"Миграция" плаценты у беременных с ее аномальным расположением: тактика ведения с использованием акушерского пессария и прогестерона

• Джан Карло Ди Ренцо
• Баринов Сергей Владимирович
• Баранов Игорь Иванович
• Кочев Дмитрий Михайлович
• Тирская Юлия Игоревна
• Цибизова Валентина Ивановна
• Кадцына Татьяна Владимировна

Резюме

Цель исследования - изучение особенностей кровотока в маточных и аркуатных артериях в зависимости от типа аномалии плацентации на фоне коррекции шейки матки пессарием в комплексе с про­гестероном.

Материал и методы. Проведено ретроспективное контролируемое исследование за период с 2017 по 2023 г. В исследовании приняли участие 120 беременных с аномалиями плацентации. Основная группа А (n=60) получала микронизированный прогестерон вагинально 200 мг/сут с I триместра беременности по 34-ю неделю гестации, проводилась установка акушерского пессария в 18-20 нед. В группе сравнения В (n=60) медикаментозная поддержка не проводилась. В зависимости от факта "миграции" плаценты пациентки разделены на подгруппы: А₁ (n=23) и В₁ (n=42) - у которых "миграция" плаценты не наблюдалась, A₂ (n=37) и B₂ (n=18) - с "миграцией" плаценты. По результатам гистологического заключения пациентки были разделены на подгруппы: А_1.0 (n=18); В_1.0 (n=30) - с аномальным расположением плаценты; А_1.х (n=5); В_1.х (n=12) - с прикреплением плаценты. В 18-20, 26-28 и в 33 нед проводилось ультразвуковое исследование с измерением переднего маточно-цервикального угла (ПМЦУ), допплерометрическое исследование индекса резистентности (IR) в маточных и в аркуатных артериях (в зоне области плацентации).

Результаты. В группе A произошло изменение ПМЦУ: к 33-й неделе угол увеличился до 104 (98; 109)° (р=0,001), что статистически значимо отличалось от величины ПМЦУ в сроке 18-20 нед. В группе сравнения значимого изменения ПМЦУ в динамике не произошло. "Миграция" плаценты наблюдалась в 2,1 раза чаще в основной группе. При динамической оценке IR с 18-й по 33-ю неделю в подгруппах, где наблюдалась "миграция" плаценты (А₂ и В₂), было отмечено его снижение. В группах А₁ и В₁, где не было отмечено "миграции" плаценты, показатель IR возрастал как в маточных, так и в аркуатных артериях. В подгруппе А_1.х IR в аркуатных артериях (арА_1.х) был значимо выше аналогичного показателя подгруппы А_1.0 как в 24 нед (р=0,007), так и в 33 нед (р=0,048). В маточных артериях различия были выявлены только в сроке 33 нед (р=0,025): в подгруппе В_1.х данный показатель увеличился к 33-й неделе гестации (р=0,001) до 0,78 (0,75; 0,80).

Заключение. Применение комплекса "пессарий + прогестерон" у беременных с аномальным расположением плаценты в 2,1 раза чаще способствует "миграции" плаценты, чем без коррекции шейки. Показатель IR в аркуатных артериях более 0,7 является диагностическим критерием формирования аномального прикрепления плаценты.

Ключевые слова: маточный кровоток; допплерография; аномальное расположение плаценты; аркуатные артерии; маточные артерии; аномальное прикрепление плаценты; куполообразный пессарий

Введение

В настоящее время в мире отмечается рост частоты встречаемости предлежания плаценты (placenta prаevia), которая составляет 0,2-3,0% от общего количества родов [1-4]. С 2015 по 2018 г. в Российской Федерации частота выявления предлежания плаценты увеличилась на 27%. Выделено множество факторов риска развития аномального расположения плаценты (АРП), но основной причиной возрастания частоты АРП в мире считается увеличение числа абдоминальных оперативных родоразрешений [5, 6]. В 3-4% случаев АРП осложняется аномальным прикреплением плаценты (АПП), а при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения риск АПП возрастает до 67% [7, 8]. Несмотря на современные подходы к родоразрешению беременных с АПП, частота акушерских кровотечений и ранних преждевременных родов остается высокой и может достигать 80 и 43,5% соответственно [9]. Дискуссионными остаются вопросы объема оперативного родоразрешения у пациенток с АПП, при которой частота гистерэктомий достигает 60-75% случаев [10, 11].

