Контраверсии оценочных инструментов при неразвивающейся беременности

• Гусарова Татьяна Анатольевна
• Баязитов Римир Радикович
• Алексанкина Валентина Викторовна
• Бабаева Мария Николаевна
• Низяева Наталья Викторовна

Резюме

Введение. Диагностика неразвивающейся беременности (НБ) при отсутствии признаков жизнеспособности эмбриона в ряде случаев вызывает затруднения. В качестве дополнительного метода для диагностики НБ часто используют оценку уровня плацентарных гормонов в кровотоке матери.

Цель исследования - оценка значимости плацентарных гормонов как оценочных инструментов для диагностики НБ.

Материал и методы. В исследование были включены женщины от 18 до 42 лет на сроке беременности 5-14 нед: группу исследования составили 45 пациенток с НБ. Расхождение между календарным сроком гестации и данными ультразвукового исследования при НБ (определяет срок задержки остатков экстраэмбриональных структур в полости матки) составило от 1 до 5 нед: 1-я неделя (n=16), 2-я неделя (n=11), 3-я неделя (n=12), 4-я неделя (n=3), 5-я неделя (n=3). Группу сравнения составили здоровые женщины (аборт по желанию) (n=38). Выполнено гистологическое исследование с окрашиванием гемато­ксилином и эозином и морфометрией. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови пациенток определяли уровни трофобластического β-гликопротеина беременности (ТБГ), хорионического гонадотропина человека β (β-ХГЧ) ("Иммунотекс", Россия), белок, связывающий инсулиноподобный фактор роста-1 (IGFBP-1), гликоделина А ("Диатех-М", Россия). Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.8.5 (Россия) с критическим значением р<0,05.

Результаты. При гистологическом исследовании в группе с НБ нами была отмечена выраженная воспалительная реакция, представленная преимущественно нейтрофилами, которая не снижалась от сроков задержки остатков плодного яйца. На 1-й неделе количество нейтрофилов в соскобе соответствовало 103,55 [нижний и верхний квартили (Q1-Q3): 3,00-381,60], на 2-3-й неделе - 39,00 (30,80-61,40), на 4-й неделе - 126,40 (79,92-160,28). При этом не было выявлено значимых различий в количестве нейтрофилов между неделями задержки (р=0,541). Однако у пациенток с задержкой плодного яйца более 3 нед в полости матки отмечено появление более выраженной инфильтрации лимфоцитами и плазмоцитами, т.е. воспаление приобретало подострое и хроническое течение. Уровни плацентарных белков в сыворотке крови (β-ХГЧ, ТБГ, IGFBP-1, гликоделина А) долго сохранялись на высоком уровне. ТБГ: 1-я неделя: 1164,0 нг/мл (00,00-3860,00); 2-3-я недели: 3573,00 нг/мл (1923,00-5550,50), 4-5-я недели: 81,00 нг/мл (0,00-751,75); группа сравнения: 28 645,00 нг/мл (18817,75-54527,50) (р<0,001). Гликоделин А: 1-я неделя: 5,50 нг/мл (3,60-10,50); 2-3-я недели: 9,80 нг/мл (5,95-17,25), 4-5-я недели: 11,90 нг/ мл (2,95-21,22); группа сравнения 16,00 нг/мл (10,83-23,38); (р<0,001). β-ХГЧ: 1-я неделя: 19314,50 МЕ/л (7162,50-32837,00); 2-3-я недели: 22067,50 МЕ/л (6520,25-42828,25); 4-5-я недели: 14680,00 МЕ/л (6626,50-29136,25); группа сравнения: 19314,50 МЕ/л (6639,25-40 644,50) (р=0,988); IGFBP-1: 1-я неделя: 250,00 нг/мл (120,00-400,00); 2-3-я недели: 310,00 нг/мл (220,00-535,00); 4-5-я недели: 445,00 нг/мл (310,00-627,50); группа сравнения: 205,00 нг/мл (120,00-330,00) (р=0,263). При этом наибольшую значимость показали ТБГ и гликоделин А, а концентрация β-ХГЧ после гибели эмбриона может оставаться высокой до 5 нед задержки остатков плодного яйца в полости матки.

Заключение. Таким образом, при НБ наблюдаются не только локальные, но и системные нарушения, связанные как с воспалительными, так и с гормональными изменениями. Представленные результаты показывают необходимость оптимизации ведения данной категории пациенток.

