Разрыв матки во время беременности и родов у женщин, перенесших гистероскопические операции: обзор литературы

• Цхай Виталий Борисович
• Гребенникова Эльвира Константиновна

Резюме

В обзоре проанализированы и обобщены данные публикаций, посвященных разрывам матки во время беременности, непосредственно связанным с ранее проведенными гистероскопическими операциями. Изучена современная медицинская литература, представленная в электронной базе данных медико-биологических публикаций PubMed с 2006 до 2025 г. включительно. Поиск проведен по следующим ключевым словам: "разрыв матки", "беременность", "гистероскопия", "гистерорезектоскопия внутриматочной перегородки", "гистероскопическая миомэктомия" и "абляция эндометрия". Полученные данные свидетельствуют о том, что гистероскопическая резекция внутриматочной перегородки, гистерорезектоскопия миоматозного узла и гистероскопическая абляция эндометрия при последующей беременности могут быть причиной такого грозного осложнения, каким является разрыв матки.

Заключение. Несмотря на кажущуюся безопасность и малоинвазивность гистероскопических операций, при последующей беременности может возникнуть такое грозное осложнение, как разрыв матки, что требует особой настороженности врачей - акушеров-гинекологов.

Ключевые слова:разрыв матки; беременность, гистероскопия; гистерорезектоскопия внутриматочной перегородки; гистероскопическая миомэктомия и абляция эндометрия

Введение

Разрыв матки (РМ) во время беременности и родов - это грозное акушерское осложнение, которое представляет значительную угрозу для здоровья матери и плода [1-3]. В последние годы во всем мире все больше внимания уделяется охране здоровья матерей, снижению материнской смертности и заболеваемости [4, 5]. В этой связи РМ - одна из основных причин неблагоприятных исходов для матерей, приводящих к таким осложнениям, как массивное крово­течение, инфекция, гистерэктомия и смерть [6-8].

С внедрением гистероскопии в рутинную гинекологическую практику внутриматочная хирургия является активно развивающейся технологией в оперативной гинекологии. В то же время гистероскопические операции, такие как миомэктомия субмукозного узла и резекция внутриматочной перегородки, относятся к известным факторам риска РМ во время последующей беременности [9, 10].

О первом документированном случае спонтанного РМ во время беременности после гистероскопической метропластики, осложненной перфорацией матки, было сообщено в 1993 г. врачами из клиники Бостона (штат Массачусетс, США) [11]. В том же году подобный случай был описан врачами из другой американской гинекологической клиники Хартфорда (штат Коннектикут). У пациентки, ранее перенесшей гистероскопическую метропластику с небольшой перфорацией матки, на 33-й неделе беременности произошел РМ, послужив причиной неонатальной смертности и материнской заболеваемости [12].

По мере того как оперативная гистероскопия становилась все более распространенной рутинной практикой, стала очевидной вероятность возникновения долгосрочных осложнений, в том числе РМ во время беременности и родов.

Разрыв матки после гистероскопической резекции внутриматочной перегородки

Уже в первом десятилетии XXI в. появились множественные публикации о случаях гистопатического РМ у беременных, перенесших гистерорезектоскопию внутриматочной перегородки [13-16]. У женщин с привычной потерей беременности вероятность такой врожденной аномалии, как внутриматочная перегородка, составляет 3,2-6,9% [17]. Наличие внутриматочной перегородки также является важной причиной снижения фертильности, что часто служит показанием для выполнения гистероскопической резекции перегородки. В последнее время эту хирургическую процедуру обычно принято обозначать термином "метропластика" [18]. Поскольку гистероскопическая резекция внутриматочной перегородки является довольно рискованной эндоскопической процедурой, ее следует выполнять только в том случае, если у пациентки имеются повторные выкидыши в результате данной патологии матки или ассоциированное с ней бесплодие [19, 20].

РМ после гистероскопической резекции внутриматочной перегородки - это довольно редкое акушерское осложнение при последующей беременности, его частота варьирует от 1 до 2,7% [15]. Кроме того, перфорация матки и использование монополярной резекции во время гистерорезектоскопии перегородки являются известными факторами риска для последующего РМ во время беременности.

M.L. Lobaugh и соавт. описали случай полного РМ у пациентки, в анамнезе у которой была гистероскопическая резекция внутриматочной перегородки. Несомненный интерес вызывает тот факт, что это была ее вторая беременность после гистероскопической процедуры, а первая - успешно закончилась срочными вагинальными родами. Вторая беременность закончилась преждевременными родами и операцией кесарева сечения. Во время кесарева сечения был обнаружен полный разрыв в области дна матки размерами 3,5×3,5 см, он был ушит без дальнейших осложнений [21]. Представленный случай наглядно демонстрирует, что РМ во время беременности может произойти после гистероскопической метропластики, даже если во время операции не возникает никаких осложнений и даже если после этой процедуры уже отмечался нормальный исход беременности, в частности вагинальные роды.