Скрининговым методом по диагностике АРП является выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) [12, 13], в то время как диагностика АПП до настоящего времени недостаточно изучена [14]. В настоящее время основным научным направлением проводимых исследований является поиск маркеров АПП, так как до 2/3 случаев этой патологии плаценты остаются невыявленными во время беременности [15, 16]: чаще всего тип placentaaccreta определяется во время операции.

До настоящего времени отсутствуют четкие рекомендации по ведению пациенток с АРП, которые могли бы существенно снизить риск осложнений гестационного периода. В областном перинатальном центре Омской области в рамках международного сотрудничества проф. Дж.К. Ди Ренцо и проф. С.В. Бариновым разработан и апробирован комплексный подход ведения беременных с АРП, заключающийся наложении на шейку матки силиконового акушерского пессария в сроке 18-20 нед в комплексе с назначением 200 мг/ сут микронизированного прогестерона интравагинально. Данный комплексный подход позволяет увеличить частоту "миграции" плаценты и снизить частоту ранних преждевременных родов [17, 18].

Цель настоящего исследования заключалась в изучении особенностей кровотока в маточных и аркуатных артериях в зависимости от типа аномалии плацентации на фоне коррекции шейки матки пессарием в комплексе с прогестероном.

Материал и методы

Проведено ретроспективное контролируемое исследование в перинатальном центре БУЗОО "Областная клиническая больница" за период с 2017 по 2023 г. Данная научная работа является продолжением ранее опубликованного исследования [19], в котором проведено переосмысление, перефразирование полученных научных данных.

В настоящее исследование было включено 120 беременных с аномалиями плацентации. Основная группа А (n=60) получала микронизированный прогестерон вагинально 200 мг/сут с I триместра беременности по 34-ю неделю гестации. Проводилась установка акушерского пессария в 18-20 нед при нормальных значениях длины шейки матки (32- 46 мм). В группе сравнения В (n=60) медикаментозная поддержка не проводилась. В зависимости от факта "миграции" плаценты пациентки разделены на подгруппы: А₁ (n=23) и В₁ (n=42) - "миграция" плаценты не наблюдалась, A₂ (n=37) и B₂ (n=18) - с "миграцией" плаценты. В зависимости от степени инвазии плаценты пациентки были разделены на подгруппы: А_1.0 (n=18); В_1.0 (n=30) - с АРП; А_1.х (n=5); В_1.х (n=12) - с АПП.

Критерии включения: предлежание плаценты, которое было диагностировано в сроке 18-20 нед беременности, одноплодная беременность, возраст 18-45 лет.

Критерии исключения: миома матки, пороки развития матки, наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, пороки развития плода, наследственные и приобретенные нарушения свертывающей системы крови, пролабирование плодного пузыря, наличие инфекций, передаваемых половым путем. Также из исследования исключались женщины с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, гломерулонефритом, васкулитами, так как данная экстрагенитальная патология могла повлиять на результаты ультра­звуковой допплерометрии.

В процессе наблюдения за пациентками УЗИ проводилось в сроках 18-20, 26-28 и в 33 нед. Построение переднего маточно-цервикального угла (ПМЦУ) заключалось в проведении первой линии, а, между точками внутреннего и наружного зева цервикального канала. Вторая линия, d, проводилась вдоль передней стенки нижнего сегмента матки (по наружному краю передней стенки матки) и точкой внутреннего зева шейки матки. За исследуемый угол принимался угол пересечения линий (а и d), обращенный кверху над шейкой матки (рис. 1).

Допплерометрическое исследование включало измерение индекса Пурсело [в тексте отмечен как индекс резистентности (IR)] в маточных и в аркуатных артериях в зоне плацентации. В расчетах указывалось среднее значение IR, полученное при измерении в правой и левой маточных артериях (рис. 2). IR - отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростью к максимальной систолической скорости кровотока: IR = (S  −  D)/S.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России (протокол № 9 от 12.09.2017). До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью прикладных программ для комплексного статистического анализа Microsoft Exсel 2007 и Statistica 12.0. Данные представлены в формате Me (Q1; Q3), где Me - медиана; квартили Q1 и Q3. Сравнение количественных и порядковых переменных проводили с применением непараметрических критериев Манна-Уитни, Вилкоксона. В расчетах был использован критерий χ² с поправкой Йейтса, отношение шансов. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался p<0,05.

