Дисбаланс системы vWF/ ADAMTS-13 в патогенезе инсульта у беременных

• Баяндурян Эммануелла Ашотовна
• Андреева Маргарита Дарчоевна
• Чекалина Анастасия Олеговна
• Долинина Анастасия Дмитриевна

Резюме

Цель - определить распространенность и структуру нарушений оси vWF/ADAMTS-13 у беременных с инсультом в анамнезе и оценить их вклад в риск ассоциированных с беременностью цереброваскулярных осложнений.

Материал и методы. Проведено проспективное клинико-обсервационное исследование, в котором приняли участие 45 беременных с инсультом или нарушением мозгового кровообращения в анамнезе (основная группа) и 30 соматически здоровых беременных (контрольная группа). Всем пациенткам выполнено расширенное клинико-гемостазиологическое обследование с определением уровня фактора фон Виллебранда (vWF), активности ADAMTS-13, антител к ADAMTS-13, антифосфолипидных антител и уровня гомоцистеина. Статистическую обработку проводили с использованием методов описательной статистики и сравнительного анализа, различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты. Признаки дисбаланса оси vWF/ADAMTS-13 выявлены у 18 (40,0%) из 45 пациенток основной группы, что достоверно превышало показатели контрольной группы (3 из 30; 10,0%; p=0,004). Повышение уровня vWF зарегистрировано у 28,9% пациенток основной группы и у 3,3% в контроле, снижение активности ADAMTS-13 - у 11,1% пациенток основной группы и ни в одном случае в контрольной группе, антитела к ADAMTS-13 - у 26,7 и 6,7% соответственно. Нарушения оси vWF/ADAMTS-13 носили преимущественно приобретенный, иммуноопосредованный характер и у части пациенток сочетались с другими протромботическими факторами, включая антифосфолипидные антитела и гипергомоцис­теинемию.

Заключение. У беременных с инсультом в анамнезе дисбаланс системы vWF/ADAMTS-13 выявляется значительно чаще, чем у здоровых беременных, и отражает важный эндотелиально-микроангиопатический механизм формирования тромботической готовности. Полученные данные дополняют традиционную концепцию тромбофилии и обосновывают целесообразность включения оценки оси vWF/ADAMTS-13 в расширенный алгоритм обследования беременных высокого цереброваскулярного риска с целью персонализации профилактических подходов.

Ключевые слова:инсульт; острое нарушение мозгового кровообращения; беременность; фактор фон Виллебранда; ADAMTS-13; эндотелиальная дисфункция; тромботическая микроангиопатия; тромбофилия; антифосфолипидные антитела

Введение

Инсульт, развивающийся во время беременности и в послеродовом периоде, относится к числу наиболее тяжелых и потенциально жизнеугрожающих осложнений, связанных с периодом гестации, а также он остается одной из ведущих причин материнской заболеваемости и стойкой утраты трудо­способности у женщин репродуктивного возраста [1- 3]. Несмотря на относительную редкость ассоциированных с беременностью цереброваскулярных тромботических и ишемических эпизодов, за последние десятилетия отмечается рост их частоты, что связывают с увеличением возраста первородящих, ростом коморбидной патологии и улучшением диагностики [4-7]. При этом патогенетические механизмы инсульта у беременных во многом отличаются от таковых вне гестации.

Беременность сопровождается выраженной перестройкой системы гемостаза, направленной на профилактику кровопотери в родах [8, 9]. Эти изменения включают физио­логическую гиперкоагуляцию, усиление тромбо­цитарной активации и ремоделирование эндотелия сосудов. В то же время данные адаптационные процессы формируют протромботическую среду, способную приводить к клинической реализации скрытых нарушений регуляции гемостаза [10-12]. Традиционно основное внимание в этом контексте уделяется наследственным и приобретенным формам тромбофилии, однако накопленные данные свидетельствуют о том, что не менее значимую роль в развитии цереброваскулярных осложнений при беременности играют эндотелиальные и микроангиопатические механизмы. Ключевым звеном регуляции тромбообразования на уровне микроциркуляторного русла является система фактора фон Виллебранда (vWF) и металлопротеиназы ADAMTS-13. Фактор фон Виллебранда обеспечивает адгезию и агрегацию тромбоцитов, тогда как ADAMTS-13 ограничивает его протромботическую активность путем протеолитического расщепления ультракрупных мультимеров vWF [13, 14]. Нарушение равновесия данной системы приводит к избыточному формированию тромбоцитарных агрегатов и развитию микроциркуляторных тромбозов, что является характерным патогенетическим механизмом тромботических микроангиопатий (ТМА).

