Комплексная альтернативная (фитоэстрогены + гиалуроновая кислота) терапия генитоуринарного менопаузального синдрома

• Соловьева Алина Викторовна
• Черная Марина Эдуардовна
• Татарова Нина Александровна

Резюме

Около 40% жизни женщина проводит в состоянии постменопаузы, и до 70% из них имеют признаки генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС): сухость, зуд, нарушения биоценоза влагалища, диспареуния, дизурия. Топическая терапия с эстриолом является "золотым стандартом". Однако часть женщин имеет противопоказания, и многие отказываются от назначения гормональных препаратов. Альтернативой являются препараты с фитоэстрогенами и гиалуроновой кислотой. Комплексная терапия также включает обработку наружных половых органов (ежедневная гигиена) средствами, не изменяющими рН кожи и слизистых и обладающими увлажняющим, противовоспалительным действием.

Цель - сравнить эффективность и безопасность двух схем лечения ГУМС с применением негормонального средства на наружные половые органы и ежедневного ухода за аногенитальной областью кожи, слизистой влагалища и кожей наружных половых органов с добавлением моющего геля (в составе: фитоэстрогены + гиалуроновая кислота) и без него.

Материал и методы. Были сформированы 2 группы наблюдения, в каждую вошли по 60 женщин. Исследование продолжалось на протяжении 12 нед. Средний возраст пациенток в 1-й группе составлял 53,2±5,8, 51,0 (48,0-58,0) года, во 2-й группе - 50,8±5,2, 49,0 (47,0-54,5) года (p=0,018). Критериями включения были симптомы вульвовагинальной атрофии, индекс вагинального здоровья (ИВЗ) 15-20 баллов, отсутствие онкологических заболеваний и декомпенсированных экстрагенитальных и гинекологических болезней. Критерии невключения: непереносимость или аллергическая реакция на гиалуроновую кислоту или компоненты фитокомплекса. В 1-й группе назначалась 3-этапная терапия: обработка наружных половых органов моющим увлажняющим гелем для интимной гигиены (ежедневно, 60 дней) + несмываемый гель с гиалуроновой кислотой и фитокомплексом наносился на наружные половые органы 1 раз в день на ночь ежедневно, 60 дней + крем-свечи дозированные с гиалуроновой кислотой и фитокомплексом интравагинально ежедневно в течение 30 дней, затем 1 раз в день на ночь 2 раза в неделю в течение 30 дней. Во 2-й группе терапия не включала обработку наружных половых органов моющим увлажняющим гелем для интимной гигиены.

Результаты. Применение комплекса фитоэстрогенов в сочетании с гиалуроновой кислотой привело к сдвигу рН в кислую сторону к 60-му дню наблюдения в обеих группах наблюдения. В показателях микроскопии отделяемого влагалища также наблюдалась положительная динамика: уменьшилась выраженность местной лейкоцитарной реакции. В обеих группах не было выявлено описаний мазков с лейкоцитозом более 20 на 5-м визите (через 60 дней). На фоне лечения уменьшилось содержание коккобациллярной флоры во влагалище в 8,5 раза, возросло количество палочек в полях зрения в 1-й группе в 1,7 раза, во 2-й группе - в 1,9 раза. Была отмечена положительная динамика в отношении увеличения концентрации лактобацилл во влагалище, определенных методом полимеразной цепной реакции: в 1,3 раза в 1-й группе (в 1,1 раза в группе контроля). Через 12 нед ИВЗ в обеих группах увеличился в 1,4 раза (p<0,05). Показатель FSFI (Female Sexual Function Index - Индекс женской сексуальности), по данным нашего исследования, в основной группе улучшился в 2,02 раза, в контрольной - в 1,3 раза. Вместе с тем к 5-му визиту пациентки, использовавшие 3-этапную терапию, испытывали меньшее беспокойство по поводу своей сексуальной жизни по сравнению с пациентками контрольной группы. По шкале женского сексуального дистресса (Female Sexual Distress Scale, FSDS) наблюдали снижение показателей в 1-й группе в 2,1 раза, во 2-й группе - в 2,07 раза (p<0,001).