Результаты

Анализ анамнестических данных показал, что все участницы исследования имели осложненный акушерско‑гинекологический анамнез. Наиболее распространенными патологиями были бесплодие (30,4% случаев, 36 из 120 пациенток) и хронические воспалительные заболевания репродуктивной системы (29,4%, 35 из 120). Оценка акушерского анамнеза показала значительную распространенность случаев невынашивания беременности. Распределение по типам и срокам: прерывание в I триместре зарегистрировано у 26 из 120 пациенток (22% от общего числа наблюдений); во II триместре - у 15 (12,4%) женщин; неразвивающаяся беременность была диагностирована у 18% пациенток; преждевременные роды имели место у 20 (16,6%) женщин. У четверти пациенток с АРП (30/120) анамнез был осложнен двумя и более неблагоприятными исходами беременности. При оценке экстрагенитальной патологии обращало на себя внимание наличие железодефицитной анемии. Так, в группе А анемия была выявлена у 23,3% (14/60) пациенток и у 26,7% (16/60) - в группе В (χ²=0,17; p=0,67).

АРП чаще (р=0,0132) встречалось у повторнобеременных, их количество составило 65% (78/120). Среди них большинство (64,1%) было повторнородящими (50/78), при этом кесарево сечение в анамнезе было у 29,5% наблюдаемых (23/78).

Особый интерес, по нашему мнению, представляет изучение "миграции" плаценты в группах. В группе А процесс "миграции" произошел у 61,7% женщин, в группе В - у 30% пациенток (χ²=12,1; p=0,001).

В рамках исследования осуществлялся мониторинг изменения величины ПМЦУ в различные сроки гестации (18-20, 26-28 и 33 нед). При анализе полученных данных оказалось, что значимого различия в величине ПМЦУ у наблюдаемых пациенток в сроке 18-20 нед беременности выявлено не было. Среднее значение ПМЦУ у пациенток группы А составило 97 (89; 102,5)°, в группе B - 97 (92; 104)° (р=0,400) (рис. 3). Также отмечено, что в основной группе ПМЦУ у 38,3% (23/60) пациенток был острым, у 61,7% (37/60) угол был тупым. В группе сравнения ПМЦУ у 30% (18/60) пациенток был острым, у 70% (42/60) угол был тупым (р=0,433). При динамическом наблюдении за изменением ПМЦУ у пациенток в группах была отмечена следующая тенденция: в основной группе на сроке 18-20 нед беременности угол составлял 97 (89; 102,5)°, после установки акушерского пессария в 24 нед ПМЦУ стал 100,5 (94,5; 104)° (р=0,060), что не было статистически значимым. К 33 нед угол увеличился до 106 (98; 109)° (р=0,001). В группе сравнения значимого изменения ПМЦУ в динамике не произошло. Так, в сроке 18 нед его средняя величина составляла 97 (92; 104)°, а в 33 нед - 98 (93,5; 103)° (р=0,840). В сроке 33 нед гестации при сравнении величин ПМЦУ в группах установлено, что величины ПМЦУ в группах А и В были статистически различны (р=0,001) (см. рис. 3).

Особый интерес, по нашему мнению, представляет анализ изменения кровотока в маточных и аркуатных артериях в зоне плацентации, результаты которого представлены на рис. 4. В гестационном сроке 18 нед при проведении допплерометрии до введения акушерского пессария показатели IR в основной группе (А) и группе сравнения (В) существенно не различались как в маточных, так и в аркуатных артериях. В то же время при динамической оценке IR с 18-й по 33-ю неделю в подгруппах, где наблюдалась "миграция" плаценты (А₂ и В₂), было отмечено его снижение. В подгруппе А₂ отмечалось снижение IR как в маточных артериях (мА₂) (р=0,009), так и в аркуатных (арА₂) (р=0,001). При сопоставлении данных IR в маточных артериях (мА₂) (р=0,009) и в аркуатных (арА₂) в сроке 33 нед было выявлено, что IR в аркуатных артериях составил 0,50 (0,48; 0,55), что было меньше (р=0,014), чем в маточных 0,54 (0,50; 0,60). В подгруппе сравнения В₂ уменьшение IR к 33-й неделе беременности было зарегистрировано только в аркуатных артериях (арВ₂) (p=0,009), в то время как в маточных (мВ₂) данный показатель не изменился (р=0,139).

Допплерометрическое исследование, проведенное после введения пессария в 24 нед, показало наличие более низкорезистентного кровотока в подгруппе А₂ по сравнению с подгруппой В₂ (р=0,009). При контрольных исследованиях, проведенных в сроках 28 и 33 нед, сохранялась та же тенденция к более низкорезистентному кровотоку в аркуатных артериях в зоне плацентации в основной подгруппе, где применялся комплексный подход (табл. 2).

