Оценка факторов риска послеродовых кровотечений с позиции влияния на развитие раннего дефицита факторов свертывания крови

• Сушко Татьяна Андреевна
• Зайнулина Марина Сабировна
• Еремеева Дина Рустемовна

Резюме

Актуальность. Своевременное выявление развития коагулопатии при послеродовом кровотечении (ПРК) имеет первостепенное значение, поскольку акушерское кровотечение является основной причиной материнской смертности.

Цель - изучить частоту и структуру факторов риска ПРК, приводящих к развитию раннего дефицита факторов свертывания крови, проанализировав чувствительность и специфичность лабораторных показателей системы свертывания крови во время ПРК по отношению к различным факторам.

Материал и методы. Проведено ретроспективное одноцентровое аналитическое обсервационное исследование, которое включало изучение историй родов 292 женщин с ПРК. Пациенток разделили на 3 группы в зависимости от имеющихся факторов риска: 1-я группа (n=38) - пациентки с гематологическими факторами риска, 2-я группа (n=113) - пациентки с сочетанием акушерских и гематологических факторов риска, 3-я группа (n=141) - пациентки с акушерскими факторами риска.

Результаты. Анализ показал, что значения международного нормализованного отношения, уровня фибриногена и протромбинового индекса (ПТИ) различались уже при кровопотере >1500 мл и <1999 мл от показателей при кровопотере <1500 мл, р<0,001. У пациенток с анемией беременных средней и тяжелой степени при объеме кровопотери от 1500 до 1999 мл отмечалось значимое снижение ПТИ на момент кровотечения до 71 [68-71,5] % (р<0,001). Уровень фибриногена, равный 2,78 [2,13-3,44] г/л, у пациенток с преэклампсией наблюдался при кровопотере <2000 мл (р=0,007). При объеме кровопотери <1500 мл медианный показатель ПТИ снижался до 71 [69,75-74,95] % при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и до 70 [67-74,6] % - у пациенток, получавших тромбопрофилактику низкомолекулярными гепаринами при беременности, различия показателей были статистически значимыми (р=0,024 и р=0,042 соответственно). У пациенток с иммунной тромбоцитопенией при объеме кровопотери от 1500 до 1999 мл ПТИ снижался до 71 [65-72,55] % (p=0,002).

Заключение. Своевременное выявление пациенток из группы высокого риска развития коагулопатического кровотечения позволит осуществлять патогенетический подход к профилактике ПРК у таких пациенток, проводить тщательный контроль параметров гемостаза при развитии ПРК на ранних этапах. Ранняя диагностика нарушений в системе свертывания значимо снизит риски развития массивного ПРК и объем переливаемых трансфузионных сред.

Ключевые слова: послеродовое кровотечение (ПРК); факторы риска ПРК; иммунная тромбоцитопения; преэклампсия; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; анемия беременных; низкомолекулярные гепарины; фибриноген; протромбиновый индекс

Введение

Послеродовое кровотечение (ПРК) является одной из основных причин материнской смертности во всем мире. В период с 2009 по 2020 г. наиболее распространенной причиной материнской смертности в мире было кровотечение [1, 2]. Частота ПРК составляет от 3 до 8% и продолжает расти [3]. Своевременное выявление лабораторных маркеров, указывающих на развитие коагулопатии при ПРК, имеет первостепенное значение, поскольку акушерское крово­течение является основной причиной материнской смертности, составляя 27% из 295 000 случаев материнской смертности, зарегистрированных во всем мире [4].

Большинство смертей по причине массивного акушерского кровотечения (МАК) происходит в течение первых 24 ч после родов. Логично предположить, что большинство смертей, связанных с МАК, можно было бы избежать путем профилактики и своевременного лечения МАК. Переход кровотечения из компенсированной в декомпенсированную стадию происходит быстро, и его легко не заметить [5]. Следовательно, прогнозирование, раннее распознавание и вмешательство имеют решающее значение для снижения вероятности МАК или улучшения клинических результатов [6].

Оценка гемостаза имеет жизненно важное значение для выявления и коррекции его серьезных нарушений, которые могут сопровождать не только МАК, но и патологическую кровопотерю без МАК [7].

Множество акушерских факторов риска (АФР) могут спровоцировать ПРК. При этом доля случаев, осложненных коагулопатией, существенно различается: превышает 50% среди пациенток, нуждающихся в массивной гемотрансфузии, и составляет менее 5% у тех, кому гемотрансфузия не требуется [8].

