Опыт метропластики по поводу ниши в области рубца после кесарева сечения с применением комбинированного доступа с последующей объективной оценкой состояния рубца и качества жизни пациенток

• Пекарев Олег Григорьевич
• Пекарева Евгения Олеговна

Резюме

Представлен обзор проведенного исследования по оценке эффективности, безопасности и отдаленных результатов хирургической коррекции ниши в области рубца после кесарева сечения комбинированным гистероскопическим и лапароскопическим доступом. "Ниша" послеоперационного рубца на матке после кесарева сечения определяется как анатомический дефект на передней стенке тела матки с истончением миометрия. Такой дефект может влиять не только на планирование, течение и родоразрешение последующей беременности, но и на качество жизни женщины вне беременности. При появлении и прогрессировании неблагоприятных симптомов показано хирургическое лечение, однако стандартизированной методики коррекции ниши не существует. Поэтому актуальны исследования, в которых предложены варианты оптимизации хирургического лечения "симптомной ниши" с оценкой результатов и качества жизни пациенток после метропластики. В одном из таких исследований принимали участие пациентки с клинически проявляющимися дефектами рубца после кесарева сечения в период 2017-2020 гг., которым была выполнена операция по методике "рандеву". Результаты исследования показали, что через 6 мес после операции пациентками было отмечено значительное снижение частоты аномальных маточных кровотечений, дисменореи, симптомов диспареунии и тазовой боли по сравнению с исходным уровнем. Среднее значение толщины остаточного миометрия в проекции рубца достоверно увеличилось после операции, а 4 (33,3%) женщины с вторичным бесплодием забеременели и родили доношенных детей. Субъективно, при оценке всех симптомов качество жизни большинства пациенток улучшилось.

Ключевые слова: неполноценный рубец после кесарева сечения; метропластика; гистероскопия; лапароскопическая коррекция; толщина миометрия; истмоцеле; "ниша"

Введение

Ниша в проекции рубца на матке после кесарева сечения встречается почти у 84% женщин после абдоминального родоразрешения и определяется при ультразвуковом исследовании (УЗИ) как углубление в миометрии более 2 мм. У значительной части женщин наличие ниши сопровождается такими симптомами, как аномальные маточные кровотечения (АМК) (мажущие выделения до/после менструации), дисменорея, диспареуния, хроническая тазовая боль и вторичное бесплодие. В связи с тем, что частота кесаревых сечений продолжает расти и за последние почти 20 лет число абдоминальных родоразрешений в России достигло 380 тыс., перешагнув за 30-процентный рубеж, а по прогнозам, к 2030 г. мировой показатель может достичь 40%, значительно возросла клиническая значимость "симптомной ниши" в проекции рубца. В связи с растущей актуальностью данное состояние теперь рассматривается как новое заболевание под названием "дефект рубца после кесарева сечения" (cesarean scar disorder, CSD).

Лечение CSD включает симптоматическую терапию с использованием анальгетиков при хронической тазовой боли и гормональных препаратов при АМК, однако единственным радикальным методом лечения считается хирургическое вмешательство, особенно у женщин с вторичным бесплодием. Вопросы диагностики и тактики ведения пациенток с рубцом на матке всегда имеют особое значение, поскольку последующая беременность у указанных пациенток может осложняться разрывом матки на любом сроке гестации, врастанием плаценты в рубец, а также эктопической беременностью в рубце (cesarean scar pregnancy).

В то же время на сегодняшний день не существует единого стандартизированного протокола хирургического лечения ниши, обсуждаются различные способы ее коррекции. Гистероскопическая резекция дефекта предполагает сглаживание краев ниши для предотвращения скопления крови или менструального детрита. Задача лапароскопической операции заключается не только в реконструкции, но и в восстановлении дефекта в области ниши с помощью адгезиолизиса, рассечения, санации и наложения нового шва с целью восстановления анатомической структуры. Проведение гистероскопической резекции возможно, если толщина остаточного миометрия (RMT) в проекции рубца составляет не менее 2-3 мм, поскольку в противном случае повышается риск разрыва матки. Лапароскопическая операция или метропластика влагалищным доступом рекомендуется при более тонком или отсутствующем миометрии, а также если в будущем планируется беременность.

В настоящее время комбинированный доступ, объединяющий преимущества гистероскопии и лапароскопии, является наиболее перспективным и эффективным при планировании последующей беременности. Многие отечественные и зарубежные авторы делятся накопленным положительным опытом коррекции ниши в проекции рубца с применением такого метода.