Определенный научный интерес представили полученные данные в подгруппах А₁ и В₁, где не было отмечено "миграции" плаценты. По нашим данным, показатель IR возрастал в подгруппах как в маточных, так и в аркуатных артериях (рис. 5, 6). В подгруппе А₁ в маточных артериях (мА₁) IR к 33 нед увеличился (р=0,005) с 0,62 (0,55; 0,68) до 0,66 (0,62; 0,70). В подгруппе В₁ данный показатель возрос (р=0,004) с 0,60 (0,54; 0,66) до 0,68 (0,59; 0,69). В аркуатных артериях подгруппы А₁ (арА₁) IR так же увеличился (р=0,008) к 33 нед, так же, как и в подгруппе В₁ (арВ₁) (р=0,001). В подгруппах А₁ и В₁ кровоток в маточных артериях значимо не различался (табл. 1). IR в аркуатных артериях в подгруппе А₁ (арА₁) был ниже (р<0,05) по сравнению с подгруппой В₁ (арВ₁) в 24, 28 и 33 нед (см. табл. 2).

Анализ IR в подгруппах А₁ и В₁ (без "миграции" плаценты) показал: АПП ассоциировано с более высоким IR в маточных и аркуатных артериях (табл. 3). В подгруппе А_1.х IR в аркуатных артериях (арА_1.х) превышал показатель А_1.0 в 24 нед (p=0,007) и 33 нед (p=0,048); в маточных артериях различия выявлены только на 33‑й неделе (p=0,025). В подгруппе В_1.х IR в аркуатных артериях был выше, чем в В_1.0, в 24 нед (p=0,002) и 33 нед (p<0,001); в маточных артериях - только на 33-й неделе (p=0,006). Между подгруппами А_1.х и В_1.х различий по IR ни в одном из сосудов и сроков не обнаружено.

В подгруппах с АПП показатели IR были максимальны и значимо выше, чем в подгруппах без коррекции шейки. В подгруппе А_1.х IR в аркуатных артериях значимо не менялся, а в подгруппе В_1.х данный показатель к 33 нед гестации увеличился (р=0,001) до 0,78 (0,75; 0,80), при этом это было самое высокое значение IR среди всех наблюдаемых (см. рис. 6). По нашему мнению, рост данного показателя с 28 нед срока гестации свидетельствует об инвазивных процессах в ворсинчатом слое плаценты.

Было отмечено, что в подгруппе А_1.0 IR в аркуатных артериях был ниже, чем в подгруппе с традиционным подходом (В_1.0), причем данная разница отмечалась после введения пессария, начиная с 24-й недели гестации.

Обсуждение

Аномалии плацентации - ведущая причина массивных акушерских кровотечений, повышающих материнскую заболеваемость и смертность [20, 21]. Несмотря на то что наблюдательная тактика остается основным подходом к ведению пациенток с АРП, она не позволяет сократить число гестационных осложнений и не улучшает прогноз беременности [22].

Общепризнанной является точка зрения, что применение акушерского пессария снижает давление плодного пузыря на нижний сегмент матки и противодействует преждевременному раскрытию шейки матки [23]. В последние годы растет интерес к исследованию изменений маточно‑цервикального угла у беременных из группы риска по невынашиванию и воздействия на него установленного акушерского пессария [24]. В настоящее время остается недостаточно изученным вопрос использования показателя маточно‑цервикального угла, определяемого с помощью ультразвукового исследования экспертного класса, в качестве прогностического критерия спонтанных преждевременных родов. При этом имеется ряд работ по измерению ПМЦУ, в частности M. Cannie и соавт. (2013) оценивали этот показатель методом магнитно-резонансной томографии - до и после установки пессария, измеряя расстояние между передней стенкой матки и осью цервикального канала. Результаты данного исследования показали, что маточно-цервикальный угол сразу после установки пессария был значительно более острым, чем до его размещения у 85,2% в группе женщин, родивших после 34 нед, но оставался неизменным у 15,2% пациенток, родоразрешившихся до 34-недельного срока беременности [25]. В другом исследовании, М. Dziadosz (2016) и соавт., маточно-цервикальный угол измерялся как расстояние между нижней частью матки и цервикальным каналом. Исследование показало: задний маточно‑цервикальный угол ≥95° во II триместре ассоциирован с риском преждевременных родов <37 нед, а угол ≥105° - с риском родов <34 нед [26]. Однако в этих исследованиях не проводилось динамического наблюдения за изменениями ПМЦУ в течение гестационного периода, а группы наблюдаемых были разнородны.