Тяжелые осложнения ПРК, такие как геморрагический шок, острый респираторный дистресс-синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, острая почечная недостаточность и даже материнская смерть, могут быть вызваны поздней диагностикой и/или неправильной и несвое­временной тактикой трансфузионной терапии [9].

Причины ПРК обобщены и связаны с наличием одного или нескольких факторов риска, которые принято объединять в группу "четырех Т": тонус, травма, ткань и тромбин. Каждый фактор риска в той или иной степени влияет на частоту, объем и характер ПРК. Атония матки выступает ведущей причиной ПРК. Согласно исследованиям, нарушения свертывания крови как фактор риска ПРК встречаются в 1-2% случаев. При этом зачастую упускается из виду, что нередко наблюдается комбинация факторов, воздействующих одновременно на сокращение матки и на систему свертывания крови.

Цель - изучить частоту и структуру факторов риска ПРК, приводящих к развитию раннего дефицита факторов свертывания крови, проанализировав чувствительность и специфичность лабораторных показателей системы свертывания крови во время ПРК по отношению к различным факторам риска.

Материал и методы

Дизайн исследования

На базе СПб ГБУЗ "Родильный дом № 6 им. проф. В.Ф. Снегирева" с 2016 по 2021 г. проведено ретроспективное одноцентровое аналитическое обсервационное исследование, которое включало изучение историй родов 292 женщин с ПРК. Пациенток разделили на 3 группы в зависимости от имеющихся факторов риска: 1-я группа (n=38) - пациентки с гематологическими факторами риска (ГФР), 2-я группа (n=113) - пациентки с сочетанием АФР и ГФР, 3-я группа (n=141) - пациентки с АФР. Проведен анализ клинико-анамнестических данных, структуры и частоты АФР, ГФР и их сочетания, проведена оценка лабораторных показателей гемостаза: уровень гемоглобина, количество тромбоцитов, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), уровень фибриногена по Клаусу, международное нормализованное отношение (МНО) на момент ПРК.

Критерии включения: возраст от 17 до 51 года включительно; срок беременности с 22 до 42 нед; объем крово­потери более 500 мл после родов через естественные родовые пути и более 1000 мл при родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Критерии исключения: объем кровопотери менее 500 мл при родах через естественные родовые пути и менее 1000 мл при родоразрешении путем операции кесарева сечения; экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации; злокачественные новообразования.

Всем женщинам, включенным в исследование, определяли показатели гемостаза: уровень гемоглобина, количество тромбо­цитов, значения ПТИ, АЧТВ, уровень фибриногена по Клаусу, МНО. Показатели системы гемостаза исследовали на коагулометре Sysmex CA-1500 (Sysmex, Япония) реактивами Helena BioSciences Europe (Великобритания). Количество тромбоцитов и уровень гемоглобина измеряли на гематологическом анализаторе Beckman Соultеr DxH 500 (Beckman, США).

Статистический анализ

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.8.8 (ООО "Статтех", Россия).

Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых <50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых >50).

Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывали границы 95% доверительного интервала (ДИ).

В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3).

Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. 95% ДИ для процентных долей рассчитывались по методу Клоппера-Пирсона.

Сравнение 3 групп по количественному показателю, распределение которого в каждой группе соответствовало нормальному, выполняли с помощью однофакторного дисперсионного анализа. Апостериорные сравнения проводили с помощью критерия Тьюки (при условии равенства дисперсий).

Сравнение 3 групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью критерия Краскела-Уоллиса, апостериорные сравнения - с помощью критерия Данна с поправкой Холма.

Для оценки дискриминационной способности количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определялось по наивысшему значению индекса Юдена.

Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Приводим клинико-анамнестическая характеристики пациенток в проведенном исследовании.

Характеристика пациенток с гематологическими факторами риска

Группы были сопоставимы по возрасту, медианный возраст составил 29 [28; 37]; 31 [27; 34]; 32 [30; 35] полных года соответственно (р=0,089). Объем кровопотери у пациенток с ГФР составил 1100 [1000; 1200] мл, что имело статистически значимые различия (р=0,012) в сравнении с пациентками с АФР. Срок беременности перед родоразрешением составил в 1-й группе 39 [37; 40] полных недель, что статистически значимо меньше, чем у пациенток с АФР, медианный срок беременности которых составил 40 [39; 41] полных недель (р=0,010). Сравнительный анализ уровня гемоглобина перед родоразрешением в группах не показал значимых различий: медианный показатель в группе ГФР составил 121 [112; 124] г/л, в группе АФР - 118 [108; 125] г/л и при сочетании факторов - 118 [109;  124] г/л (p=0,876). Количество тромбоцитов составило 166 [125; 239] × 10⁹/л, что значимо меньше, чем у пациенток с АФР (р<0,001) (табл. 1).

