Синдром поликистозных яичников: от биомаркера к диагностическому критерию

• Асатрян Анаит Мкртичевна
• Гаджиева Саида Мердановна
• Оленев Антон Сергеевич
• Власов Игорь Сергеевич
• Радзинский Виктор Евсеевич

Резюме

Актуальность. Синдром поликистозных яичников (СПЯ) - наиболее распространенное эндокринное заболевание женщин репродуктивного возраста с частотой 8-13%. У 70% пациенток СПЯ остается недиа­гностированным, что определяет актуальность поиска новых диагностических подходов. Международное руководство 2023 г. впервые одобрило использование антимюллерова гормона (АМГ) в качестве альтернативы ультразвуковому исследованию для диагностики поликистозной морфологии яичников у взрослых женщин.

Цель работы - систематизировать современные данные о диагностике СПЯ по исследованию уровня АМГ и представить результаты выявления СПЯ в рамках московского проекта популяционного АМГ-скрининга "Стану мамой".

Материал и методы. Систематический обзор литературы 2020-2025 гг. в базах данных PubMed, Scopus, Web of Science. Проанализированы данные проекта "Стану мамой" (n=254 948).

Результаты. Метаанализы демонстрируют высокую диагностическую точность уровня АМГ как маркера СПЯ: чувствительность 78-89%, специфичность 87-93%, AUC 0,87-0,97. Оптимальные пороговые значения варьируют от 3,2 до 5,9 нг/мл в зависимости от возраста, индекса массы тела и используемой тест-системы. В московском проекте среди 503 женщин с АМГ >20 нг/мл СПЯ диагностирован в 44,3% случаев (n=224), кисты яичников - в 3,2% (n=17), злокачественные новообразования - в 1,2% (n=5).

Заключение. АМГ является надежным биомаркером для диагностики СПЯ у взрослых женщин, что подтверждено международными рекомендациями 2023 г. Популяционный АМГ-скрининг демонстрирует высокую эффективность в раннем выявлении СПЯ и других гинекологических заболеваний. Предложен алгоритм обследования женщин с повышенным уровнем АМГ для использования в клинической практике.

Ключевые слова: антимюллеров гормон; синдром поликистозных яичников (СПЯ); диагностика СПЯ; Роттердамские критерии; овариальный резерв; скрининг

Введение

Синдром поликистозных яичников (СПЯ) - наиболее распространенное эндокринное заболевание женщин репродуктивного возраста, затрагивающее, по данным Всемирной организации здравоохранения, от 8 до 13% женской популяции [1]. СПЯ характеризуется гиперандрогенией, овуляторной дисфункцией и поликистозной морфологией яичников, а также ассоциирован с повышенным риском метаболических (сахарный диабет 2-го типа, сердечно-сосудистые заболевания) и онкологических (рак эндометрия) осложнений [2, 3]. Несмотря на высокую распространенность, у 70% пациенток СПЯ остается недиагностированным [1], что обусловливает актуальность совершенствования диагностических подходов.

Традиционная диагностика СПЯ основывается на Роттердамских критериях 2003 г., предусматривающих наличие 2 из 3 признаков: клиническая или биохимическая гиперандрогения, олиго-/ановуляция, поликистозная морфология яичников по данным ультразвукового исследования (УЗИ) [4]. Однако УЗ-критерии имеют существенные ограничения: зависимость от качества оборудования, квалификации специалиста, фазы менструального цикла, а также низкую специфичность у молодых женщин [5].

Антимюллеров гормон (АМГ), продуцируемый гранулезными клетками растущих фолликулов, в последние годы рассматривается как перспективный биомаркер для диагностики СПЯ [6, 7]. Ключевым событием стало обновление Международного руководства по СПЯ в 2023 г., которым впервые одобрено использование АМГ в качестве альтернативы УЗИ для выявления СПЯ у взрослых женщин [8].

Цель настоящего обзора - систематизировать современные данные о патофизиологическом обосновании, диагностических порогах и клиническом применении АМГ при СПЯ, а также представить практический опыт выявления СПЯ в рамках московского проекта популяционного АМГ-скрининга "Стану мамой".

Патофизиология повышения антимюллерова гормона при синдроме поликистозных яичников

Повышение уровня АМГ при СПЯ обусловлено двумя взаимодополняющими механизмами: увеличением числа продуцирующих АМГ фолликулов и усилением секреции гормона каждой гранулезной клеткой [9, 10].