Ключевые слова: гликоделин А; неразвивающаяся беременность; невынашивание; трофобласт; хорион; хорионический гонадотропин-β; эндометрит

Введение

В мире каждая 10-я женщина не может выносить беременность, что составляет до 15,3% всех беременностей [1]. При этом до 80% всех репродуктивных потерь приходится на I триместр [2, 3] и значимо чаще происходит по типу неразвивающейся беременности (НБ). При НБ эмбрион погибает, но в отличие от самопроизвольного выкидыша не эвакуируется наружу, а остается в полости матки, что при отсутствии своевременной медицинской помощи приводит к воспалительным заболеваниям матки и органов малого таза [1, 4-17]. Диагностика НБ при отсутствии признаков жизнеспособности эмбриона требует нередко высокой квалификации врача и высокого уровня разрешения аппарата ультразвукового исследования (УЗИ) [7, 18]. В качестве дополнительного метода для диагностики НБ часто используют оценку уровня хорионического гонадотропина человека β (β-ХГЧ) в кровотоке матери [4]. Однако уровень плацентарных гормонов, в том числе β-ХГЧ, может зависеть от различных факторов, включая индивидуальные особенности женщины.

Цель исследования - оценить значимость плацентарных гормонов как оценочных инструментов для диагностики НБ.

Материал и методы

В исследование были включены женщины от 18 до 42 лет, на сроке беременности 5-14 нед: группу исследования составили 45 пациенток с НБ. Расхождение между календарным сроком гестации и данными УЗИ при НБ (определяет срок задержки остатков экстраэмбриональных структур в полости матки) составило от 1 до 5 нед: 1-я неделя (n=16), 2-я неделя (n=11), 3-я неделя (n=12), 4-я неделя (n=3), 5-я неделя (n=3). В группу сравнения были включены здоровые женщины (аборт по желанию) (n=38). Аспираты эндометрия фиксировали в 10% растворе формалина в течение 24 ч. Было выполнено гистологическое исследование с окрашиванием гематоксилином и эозином и морфометрией с подсчетом клеток воспалительного ряда (в 10 полях зрения при увеличении ×200 (на площади 1 мм³) на базе использования светового микроскопа Nexcope NE600 (КНР), соединенного с камерой.

Методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови пациенток был оценен уровень трофобластического β-гликопротеина беременности (ТБГ) ("Диатех- М", Россия), хорионического гонадотропина человека β (β-ХГЧ) (Иммунотекс, Россия), плацентарного альфа-1-микроглобулина [белок, связывающий инсулиноподобный фактор роста-1 (IGFBP-1)] ("Диатех-М", Россия), гликоделина А [альфа-2-микроглобулин фертильности (АМГФ, PP12)] ("Диатех-М", Россия).

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.8.5 (Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Непараметрические величины оценивали с помощью критерия Манна-Уитни с критическим значением р<0,05.

Согласие на публикацию. Информированное согласие было подписано всеми женщинами, включенными в исследование. Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено локальным этическим комитетом НИИМЧ им. А.В. Авцына, ГНЦ РФ ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" [протокол № 35 (11) от 23.03.2022].

Результаты

В результате исследования посредством ИФА были оценены уровни плацентарных белков: β-ХГЧ, ТБГ, IGFBP-1, глико­делина А. Указанные маркеры сохранялись на определенном уроне, незначительно снижаясь через 3 нед после гибели эмбриона, и не стремились к нулевым показателям, как можно было бы предположить (см. таблицу; рис. 1-4). В наибольшей степени это относится к β-ХГЧ. Более значимые отличия продемонстрировали ТБГ и гликоделин А. Однако при построении графиков регрессионной функции (см. рис. 1-4) не было выявлено значимых корреляционных связей со сроком задержки плодного яйца в полости матки.

При гистологическом исследовании в группе с НБ была отмечена выраженная воспалительная реакция, представленная преимущественно нейтрофилами, которая не снижалась в зависимости от сроков задержки остатков плодного яйца (рис. 5-8). На 1-й неделе их количество в соскобе соответствовало 103,55 (3,00; 381,60), на 2-3-й неделе - 39,00 (30,80; 61,40), на 4-5-й неделе - 126,40 (79,92; 160,28) (рис. 5-7). При этом не было выявлено значимых различий в количестве нейтрофилов в аспиратах полости матки у женщин на разных сроках задержки остатков плодного яйца (р=0,541) (рис. 8). Однако у пациенток с длительным персистированием остатков плодного яйца в полости матки отмечена более выраженная инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами, т.е. воспаление приобретало подострое и хроническое течение.