Согласно полученным данным, при сопоставлении вероятности родоразрешения через естественные родовые пути и потребности в плазмотрансфузии в зависимости от наличия у пациенток ГФР нами были установлены статистически значимые различия (p=0,010, p=0,002 и р=0,013 соответственно) (используемый метод - χ² Пирсона). Шансы родоразрешения через естественные родовые пути у пациенток с ГФР были ниже в 2,535 раза по сравнению с пациентками с АФР [отношение шансов (ОШ) 0,395; 95% ДИ 0,191-0,813]. Вероятность необходимости плазмотрансфузии возрастала в 3,075 раза по сравнению с пациентками с АФР (95% ДИ 1,456-6,492) (табл. 2).

Среди пациенток с ГФР преобладали беременные с анемией легкой степени - 70 (23,8%) случаев. Также были зарегистрированы: анемия средней и тяжелой степени - 11 (3,7%) случаев; иммунная тромбоцитопения (ИТП) - 11 (3,4%) случаев; врожденные геморрагические диатезы - 6 (2,0%) случаев; беременные, получавшие низкомолекулярные гепарины (НМГ), - 15 случаев (5,1%). Мы классифицировали как гематологические факторы следующие акушерские осложнения, поскольку они способствуют раннему нарушению свертываемости крови при кровотечении: отслойка нормально расположенной плаценты (4,4% наблюдений, n=13); преэклампсия (8,5% наблюдений, n=25); гестационная тромбо­цитопения (18,4% наблюдений, n=54) (табл. 3).

Среди акушерских осложнений, отнесенных к ГФР, выделены: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - 13 (4,4%) эпизодов; преэклампсия - 25 (8,5%) эпизодов; гестационная тромбоцитопения - 54 (18,4%) эпизода. Причиной такой классификации послужило то, что перечисленные состояния ассоциированы с ранним развитием нарушений свертывания крови при крово­течении (см. табл. 3).

Характеристика пациенток с сочетанием гематологических и акушерских факторов риска

В группе пациенток с сочетанием факторов риска объем кровопотери достигал 1075 [800; 1200] мл. При сравнении с пациентками из группы АФР были выявлены статистически значимые отличия (р=0,041). Срок беременности перед родоразрешением составил в этой группе 39 [38; 40] полных недель, что статистически значимо меньше, чем у пациенток с АФР (р=0,010). Количество тромбоцитов составило 140 [123; 185] × 10⁹/л, что было значимо меньше, чем у пациенток с АФР (р<0,001) (см. табл. 1).

В результате оценки шансов родоразрешения через естественные родовые пути и необходимости в плазмотрансфузии в зависимости от наличия у пациенток сочетания АФР и ГФР были установлены статистически значимые различия (p<0,001 и р<0,007 соответственно) (используемый критерий - χ² Пирсона). Шансы родоразрешения через естественные родовые пути у пациенток с сочетанием факторов были ниже в 2,565 раза по сравнению с пациентками без сочетания факторов (ОШ 0,390; 95% ДИ 0,224-0,678).

Потребность в плазмотрансфузии у пациенток с сочетанием ГФР и АФР была в 2,093 раза выше по сравнению с пациентками без сочетания факторов (95% ДИ 1,214-3,607). Препараты протромбинового комплекса не применялись (табл. 4).

Характеристика пациенток с акушерскими факторами риска

Возраст беременных с АФР составил 31 [27; 34] полный год, различия между группами были статистически незначимы. Объем кровопотери у этой группы факторов риска составил 850 [700; 1155] мл, что имело статистически значимые различия (р=0,010) в сравнении с пациентками с ГФР. Срок беременности перед родоразрешением составил в 1-й группе 40 [39; 41] полных недель, что статистически значимо меньше, чем у пациенток с ГФР (р=0,010). Количество тромбоцитов составило 226 [189; 258] × 10⁹/л, что было значимо больше, чем у пациенток с ГФР и у пациенток с сочетанием факторов риска (р<0,001) (табл. 2).