Физиологическая беременность ассоциирована с постепенным повышением уровня vWF, отражающим эндотелиальную активацию и гормональные влияния. В этих условиях даже умеренное снижение активности ADAMTS-13 либо иммуноопосредованное ингибирование фермента может приобретать клиническую значимость, способствуя формированию дисбаланса системы vWF/ADAMTS-13 [15, 16]. Особый интерес представляет выявление антител к ADAMTS-13 при сохраненной активности металлопротеиназы, что указывает на иммунные механизмы регуляторных нарушений, предшествующих развитию выраженного дефицита.

Несмотря на биологическую обоснованность участия оси vWF/ADAMTS-13 в патогенезе ассоциированных с беременностью инсультов, данные о частоте, структуре и клиническом значении этих нарушений у беременных остаются ограниченными. Большинство исследований посвящено классическим формам ТМА либо было выполнено вне акушерского контекста, что подчеркивает необходимость изучения данной системы именно у беременных с цереброваскулярными осложнениями.

В связи с этим представляется актуальным исследование дисбаланса системы vWF/ADAMTS-13 у беременных с инсультом в анамнезе или высоким риском его развития, что может расширить представления о патогенезе ассоциированных с беременностью инсультов и способствовать совершенствованию подходов к их профилактике.

Цель исследования - определить распространенность и структуру нарушений оси vWF/ADAMTS-13 у беременных с инсультом в анамнезе и оценить их вклад в формирование риска ассоциированных с беременностью цереброваскулярных осложнений.

Материал и методы

Проведено проспективное клинико-обсервационное исследование, направленное на оценку распространенности и структуры нарушений оси vWF/ADAMTS-13 у беременных с инсультом в анамнезе и их возможного вклада в риск ассоциированных с беременностью цереброваскулярных осложнений.

Критерии включения: возраст более 18 лет; беременность, подтвержденная клинически и/или ультразвуковым исследованием; наличие документированного эпизода инсульта/нарушения мозгового кровообращения (НМК) в анамнезе (артериального или венозного генеза), подтвержденного данными медицинской документации и/или нейровизуализации, либо отнесение пациентки к группе высокого риска цереброваскулярных осложнений в текущей беременности по совокупности клинических данных; согласие на участие и использование клинических и лабораторных данных при отсутствии письменного отказа от обработки медицинской информации.

Критерии исключения: отсутствие документального подтверждения цереброваскулярного события или выявление эпизодов тромбозов/цереброваскулярных событий в анамнезе; наличие неполных данных, не позволяющих оценить ключевые лабораторные показатели оси vWF/ADAMTS-13 (vWF, активность ADAMTS-13 и антитела к ADAMTS-13); отказ пациентки от участия; тяжелые сопутствующие состояния в фазе декомпенсации, требующие неотложной терапии и потенциально искажающие показатели гемостаза (острые инфекционные процессы, активные системные воспалительные заболевания, тяжелая печеночная или почечная недостаточность); текущий прием антикоагулянтов в терапевтических дозах по иным показаниям до включения в исследование.

Группы пациенток

На ретроспективном этапе выполнен анализ медицинской документации 50 пациенток с острым НМК, перенесенным во время беременности, в перипартальном периоде или вне гестации. В зависимости от времени реализации цереброваскулярного события пациентки были распределены на 2 подгруппы: IA - женщины с инсультом, развившимся во время беременности или в раннем послеродовом периоде (n=23), и IБ - пациентки с инсультом в интергенетическом интервале (n=27). Контрольную группу составили 30 клинически здоровых беременных, отобранных методом сплошной слепой выборки.

В проспективный анализ включены 75 женщин, разделенных на 2 независимые группы: основную (1-я группа) составили 45 беременных с отягощенным цереброваскулярным анамнезом (перенесенный инсульт/НМК) и/или высоким риском развития цереброваскулярных осложнений во время текущей беременности, контрольную (2-я группа) - 30 соматически здоровых беременных без эпизодов тромбозов и цереброваскулярных событий в анамнезе.

В основной группе пациентки получали профилактическую антитромботическую терапию, в связи с чем дополнительно выделяли 2 подгруппы: IА - получали низкомолекулярный гепарин (НМГ) в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (АСК); IIБ - НМГ + АСК + фолиевая кислота в сочетании с витаминами группы B.

В большинстве наблюдений применяли эноксапарин натрия в дозе 40 мг (4000 анти-Ха МЕ) подкожно 1 раз в сутки, при массе тела ≥90 кг дозу увеличивали до 60 мг (6000 анти-Ха МЕ) 1 раз в сутки. Терапия начиналась на этапе планирования беременности либо с ранних сроков гестации. АСК назначалась в низких дозах: 75-100 мг/сут перорально, преимущественно в вечернее время. Прием АСК начинался на прегравидарном этапе либо в I триместре беременности с последующей отменой в соответствии с акушерскими рекомендациями.