У женщин с СПЯ наблюдается избыток малых антральных фолликулов (2-8 мм), которые задерживаются на преантральной стадии развития, не достигая овуляции. Это явление, известное как "остановка развития фолликулов", приводит к накоплению АМГ-продуцирующих фолликулов и, соответственно, к повышению сывороточной концентрации гормона [11].

Параллельно отмечается внутренняя дисрегуляция гранулезных клеток. L. Pellatt и соавт. продемонстрировали, что продукция АМГ на одну гранулезную клетку в 75 раз выше у женщин с ановуляторным СПЯ и в 20 раз выше при овуляторном СПЯ по сравнению со здоровыми женщинами [10]. Интрафолликулярная концентрация АМГ в антральных фолликулах 4-8 мм при СПЯ превышает норму в 5 раз [9, 12].

АМГ поддерживает блок фолликулогенеза через несколько механизмов: подавление экспрессии рецепторов фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), снижение активности ароматазы (CYP19) с нарушением синтеза эстрадиола и формированием гиперандрогенного микроокружения [12]. A. Pierre и соавт. выявили критический дефект: если в норме лютеинизирующий гормон (ЛГ) подавляет экспрессию рецептора АМГ II типа (AMHR2) в гранулезных клетках, то при ановуляторном СПЯ ЛГ парадоксально повышает продукцию АМГ, замыкая порочный круг [13].

Двунаправленная связь между АМГ и андрогенами усугубляет патологический процесс. Ингибирование ароматазы под действием АМГ способствует накоплению андрогенов, которые, в свою очередь, положительно коррелируют с уровнем АМГ (r=0,34-0,56) [14]. Центральные нейроэндокринные эффекты дополняют картину: около 50% нейронов гонадотропин‑рилизинг‑гормона (ГнРГ) экспрессируют AMHR2, АМГ увеличивает пульсативность ГнРГ и секрецию ЛГ, дополнительно стимулируя овариальную гиперандрогению [15].

Диагностические пороговые значения антимюллерова гормона

Диагностическая точность АМГ при СПЯ подтверждена многочисленными метаанализами. S. Iliodromiti и соавт. (2013) на основании анализа 11 исследований установили оптимальный порог 4,7 нг/мл с чувствительностью 82,8%, специфичностью 79,4% и AUC 0,87 [16]. Обновленный метаанализ S. Anand и соавт. (2022), включивший 41 исследование (n=13 509), подтвердил сопоставимые показатели: чувствительность 78%, специфичность 87%, AUC 0,89 при пороге 4,8 нг/мл [17].

Наиболее современный метаанализ K. van der Ham и соавт. (2024), выполненный с использованием модели beta-binomial, предложил порог 5,39 нг/мл с чувствительностью 88,6% и специфичностью 92,75% [18]. Принципиальным вкладом данного исследования стало установление возрастно-специфических пороговых значений (табл. 1).

Индекс массы тела (ИМТ) существенно влияет на пороговые значения: у женщин с нормальным ИМТ (<25 кг/м²) требуется более высокий порог (5,93 нг/мл), тогда как у пациенток с избыточной массой тела адекватная дискриминация достигается при пороге 5,13 нг/мл [18]. Это отражает супрессивное влияние ожирения на уровень АМГ.

Российские исследования согласуются с международными данными. В работе ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России на когорте из 502 женщин установлен порог 5,8 нг/мл (AUC 0,98, чувствительность 94%, специфичность 93%), при этом средний уровень АМГ составил 15,8±10,2 нг/мл при СПЯ против 3,3±1,9 нг/мл в контроле [19].

Международные рекомендации 2023 г.

Международное руководство по диагностике и ведению СПЯ 2023 г. (H. Teede и соавт.), опубликованное одновременно в “Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Human Reproduction”, “Fertility and Sterility” и “European Journal of Endocrinology”, представляет парадигмальный сдвиг в подходах к диагностике [8].

Впервые на уровне международного консенсуса зафиксировано: "СПЯ следует диагностировать с использованием критериев, требующих двух из следующих признаков: клиническая/биохимическая гиперандрогения, овуляторная дисфункция и поликистозные яичники по данным УЗИ - и в 2023 г. в качестве альтернативы УЗИ может использоваться АМГ" [8]. При этом, если имеются оба признака - гиперандрогения и нарушение менструального цикла, ни УЗИ, ни АМГ для диагностики не требуются.