Представленный в табл. 5 анализ вероятности родов через естественные родовые пути и потребности в плазмотрансфузии у пациенток с АФР выявил статистически значимые различия (p=0,010 и p<0,001) (используемый критерий - χ² Пирсона). Шансы родоразрешения через естественные родовые пути в этой группе были в 2,171 раза выше по сравнению с группой отсутствия АФР (95% ДИ 1,189-3,963). Плазмотрансфузия в группе пациенток с АФР проводилась в 3,780 раза реже по сравнению с группой отсутствия АФР (ОШ 0,265; 95% ДИ 0,141-0,495) (табл. 5).

Структура и частота гематологических и акушерских факторов риска в проведенном исследовании представлена в табл. 3 и 6.

В структуре акушерских факторов, приводящих к гипотоническому кровотечению, преобладали многоплодная беременность (6,1%, n=18), многоводие (6,5%, n=19), рубец на матке после кесарева сечения и/или миомэктомии (9,6%, n=28), крупные размеры плода (16,1%, n=47), оперативные влагалищные роды (5,8%, n=17), аномалии прикрепления и расположения плаценты (15,1%, n=44), аномалии родовой деятельности (12,6%, n=37), хорионамнионит (6,5%, n=19), задержка доли плаценты (39,8%, n=117) (табл. 6).

Данные пациенток с сочетанием акушерских и гемато­логических факторов риска представлены в табл. 3 и 6.

Лабораторный мониторинг акушерского кровотечения

При сравнительном анализе уровня гемоглобина на момент кровотечения у пациенток с ГФР он составил 90 [80,00; 99,00] г/л и оказался ниже, чем у группы пациенток с АФР и у группы с сочетанием ГФР и АФР, где уровень гемоглобина составил 95,00 [81,00; 105,00] г/л и 99,50 [80,25; 104,00] г/л соответственно, однако различия показателей были статистически незначимы. Медианный показатель количества тромбоцитов на момент кровотечения у пациенток с сочетанием ГФР и АФР составил 111,50 [98,75; 116,25] × 10⁹/л, что значимо меньше, чем у пациенток с АФР - 179,00 [159,00; 201,00] × 10⁹/л. Различия показателей между 2-й и 3-й группой были статистически значимыми, р<0,001. Медианный показатель ПТИ на момент кровотечения у пациенток с ГФР составил 70,00 [68,00; 74,00] %, что значимо ниже, чем у группы пациенток с сочетанием ГФР и АФР и группы с АФР, у которых ПТИ составил 77,00 [71,75; 82,00] % и 76,00 [72,00; 82,15] % соответственно. Различия показателей между 1-й и 2-й группой и между 1-й и 3-й группой были статистически значимыми (р<0,001). У пациенток с ГФР такие показатели, как АЧТВ и уровень фибриногена, составили соответственно 35,00 [28,00; 38,00] с и 3,70 [3,30; 4,10] г/л, что указывает на более ранние изменения показателей свертывающей системы. Однако различия показателей между группами были статистически незначимыми (табл. 7).

Лабораторный мониторинг послеродовых кровотечений в зависимости от объема кровопотери

В табл. 8 представлен анализ лабораторных показателей на момент ПРК, которые соответствовали объемам крово­потери в проводимом исследовании.

Среди исследуемых пациенток выявлены значимые различия таких лабораторных показателей, как ПТИ, АЧТВ, МНО и уровень фибриногена в зависимости от объема крово­потери (p<0,001) (используемый метод: критерий Краскела-Уоллиса). Результаты анализа, представленные в табл. 8, указывают на то, что имеется значимое различие всех исследуемых лабораторных тестов между группами, различающимися по объему кровопотери >2000 и <1500 мл, а также на то, что такие показатели, как МНО, уровень фибриногена и ПТИ, различались уже при кровопотере >1500 и <2000 мл от кровопотери <1500 мл (р<0,001). Это указывает на развитие нарушений свертывания крови при кровопотере ≥1500 и <2000 мл у большинства рожениц в проведенном исследовании.

Характеристика лабораторного мониторинга различных гематологических факторов риска в зависимости от объема кровопотери

При оценке вероятности развития нарушений в системе свертывания крови при ПОНРП в зависимости от ПТИ на момент кровотечения с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая (рис. 1).