Ежегодно в ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России проводится более 100 метропластик по поводу неполноценного рубца на матке. Однако, по статистике, несостоятельность рубца после проведенной метропластики составляет около 7-9,5%. Для минимизации таких осложнений в отделении оперативной гинекологии с 2019 г. с успехом используется оптимизированная методика хирургического восстановления состояния миометрия в проекции рубца на матке с применением внутриматочного манипулятора с желобом при комбинированном гистероскопическом и лапароскопическом (ЛГ) доступе. Иссечение рубца через желоб манипулятора с помощью механических ножниц и прошивание через желоб, согласно предложенной методике, обеспечивают наилучшие условия для репарации рубца и восстановления его полноценности. Стоит отметить, что прогноз репарации рубца зависит не только от выбранной методики и доступа при проведении метропластики, но и от риска инвагинации в нишу цервикального эпителия с образованием псевдокист или эндометриоидной гетеротопии. По результатам исследования, опубликованного в 2020 г., спустя 3 мес после операции по данным контрольного УЗИ толщина миометрия нижнего маточного сегмента в области рубца составляла не менее 17 мм, с однородной эхоструктурой, что подтверждает эффективность модифицированного доступа [1].

Коллеги из Университетской больницы Базеля (Швейцария) на кафедре акушерства и гинекологии провели когортное исследование данных 18 пациенток с нишей в области рубца на матке после кесарева сечения, которым проводилась хирургическая коррекция с последующей отдаленной оценкой не только состояния миометрия в проекции рубца после метропластики, но и качества жизни пациенток в целом после проведенного хирургического лечения с помощью анкетирования. Швейцарские коллеги после определения дефекта в области шва корректировали его с помощью резектоскопии и монополярной электрокоагуляции под лапароскопическим контролем (метод "рандеву"), что позволило тщательно удалить эндометриальную ткань из зоны неполноценного рубца [2]. Затем проводили лапароскопическую резекцию рубцовой ткани с использованием холодных ножниц или ультразвукового скальпеля, чтобы избежать термического повреждения. Для наложения шва в цервикальный канал вводили расширитель Гегара или манипулятор RUMI, что позволяло сохранить проходимость и анатомическую целостность полости матки, а также создать ориентир для наложения шва. Чтобы оценить правильность наложения швов и выполнить визуальный контроль, хирурги их затягивали не сразу; это так называемая "техника временного подвешивания швов" (marionette technique), которая используется для формирования прерывистого однорядного шва на матке.

Особенностью швейцарского исследования была объективная отдаленная оценка симптомов "ниши", ультразвуковых показателей в динамике, а главное - качества жизни пациенток после применения комбинированного доступа. Последний параметр практически не встречается в современных обзорах.

Материал и методы

Рассматриваемое когортное исследование было проведено на базе кафедры акушерства и гинекологии Университетской больницы Базеля. В него поэтапно включали пациенток, которым с января 2017 г. по декабрь 2020 г. была выполнена комбинированная ЛГ-коррекция "симптомной ниши". Все участницы подписывали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения были известные аномалии развития матки, языковой барьер, невозможность дать информированное согласие и возраст младше 18 лет.

До и после операции участницам проводили стандартизированное трансвагинальное УЗИ по протоколу с измерением ниши в области рубца и RMT в проекции рубца в соответствии с критериями Delphi. При выявлении ниши измерялись ее глубина и ширина, RMT над нишей, толщина прилегающего миометрия - все измерения проводили в срединно-сагиттальной плоскости. Длину ниши измеряли в поперечной плоскости. Предоперационные и послеоперационные УЗИ выполнялись врачом-экспертом с использованием ультразвуковых аппаратов высокого разрешения (Philips Epiq Elite, GE Voluson S8 и E10) трансвагинальными датчиками 5-12 МГц.

После коррекции ниши брюшину специально не ушивали. По мнению авторов статьи, ушивание брюшины способно спровоцировать натяжение тканей. В то же время сохранение открытого состояния может способствовать уменьшению послеоперационной боли и ускорению процесса заживления, поскольку известно, что брюшина за короткое время способна восстановиться самостоятельно. Также могут снизиться риск образования спаек, уменьшиться частота осложнений и сократиться продолжительность операции.

Послеоперационный контроль в рамках исследования проводился минимум через 6 мес после вмешательства по методике "рандеву". Он включал стандартизированное трансвагинальное УЗИ, а также анкетирование с оценкой наличия и выраженности симптомов (АМК, дисменорея, диспареуния, тазовая боль, вторичное бесплодие, воспаление/абсцесс, нарушения плацентации, разрыв матки до и после вмешательства), а также изменения качества жизни.

Ключевым моментом исследования было сопоставление выраженности симптомов и RMT до и после операции, а также оценка удовлетворенности пациенток по каждому симптому после коррекции ниши с использованием комбинированного доступа "рандеву".