Метаанализ, поддержавший это решение (K. van der Ham и соавт., 2024), включил 82 исследования и продемонстрировал объединенную чувствительность 0,79 (95% доверительный интервал 0,76-0,82) и специфичность 0,87 (95% доверительный интервал 0,84-0,89) для диагностики СПЯ у взрослых женщин [18].

Важное ограничение: АМГ не рекомендован для диагностики СПЯ у подростков (до 8 лет после менархе) из-за низкой специфичности (объединенная чувствительность 66%, специфичность 78%) [20]. Физиологически высокий уровень АМГ в подростковом возрасте затрудняет дифференциальную диагностику.

Систематический обзор E. Vale-Fernandes и соавт. (2025) обобщил преимущества и ограничения АМГ как диагностического критерия [5]. К преимуществам относят: объективность измерения, минимизация межоператорской вариабельности УЗИ, стабильность в течение менструального цикла, доступность в первичном звене. Ограничения включают: отсутствие стандартизации тест-систем, необходимость популяционно-специфических порогов, неопределенность биологической значимости конкретных пороговых значений.

Антимюллеров гормон и фенотипы синдрома поликистозных яичников

Уровень АМГ различается между фенотипами СПЯ, что отражает тяжесть синдрома [14, 21]. Наиболее высокие значения характерны для "классического" фенотипа A (гиперандрогения + олигоовуляция + поликистозная морфология яичников) - 9,88-12,67 нг/мл. Фенотип D (олигоовуляция + поликистозная морфология яичников без гиперандрогении) демонстрирует АМГ 5,56-11,87 нг/мл, фенотип C (гиперандрогения + поликистозная морфология яичников при регулярном цикле) - около 6,32 нг/мл. Фенотип B (гиперандрогения + олигоовуляция без поликистозной морфологии яичников) парадоксально показывает более низкий АМГ (6,48-7,28 нг/мл), поскольку отсутствие поликистозной морфологии яичников напрямую уменьшает пул АМГ-продуцирующих фолликулов [14].

Корреляционный анализ демонстрирует связь АМГ с клиническими параметрами: общий тестостерон (r=0,34-0,56), андростендион (r=0,48 - наиболее сильная корреляция среди андрогенов), число антральных фолликулов (r=0,46-0,52), соотношение ЛГ/ФСГ (r=0,21-0,35), ИМТ (r от -0,14 до -0,35, отрицательная корреляция) [14, 22].

Опыт московского проекта "Стану мамой"

В сентябре 2024 г. в Москве запущен инновационный проект "Стану мамой", интегрировавший АМГ-тестирование в систему амбулаторной акушерско-гинекологической помощи. С 09.09.2024 по 31.08.2025 анализ АМГ сдали 254 948 женщин, средний возраст - 35 лет.

Экстремально высокие значения АМГ (>10 нг/мл) выявлены у 8071 (4,3%) женщины, из них АМГ >20 нг/мл - у 503 (0,3%) женщин. Данная группа представляет особый клинический интерес, поскольку, согласно международным данным, более 97% женщин с АМГ >10 нг/мл имеют СПЯ [22, 23].

Среди 503 женщин с АМГ >20 нг/мл выполнено углубленное обследование с верификацией диагноза по Роттердамским критериям (табл. 2).

Выявление 5 случаев злокачественных новообразований имеет особое значение. По данным метаанализа S. Chen и соавт. (2020), АМГ обладает чувствительностью 89% и специфичностью 93% при диагностике патологий яичников методом магнитно‑резонансной томографии (МРТ) [23]. Эти редкие новообразования часто диагностируются на поздних стадиях из-за неспецифической симптоматики, и популяционный АМГ-скрининг может способствовать их раннему выявлению.

Алгоритм обследования при повышенном антимюллеровом гормоне

На основании анализа литературы и опыта московского проекта нами предложен следующий алгоритм обследования женщин с повышенным уровнем АМГ:

· АМГ >20 нг/мл - вероятность СПЯ или других заболеваний яичников >97%. Рекомендовано: оценка менструальной функции, определение свободного тестостерона, дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С), 17-ОН-прогестерона, УЗИ органов малого таза (оценка поликистозной морфологии яичников, исключение объемных образований). При отсутствии признаков гиперандрогении и нарушений цикла - исключение гранулезоклеточной опухоли (ингибин B, МРТ).