ПТИ на момент кровотечения является статистически значимым предиктором ПОНРП [площадь под ROC-кривой (AUC) составила 0,692; 95% ДИ 0,560-0,823; p=0,024]. Пороговое значение ПТИ на момент кровотечения в точке cut-off составило 71%. При ПОНРП прогнозировалось значение ПТИ на момент кровотечения ниже данной величины. Чувствительность и специфичность полученной прогностической модели составили 66,7 и 70,9% соответственно.

Анализ зависимости показателя ПТИ при ПОНРП от объема кровопотери выявил статистически значимое снижение ПТИ до 71 [69,75-74,95] % при кровопотере менее 1500 мл (р=0,024). Это свидетельствует о раннем формировании дефицита факторов протромбинового комплекса, что подчеркивает необходимость своевременной диагностики и коррекции состояния.

Оценка вероятности нарушений в системе гемостаза у пациенток с преэклампсией в зависимости от уровня фибриногена на момент кровотечения с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая (рис. 2).

Пороговое значение уровня фибриногена на момент кровотечения в точке cut-off составило 2,9 г/л. Наличие преэклампсии прогнозировалось при значении уровня фибриногена ниже данной величины. Чувствительность и специфичность модели составили 75,0 и 86,1% соответственно.

Для определения диагностической ценности ПТИ на момент кровотечения в контексте фактора риска (тромбопрофилактика НМГ при беременности) выполнен ROC‑анализ. Полученная кривая отражает дискриминационную способность показателя (рис. 3).

Площадь под ROC-кривой составила 0,699±0,056 с 95% ДИ 0,589-0,810. Полученная модель была статистически значимой (p=0,014). Пороговое значение ПТИ на момент кровотечения в точке cut-off составило 70%. У пациенток, получавших НМГ, прогнозировалось значение ПТИ ниже данной величины. Чувствительность и специфичность модели составили 76,5 и 62,9% соответственно.

Анализ зависимости уровня ПТИ у беременных, получавших НМГ, от объема кровопотери выявил статистически значимое снижение показателя. При кровопотере менее 1500 мл медианный показатель ПТИ составил 70 [65-72] %.

У пациенток с анемией беременных средней и тяжелой степени при объеме кровопотери от 1500 до 1999 мл отмечается значимое снижение медианного показателя ПТИ на момент кровотечения до 71 [68-71,5] % в сравнении с пациентками без анемии, где медианный показатель ПТИ составил 76 [70-80] %. Различия показателей были статистически значимыми (р<0,001).

У пациенток с ИТП при объеме кровопотери от 1500 до 1999 мл ПТИ снижался до медианного показателя 71 [65-72,55] %, что имело значимые различия с пациентками без ИТП, у которых медианный показатель ПТИ составил 77 [71-82,9] % (p=0,002).

Группа пациенток с АФР на дородовом этапе имеет нормальные показатели гемостаза, поэтому коагулопатия развивается при объеме кровопотере более 2000 мл. У пациенток с ГФР уже в дородовом периоде отмечается нарушение функционирования системы гемостаза. Это обусловлено сниженной активностью факторов свертывания и наличием цитопенического синдрома, который прямо и опосредованно воздействует на процессы свертывания крови. Преэклампсия сопровождается комплексом гемостатических нарушений: активируются внешний и внутренний пути свертывания, снижается число тромбоцитов при одновременном повышении их агрегационной способности. В результате происходит истощение как свертывающей, так и противосвертывающей систем, что приводит к дисфункции системы гемостаза у родильницы. Однако именно это открывает возможности для дородовой профилактики ПРК посредством формирования групп риска по развитию данного осложнения.

Обсуждение

В настоящем исследовании среди 292 пациенток с ПРК массивное кровотечение наблюдалось в 10% (n=28) случаев. В 53% случаев (у 155 пациенток) встречались гематологические и акушерские факторы риска ПРК, приводящие к раннему развитию дефицита факторов протромбинового комплекса и фибриногена, что привело к ранней и неизбежной потребности в трансфузии донорских компонентов крови при патологической (не массивной) кровопотере. В свою очередь АФР, влияющие лишь на тонус матки, приводили к развитию коагулопатии при кровопотере >2000 мл и реже требовали трансфузионной терапии при патологической (немассивной) кровопотере (р<0,001). Коморбидность акушерских и гематологических факторов повышала шансы развития массивной кровопотери в 1,654 раза (95% ДИ 0,749-3,651) и объем переливаемых трансфузионных сред: плазмотрансфузии - в 2,601 раза (95% ДИ 1,575-4,296), р<0,001, и гемотрансфузии - в 1,637 раза (95% ДИ 0,782-3,427), р=0,187.