Наибольшее количество клеток воспалительного ряда наблюдалось в области децидуальной пластинки области, отделяющей матку от плаценты (см. рис. 5).

Обсуждение

Результаты многоцентровых исследований показали, помимо факторов риска, связанных с образом жизни и окружающей средой (курение, алкоголь, стресс, работа в ночную смену во время беременности, вредные условия работы, возраст женщины (моложе 20 лет и старше 35 лет) и отца (старше 40 лет) [1], наиболее значимыми факторами для привычного невынашивания относятся эпизоды НБ в анамнезе [5-7, 17].

Гликоделин А, в основном синтезирующийся в децидуальной ткани и секреторных железах эндометрия, связан с фетоматеринской защитой и рецептивностью эндометрия. IGFBP-1 влияет на метаболизм и рост клеток, играет важную роль во время беременности вследствие участия в имплантации, стимуляции миграции клеток вневорсинчатого трофобласта и росте эмбриона и плода [6].

ТБГ известен как один из немногих биологических активаторов трансформирующего фактора роста (ТФР)-β2 и, как предполагается, обладает противовоспалительными и иммуно­модулирующими функциями. В период беременности ТБГ участвует в становлении иммунной толерантности, стимулирует продукцию интерлейкина (ИЛ)-10 с одновременным угнетением продукции ИЛ-17A иммунными клетками [19].

β-ХГЧ отличается высокой чувствительностью, определяется с самых первых дней беременности, быстро растет в начале беременности, удваиваясь каждые 48-72 ч, и используется для подтверждения беременности, но к 10-12-й неделе его уровень начинает снижаться [20]. Из-за его высокой чувствительности и специфичности β-ХГЧ используют в скрининговых тестах для диагностики беременности на ранних сроках. Но если экстраэмбриональные структуры не отделены и продолжают находиться в полости матки, то уровень β-ХГЧ может оставаться высоким в кровотоке матери 20 дней и более [21]. При этом ТБГ нарастает в течение I и II триместров, что делает ТБГ более информативным для оценки функции плаценты на сроках после 10 нед гестации.

Длительное сохранение у женщины в сыворотке крови на высоком уровне плацентарных белков после гибели эмбриона, подтверждают данные литературы. Так, описано персистирование ворсин плаценты и децидуальной ткани в полости матки в течение нескольких лет после прерывания беременности [7, 22]. Эти патологические изменения называются плацентарными полипами, и они являются не только источником воспаления, но могут также озло­качествляться.

НБ способствует гормональным нарушениям, которые, помимо воспалительного фактора, приводят к преждевременным возрастным изменениям органов репродуктивной системы. Так, по мнению C. Liang и соавт., наличие в анамнезе бесплодия, привычных выкидышей и мертворождений связано с более высоким риском наступления преждевременной менопаузы [13-15]. Наиболее важно, что ворсины хориона, децидуальная пластинка могут сохраняться в полости матки продолжительное время после гибели эмбриона и продолжать вырабатывать плацентарные белки и гормоны.

Нередко гибель эмбриона или плода никак не ощущается матерью и может происходить на фоне мнимого благополучия. Субфебрильная температура, мажущие кровянистые выделения, боли внизу живота не всегда правильно оцениваются женщиной. Широкая доступность различных тест-полосок для определения плацентарных гормонов убеждают женщину, что беременность развивается нормально, и она не прибегает к медицинской помощи. Кроме того, одной из актуальных задач акушерства остается выбор наиболее безопасного метода эвакуации плодного яйца при НБ [12]. Важно отметить, что после прерывания беременности, особенно в случаях после НБ, пациентки нередко не считают целесообразным, а врачи, к сожалению, не настаивают на том, чтобы проходить назначенную специальную реабилитацию, направленную на предупреждение воспалительных заболеваний.

После перенесенной НБ могут возникнуть осложнения при последующих гестациях. Это связано с воспалительными изменениями эндометрия и иммуносупрессивным действием плацентарных белков, что формирует патологический замкнутый цикл и способствует прогрессированию нарушений [2, 5-7, 17]. Эпизоды НБ способны запускать аутоиммунные процессы, способствовать нарушению локального гемостаза и быть причиной привычного невынашивания, преэклампсии и преждевременных родов [5, 23, 24].