Mendoza и соавт. (2019) изучили передний и задний маточно‑цервикальный углы у одноплодных беременных с короткой шейкой матки и установленным акушерским пессарием (середина II триместра). Авторы предложили новую переменную - межсегментарный угол. В исследовании дано определение межсегментарного угла - он представляет собой пространство, ограниченное передним и задним сегментами матки, в точке их пересечения у уровня внутреннего зева шейки матки. Результаты работы показали, что применение акушерского пессария оказывает следующее воздействие: приводит к снижению величины маточно‑цервикального угла; способствует увеличению межсегментарного угла; обеспечивает коррекцию угла шейки матки за счет ее выравнивания по оси матки и фиксации к ней, что, в свою очередь, ведет к уменьшению растяжения тканей шейки матки. Кроме того, пессарий способствует стабилизации формы шейки матки за счет повышения ее плотности, предотвращая тем самым физиологическое укорочение [27].

В отличие от предшествующих работ, наше исследование фокусировалось на динамике ПМЦУ до и после установки акушерского пессария у беременных с предлежанием плаценты. В сроке 18-20 нед статистически значимых различий в величине ПМЦУ у пациенток не выявлено. Среднее значение ПМЦУ у пациенток группы А составило 97 (89; 102,5)°, в группе B - 97 (92; 104)° (р=0,400). В группах ПМЦУ у 34,1% (41/120) пациенток угол был острым; у 65,9% (79/120) пациенток угол был тупым. Однако следует сказать, что при первичном обследовании, проведенном на сроке 18-20 нед гестации до введения акушерского пессария, в исследуемых группах были зарегистрированы варианты как тупых, так и острых углов. Полученный результат не противоречит результатам, опубликованным в работах M. Cannie и соавт. (2013) [25], а также M. Dziadosz и соавт. (2016) [26]. Так как в исследовании было выявлено преобладающее большинство тупых углов, то определенный интерес для нас представляло изменение показателя величины угла в течение беременности именно в рассматриваемой группе пациенток, что и было представлено в данной научной работе.

После установки акушерского пессария в группе A произошло изменение ПМЦУ: к 33 нед угол увеличился до 104 (98; 109)° (р=0,001), что статистически значимо отличалось от величины ПМЦУ в сроке 18-20 нед. В группе сравнения значимого изменения ПМЦУ в динамике не произошло. Так, в сроке 18 нед средняя его величина составляла 97 (92; 104)°, а в 33 нед - 98 (93,5; 103)° (р=0,840). Таким образом, в подгруппе с произошедшим процессом "миграции" плаценты ПМЦУ изменился в среднем на 10°. В 14,7% случаев (9/60) - изменение первоначально острого или прямого угла (среднее значение 85,7±9,6°) под действием пессария произошло в сторону тупого (среднее значение 113,4±3,7°). Поэтому мы считаем, что прогностически значимым фактором риска преждевременных родов выступает не тип ПМЦУ, а диапазон его значений. Неблагоприятный диапазон определен как 94,2±10,4°.

Микронизированный прогестерон, в свою очередь, способствует уменьшению возбудимости и сократимости мускулатуры матки, предотвращает угрозу прерывания беременности и способствует пролонгированию беременности [28, 29].

Таким образом, предложенная методика объединяет положительные эффекты пессария и микронизированного прогестерона: приводит к равномерному распределению давления плодного пузыря на шейку матки и нижние отделы тела матки, препятствует перерастяжению истмической части тела матки, обеспечивает токолитический эффект. Положительные результаты при применении данной методики были также отмечены в работах Y. Melcer и соавт. (2020) и C. Rodolfo и соавт. (2021) [30, 31].

Следующей задачей данного исследования было изучение кровотока в маточных и аркуатных артериях в зоне плацентации у наблюдаемых пациенток.

Интересное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование было проведено I.A. Stafford и соавт. (2019). Авторы осуществили сравнительный анализ двух подходов к ведению беременных с предлежанием плаценты: использования акушерского пессария и выжидательной тактики. Наблюдение проводилось в период между 22,0 и 32,0 нед гестации. Результаты продемонстрировали, что применение акушерского пессария является безопасным и осуществимым методом, позволяющим пролонгировать беременность до срока ≥36,0 нед [32].