Статистический анализ

При статистической обработке данных рассчитывали медиану, минимальные и максимальные значения, а также использовали графическое представление данных. Сравнение количественных данных между группами проводилось с использованием U-критерия Манна-Уитни. Для анализа категории независимых данных использовали критерий χ² или точный критерий Фишера. Для анализа категории зависимых данных применялся критерий Мак-Немара. При этом статистически значимым считалась p<0,05. Для статистического анализа использовалась программа R версии 4.1.2 (01.11.2021).

Результаты

Демографические данные пациенток

В исследование последовательно были включены 18 пациенток. Демографические данные исследуемой когорты пациенток представлены в табл. 1. Средний возраст пациенток составил 39,0 года (диапазон: от 30,0 до 45,0 года). У 5 (27,8%) женщин ранее было проведено плановое кесарево сечение, у 10 (55,6%) - внеплановое, и у 3 (16,7%) - экстренное кесарево сечение. У 11 (61,1%) пациенток роды длились более 5 ч и раскрытие шейки матки превышало 2 см. У 6 (33,3%) пациенток во время коррекции ниши был гистологически подтвержден эндометриоз. До операции 8 (44,4%) пациенток был как минимум один самопроизвольный выкидыш. 4 пациенткам еще до первой беременности проводились процедуры вспомогательных репродуктивных технологий. Примечательно, что у 2 пациенток с вторичным бесплодием ранее выполнялась перевязка маточных труб.

Хирургическая пластика

Ни сразу после операции, ни при последующем наблюдении авторами статьи не было зарегистрировано послеоперационных осложнений. Из новых симптомов после вмешательства у одной пациентки отмечены периодические трудности в опорожнении мочевого пузыря, которые исчезли в течение 8 мес без какого-либо вмешательства; прямая связь данного нарушения с операцией не была подтверждена.

В общей выборке у 6 пациенток (6 из 18, 33,3%) до операции во время УЗИ определялась жидкость в полости матки, которая после вмешательства исчезла у 5 (5/6; 83,3%) из них. Кроме того, у 5 из 6 пациенток (83,3%) с жидкостью в полости матки до операции наблюдались АМК, при этом у 3 из 5 (60%) симптомы исчезли после коррекции, у 1 из 5 (20%) сохранялась жидкость и сохранялись жалобы на АМК, а у 1 из 5 (20%) жидкость исчезла, но АМК продолжались.

Симптомы и уровень удовлетворенности пациенток

У всех пациенток до хирургической коррекции ниши по методу "рандеву" присутствовали беспокоящие их симптомы. На рис. 2 показана частота встречаемости этих симптомов, при этом наиболее распространенным было вторичное бесплодие, далее следовали АМК, диспареуния, тазовая боль и дисменорея. Спустя как минимум 6 мес после коррекции ниши наблюдалось значительное снижение выраженности симптомов, включая АМК, дисменорею, тазовую боль и диспареунию [для оценки применялась Визуальная аналоговая шкала (1-10 баллов)] (рис. 3).

Что касается субъективных жалоб, то пациентки из данного исследования в целом выражали высокую степень удовлетворенности результатами хирургического вмешательства, за исключением группы с вторичным бесплодием, где результатом операции были удовлетворены лишь те пациентки, у которых наступила желанная беременность (рис. 4). 4 (33,3%) из 12 пациенток с вторичным бесплодием забеременели, все беременности завершились рождением живых детей. У одной пациентки после вмешательства беременность и роды наступили дважды, что в сумме составило 5 живорождений. В среднем между коррекцией ниши и последующими родами проходило 17,2 мес (диапазон: 12,5-41,0 мес).

Сонографические характеристики ниши до и после вмешательства, их связь с симптомами

Согласно данным статьи, коррекция ниши методом "рандеву" привела к значительному увеличению RMT: медиана RMT выросла с 1,45 (0,00-7,40) мм до 6,62 (1,57-12,40) мм после операции (p<0,001) (рис. 5). При контрольном обследовании после операции ниша все еще определялась у 8 из 18 пациенток (44,4%), однако ее глубина была достоверно меньше, а RMT - выше (RMT: 1,40 и 4,29 мм, глубина: 8,20 и 5,72 мм).

Авторы исследования отмечали, что у пациенток с АМК площадь ниши до операции была значительно больше, чем у пациенток без этого симптома, что отражалось в большей глубине и ширине ниши (до операции - 98,7 мм² [67,0; 131], после пластики - 39,9 мм² [12,7; 217]). Для прочих симптомов не выявлено значимой корреляции с ультразвуковыми параметрами.