Имеются данные о том, что хронический эндометрит, аденомиоз способствуют формированию хронической воспалительной среды, могут изменять иммунную популяцию эндометрия. Среди прочих эффектов эти состояния связаны с нарушением децидуализации, изменением чувствительности к прогестерону и нарушением плацентации [25].

Результаты исследования показывают, что необходима выработка критериев для оценки как лабораторных показателей, так и морфологических изменений эндометрия при НБ для своевременной коррекции связанных с ней системных и локальных нарушений. С клинической точки зрения важным направлением изучения проблемы HБ являются поиск и разработка новых подходов к ведению пациенток после опорожнения полости матки с целью уменьшения частоты инфекционных осложнений, предупреждения хронизации воспалительного процесса. Кроме того, по нашему мнению, представляется крайне важным регламентация применения тестов определения беременности, которые эффективны только на ранних сроках, но после 10-12 нед не позволяют женщине самостоятельно адекватно оценить свое состояние и течение беременности. Данные меры также важны для продления репродуктивного возраста женщины и профилактики старения органов репродуктивной системы, а также снижения репродуктивных потерь.

Заключение

Таким образом, при НБ наблюдаются не только локальные, но и системные нарушения, связанные как с воспалительными, так и с гормональными изменениями. Представленные результаты показывают необходимость оптимизации ведения данной категории пациенток, проведения просветительской работы, создания и внедрения программ реабилитации для подготовки к следующей гестации и профилактики акушерской патологии. Указанные меры также важны для продления репродуктивного возраста женщины и профилактики старения органов репродуктивной системы.

Обмен исследовательскими данными. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одоб­рения ведущим исследователем.

Литература

1. Quenby S., Gallos I.D., Dhillon-Smith R.K. et al. Miscarriage matters: the epidemiological, physical, psychological, and economic costs of early pregnancy loss // Lancet. 2021. Vol. 397, N 10 285. P. 1658-1667. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00682-6

2. Доброхотова Ю.Э., Кузнецов П.А., Джохадзе Л.С. Привычное невынашивание. Актуальное сегодня (Протокол ESHRE 2023 г., Национальные клинические рекомендации "Привычный выкидыш" 2021 г., материалы Всемирного конгресса ESHRE 2023 г.) // РМЖ. Мать и дитя. 2023. Т. 6, № 3. С. 219-225. DOI: https://doi.org/10.32364/2618-8430-2023-6-3-1

3. Манухин И.Б., Крапошина Т.П., Манухина Е.И. и др. Неразвивающаяся беременность: этиопатогенез, диагностика, лечение // Таврический медико-биологический вестник. 2018. Т. 21, № 2-2. С. 182-188. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/nerazvivayuschayasya-beremennost-etiopatogenez-diagnostika-lechenie/ (дата обращения: 04.12.2025).

4. Клинические рекомендации. Выкидыш (самопроизвольный аборт) 2024-2026 гг. (утв. Минздравом РФ 18.07.2024). URL: https://praesens.ru/rubricator/klinicheskie-rekomendatsii/9c91cd5f-9155-4efa-9d6e-9b6e5ec75098/ (дата обращения: 04.12.2025).

5. Лебеденко Е.Ю., Милованов А.П., Саблина Н.В., Фокина Т.В., Гайда О.В. Морфологическая верификация причин первой неразвивающейся беременности // Медицинский вестник Юга России. 2021. Т. 12, № 1. С. 62-67. DOI: https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-1-62-67

6. Посисеева Л.В. Неразвивающаяся беременность в анамнезе супружеской пары: факторы риска и реабилитация // Акушерство и гинекология. 2022. № 10. С. 170-176. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2022.10.170-176

7. Неразвивающаяся беременность / под ред. В.Е. Радзинского. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 184 с. URL: https://praesens.ru/files/2024/doc/mars_zamber.pdf (дата обращения: 04.12.2025). ISBN: 978-5-9704-4963-9.

8. Chaudhry K., Tafti D., Carlson K., Siccardi M.A. Anembryonic pregnancy // StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL : StatPearls Publishing, 2025. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29763113 (дата обращения: 04.12.2025).