Всем пациенткам выполняли расширенное клинико-гемостазиологическое обследование. Для оценки оси vWF/ADAMTS-13 определяли концентрацию фактора vWF, активность ADAMTS-13 и наличие ингибитора к ADAMTS-13. Исследования проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА, ELISA) с использованием наборов TECHNOZYM^® (Technoclone, Австрия). Дополнительно в рамках комплексной оценки тромботической предрасположенности выполняли определение антифосфолипидных антител (АФА): IgG и IgM к кардиолипину и β₂-гликопротеину I, волчаночного антикоагулянта, а также некритериальных АФА (к аннексину V и протромбину) методом ИФА с использованием тест-систем Orgentec Diagnostica GmbH (Германия). Уровень гомоцистеина определяли в сыворотке крови стандартными лабораторными методами. Генотипирование тромбофилических полиморфизмов (FV Leiden, протромбин G20210A, PAI-1 675 4G/5G) выполняли методом полимеразной цепной реакции с наборами реагентов (ООО "НПФ Литех", Россия) на амплификаторах C1000™ Thermal Cycler (Bio-Rad, США).

Этические аспекты. Дизайн исследования одобрен независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России - протокол заседания по проведению научных исследований с участием человека в качестве объекта исследования № 13 от 05.11.2015. Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Все участницы дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании и использование клинических данных в научных целях.

Основные параметры анализа: распространенность и структура нарушений оси vWF/ADAMTS-13 (повышение vWF, снижение активности ADAMTS-13, наличие антител к ADAMTS-13) в 1-й и во 2-й группах, а также в подгруппах IА и IБ. Дополнительно оценивали частоту сопутствующих протромботических факторов (критериальные АФА, гипер­гомоцистеинемия) и характер сочетаний нарушений.

Статистическую обработку проводили с применением методов описательной статистики; категориальные показатели представляли в виде абсолютных значений и процентов, частоты сравнивали с использованием критерия χ² или точного критерия Фишера при малых ожидаемых частотах. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Данные пациенток вносили в электронную таблицу Microsoft Office Excel 2013 (Microsoft, США), все статистические вычисления выполнены с применением программного пакета Statistica Ultimate Academic 10 Russian for Windows (StatSoft Inc., США).

Результаты

В проспективное исследование включены 45 пациенток основной группы (1-я группа) и 30 беременных контрольной группы (2-я группа). Референсные значения лабораторных показателей составляли: для vWF - 0,5-1,50 Ед/мл, активность ADAMTS-13 >12%, для антител к ADAMTS-13 <12 Ед/мл.

Повышение уровня vWF выше нормы выявлено у 13 из 45 пациенток 1-й группы (28,9%), тогда как в контрольной группе повышение vWF зарегистрировано лишь у 1 (3,3%) пациентки (p=0,006). Снижение активности ADAMTS-13 ниже референсного уровня выявлено у 5 (11,1%) пациенток 1-й группы, в контрольной группе случаев снижения активности ADAMTS-13 не зарегистрировано, различия носили статистически значимый характер (p=0,047).

Антитела к ADAMTS-13 в концентрации выше порогового значения (>12 Ед/мл) обнаружены у 12 (26,7%) пациенток 1-й группы, в том числе у 5 (11,1%) пациенток в сочетании со снижением активности металлопротеиназы и у 7 (15,6%) пациенток - при сохраненной активности ADAMTS-13. В контрольной группе антитела к ADAMTS-13 выявлены у 2 (6,7%) пациенток, при этом активность фермента во всех случаях оставалась в пределах нормы. По частоте выявления антител к ADAMTS-13 различия между группами были статистически значимыми (p=0,041). Таким образом, нарушения функционирования оси vWF/ADAMTS-13 (повышение vWF и/ или снижение активности ADAMTS-13 и/или наличие антител к ADAMTS-13) выявлены у 18 (40,0%) пациенток 1-й группы и лишь у 3 (10,0%) пациенток 2-й группы (p=0,004).