В недавнем метаанализе I. Yunas и соавт., опубликованном в журнале The Lancet (2025), проанализирована частота факторов риска ПРК. На первом месте оказались причины, ведущие к атонии матки. Результаты анализа показали, что доля атонии матки как причины ПРК достигает 70,6% (95% ДИ 63,9-77,3%). Данные основаны на выборке из 834 707 женщин, участвовавших в 14 исследованиях. Другие причины ПРК распределились следующим образом: травма половых путей - 16,9% (95% ДИ 9,3-24,6; n=18 449, 6 исследований); задержка отделения плаценты - 16,4% (95% ДИ 12,3-20,5; n=235 021, 9 исследований); аномальная плацентация - 3,9% (95% ДИ 0,1-7,6; n=29 638, 2 исследования); коагулопатия - 2,7% (95% ДИ 0,8-4,5; n=236 261, 9 исследований). Частота случаев с двумя и более сопутствующими причинами составила 7,8% (95% ДИ 4,7-10,8; n=666, 2 исследования) [10]. Доля коагулопатии в проведенном метаанализе среди причин ПРК составляет 2,7%. При этом сочетание 2 факторов риска и более наблюдали лишь в 7,8% случаев. Безусловно, АФР, провоцирующие атонию матки, занимают ведущее место в структуре причин ПРК. Тем не менее, по нашему мнению, распространенность комбинированных факторов риска изучена недостаточно. Вероятно, их реальная доля существенно выше, что требует проведения дополнительных исследований. Это подчеркивает необходимость более тщательного обследования пациенток на предмет коморбидности и совокупности факторов риска для эффективной профилактики ПРК. В особенности следует учитывать совокупность факторов, влияющих как на тонус матки, так и на коагуляционный потенциал.

В проведенном нами исследовании показано, что тромбопрофилактика венозных тромбоэмболических осложнений влияет на риски развития ПРК, при этом объем кровопотери чаще не превышает 1500 мл. Однако у таких пациенток имеются признаки нарушения свертывания крови, требующие коррекции дефицита факторов свертывания. S. Cox и соавт. в своем исследовании проанализировали, насколько эффективны НМГ для профилактики тромбоэмболии легочной артерии у женщин из группы риска, а также как часто при их применении возникают осложнения. Было отмечено, что ПРК объемом ≥500 мл наблюдалось в 36,6% случаев родов, а ПРК объемом ≥1000 мл - в 9,3% случаев родов. В исследовании говорится о влиянии более высоких доз НМГ, вводимых с целью тромбопрофилактики, на увеличение риска акушерских кровотечений [11].

Наше исследование подтвердило, что анемия у беременных повышает риски ПРК. При этом особенно важно учитывать степень тяжести анемии: именно она оказывала существенное влияние на объем кровопотери и скорость развития коагуляционных нарушений. Комбинация анемии беременных с иными акушерскими и гематологическими факторами риска повышает вероятность патологической кровопотери - данный вывод согласуется с результатами других научных работ. В метаанализе 2021 г. M.O. Omotayo и соавт. было найдено 13 соответствующих критериям исследований, посвященных изучению взаимосвязи между пренатальной анемией и ПРК. Их результаты свидетельствуют о том, что тяжелая пренатальная анемия повышает риск ПРК (ОШ 3,54; 95% ДИ 1,20-10,4; p=0,020). Анализ не выявил статистически значимой ассоциации между риском ПРК и анемией легкой (ОШ 0,60; 95% ДИ 0,31-1,17; p=0,130) или умеренной степени (ОШ 2,09; 95% ДИ 0,40-11,1; p=0,390) [12].

По результатам метаанализа H. Glonnegger, проведенного в 2023 г., предродовая анемия повышает риск ПРК независимо от степени ее тяжести. ОШ развития ПРК варьировало в зависимости от применяемых критериев анемии. Для исследований, следовавших рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, ОШ составило 1,45 (95% ДИ 1,23-1,71). В тех работах, где использовали пониженные пороговые уровни гемоглобина, показатель ОШ достигал 2,88 (95% ДИ 3,38-6,02). При этом было показано, что более тяжелая анемия предвещает более выраженный риск ПРК [13].