· АМГ 10-20 нг/мл - вероятность СПЯ или других заболеваний яичников высокая (80-97%). Рекомендовано: оценка менструальной функции, скрининг гиперандрогении (клинический - гирсутизм по шкале Ferriman-Gallwey, акне; биохимический - свободный тестостерон). При наличии хотя бы одного дополнительного критерия - диагноз СПЯ. При регулярном цикле и отсутствии гиперандрогении - динамическое наблюдение.

· АМГ 5-10 нг/мл - вероятность СПЯ умеренная (50-80%). Рекомендовано: интерпретация с учетом возраста (у женщин <25 лет может быть вариантом нормы), оценка менструальной функции и признаков гиперандрогении. Диагноз СПЯ устанавливается при наличии дополнительных критериев.

· АМГ 3,2-5 нг/мл - пограничные значения. Интерпретация в клиническом контексте. Не является основанием для поиска СПЯ при отсутствии других критериев.

Заключение

АМГ совершил переход от исследовательского биомаркера к признанному диагностическому критерию СПЯ у взрослых женщин, что закреплено Международным руководством 2023 г. Преимущества АМГ - объективность, независимость от фазы цикла, доступность в первичном звене и корреляция с тяжестью синдрома - определяют его ценность в качестве дополнения к Роттердамским критериям.

Множественные метаанализы формируют убедительную доказательную базу с AUC 0,87-0,97. Рекомендуемые пороговые значения для взрослых женщин - около 5,0-5,4 нг/мл (с коррекцией на возраст и ИМТ). При экстремально высоких значениях (>10 нг/мл) вероятность СПЯ или других заболеваний яичников превышает 97%, что обеспечивает клиницистов надежным диагностическим ориентиром.

Московский проект "Стану мамой" продемонстрировал эффективность популяционного АМГ-скрининга для раннего выявления СПЯ (44,3% среди женщин с АМГ >20 нг/ мл) и других гинекологических заболеваний, включая злокачественные новообразования яичников. Предложенный алгоритм обследования при повышенном АМГ может быть использован в практике врачей первичного звена.

Перспективы включают стандартизацию тест-систем, валидацию популяционно-специфических номограмм и оценку влияния АМГ-основанной диагностики на долгосрочные метаболические и репродуктивные исходы.

Литература

1. Polycystic ovary syndrome [Электронный ресурс]. World Health Organization, 2023. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/polycystic-ovary-syndrome (дата обращения: 10.12.2025).

2. Лазарева Л.М., Шарифулин Э.М., Беленькая Л.В., Сутурина Л.В. СПКЯ в репродуктивном возрасте: фенотипическое разнообразие и диагностические подходы (обзор литературы) // Доктор.Ру. 2020. № 6. С. 50-56.

3. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Абсатарова Ю.С. и др. Клинические рекомендации "Синдром поликистозных яичников" // Проблемы эндокринологии. 2022. Т. 68, № 2. С. 112-127.

4. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS) // Hum. Reprod. 2004. Vol. 19, N 1. P. 41-47. DOI: https://doi.org/10.1093/humrep/deh098

5. Vale-Fernandes E., Pignatelli D., Monteiro M.P. Should anti-Müllerian hormone be a diagnosis criterion for polycystic ovary syndrome? An in-depth review of pros and cons // Eur. J. Endocrinol. 2025. Vol. 192, N 4. P. R29-R43. DOI: https://doi.org/10.1093/ejendo/lvaf062

6. Iwase A., Asada Y., Sugishita Y. et al. Anti-Müllerian hormone for screening, diagnosis, evaluation, and prediction: a systematic review and expert opinions // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2024. Vol. 50, N 1. P. 15-39. DOI: https://doi.org/10.1111/jog.15818

7. Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н., Машкова Е.А. Роль антимюллерова гормона (АМГ) в норме и при различных гинекологических заболеваниях // Журнал акушерства и женских болезней. 2009. Т. 58, № 3. С. 75-85.