Заключение. Данные, полученные в ходе исследования, позволяют сделать выводы о том, что крем-свечи, содержащие гиалуроновую кислоту, в сочетании с фитоэстрогенами и несмываемым гелем, наносимым на наружные половые органы, являются достойной альтернативой при ГУМС у женщин в пери- и постменопаузе. Их применение привело к закислению рН влагалищного отделяемого, увеличению числа лактобацилл, уменьшению концентрации условно-патогенной флоры, увеличению ИВЗ. Ежедневная 3-этапная терапия с применением моющего геля с гиалуроновой кислотой и фитокомплексом способствует более эффективному устранению сухости, жжения, раздражения вульвы, а также улучшению показателей FSFI и FSDS.

Ключевые слова: генитоуринарный менопаузальный синдром; гиалуроновая кислота; фитоэстрогены

Актуальность

Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС), клинически проявляющийся изменениями кожи и слизистой наружных половых органов, области промежности, влагалища, уретры и мочевого пузыря, связан чаще всего с падением уровня эстрогенов и других половых стероидов в период перименопаузы и в менопаузе [1, 2]. Однако симптомы атрофии также могут быть диагностированы у женщин и без менопаузы: после химио- и лучевой терапии в анамнезе, в период лечения антиэстрогенными препаратами и приема только гестагенной контрацепции [3].

Глобальные демографические изменения привели к старению населения. Сегодня женщины проводят 40% своей жизни в состоянии постменопаузы, и поскольку 50-70% женщин в этот период жизни сообщают о симптоматическом ГУМС, необходимы безопасные и эффективные методы лечения этого неприятного состояния, значительно влияющего на качество жизни [4].

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) местных вагинальных симптомов является "золотым стандартом" согласно клиническим рекомендациям Минздрава России [5] и показана женщинам с наличием как субъективных, так и объективных проявлений. Значительное уменьшение менопаузальных симптомов на фоне МГТ отражает эффективность гормональной терапии, однако всегда есть пациентки, которым местное гормональное лечение противопоказано или они категорически отказываются от него.

Альтернативной негормональной терапией для этой категории женщин и первой линией терапии симптомов вульвовагинальной атрофии (ВВА) у женщин в любом возрасте является дозированный крем для интимной гигиены на основе гиалуроната натрия и натуральных компонентов, в составе которого присутствуют такие фитоэстрогены, как экстракты клевера, хмеля и календулы (Эстрогиал). Крем-свечи устраняют сухость, дискомфорт во влагалище, улучшают процессы регенерации слизистой генитального тракта и увлажняют ее, тем самым достигается клинический эффект по снижению частоты жалоб на диспареунию, зуд, болевые ощущения и дискомфорт в области вульвы, а также наличие сексуальной дисфункции. Данные средства с высокой степенью безопасности могут быть назначены пациенткам с онкологическими заболеваниями, получающим химиотерапию [6].

А.Г. Кедрова [7] изучала эффективность свечей с фитоэстрогенами и гиалуроновой кислотой у пациенток с онко­логическими заболеваниями женской репродуктивной системы и раком молочной железы с искусственной менопаузой. На фоне лечения кремом интравагинально к 14-му дню значительно вырос (до 12-16 баллов) индекс вагинального здоровья (ИВЗ), пациентки отметили исчезновение симптомов зуда, сухости во влагалище, диспареунии и болевых ощущений.

Вместе с тем малозначительная роль отводится вульве как первой линии защиты половых путей от инфекции [8]. В соответствии с международными рекомендациями [9], ежедневное мягкое очищение вульвы имеет важное значение для женской гигиены и интимного здоровья, поскольку в климактерическом периоде повышается чувствительность к химическим и физическим раздражителям, механическим повреждениям и инфекциям; при ВВА возникает зуд, отек и болезненные ощущения.