При более детальном анализе в подгруппе IА (n=19) повышение уровня vWF выявлено у 4 (21,1%) пациенток, в подгруппе IБ - у 9 (34,6%), различия между подгруппами не были статистически значимыми (p=0,31). Снижение активности ADAMTS-13 зарегистрировано у 2 (10,5%) пациенток подгруппы IА. В одном наблюдении дефицит легкой степени (активность 8,4%) сочетался с повышением vWF до 1,9 Ед/мл. Во втором случае отмечался тяжелый дефицит ADAMTS-13 с уровнем активности близким к 1-3%, при этом концентрация vWF превышала 2,5 Ед/мл. В обоих наблюдениях выявлялись антитела к ADAMTS-13. В подгруппе IБ снижение активности ADAMTS-13 выявлено у 3 (11,5%) пациенток, во всех случаях дефицит легкой степени (активность 6,8-10,2%) сопровождался циркуляцией антител к металлопротеиназе. У 2 пациенток снижение активности ADAMTS-13 было выявлено после 20 нед гестации, оно характеризовалось прогрессированием на фоне нарастания титра антител. В одном случае дефицит ADAMTS-13 диагностирован у пациентки после экстракорпорального оплодотворения в свежем цикле на фоне синдрома гиперстимуляции яичников (уровень антител - 48 Ед/мл, vWF - 2,5 Ед/мл).

Антитела к ADAMTS-13 при сохраненной активности фермента выявлены у 2 (10,5%) пациенток подгруппы IА и у 5 (19,2%) пациенток подгруппы IБ, различия между подгруппами не достигали статистической значимости (p=0,44).

Во всех случаях наблюдения снижения активности ADAMTS-13 либо выявления антител к металлопротеиназе отмечалось сопутствующее повышение уровня vWF выше референсных значений. У 5 (11,1%) пациенток 1-й группы нарушения оси vWF/ADAMTS-13 сочетались с циркуляцией критериальных АФА. Гипергомоцистеинемия (референс <15 мкмоль/л) выявлена у 7 (15,6%) пациенток 1-й группы и у 1 (3,3%) пациентки 2-й группы (p=0,048). В подгруппе IА повышение гомоцистеина зарегистрировано у 3 (15,8%) пациенток (22, 28 и 68 мкмоль/л), в подгруппе IБ - у 4 (15,4%) пациенток (26-37 мкмоль/л).

Таким образом, признаки дисбаланса оси vWF/ADAMTS-13, включающие повышение уровня vWF >1,50 Ед/мл, и/или снижение активности ADAMTS-13 <12%, и/или наличие антител к ADAMTS-13 в концентрации >12 Ед/мл, были выявлены у 18 из 45 пациенток основной группы (40,0%), что достоверно превышало аналогичные показатели контрольной группы, где нарушения оси vWF/ADAMTS-13 зарегистрированы у 3 из 30 беременных (10,0%; p=0,004). У части пациенток основной группы нарушения оси vWF/ADAMTS-13 сочетались с другими протромботическими факторами, в том числе с циркуляцией АФА и гипергомоцистеинемией, тогда как только у 10 пациенток с инсультом или НМК в анамнезе значимых лабораторных признаков генетической или приобретенной тромбофилии, циркуляции АФА, дефицита ADAMTS-13 и гипергомоцистеинемии не выявлено.

Обсуждение

Наше исследование показало, что у беременных с инсультом в анамнезе нарушения оси vWF/ADAMTS-13 выявляются существенно чаще, чем у соматически здоровых беременных. Наиболее частыми компонентами дисбаланса были повышение vWF (28,9 против 3,3%) и наличие антител к ADAMTS-13 (26,7 против 6,7%). Снижение активности ADAMTS-13 отмечалось только в основной группе (11,1%). Совокупность выявленных данных подтверждает, что у части пациенток с ассоциированной с беременностью цереброваскулярной патологией ключевым звеном тромботической готовности может выступать не только классическая тромбофилия, но и эндотелиально-микроангиопатический механизм, опосредованный дисрегуляцией системы vWF/ADAMTS-13.

Полученные результаты следует интерпретировать с учетом физиологии беременности. Прогрессирование беременности сопровождается выраженным ростом vWF как маркера эндотелиальной активации и перестройки сосудистой стенки, в то время как в ряде исследований активность ADAMTS-13 демонстрирует тенденцию к снижению к концу беременности и в раннем послеродовом периоде, что формирует физиологически уязвимое состояние с точки зрения соотношения vWF/ADAMTS-13 [17, 18]. Даже дополнительное умеренное смещение баланса за счет воспалительного триггера, гормонально-индуцированной эндотелиопатии, акушерских осложнений или иммунных механизмов может переводить физиологическую адаптацию в патологическое русло с формированием тромбоцитарно-богатых микротромбов и микроциркуляторной ишемии.