8. Teede H.J., Tay C.T., Laven J.J.E. et al. Recommendations from the 2023 international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome // Eur. J. Endocrinol. 2023. Vol. 189, N 2. P. G43-G64. DOI: https://doi.org/10.1093/ejendo/lvad096

9. Das M., Gillott D.J., Saridogan E., Djahanbakhch O. Anti-Mullerian hormone is increased in follicular fluid from unstimulated ovaries in women with polycystic ovary syndrome // Hum. Reprod. 2008. Vol. 23, N 9. P. 2122-2126. DOI: https://doi.org/10.1093/humrep/den175

10. Pellatt L., Hanna L., Brincat M., Galea R., Brain H., Whitehead S. et al. Granulosa cell production of anti-Müllerian hormone is increased in polycystic ovaries // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 92, N 1. P. 240-245. DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2006-1582

11. Ran Y., Yi Q., Li C. The relationship of anti-Mullerian hormone in polycystic ovary syndrome patients with different subgroups // Diabetes Metab. Syndr. Obes. Targets Ther. 2021. Vol. 14. P. 1419-1424. DOI: https://doi.org/10.2147/DMSO.S299558

12. Pellatt L., Rice S., Dilaver N., Heshri A., Galea R., Brincat M. et al. Anti-Müllerian hormone reduces follicle sensitivity to follicle-stimulating hormone in human granulosa cells // Fertil. Steril. 2011. Vol. 96, N 5. P. 1246-1251. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.08.015

13. Pierre A., Peigné M., Grynberg M. et al. Loss of LH-induced down-regulation of anti-Müllerian hormone receptor expression may contribute to anovulation in women with polycystic ovary syndrome // Hum. Reprod. 2013. Vol. 28, N 3. P. 762-769.

14. Malhotra N., Mahey R., Cheluvaraju R. et al. Serum anti-Mullerian hormone (AMH) levels among different PCOS phenotypes and its correlation with clinical, endocrine, and metabolic markers of PCOS // Reprod. Sci. 2023. Vol. 30, N 8. P. 2554-2562. DOI: https://doi.org/10.1007/s43032-023-01195-y

15. Cimino I., Casoni F., Liu X. et al. Novel role for anti-Müllerian hormone in the regulation of GnRH neuron excitability and hormone secretion // Nat. Commun. 2016. Vol. 7. Article ID 10055.

16. Iliodromiti S., Kelsey T.W., Anderson R.A. et al. Can anti-Müllerian hormone predict the diagnosis of polycystic ovary syndrome? A systematic review and meta-analysis of extracted data // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2013. Vol. 98, N 8. P. 3332-3340.

17. Anand S., Kumar A., Prasad A., Trivedi K. Updated meta-analysis on the diagnostic accuracy of serum anti-Mullerian hormone in polycystic ovary syndrome involving 13 509 subjects // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2022. Vol. 48, N 8. P. 2162-2174. DOI: https://doi.org/10.1111/jog.15233

18. Van der Ham K., Laven J.S.E., Tay C.T., Mousa A., Teede H., Louwers Y.V. Anti-Müllerian hormone as a diagnostic biomarker for polycystic ovary syndrome and polycystic ovarian morphology: a systematic review and meta-analysis // Fertil. Steril. 2024. Vol. 122, N 4. P. 727-739. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2024.05.163

19. Найдукова А.А., Каприна Е.К., Иванец Т.Ю., Чернуха Г.Е. Возрастные аспекты оценки уровня антимюллерова гормона при синдроме поликистозных яичников // Акушерство и гинекология. 2017. № 3. С. 95-100. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2017.3.95-100

20. Tsukui Y., Kitahara Y., Hasegawa Y., Kobayashi M., Osuka S., Iwase A. Anti-Müllerian hormone levels in the diagnosis of adolescent polycystic ovarian syndrome: a systematic review and meta-analysis // Endocr. J. 2022. Vol. 69, N 8. P. 897-906. DOI: https://doi.org/10.1507/endocrj.EJ22-0081

21. Sumji S., Bhat A., Rashid A. et al. Efficacy of serum anti-Mullerian hormone (AMH) levels for prediction of polycystic ovary syndrome (PCOS) and its association with clinical, biochemical and hormonal parameters // Indian J. Clin. Biochem. 2023. Vol. 38, N 4. P. 457-465. DOI: https://doi.org/10.1007/s12291-022-01058-4

22. Tal R., Seifer D.B., Khanimov M. et al. Characterization of women with elevated anti-Müllerian hormone levels (AMH): correlation of AMH with polycystic ovarian syndrome phenotypes and assisted reproductive technology outcomes // Am. J. Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 211, N 1. P. 59.e1-59.e8.

23. Chen S., Yang B., Fan J. Diagnostic value of anti-Mullerian hormone in ovarian granulosa cell tumor: a meta-analysis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2020. Vol. 253. P. 266-272. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2020.08.011

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)