Обсуждение

Интерпретация

Комбинированный ЛГ-доступ значительно снижает количество и выраженность симптомов, связанных с дефектом в области рубца после кесарева сечения (АМК, дисменорею, диспареунию и тазовую боль), одновременно приводя к значительному улучшению качества жизни. Швейцарские коллеги подтвердили безопасность и эффективность комбинированной методики, а среди отдаленных послеоперационных результатов показатель изменения качества жизни у женщин в данном исследовании составил 76,4%. При этом выраженность изменений напрямую коррелировала с исходной (предоперационной) симптоматикой.

Авторам данного исследования удалось снизить частоту вторичного бесплодия благодаря хирургической коррекции ниши. 33,3% пациенток смогли забеременеть естественным путем, несмотря на длительный период вторичного бесплодия. В другом 2-летнем проспективном исследовании LAPNICHE с использованием такого же комбинированного ЛГ-доступа, но с большей выборкой пациенток с нарушенной фертильностью в анамнезе (88 женщин) частота наступления беременности составила 60,2%. Этот показатель оценивался и в других исследованиях с применением только лапароскопического доступа для коррекции ниши, в которых уровень фертильности находился в пределах от 37,5 до 83,3%, с высокой вариабельностью между исследуемыми когортами. Но особого внимания заслуживает продолжающееся исследование LAPRES, в котором сравнивают отдаленные результаты ЛГ-метропластики по поводу ниши с оценкой последующих репродуктивных исходов у 200 женщин с бесплодием.

Авторы статьи отмечают, что в представленной группе пациенток с нишей в области рубца часто встречались сопутствующие патологии: эндометриоз был гистологически подтвержден у 6 (33,3%) женщин. При этом у 4 из них диагностировано вторичное бесплодие, что свидетельствует о негативном влиянии эндометриоза на фертильность. Кроме того, 2 пациенткам с вторичным бесплодием ранее была выполнена трубная стерилизация, что делало экстракорпоральное оплодотворение или интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида единственными возможными вариантами зачатия после операции и что усложняло наступление беременности, снижая вероятность ее наступления. У 4 из 5 пациенток с вторичным бесплодием и серозометрой регистрировалось исчезновение жидкости из полости матки, что потенциально создавало более благоприятную среду для переноса эмбриона и последующей имплантации. Важно отметить, что результаты исследования опубликованы после обследования пациенток в среднем через 23,5 мес после операции, а показатели фертильности и частота наступивших беременностей в перспективе могут стать выше.

Сильные стороны и ограничения исследования

Сильной стороной швейцарского исследования является стандартизированная оценка результатов комбинированного ЛГ-доступа с целью коррекции ниши в области рубца после кесарева сечения, включая анализ симптомов, качества жизни и ультразвуковых параметров, минимум через 6 мес после вмешательства. Был использован стандартизированный протокол для хирургической коррекции ниши, ультразвуковой оценки матки и измерений ниши, а также валидированный опросник для оценки симптомов и качества жизни до и после операции. Ограничением является небольшое количество пациенток и отсутствие контрольной группы.

Перспективы

С ростом частоты кесарева сечения возрастает и частота осложнений, связанных с неполноценным рубцом. Несмотря на рост числа публикаций по поводу ниш, не существует общепринятых рекомендаций по их лечению. В будущих исследованиях важно продолжить оценку различных методик коррекции "симптомных ниш" и сравнить их результаты для выработки стандартизированных подходов. Основное внимание следует уделить долгосрочному наблюдению, особенно изменению уровня фертильности, характеристикам ниши и выявлению предикторов клинической неудачи.

Заключение

Лапароскопия с гистероскопией позволяют комплексно оценить анатомию ниши и повышают вероятность ее полного иссечения и анатомического восстановления. Данная методика отличается не только доступностью и безопасностью (при условии квалифицированного исполнения), но и высокой эффективностью. Она способствует: снижению выраженности симптомов (прежде всего АМК); увеличению RMT; улучшению репродуктивных исходов и, как следствие, повышению качества жизни. Эти результаты все чаще находят подтверждение в исследованиях и публикациях отечественных ученых.

Литература

1. Макиян З.Н., Адамян Л.В., Карабач В.В., Чупрынин В.Д. Новый метод хирургического лечения несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения с помощью внутриматочного манипулятора с желобом // Акушерство и гинекология. 2020. № 2. С. 104-110. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.2.104-110
2. Eugster-Disler M., Fellmann-Fischer B., Willi H., Schötzau A., Hoesli I., Heinzelmann-Schwarz V., Reina H., Manegold-Brauer G. Cesarean scar niche repair with the rendez-vous technique: comparison of pre- and postoperative symptoms, sonographic findings and quality of life // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod Biol. 2025. Vol. 313. Р. 114566. DOI: https://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2025.114566

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)