Несмотря на то что эритроцит является самой простой клеткой организма человека, он, помимо своей основной функции - газотранспортной, выполняет ряд других жизненно важных функций. В частности, он участвует в свертывании крови, являясь основным структурным элементом красного тромба. Кроме того, он модулирует ответ активированных тромбоцитов, активирует циклооксигеназу тромбо­цитов, увеличивает образование тромбоксана А2 и способствует миграции тромбоцитов к сосудистой стенке. При возрастании количества эритроцитов концентрация тромбо­цитов в пристеночном слое может возрасти в 7 раз. Это создает оптимальные предпосылки для тромбообразования и купирования кровотечения [14].

В исследовании A.J. Llaneza и соавт. говорится о том, что риск ПРК у пациенток с ИТП в США в 2019 г. составил 4,3% [15]. В ретроспективных обзорах более раннего периода C.M. Corbetta-Rastelli и соавт. установили, что ПРК развилось у 33% женщин с ИТП [16]. Кроме того, исследование A. Care и соавт., сфокусированное на беременностях с ИТП с тяжелой тромбоцитопенией (количество тромбоцитов <50×10⁹/л), показало, что частота ПРК составила 52% [17]. Эти результаты свидетельствуют о том, что риск ПРК во время беременности у лиц с ИТП выше, чем в общей популяции. Результаты проведенного нами исследования показывают: женщины с ИТП относятся к категории пациенток с ГФР. В сочетании с акушерскими факторами ИТП провоцирует снижение коагуляционного потенциала при кровопотере, не превышающей 2000 мл.

В исследовании J.C. Hews-Girard и соавт. показано, что частота ПРК в общей когорте составила 4,93% (29 661/601 773) и была выше среди женщин с врожденными заболеваниями крови (ВЗК) (146/2002; 7,29%), чем среди женщин без ВЗК (29 515/599 771; 4,92%). В исследовании подтверждена статистически значимая связь ВЗК у родильниц с развитием ПРК. В общей когорте относительный риск составил 1,26 (95% ДИ 1,08-1,46), а среди первородящих женщин - 1,36 (95% ДИ 1,12-1,66) [18].

J.S. Brandt, C.V. Ananth в своей статье (2023) вновь поднимают вопрос о роли ПОНРП как наиболее частой причины синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). Среди всех причин акушерских крово­течений наиболее выраженное снижение уровня тромбо­цитов и развитие гипофибриногенемии наблюдаются именно при значительной отслойке плаценты. Для ДВС-синдрома типичны следующие лабораторные изменения: снижение числа тромбо­цитов, удлинение протромбинового времени и АЧТВ, а также пониженные уровни фибриногена [19].

Заключение

Выявление беременных с высоким риском коагулопатического кровотечения на ранних этапах дает возможность организовать полный лабораторный контроль перед родами, реализовать профилактические меры и существенно снизить вероятность патологической кровопотери.

У пациенток с сочетанием акушерских и гематологических факторов риска при развитии ПРК важно оперативно диагностировать коагулопатию. Это позволит сократить потребность в переливании трансфузионных сред и по возможности заменить их препаратами крови.

Своевременное выявление нарушений гемокоагуляции дает возможность оперативно применить фармакологическую коррекцию с использованием препаратов крови. Это позволяет сократить объем кровопотери и избежать необходимости в трансфузионной терапии.

