Актуальность
Снижение рождаемости в России выступает одним из ключевых демографических вызовов современности, требующих комплексного подхода к решению. Существенным элементом такой стратегии является совершенствование медицинской помощи беременным и новорожденным. На протяжении последнего десятилетия статистические данные Росстата демонстрируют устойчивую пессимистичную тенденцию к сокращению рождаемости в России [1]. Суммарный коэффициент рождаемости за 10 лет, с 2015 по 2024 г., снизился на 0,362 процентных пункта, что эквивалентно снижению на 20,5%, и в 2024 г. составил 1,4 ребенка на одну женщину. Коэффициент рождаемости, определяемый как число родившихся в расчете на 1 тыс. населения, в РФ также снизился в 2023 г. до 8,6 с 13,2 по итогам 2015 г. С одной стороны, это обусловлено объективным уменьшением числа женщин репродуктивного возраста в России: за 8 лет, с 2015 по 2023 г., их количество сократилось на 1,5 млн. C другой - сказывается влияние условно модифицируемых экономических, социальных, медицинских факторов, включая репродуктивное здоровье, с их негативными изменениями за последние десятилетия в России и мире [2-6].
Перинатальная патология сохраняет лидерство среди причин заболеваемости и инвалидизации детей, составляя от 60 до 80% в их структуре [7]. Впоследствии это может привести к невозможности реализовать детородную функцию и внести дополнительный вклад в снижение рождаемости. Предрасполагающими факторами являются недоношенность, внутриутробная задержка роста, родовая травма, асфиксия или гипоксия в родах, респираторный дистресс-синдром и неврологические нарушения [7].
Неонатальная выживаемость определяется как генетически обусловленными биологическими факторами, так и рядом проксимальных детерминант, к которым относятся образ жизни и состояние здоровья матери во время беременности, срок и способ родоразрешения, качество организации неонатологической помощи, в том числе обеспечение грудного вскармливания после родов.
Анализ масштаба проблемы с целью выявления скрытых резервов позволяет должным образом расставлять приоритеты и проводить эффективную политику в отношении снижения репродуктивных потерь. С этой точки зрения несомненный интерес представляют осложненные инфекции мочевых путей у беременных и их вклад в структуру перинатальной заболеваемости ввиду значительной распространенности и потенциальной предотвратимости при своевременном распознавании и лечении.
Инфекции мочевых путей (ИМП) компрометируют примерно 20% беременных. Основными осложнениями для матери являются развитие острого пиелонефрита и преждевременных родов [8]. К тяжелым материнским осложнениям относятся сепсис, острый респираторный дистресс-синдром, анемия, острое повреждение почек, почечный абсцесс и смерть [9].
Согласно данным метаанализа 2024 г., прослеживается устойчивая положительная связь между ИМП у беременных и риском преждевременных родов [отношение шансов (OШ) 1,92; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,62-2,27]. Эта связь подтверждена как в исследованиях, посвященных анализу преждевременных родов (OШ 2,01; 95% ДИ 1,58-2,56), так и в исследованиях ИМП у беременных (OШ 1,79; 95% ДИ 1,42-2,26) [8].
ИМП у матери ассоциирована с высокой перинатальной заболеваемостью, преимущественно обусловленной недоношенностью и маловесностью ребенка при рождении [9]. Острый пиелонефрит во время беременности также может привести к увеличению числа неблагоприятных исходов для плода/новорожденного, таких как потребность в проведении интенсивной терапии новорожденного, развитие перивентрикулярного венозного инфаркта и внутриутробная гибель плода [10, 11]. Однако исследования типа "случай-контроль" на малых выборках выявляют отдельные осложнения перинатального периода [12-14].
В доступной литературе нами не найдено данных о влиянии гестационного пиелонефрита, осложнившегося нарушением уродинамики у беременных, на структуру перинатальной заболеваемости в целом. Структурированный анализ позволяет идентифицировать факторы риска манифестации отдельных нозологий и групп заболеваний у новорожденных. Их развитие потенциально предотвратимо при выборе дифференцированной тактики ведения беременности и родоразрешения у женщин с осложненными формами ИМП.
Цель работы - изучить структуру перинатальной заболеваемости у беременных с острым пиелонефритом, осложненным уростазом, на базе акушерского центра третьего уровня в многопрофильном стационаре.