9. Траль Т.Г., Толибова Г.Х., Коган И.Ю. Имплантационная несостоятельность эндометрия в циклах экстракорпорального оплодотворения у пациенток с хроническим эндометритом // Клиническая и экспериментальная морфология. 2023. Т. 12, № 1. С. 24-33. DOI: https://doi.org/10.31088/CEM2023.12.1.24-33

10. Benirschke’s Pathology of the Human Placenta / eds R.N. Baergen, G.J. Burton, C.G. Kaplan. 7th ed. Cham : Springer, 2022. 954 p.

11.  Vorobjeva N.V., Chernyak B.V. NETosis: molecular mechanisms, role in physiology and pathology // Biochemistry. 2020. Vol. 85, N 10. P. 1178-1190. DOI: https://doi.org/10.1134/S0006297920100065

12. de Bont C.M., Boelens W.C., Pruijn G.J.M. NETosis, complement, and coagulation: a triangular relationship // Cell. Mol. Immunol. 2019. Vol. 16, N 1. P. 19-27. DOI: https://doi.org/10.1038/s41423-018-0024-0

13. Leung H.H.L., Perdomo J., Ahmadi Z. et al. NETosis and thrombosis in vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia // Nat. Commun. 2022. Vol. 13, N 1. P. 5206. DOI: https://doi.org/10.1038/s41467-022-32946-1

14. Torres-Cepeda D., Rondón-Tapia M., Reyna-Villasmil E. Postpartum hypervascular placental polyp // Rev. Peru. Ginecol. Obstet. 2022. Vol. 68, N 2. DOI: https://doi.org/10.31403/rpgo.v68i2419

15. Shanthi V., Rao N.M., Lavanya G., Krishna B.A., Mohan K.V. Placental polyp - a rare case report // Turk. J. Pathol. 2015. Vol. 31, N 1. P. 77-79. DOI: https://doi.org/10.5146/tjpath.2014.01226

16. Lemmers M., Verschoor M.A., Kim B.V. et al. Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks) // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 6. CD002253. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD002253

17. Траль Т.Г., Толибова Г.Х., Сердюков С.В., Полякова В.О. Морфофункциональная оценка причин замершей беременности в первом триместре // Журнал акушерства и женских болезней. 2013. Т. 62, № 3. С. 83-87. DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD62383-87

18. Гинекология: национальное руководство. Краткое издание / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. 1008 с. ISBN: 978-5-9704-5707-8.

19. Тимганова В.П., Бочкова М.С., Раев М.Б., Храмцов П.В., Заморина С.А. Иммунорегуляторный потенциал трофобластического β1-гликопротеина // Медицинская иммунология. 2021. Т. 23, № 3. С. 455-468. DOI: https://doi.org/10.15789/1563-0625-IPO-2170

20. Korevaar T.I.M., Steegers E.A.P., de Rijke Y.B. et al. Reference ranges and determinants of total hCG levels during pregnancy: the Generation R Study // Eur. J. Epidemiol. 2015. Vol. 30. P. 1057-1066. DOI: https://doi.org/10.1007/s10654-015-0039

21. Иванец Т.Ю., Кесслер Ю.В., Колодько В.Г. Референсные интервалы для основных параметров клинического анализа крови в динамике физиологической беременности // Клиническая лабораторная диагностика. 2017. Т. 62, № 1. C. 18-24. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/referensnye-intervaly-dlya-osnovnyh-parametrov-klinicheskogo-analiza-krovi-v-dinamike-fiziologicheskoy-beremennosti-sravnitelnyy (дата обращения: 04.12.2025).

22. Liang C., Chung H.F., Dobson A.J. et al. Is there a link between infertility, miscarriage, stillbirth, and premature or early menopause? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2023. Vol. 229, N 1. P. e1-e9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2023.04.009

23. Mohamedain A., Rayis D.A., AlHabardi N., Adam I. Association between previous spontaneous abortion and preeclampsia: a case-control study // BMC Pregnancy Childbirth. 2022. Vol. 22, N 1. P. 715. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-022-05053-8

24. Tikhonova N.B., Kuznetsova N.B., Milovanov A.P. Hemostasis system and plasminogen activity in retrochorial hematoma in the first trimester of pregnancy // Biomedicines. 2022. Vol. 10, N 9. P. 2284. DOI: https://doi.org/10.3390/biomedicines10092284

25. Cuadrado-Torroglosa I., García-Velasco J.A., Alecsandru D. The impacts of inflammatory and autoimmune conditions on the endometrium and reproductive outcomes // J. Clin. Med. 2024. Vol. 13, N 13. P. 3724. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm13133724

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)