Мыло с солями высших жирных кислот и рН >8,0 может оказывать негативное влияние на кожный барьер. После применения мыла необходимо не менее 2 ч для восстановления защитной гидролипидной мантии кожи [9].

Стоит отметить, что большое количество женщин до сих пор в качестве средства гигиены используют мыло. Однако использование мыла меняет pH влагалища в щелочную сторону, раздражает ее слизистую оболочку и кожу вульвы, тем самым создавая условия для размножения бактерий, что провоцирует развитие вагинальной инфекции и вульвовагинального дерматита [10].

Моющий гель благодаря гиалуроновой кислоте в его составе обеспечивает глубокое увлажнение кожи и повышает ее тонус и упругость. Молочная кислота помогает поддерживать естественный уровень рН интимной зоны. Растительные экстракты (цветов календулы, травы клевера и шишек хмеля) помогают смягчить кожу и устранить ощущение сухости, стимулируют синтез коллагена и снимают раздражение. Декспантенол и сок алоэ вера ускоряют процессы восстановления тканей и способствует укреплению естественного защитного барьера благодаря антиоксидантному действию. Сорбитол придает текстуре моющего геля гладкость, шелковистость, делая использование более приятным [11].

Цель исследования, проведенного в соответствии с международными рекомендациями, заключалась в сравнении эффективности купирования симптомов ГУМС при использовании дозированного несмываемого крема Эстрогиал (фитоэстрогены + гиалуроновая кислота) в сочетании с гелем Эстрогиал (и без него) для ежедневной интимной гигиены, оказывающим бережное очищающее действие, поддерживающим физиологический уровень рН, смягчающим, увлажняющим и дополнительно оказывающим противовоспалительный эффект.

Материал и методы

В исследование были включены 120 женщин с жалобами на сухость, жжение, раздражение, боль при гинекологическом осмотре, снижение чувствительности в области наружных половых органов, диспареунию. На протяжении исследования проводилось сравнение эффективности и безопасности двух схем ухода за аногенитальной областью кожи, слизистой влагалища и кожи наружных половых органов с добавлением моющего геля Эстрогиал и без него у пациенток с ВВА.

Таким образом, были сформированы 2 группы наблюдения: в каждую вошли по 60 женщин. Исследование продолжалось на протяжении 12 нед. Средний возраст пациенток в 1-й группе составлял 53,2±5,8; 51,0 (48,0-58,0) года, во 2-й - 50,8±5,2; 49,0 (47,0-54,5) года (p=0,018) (различия по возрасту между группами были статистически незначимы). Пациентки в обеих группах были сопоставимы по возрасту, длительности менопаузы, росто-весовым показателям, экстрагенитальным и гинекологическим заболеваниям, а также репродуктивному анамнезу. Критериями включения были симптомы ВВА, ИВЗ 15-20 баллов, отсутствие онкологических заболеваний и декомпенсированных экстрагенитальных и гинекологических болезней.

При вступлении в исследование 100% пациенток в обеих группах имели цитологические мазки, негативные в отношении интраэпителиальной неоплазии [NILM по классификации Bethesda System for Reporting Cervical Cytopathology, 2014] [12].

Пациенткам 1-й (основной) группы назначали дозированный негормональный крем с гиалуроновой кислотой и фитокомплексом вагинально и нанесение несмываемого геля с гиалуроновой кислотой и фитокомплексом на наружные половые органы 1 раз в день на ночь ежедневно после подмывания моющим гелем с гиалуроновой кислотой и фитокомплексом в течение 30 дней. Затем назначали дозированный негормональный крем с гиалуроновой кислотой и фитокомплексом 1 раз в день на ночь 2 раза в неделю в течение 30 дней, а также ежедневную обработку наружных половых органов моющим гелем с гиалуроновой кислотой и фитокомплексом в течение 60 дней. Пациентки 2-й группы применяли дозированный негормональный крем с гиалуроновой кислотой и фитокомплексом вагинально и наносили несмываемый гель с гиалуроновой кислотой и фитокомплексом на наружные половые органы 1 раз в день на ночь ежедневно в течение 30 дней. Затем назначался негормональный дозированный крем с гиалуроновой кислотой и фитокомплексом 1 раз в день на ночь 2 раза в неделю в течение 30 дней.