В доступной литературе имеются единичные работы, посвященные исследованию пульсационного индекса (PI) в маточных артериях у беременных с АПП [33]. В данном исследовании авторы определяют PI только в III триместре, а полученные результаты свидетельствуют о снижении PI при АПП. Не удалось обнаружить исследований, посвященных оценке кровотока в аркуатных артериях при АРП, при "миграции" плаценты. Исследование K. Czajkowski и соавт. (2007) подчеркнуло положительное влияние микронизированного прогестерона на сопротивление и индекс пульсации в спиральных артериях на ранних сроках беременности [34].

Анализ полученных данных показал, что изменение крово­тока в маточных и аркуатных артериях области плацентации имело следующие закономерности: у пациенток в подгруппах, где наблюдалась "миграция" плаценты (А₂ и В₂), после установки акушерского пессария происходило постепенное снижение IR в аркуатных артериях области плацентации с 24-й по 33-ю неделю гестации, что свидетельствовало об улучшении кровообращения на данном участке.

В основной подгруппе (А₂), где использовался комплексный подход, показатель IR в аркуатных артериях области плацентации был значимо ниже, чем в группе сравнения (В₂); снижение IR в маточных артериях наблюдалось только в основной подгруппе (А₂), в отличие от подгруппы сравнения (В₂).

В подгруппах, где "миграции" плаценты не происходило (А₁ и В₁), IR возрастал с 18-й по 33-ю неделю как в маточных, так и в аркуатных артериях; в основной подгруппе (А₁) значение IR в аркуатных артериях было значимо меньше, чем в подгруппе сравнения (В₁), в то время как подобной разницы в маточных артериях не наблюдалось.

Таким образом, изменение кровотока в сторону низкорезистентного способствует созданию более благоприятных условий для кровообращения в области АРП, что в последующем приводит к "миграции" плаценты. Нами отмечено, что применение комплекса "пессарий + прогестерон" в большей степени оказывало влияние на изменение кровотока в бассейне аркуатных артерий и в меньшей степени - в маточных, что, возможно, связано с различием в толщине стенки сосудов разного калибра. При этом оказалось, что "миграция" плаценты наблюдалась в 2,1 раза чаще в группе с применением комплекса "пессарий + прогестерон", чем группе сравнения [отношение шансов 3,75; 95% доверительный интервал 1,76-8,02].

В подгруппе А_1.0 IR в аркуатных артериях был ниже, чем в подгруппе с традиционным подходом (В_1.0), причем данная разница отмечалась после введения пессария, начиная с 24-й недели гестации.

Определенный интерес представляют данные по IR в подгруппах с АПП. Так, подгруппе А_1.х IR в аркуатных артериях значимо не менялся, а в подгруппе В_1.х данный показатель к 33-й неделе гестации увеличился (р=0,001) до 0,78 (0,75; 0,80), и это было самое высокое значение IR среди всех наблюдаемых. Поэтому повышение IR в аркуатных артериях свыше 0,7 мы рассматриваем как диагностический критерий АПП.

Заключение

Применение комплекса "пессарий + прогестерон" у беременных с АРП в 2,1 раза чаще способствует "миграции" плаценты по сравнению с группами без коррекции шейки матки, тем самым снижая частоту развития placentaaccretaspectrum.

Проведенное исследование показало, что процесс "миграции" плаценты осуществляется на фоне низкорезистентного кровотока, при возрастании IR происходит формирование placenta accreta spectrum.

Показатель IR в аркуатных артериях более 0,7 является диагностическим критерием формирования АПП.