Материал и методы
Проведено аналитическое сравнительное ретроспективное когортное исследование перинатальных исходов родов в Перинатальном центре (ПЦ) ГБУЗ "ККБ № 2" Минздрава Краснодарского края (МЗ КК) за 2023-2025 гг. Материалом для анализа послужили статистические отчеты по форме № 32 Перинатального центра ГБУЗ "ККБ № 2" МЗ КК за 2023-2025 гг., краевые показатели по форме № 32 и вкладышу к ней за тот же период, а также официальные данные, опубликованные Росстатом [1].
Для исследования перинатальных исходов у беременных с острым обструктивным пиелонефритом анализировали данные историй новорожденных, родившихся в Перинатальном центре ГБУЗ "ККБ № 2" МЗ КК у женщин, находившихся во время беременности на лечении в урологическом отделении ГБУЗ "ККБ № 2" МЗ КК с острым пиелонефритом (код диагноза по Международной классификации болезней 10-го пересмотра, МКБ-10, О23.0), осложнившимся уростазом и нуждавшихся в восстановлении уродинамики. Ретроспективный анализ не требовал информированного согласия пациенток на сравнение обезличенных данных. Предварительный объем выборки не рассчитывали, он определялся количеством родов за определенный период времени в лечебном учреждении.
Статистический анализ включал методы описательной и аналитической статистики. Расчет относительного риска с использованием точного критерия Фишера выполняли с помощью онлайн-калькулятора (https://molbiol.kirov.ru/utilites/multitool/). За уровень статистической значимости принимали пороговое значение р<0,05.
Результаты
Результаты сравнительного анализа показали, несмотря на высокую долю беременных с тяжелой акушерской патологией, поступающих на родоразрешение в Перинатальный центр (ПЦ) ГБУЗ "ККБ № 2" МЗ КК, а также более высокую частоту преждевременных родов и соматической патологии (обусловленную маршрутизацией пациенток с экстрагенитальной патологией на родоразрешение в многопрофильный стационар), коэффициент перинатальной смертности в акушерском стационаре третьего уровня за последние 3 года остается ниже, чем в Краснодарском крае и в целом по Российской Федерации. Однако заслуживает внимания тот факт, что на фоне снижения частоты преждевременных родов в ПЦ за 3-летний период - с 7,6% в 2023 г. до 6,49% в 2025 г. - зафиксирован рост коэффициента перинатальной смертности: с 4,17 на 1000 рожденных живыми и мертвыми в 2023 г. до 4,64 на 1000 в 2025 г. (табл. 1). Данная тенденция требует углубленного анализа причин для возможности их эффективного преодоления.
)
)
Самым распространенным заболеванием среди новорожденных ПЦ ГБУЗ "ККБ № 2" МЗ КК с массой тела при рождении менее 1 кг были внутрижелудочковые кровоизлияния (26 случаев за 3 года); 2-е и 3-е место поделили внутриутробная гипоксия и асфиксия плода в родах (21 случай за 3 года) и врожденная пневмония (19 случаев за 3 года). Среди новорожденных с массой при рождении от 1 кг и более чаще других заболеваний встречались внутриутробная гипоксия и асфиксия плода в родах (4567 случаев за 3 года), на 2-м месте - врожденная пневмония (2136 случаев за 3 года), а 3-е и 4-е место поделили неонатальная желтуха и респираторный дистресс плода (1655 и 1555 случаев за 3 года соответственно).
Из 27 058 родов за 2023-2025 гг. в ПЦ ГБУЗ "ККБ № 2" МЗ КК ИМП при беременности (код по МКБ-10 О23.0, согласно заключительному диагнозу в выписных эпикризах родов из электронного архива ПЦ) имели 2500 пациенток (в 2023 г. - 844 пациентки; в 2024 г. - 820; в 2025 г. - 836 соответственно), что составило 9,2% от всех родильниц. Из них 167 (6,7%) пациенток во время беременности были госпитализированы в урологическое отделение ГБУЗ "ККБ № 2" МЗ КК с диагнозом "острый пиелонефрит" (код по МКБ-10 О23.0) для лечения, включая восстановление нарушенной уродинамики, а далее родоразрешились в ПЦ (в 2023 г. - 79 родов; в 2024 г. - 73 родов; в 2025 г. - 115 родов).
