распределения спектроскопических показателей использовали метод графического анализа, включающий построение диаграмм размаха (box-plot).
Корреляционный анализ выполняли с использованием коэффициента Пирсона или Спирмена. Силу связи интерпретировали как слабую (|r| <0,3), умеренную (0,3≤ |r| <0,5) и сильную (|r| ≥0,5).
Для контроля вероятности ложноположительных результатов при проведении множественных сравнений применяли коррекцию Benjamini-Hochberg (false discovery rate, FDR). Статистически значимыми считали различия при скорректированном значении p (FDR) <0,05.
Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. У всех пациенток получено информированное добровольное согласие на участие в исследовании, а также получено одобрение локального этического комитета (протокол № 4 заседания Комитета по этике РУДН).
Результаты
Основные клинико-анамнестические характеристики пациенток исследуемых групп представлены в табл. 1.
)
При анализе клинико-анамнестических характеристик установлено, что пациентки исследуемых групп не различались по возрасту, индексу массы тела, возрасту менархе, характеру менструального цикла и статусу курения (p>0,05), что свидетельствует об однородности выборки и исключает влияние этих факторов на результаты исследования.
В то же время выявлены выраженные различия по гормональным показателям овариального резерва. У пациенток с НОР отмечено статистически значимое повышение уровня ФСГ, снижение уровней АМГ и эстрадиола по сравнению с контрольной группой (p<0,05), что подтверждает корректность формирования групп и отражает характерные гормональные изменения при снижении овариального резерва.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о сопоставимости групп по основным клинико-анамнестическим характеристикам при наличии выраженных различий по гормональным показателям овариального резерва и типу бесплодия, что подтверждает корректность формирования выборки.
Далее проводили сравнительный анализ спектроскопических показателей функционального состояния эндометрия между основной и контрольной группами; результаты представлены в табл. 2. Сравнивали исходные средние значения СКИ, ИПА, индекса структурированности ткани, порфиринового индекса и индекса отражения света в различных зонах воздействия.
)
Для визуализации различий между группами использовали диаграммы размаха (см. рисунок).
)
При сравнительном анализе спектроскопических показателей функционального состояния эндометрия выявлены статистически значимые различия между группами пациенток с низким и нормальным овариальным резервом.
У пациенток с НОР отмечено статистически значимое снижение СКИ по сравнению с группой с нормальным овариальным резервом (p<0,001; pFDR<0,001), что указывает на выраженное ухудшение микроциркуляции и оксигенации ткани эндометрия.
Значения ИПА также достоверно различались между группами (p<0,001; pFDR<0,001), при этом у пациенток с НОР отмечались более низкие значения показателя, что может свидетельствовать о снижении спектроскопически регистрируемой клеточной активности эндометрия.
Порфириновый индекс оказался статистически значимо ниже у пациенток с НОР по сравнению с контрольной группой (p<0,001; pFDR<0,001), что отражает снижение метаболической активности, а также изменения, связанные с гемсодержащими компонентами тканевого метаболизма.
Индекс структурированности эндометрия не показал статистически значимых различий между группами (p=0,073; pFDR=0,092), что может указывать на относительную сохранность тканевой архитектоники при снижении овариального резерва.
Индекс отражения света также не различался между группами (p=0,732; pFDR=0,946), что свидетельствует об отсутствии значимых изменений оптических характеристик рассеяния эндометрия.