В 2006 г. был опубликован аналитический обзор, целью которого являлась попытка выявления факторов риска РМ после оперативной гистероскопии. Поиск осуществлялся с использованием ключевых слов "гистероскопия", "разрыв матки" и "беременность". В результате были получены данные о 18 случаях РМ после оперативной гистероскопии. Вследствие РМ произошел 1 случай материнской смертности и 4 случая гибели плода. В 16 (89%) случаях РМ был связан с гистероскопической метропластикой, выполненной из-за наличия внутриматочной перегородки. Гистероскопическая резекция была выполнена с использованием монополярной резекции, жестких ножниц и лазера - соответственно в 14 (78%), 3 (16,5%) и 1 (5,5%) случае. Перфорация матки была отмечена в 10 (55,5%) случаях. Интервал между гистероскопией и последующей беременностью варьировал от 1 мес до 5 лет (в среднем - 16 мес). РМ произошел во время беременности в интервале между 19-й и 41-й неделями, без родовой деятельности - в 12 (66,5%) случаях. Авторы сделали вывод, что гистероскопическая метропластика может подвергать пациенток увеличению риска РМ при последующей беременности, а перфорация матки и/или использование монополярной резекции во время оперативной гистероскопии может увеличить этот риск [22].

В 2017 г. турецкие специалисты представили отчет о 4 случаях РМ во время беременности у женщин, ранее перенесших гистероскопию внутриматочной перегородки по поводу бесплодия. У 3 пациенток эта операция проходила без осложнений, а в одном случае в ходе гистеро­скопической операции произошла перфорация матки с относительно небольшими размерами дефекта (7×8 мм). Возникшее интраоперационное осложнение было своевременно устранено (лапароскопическое ушивание перфорационного отверстия). У всех пациенток беременность наступила менее чем через год после операции. У 3 пациенток после резекции внутриматочной перегородки РМ произошел на 22-, 38- и 10-й неделе беременности - это самый ранний разрыв, описанный в литературе на данный момент. У последней пациентки беременность протекала без осложнений, а РМ стал случайной находкой во время планового кесарева сечения [10].

По данным ретроспективно анализа результатов родов, основанного на сведениях общенациональной информационной системы Республики Словения, за последние 20 лет (с 1 января 1999 г. по 31 декабря 2019 г.) были 4 случая РМ во время беременности после гистерорезектоскопии внутриматочной перегородки. Среднее время до наступления беременности составило 17 мес (от 1 до 60), всем женщинам было проведено кесарево сечение, в половине случаев состояние плода и матери было приемлемым. Симптомы РМ были неспецифическими и включали боль, дистресс плода и вагинальное кровотечение [23].

Данных о влиянии техники гистерорезектоскопии внутриматочной перегородки на репродуктивный и перинатальный исход до настоящего времени крайне мало. Оперативная гистерорезектоскопия внутриматочной перегородки может быть выполнена с использованием моно- или биполярной электрохирургии. Последняя предполагает использование изотонического физиологического раствора в качестве растягивающей матку среды и может быть более безопасной и эффективной для гистероскопической хирургии по сравнению с монополярной электрохирургией. Однако окончательные рекомендации по преимуществу определенной техники гистерорезектоскопии внутриматочной перегородки на данный момент преждевременны.

Разрыв матки после гистерорезектоскопии миоматозного узла

Гистерорезектоскопическое удаление субмукозного миоматозного узла - это операция выбора для пациенток с таким вариантом локализации миомы матки. Этот вид оперативного вмешательства наименее инвазивный, более щадящий и не требующий длительного пребывания пациентки в стационаре по сравнению с абдоминальными техниками удаления субмукозного миоматозного узла. Однако известным потенциально возможным осложнением при гистерорезектоскопии является перфорация матки, особенно в тех случаях, когда часть миоматозного узла глубоко проникает в мио­метрий [24, 25].

Ранее предполагалось, что оперативная гистероскопия при врожденных аномалиях матки (в частности, гистероскопическая метропластика) может увеличить риск РМ при последующих беременностях. При этом относительно более простая процедура гистероскопического удаления подслизистой миомы не приводит к неблагоприятному акушерскому исходу. Однако в зарубежной литературе имеются единичные сообщения о РМ после гистероскопической миомэктомии. Так, G. Badial с соавт. представили сообщение о полном РМ, случившемся у 34-летней повторно­родящей женщины на сроке 22⁺⁶ нед гестации. Годом ранее пациентке была проведена гистероскопическая резекция по поводу субмукозного миоматозного узла. Провоцирующим фактором РМ стало падение женщины с лестницы. В течение 12 ч наблюдения за пациенткой было отмечено резкое ухудшение своего состояния и прекращение сердечной деятельности плода по данным кардиотокографии. В ходе выполнения лапаротомии был установлен полный РМ, наличие гемиперитонеума в количестве 2000 мл и мертвого плода в брюшной полости, располагающегося вне полости матки [26].