При анализе историй болезней, родов и историй новорожденных этих 167 женщин установлено, что у 2 имелись многоплодные беременности (двойни), у 2 пациенток имела место антенатальная гибель плода. Мертворожденные составили 11,8‰ (2/169 детей) от всех детей, родившихся у матерей с осложненным острым пиелонефритом во время беременности без статистически значимых различий с общим уровнем мертворождений в стационаре (р>0,05). Таким образом, в анализ перинатальных исходов включены данные 167 живорожденных детей, в том числе 22 детей от матерей, у которых острый пиелонефрит во время беременности осложнился сепсисом (код по МКБ-10 А41.9), что составило 13,2% от пациенток, госпитализированных в урологическое отделение, с последующими родами в ПЦ ГБУЗ "ККБ № 2" МЗ КК.
Установлено, что заболевания в раннем неонатальном периоде были диагностированы у 78,4% (131/167) живорожденных детей от матерей с осложненным гестационным пиелонефритом, потребовавшим госпитализации в урологический стационар для восстановления уродинамики. Из данных о перинатальной заболеваемости детей от матерей с гестационным пиелонефритом в сравнении с общей перинатальной заболеваемостью в ПЦ ГБУЗ "ККБ № 2" в 2023-2025 гг., представленных в табл. 2, следует, что развитие острого осложненного пиелонефрита во время беременности, требующего госпитализации в урологический стационар, значимо повышает общую перинатальную заболеваемость в 5,7 раза, риск преждевременных родов - в 2,6 раза, маловесности при рождении - в 2,9 раза. Также у детей этих пациенток значимо растет заболеваемость инфекциями, специфичными для перинатального периода, - в 7,7 раза; врожденной пневмонией - в 7,6 раза; сепсисом новорожденных - в 4,9 раза; в 19,8 раза повышается риск аспирации мекония в родах; в 5 раз - риск развития неонатальной желтухи; в 4,4 раза - риск наличия врожденных аномалий и пороков развития (см. табл. 2).
)
Среди детей от матерей с уросепсисом во время беременности риски рождения маловесного для гестационного возраста плода и синдрома аспирации мекония в исследованной когорте были статистически значимо выше по сравнению с детьми от матерей с осложненным гестационным пиелонефритом, но без уросепсиса (см. табл. 2).
Обсуждение
Структурированный анализ перинатальной заболеваемости в Краснодарском крае и в ПЦ ГБУЗ "ККБ № 2" МЗ КК по данным статистических отчетов выявил отсутствие значимой положительной динамики частоты рождения маловесных детей за исследованный период. Также существенно не изменилась частота рождения детей с задержкой внутриутробного роста (код по МКБ-10 Р05). Уровень частоты врожденной пневмонии у новорожденных отличался стабильностью. При этом частота врожденных пневмоний у детей, рожденных в ПЦ ГБУЗ "ККБ № 2" МЗ КК, превышала краевые данные (в крае частота варьировала от 3,79 в 2023 г. до 3,92% в 2025 г.; в ПЦ - от 8,08% в 2023 г. до 7,92% в 2025 г.), что объяснимо с учетом контингента высокого акушерского и перинатального риска в данном лечебном учреждении третьего уровня.
Отличительными особенностями динамики перинатальной заболеваемости в Краснодарском крае являются снижение за исследованный период частоты асфиксии плода при рождении (Р20, Р21) - с 6,76% в 2023 г. до 5,33% в 2025 г., внутрижелудочковых кровоизлиянии (Р52) - с 0,42 до 0,30%. В то же время отмечается рост инфекционной патологии новорожденных, в том числе инфекций, специфичных для перинатального периода и сепсиса. Частота инфекций, специфичных для перинатального периода (Р35-Р39), в Краснодарском крае за 3 года выросла в 1,6 раза (с 0,88 до 1,44%), а у новорожденных в ПЦ - в 1,5 раза (с 1,95 до 2,97%).
За исследованный период отмечен рост частоты сепсиса у новорожденных как в Краснодарском крае (48 случаев - 0,9‰ в 2023 г; 51 случай - 0,98‰ в 2024 г.; 56 случаев - 1,12‰ в 2025 г.), так и среди детей, рожденных в ПЦ (18 случаев - 2‰ в 2023 г.; 23 случая - 2,53‰ в 2024 г., 28 случаев - 3,13‰ в 2025 г.).
При анализе причин роста инфекционной заболеваемости в перинатальном периоде следует учитывать распространенность ИМП среди беременных, включая осложненные формы гестационного пиелонефрита, требующие госпитализации в урологический стационар и сопряженность инфекционно-воспалительных заболеваний матери и новорожденного. Частота уросепсиса при беременности на исследованной когорте ПЦ ГБУЗ "ККБ № 2" МЗ КК за 3 года составила 0,81‰.