Подтверждением этого механизма патогенеза служат данные о том, что при HELLP-синдроме эндотелиальная активация сочетается с уменьшением активности ADAMTS-13 и ростом активного vWF, что рассматривается как один из механизмов ТМА при акушерских осложнениях [19]. Сходные по направленности изменения оси vWF/ADAMTS-13 описаны и при преэклампсии, где дисбаланс коррелирует с выраженностью эндотелиальной дисфункции и тяжестью клинических проявлений [20].

В нашей работе особое значение имеет выявление у заметной доли пациенток антител к ADAMTS-13. С практической точки зрения этот факт расширяет представление о спектре иммуноопосредованных нарушений, которые могут предшествовать явному снижению активности металло­протеиназы или сочетаться с ним, формируя неблаго­приятное сочетание эндотелиопатии и иммунной дисрегуляции, что соответствует современным представлениям о ТМА при беременности, где эндотелий рассматривается как центральная мишень, а вклад различных систем (ADAMTS-13, комплемент-опосредованное повреждение, антиангиогенные факторы) может быть сочетанным и вариабельным у разных пациенток [21]. При этом важно подчеркнуть, что выраженный тяжелый дефицит ADAMTS-13, характерный для тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП), является редким осложнением беременности; именно поэтому клинически значимым может быть пограничный или умеренный дефицит в сочетании с повышенным vWF и наличием антител, особенно при наличии дополнительных триггеров [22].

В исследованиях общей популяции показано, что повышенный vWF и сниженная активность ADAMTS-13, а также их соотношение ассоциированы с риском ишемического инсульта и тяжестью поражения, что подчеркивает универсальность механизма "эндотелиальная активация → ультракрупные мультимеры vWF → недостаточное расщепление ADAMTS-13 → тромбообразование" [23-25]. Беременность, будучи физиологическим состоянием с повышенным vWF и динамичным изменением уровня ADAMTS-13, может усиливать эффект этого механизма, особенно у пациенток с отягощенным цереброваскулярным анамнезом.

С клинических позиций полученные результаты имеют несколько практических следствий. Во-первых, они обосновывают целесообразность оценки оси vWF/ADAMTS-13 у беременных с высоким риском цереброваскулярных нарушений, особенно в ситуациях, когда классические тромбофилические факторы отсутствуют или не объясняют тяжесть/рецидивирование этих катастрофических событий. Во-вторых, выявление антител к ADAMTS-13 и/или снижения активности ADAMTS-13 требует тщательного динамического наблюдения, поскольку беременность является известным триггером ТТП и других микроангиопатий, а мониторирование ADAMTS-13 рассматривается как клинически значимый инструмент в соответствующих группах риска [22]. В-третьих, наличие нарастающего дефицита ADAMTS-13 во второй половине беременности подчеркивает важность проведения повторных исследований в динамике, а не только однократного тестирования, поскольку эндотелиальная активация и иммунные механизмы могут усиливаться по мере прогрессирования гестации.

К ограничениям нашего исследования следует отнести то, что размер выборки, хотя он и достаточен для демонстрации различий по частоте нарушений, ограничивает возможности многофакторного моделирования, требующего дальнейшей верификации в более крупных проспективных исследованиях с оценкой клинических исходов, включая рецидивы НМК и акушерские осложнения.

В целом результаты демонстрируют, что дисбаланс оси vWF/ADAMTS-13 является частой находкой у беременных с инсультом в анамнезе, может отражать эндотелиально-микроангиопатический путь реализации тромботического риска, дополняющий классические тромбофилические модели, и подчеркивает перспективность включения маркеров vWF/ADAMTS-13 в алгоритмы персонализированной профилактики цереброваскулярных осложнений при беременности.

Заключение

Выполненное исследование показало, что у беременных с инсультом в анамнезе нарушения оси vWF/ADAMTS-13 выявляются значительно чаще по сравнению со здоровыми беременными и характеризуются преимущественно при­обретенным, иммуноопосредованным дисбалансом. Наиболее типичными проявлениями являлись повышение уровня фактора фон Виллебранда, снижение активности ADAMTS-13 и циркуляция антител к металлопротеиназе, причем данные изменения нередко сочетались с другими протромботическими факторами, усиливая суммарный тромботический риск. Полученные результаты свидетельствуют о важной роли эндотелиально-микроангиопатического механизма в патогенезе ассоциированных с беременностью инсультов и дополняют традиционные представления, основанные исключительно на концепции тромбофилии. Выявление дисбаланса системы vWF/ADAMTS-13 у беременных высокого цереброваскулярного риска может рассматриваться как клинически значимый маркер тромботической готовности и обосновывает целесообразность включения оценки данной оси в расширенный алгоритм гемостазиологического обследования с целью персонализации профилактических и лечебных подходов.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)