Литература/References

1. Cresswell J.A., Alexander M., Chong M.Y.C., Link H.M., Pejchinovska M., Gazeley U., et al. Global and regional causes of maternal deaths 2009-20: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2025; 13 (4): e626-34. DOI: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(24)00560-6 Epub 2025 Mar 8. PMID: 40064189; PMCID: PMC11946934.
2. WHO. UNICEF. UNFPA. World Bank Group. the United Nations Population Division Trends in maternal mortality 2000 to 2020: estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and UNDESA/Population Division. Feb 23, 2023.
3. Kramer M.S., Berg C., Abenhaim H., Dahhou M., Rouleau J., Mehrabadi A., et al. Incidence, risk factors, and temporal trends in severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2013; 209 (5): 449.e1-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2013.07.007 Epub 2013 Jul 16. PMID: 23871950.
4. Collis R.E., Kenyon C., Roberts T.C.D., McNamara H. When does obstetric coagulopathy occur and how do I manage it? Int J Obstet Anesth. 2021; 46: 102979. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2021.102979 Epub 2021 Mar 26. PMID: 33906823.
5. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017; 130 (4): e168-86. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002351 PMID: 28937571.
6. Mavrides E., Allard S., Chandraharan E., Collins P., Green L., Hunt B.J., et al.; on behalf of the Royal College of Physicians. Prevention and treatment of postpartum haemorrhage. BJOG. 2017; 124 (5): e106-49. DOI: https://doi.org/10.1111/1471-0528.14178
7. O’Keefe D., Lim H.Y., Tham J., Ho P., Hui L. Assessing maternal clotting function with novel global coagulation assays: A prospective pilot study. Int J Lab Hematol. 2021; 43 (3): 458-67. DOI: https://doi.org/10.1111/ijlh.13389 Epub 2020 Nov 10. PMID: 33174330.
8. Collis R.E., Kenyon C., Roberts T.C.D., McNamara H. When does obstetric coagulopathy occur and how do I manage it? Int J Obstet Anesth. 2021; 46: 102979. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2021.102979 Epub 2021 Mar 26. PMID: 33906823.
9. Liu C.N., Yu F.B., Xu Y.Z., Li J.S., Guan Z.H., Sun M.N., et al. Prevalence and risk factors of severe postpartum hemorrhage: a retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2021; 21 (1): 332. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-021-03818-1 PMID: 33902475; PMCID: PMC8077797.
10. Yunas I., Islam M.A., Sindhu K.N., Devall A.J., Podesek M., Alam S.S., et al. Causes of and risk factors for postpartum haemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2025; 405 (10 488): 1468-80. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)00448-9 Epub 2025 Apr 3. PMID: 40188841.
11. Cox S., Eslick R., McLintock C. Effectiveness and safety of thromboprophylaxis with enoxaparin for prevention of pregnancy-associated venous thromboembolism. J Thromb Haemost. 2019; 17 (7): 1160-70. DOI: https://doi.org/10.1111/jth.14452 Epub 2019 Jun 6. PMID: 31013386
12. Omotayo M.O., Abioye A.I., Kuyebi M., Eke A.C. Prenatal anemia and postpartum hemorrhage risk: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Res. 2021; 47 (8): 2565-76. DOI: https://doi.org/10.1111/jog.14834 Epub 2021 May 17. PMID: 34002432; PMCID: PMC9258034.
13. Glonnegger H., Glenzer M.M., Lancaster L., Barnes R.F.W., von Drygalski A. Prepartum anemia and risk of postpartum hemorrhage: a meta-analysis and brief review. Clin Appl Thromb Hemost. 2023; 29: 10760296231214536. DOI: https://doi.org/10.1177/10760296231214536 PMID: 37968861; PMCID: PMC10655792.
14. Uijttewaal W.S., Nijhof E.J., Bronkhorst P.J., Den Hartog E., Heethaar R.M., et al. Nearwall excess of platelets induced by lateral migration of erythrocytes in flowing blood. Am J Physiol. 1993; 264 (4 pt 2): 1239-44.
15. Llaneza A.J., Beebe L.A., Campbell J.E., Cheney M.K., Zhang Y., Terrell D.R. Implementation of primary immune thrombocytopenia clinical practice guidelines for management of pregnancy. J Clin Med. 2024; 13 (21): 6477. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm13216477 PMID: 39518615; PMCID: PMC11546705.
16. Corbetta-Rastelli C.M., Friedman A.M., Sobhani N.C., Arditi B., Goffman D., Wen T. Postpartum hemorrhage trends and outcomes in the United States, 2000-2019. Obstet Gynecol. 2023; 141 (1): 152-61. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000004972 Epub 2022 Nov 30. PMID: 36701615.
17. Care A., Pavord S., Knight M., Alfirevic Z. Severe primary autoimmune thrombocytopenia in pregnancy: a national cohort study. BJOG. 2018; 125 (5): 604-12. DOI: https://doi.org/10.1111/1471-0528.14697 Epub 2017 Aug 10. PMID: 28432736.
18. Hews-Girard J.C., Galica J., Goldie C., James P., Tranmer J.E. Identifying the effect of inherited bleeding disorders on the development of postpartum hemorrhage: a population-based, retrospective cohort study. Res Pract Thromb Haemost. 2023; 7 (2): 100104. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rpth.2023.100104 PMID: 37063757; PMCID: PMC10099304.
19. Brandt J.S., Ananth C.V. Placental abruption at near-term and term gestations: pathophysiology, epidemiology, diagnosis, and management. Am J Obstet Gynecol. 2023; 228 (5S): S1313-29. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2022.06.059 Epub 2023 Mar 23. PMID: 37164498; PMCID: PMC10176440.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)