Позднее турецкие специалисты сообщили о случае РМ у 32-летней первобеременной женщины. За 4 мес до спонтанного наступления беременности пациентка перенесла гистероскопическое удаление субмукозного узла 3-го типа, размерами 23×18 мм. Во время гистероскопической миомэктомии произошла перфорация матки в области дна, перфорационное отверстие размерами 7×8 мм было ушито лапароскопическом способом. Пациентка не испытывала никаких проблем на протяжении всей беременности. В плановом порядке при доношенном сроке беременности была проведена операция кесарева сечения. После извлечения плода и плаценты при осмотре матки обнаружен РМ в области предыдущего разрыва после гистероскопической миомэктомии, затрагивающий все слои матки. Разрыв был восстановлен рассасывающимися нитями 1,0 с помощью двухрядного шва [10].

Разрыв матки после гистероскопической абляции эндометрия

Использование абляции эндометрия становится более распространенной процедурой при лечении пациенток с аномальными маточными кровотечениями. В результате все больше женщин репродуктивного возраста предпочитают абляцию эндометрия как альтернативу органоуносящим операциям. Однако, в отличие от гистерэктомии, эта минимально инвазивная процедура не всегда является эффективным средством контрацепции. Врачи должны надлежащим образом информировать своих пациенток о том, что профилактика беременности после абляции эндометрия важна, а риск осложнений во время беременности после абляции эндометрия значительно повышается [27].

Частота наступления беременности после абляции эндометрия очень низкая: согласно имеющимся данным, она составляет 0,7% [28]. Беременность после абляции эндометрия наступает редко, но при этом очень часто на ее фоне также возникают различные осложнения: потери беременности, задержка внутриутробного роста плода, преждевременный разрыв плодных оболочек, антенатальная гибель плода, преждевременные роды и патологическая адгезивная плацентация - крайне опасное осложнение, которое может привести к массивному акушерскому кровотечению [27-29].

РМ после абляции эндометрия наблюдается крайне редко, первое сообщение о данном осложнении в англоязычной литературе появилось в 2007 г. [30]. У 25-летней пациентки по поводу аномального маточного кровотечения, не поддающегося медикаментозной терапии, выполнена абляция эндометрия. 5 лет спустя наступила спонтанная беременность, которая осложнилась РМ больших размеров в 24 нед гестации. В ходе операции отмечено массивное внутреннее кровотечение и гибель плода.

В 2010 г. M. Bowling с соавт. сообщили о случае РМ после абляции эндометрия. У 33-летней пациентки в анамнезе было 2 процедуры абляции эндометрия, при этом во время первой операции отмечалось интраоперационное осложнение - перфорация матки. При сроке 26 нед беременности пациентка поступила в стационар с жалобами на резкие боли внизу живота. По результатам проведенной кардиотокографии зарегистрирована брадикардия у плода. В ходе проведения экстренного кесарева сечения обнаружен полный спонтанный РМ [31].

Специалисты акушерской клиники матери и плода (Хьюстон, штат Техас, США) представили случай РМ после абляции эндометрия у 28-летняя женщины с тремя предшествующими оперативными родами путем операции кесарева сечения и одним кюретажем полости матки по поводу меноррагии [32]. Абляция эндометрия была выполнена с одновременной лапароскопической двусторонней окклюзией маточных труб. Диагноз беременности был поставлен с опозданием в связи с низкой настороженностью врачей по поводу возможности беременности у пациентки, перенесшей абляцию эндометрия. В ходе операции, выполненной по экстренным показаниям, отмечен неполный РМ, полное предлежание и врастание плаценты, большая маточная аневризма. Все вышеперечисленные осложнения стали основанием для выполнения гистерэктомии одновременно вместе с плодом.

Заключение

В заключение хочется отметить, что в настоящее время в связи с повсеместным внедрением метода гистероскопии в современную рутинную гинекологическую практику внутриматочная хирургия стала включать большой арсенал различных гистероскопических операций у женщин репродуктивного возраста. При этом существенная доля этих операций проводится пациенткам с бесплодием, ассоциированным с различными видами внутриматочной патологии (субмукозная миома, внутриматочная перегородка, синехии и т.д.). Несмотря на кажущую безопасность и малоинвазивность гистероскопических операций, такое грозное осложнение, как разрыв матки, может возникнуть при последующей беременности, что требует особой настороженности врачей - акушеров-гинекологов.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)