Литература/References

1. Fox K.A., Lee W. Prenatal diagnosis and evaluation of abnormal placentation. Clin Obstet Gynecol. 2017; 60 (3): 596-607. DOI: https://doi.org/10.1097/GRF.0000000000000297
2. Jauniaux E., Chantraine F., Silver R.M., Langhoff-Roos J. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: epidemiology. FIGO Placenta Accreta Diagnosis and Management Expert Consensus Panel. Int J Gynaecol Obstet. 2018; 140 (3): 265-73. DOI: https://doi.org/10.1002/ijgo.12407
3. Jauniaux E.R.M., Alfirevic Z., Bhide A.G., Belfort M.A., Burton G.J., Collins S.L., et al.; on behalf of Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta praevia and placenta accreta: diagnosis and management: Green-top Guideline No. 27a. BJOG. 2019; 126 (1): e1-48. DOI: https://doi.org/10.1111/1471-0528.15306
4. Mogos M.F., Salemi J.L., Ashley M., Whiteman V.E., Salihu H.M. Recent trends in placenta accreta in the United States and its impact on maternal-fetal morbidity and healthcare-associated costs, 1998-2011. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016; 29 (7): 1077-82. DOI: https://doi.org/10.3109/14767058.2015.1034103
5. Iacovelli A., Liberati M., Khalil A., Timor-Trisch I., Leombroni M., Buca D., et al. Risk factors for abnormally invasive placenta: a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020; 33 (3): 471-81. DOI: https://doi.org/10.1080/14767058.2018.1493453
6. Zhou M., Chen M., Zhang L., He G.-L., He L., Wei Q., et al. [Severe adverse pregnancy outcomes in placenta previa and prior Cesarean delivery]. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2017; 48 (5): 783-7. (Article in Chinese)
7. Wasim T., Bushra N., Riaz S., Iqbal H.I. Fetomaternal outcome in patients with placenta previa. Pak J Med Sci. 2020; 36 (5): 952-7. DOI: https://doi.org/10.12669/pjms.36.5.1647
8. Fadl S., Moshiri M., Fligner C.L., Katz D.S., Dighe M. Placental imaging: normal appearance with review of pathologic findings. Radiographics. 2017; 37 (3): 979-98. DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2017160155
9. Baumfeld Y., Herskovitz R., Niv Z.B., Mastrolia S.A., Weintraub A.Y. Placenta associated pregnancy complications in pregnancies complicated with placenta previa. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017; 56 (3): 331-5. DOI: https://doi.org/10.1016/j.tjog.2017.04.012
10. Gibbins K.J., Einerson B.D., Varner M.W., Silver R.M. Placenta previa and maternal hemorrhagic morbidity. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018; 31 (4): 494-9. DOI: https://doi.org/10.1080/14767058.2017.1289163
11. Giambattista E., Ossola M.W., Duiella S.F., Crovetto F., Acaia B., Somigliana E., et al. Predicting factors for emergency peripartum hysterectomy in women with placenta previa. Arch Gynecol Obstet. 2012; 285 (4): 901-6. DOI: https://doi.org/10.1007/s00404-011-2074-8
12. Pagani G., Cali G., Acharya G., Trisch I.T., Palacios-Jaraquemada J., Familiari A., et al. Diagnostic accuracy of ultrasound in detecting the severity of abnormally invasive placentation: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018; 97 (1): 25-37. DOI: https://doi.org/10.1111/aogs.13238
13. De Vita D., Capobianco G., Gerosolima G., Sciorio C., Coppola E., Parazzini F., et al. Clinical and ultrasound predictors of placenta accreta in pregnant women with antepartum diagnosis of placenta previa: a multicenter study. Gynecol Obstet Invest. 2019; 84 (3): 242-7. DOI: https://doi.org/10.1159/000494492
14. Bowman Z.S., Eller A.G., Kenned A.M., Richards D.S., Winter T.C., Woodward P.J., et al. Accuracy of ultrasound for the prediction of placenta accrete. Am Obstet Gynecol. 2014; 211 (2): 177.e1-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2014.03.029
15. de Castro Rezende G., Araujio Junior E. Prenatal diagnosis of placenta and umbilical cord pathologies by three-dimensional ultrasound: pictorial essay. Med Ultrason. 2015; 17 (4): 545-9. DOI: https://doi.org/10.11152/mu.2013.2066.174.pdg
16. Pilloni E., Alemanno M.G., Gaglioti P., Sciarrone A., Garofalo A., Biolcati M., et al. Accuracy of ultrasound in antenatal diagnosis of placental attachment disorders. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 47 (3): 302-7. DOI: https://doi.org/10.1002/uog.14893
17. Barinov S.V., Shamina I.V., Di Renzo G.C., Lazareva O.V., Tirskaya Yu.I., Medjannikova I.V., et al. The role of cervical pessary and progesterone therapy in the phenomenon of placenta previa migration. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020; 33 (6): 913-9. DOI: https://doi.org/10.1080/14767058.2018.1509068
18. Barinov S.V., Tirskaya Y.I., Shamina I.V., Ledovskikh I.O., Atamantyko O.J. Placental blood flow and pregnancy outcomes in women with abnormal placental localisation and absence of placental "migration". J Matern Fetal Neonatal Med. 2021; 34 (21): 3496-502. DOI: https://doi.org/10.1080/14767058.2019.1685973