Популяционные исследования, охватывающие длительные периоды времени (от 10 до 20 лет), констатируют, что пиелонефрит является самой распространенной инфекцией в структуре госпитализаций беременных [15, 16]. В то же время при устойчивой тенденции к уменьшению числа такого рода госпитализаций наблюдается рост риска диагностики у рассматриваемой группы пациенток сепсиса со среднегодовым темпом роста 17,2% (95% ДИ 14,2-21,1%) за 10 лет (с 2010 по 2020 г.). Аналогичным образом растет риск тяжелой заболеваемости со среднегодовым темпом роста 5,5% (95% ДИ 0,8-10,7%) [16]. При этом частота сепсиса у беременных с осложненным пиелонефритом достигает 13,3% [17], что практически полностью совпало с нашими данными.
Выполненный анализ доказал, что наличие осложненного острого пиелонефрита у беременной существенно повышает риск общей перинатальной заболеваемости, включая заболевания инфекционного генеза и врожденной пневмонии в частности. Эта взаимосвязь патогенетически обоснована, поскольку инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы матери наряду с функциональной, морфологической и иммунологической незрелостью легочной ткани недоношенного плода и перенесенной внутриутробной гипоксией способствуют развитию инфекционного процесса.
Причиной врожденной пневмонии является внутриутробное или интранатальное инфицирование плода, а основные возбудители врожденной пневмонии (стрептококки группы B, Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp.) практически идентичны спектру микроорганизмов, выделяемых у матерей с ИМП, включая осложненные формы с нарушением обструкции верхних мочевых путей [18-20]. Таким образом, беременных с острой инфекцией верхних мочевых путей следует рассматривать как группу риска по развитию врожденной пневмонии у новорожденного.
При развитии осложненной ИМП у матери неизбежна плацентарная недостаточность, которая проявляется замедлением темпов роста плода и маловесностью при рождении. Дистресс плода на фоне прогрессирующей гипоксии может спровоцировать аспирацию мекониальными водами с развитием дыхательной недостаточности, аспирационной пневмонии и сепсиса. Известными факторами риска раннего неонатального сепсиса являются недоношенность, низкий вес при рождении, асфиксия в родах, аспирация мекония, а также мочевые инфекции у матери.
Таким образом, наличие острой осложненной инфекции верхних мочевых путей у матери может значимо влиять на развитие раннего сепсиса у новорожденного, как прямо, так и опосредованно, через механизм формирования плацентарной недостаточности, реализующийся в маловесность плода, декомпенсацию в родах с развитием аспирации мекония и асфиксии.
Выявленная повышенная частота врожденных пороков развития у плодов от матерей с гестационным пиелонефритом, значимо превышающая показатели в общей популяции, требует тщательного анализа. Среди пороков развития у детей от матерей, перенесших острый пиелонефрит во время беременности, чаще других встречались пороки сердца, конечностей, половых органов. Необходимы крупные многоцентровые исследования с целью установления вероятных причин данного феномена.
Ограничения исследования: ретроспективный дизайн с получением информации из архива связан с вероятностью искажения данных при их архивации; исключение из исследования беременных с обструктивным острым пиелонефритом, находившихся на стационарном лечении в урологическом отделении, но родивших в других медицинских учреждениях по причине неизвестных перинатальных исходов.
Достоинства исследования: значительный объем когорты выборки позволил структурировать перинатальную заболеваемость при исследуемом заболевании матери и дифференцированно рассчитать относительные риски для различных осложнений у новорожденного, что определяет возможность применить системный патогенетически обоснованный подход при разработке мер по снижению перинатальной заболеваемости.
Заключение
Гестационный пиелонефрит осложняет течение беременности и значимо повышает риски преждевременных родов, общей перинатальной заболеваемости, маловесности при рождении, инфекционных заболеваний у новорожденного, включая врожденную пневмонию, инфекции, специфичные для перинатального периода в целом и неонатальный сепсис в частности, а также синдрома аспирации мекония.
Среди новорожденных от матерей с гестационным пиелонефритом на исследованной выборке определена повышенная частота врожденных пороков развития плода. Предупреждение осложнений ИМП у беременных женщин, в том числе генерализации инфекции (уросепсиса), имеет критически важное значение для снижения частоты и тяжести перинатальных осложнений у детей. Учитывая высокие перинатальные риски, целесообразно родоразрешать женщин с осложненными формами острого пиелонефрита во время беременности в перинатальных центрах третьего уровня в структуре многопрофильных стационаров.