19. Баринов С.В., Тирская Ю.И., Медянникова И.В., Кадцына Т.В., Лазарева О.В., Чуловский Ю.И. Особенности маточного кровотока при аномальном расположении плаценты на фоне коррекции шейки матки куполообразным пессарием Arabin // Мать и дитя в Кузбассе. 2022. № 1 (88). С. 28-35. [Barinov S.V., Tirskaya Yu.I., Medyannikova I.V., Kadtsyna T.V., Lazareva O.V., Chulovsky Yu.I. Features of uterine blood flow with an abnormal location of the placenta against the background of correction of the cervix with a dome-shaped pessary Arabin. Mat’ i ditya v Kuzbasse [Mother and Child in Kuzbass]. 2022; 1 (88): 28-35. (in Russian)]
20. Mavrides E., Allard S., Chandraharan E., Collins P., Green L., Hunt B., et al.; on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage. BJOG. 2016; 124: e106-49.
21. ACOG. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017; 130 (4): e168-86.
22. Creanga A.A., Bateman B.T., Butwick A.J., Raleigh L., Maeda A., Kuklina E., et al. Morbidity associated with cesarean delivery in the United States: is placenta accreta an increasingly important contributor? Am J Obstet Gynecol. 2015; 213 (3): 384.e1-11.
23. Conde-Agudelo A., Romero R., Nicolaides K.H. Cervical pessary to prevent preterm birth in asymptomatic high-risk women: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2020; 223 (1): 42-65.e2. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.12.266
24. Liem S.M.S., van Pampus M.G., Mol B.W.J., Bekedam D.J. Cervical pessaries for the prevention of preterm birth: a systematic review. Obstetr Gynecol Int. 2013; 2013: 576723. DOI: https://doi.org/10.1155/2013/858506
25. Cannie M.M., Dobrescu O., Gucciardo L., Strizek B., Ziane S., Sakkas E., et al. Arabin cervical pessary in women at high risk of preterm birth: a magnetic resonance imaging observational follow-up study. Ultrasound Obstet Gynicol 2013; 42: 423-3. PDOI: https://doi.org/10.1002/uog.12507
26. Dziadosz M., Bennett T.A., Dolin C., West Honart A., Pham A., Lee S.S., et al. Uterocervical angle: a novel ultrasound screening tool to predict spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215 (3): 376.e1-7.
27. Mendoza M., Ribera I., Maiz N., Goya M., Carreras E. Cervical modifications after pessary placement in singleton pregnancies with maternal short cervical length: 2D and 3D ultrasound evaluation. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019; 98: 1442-9. DOI: https://doi.org/10.1111/aogs.13647
28. Romero R., Conde-Agudelo A., Da Fonseca E., O’Brien J.M., Cetingoz E., Creasy G.W., et al. Vaginal progesterone for preventing preterm birth and adverse perinatal outcomes in singleton gestations with a short cervix: a meta-analysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218 (2): 161-80. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.11.576
29. Conde-Agudelo A., Romero R., Da Fonseca E., O’Brien J.M., Cetingoz E., Creasy G.W., et al. Vaginal progesterone is as effective as cervical cerclage to prevent preterm birth in women with a singleton gestation, previous spontaneous preterm birth, and a short cervix: updated indirect comparison meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2018; 219 (1): 10-25. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.03.028
30. Melcer Y., Kovo M., Maymon R., Bar J., Wiener I., Neeman O., et al. Arabin cervical pessary with vaginal progesterone versus vaginal progesterone for preventing preterm delivery. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020; 33 (20): 3439-44.
31. Pacagnella R.C., Silva T.V., Cecatti J.G., Passini R. Jr, Fanton T.F., Borovac-Pinheiro A., et al. Pessary plus progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix (trial Brazil). Obstet Gynecol. 2022; 139 (1): 41-51.
32. Stafford I.A., Garite T.J., Maurel K., Combs C.A., Heyborne K., Porreco R., et al.; Obstetrix Collaborative Research Network. Cervical pessary versus expectant management for the prevention of delivery prior to 36 weeks in women with placenta previa: a randomized controlled trial. AJP Rep. 2019; 9 (2): e160-6.
33. Cho H.Y., Hwang H.S., Jung I., Park Y.W., Kwon J.Y., Kim Y.H. Diagnosis of placenta accreta by uterine artery doppler velocimetry in patients with placenta previa. J Ultrasound Med. 2015; 34 (9): 1571-5. DOI: https://doi.org/10.7863/ultra.15.14.08039
34. Czajkowski K., Sienko J., Mogilinski M., Bros M., Szczecina R., Czajkowska A. Uteroplacental circulation in early pregnancy complicated by threatened abortion supplemented with vaginal micronized progesterone or oral dydrogesterone. Fertil Steril. 2007; 87 (3): 613-8.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)