Объем и периодичность осмотров обследуемых женщин отражены в табл. 1.

Оценка безопасности и переносимости лечения проводилась на основе регистрации нежелательных явлений на визитах 2-5. На каждом визите пациенткам выдавались дневники нежелательных явлений (НЯ) (см. табл. 1), в которых они указывали симптомы, время их возникновения, длительность и тяжесть - т.е. любое выявленное у субъекта исследования после применения лекарственного продукта неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, которое может иметь или не иметь причинно-следственной связи с его применением. Серьезные нежелательные явления (СНЯ) приводят к смерти, представляют собой угрозу для жизни, приводят к инвалидности или нетрудоспособности, требуют госпитализации или ее продления, являются значимым с медицинской точки зрения (см. табл. 1).

Эффективность и безопасность лечения оценивали через 3, 6, 9, 12 нед по ИВЗ по G. Bachmann, 4-балльной Визуальной аналоговой шкале (ВАШ), опросникам VSQ (Vulvovaginal Symptoms Questionnaire - Опросник вульвовагинальных симптомов), FSDS (Female Sexual Distress Scalе - Шкала женского сексуального дистресса), FSFI (Female Sexual Function Index - Индекс женской сексуальной функции), показателям pH-метрии, состоянию микробиоценоза влагалища, дневникам отслеживания нежелательных явлений.

рН-метрию отделяемого влагалища проводили с помощью индикаторных полосок Кольпо-тест рН. Определение значений рН в исследуемом образце проводилось путем визуального сравнения цвета и интенсивности окраски сенсорного элемента тест-полоски с соответствующим цветовым полем на эталонной цветовой шкале комплекта при хорошем освещении.

Исследование микробиоты влагалища проводили дважды - на 1-м и 5-м визитах. За 48 ч до манипуляции исключали: половой акт, ультразвуковое исследование с применением вагинального датчика, кольпоскопию, спринцевание, использование тампонов, спермицидов. Исследование материала проводили вне менструального кровотечения.

С целью проведения микроскопии отделяемого влагалища осуществляли забор материала из верхнебокового свода влагалища стерильным универсальным зондом. Затем материал наносился на сухое предметное стекло. Оценивалось количество лейкоцитов, эпителия, наличие "ключевых" клеток, грибов рода Candida spp., трихомонад и гонококков.

Микробиоту влагалищных выделений исследовали методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени "Фемофлор-16". Метод позволяет определить количественный и качественный состав микрофлоры по ДНК микроорганизмов. Суть метода - деление общей бактериальной массы на составляющие, установление соотношений (долей) нормофлоры и условно патогенных микроорганизмов.

Для объективной оценки степени выраженности атрофических процессов применяли ИВЗ, основанный на определении рН и визуальной оценке состояния влагалища. Каждый показатель оценивался по 5-балльной шкале, затем подсчитывалась сумма баллов (21-25 баллов - норма, 16-20 баллов - слабые атрофические изменения слизистой влагалища, 15 и менее баллов - выраженные атрофические изменения слизистой влагалища) [13].

Сексуальное поведение женщин оценивали на основании FSFI. Индекс позволяет оценить состояние сексуальной функции женщин с учетом ее шести основных составляющих: половое влечение, чувствительность и возбудимость, любрикация влагалища, оргастичность, уровень удовлетворенности половой жизнью, дискомфорт/боль при коитусе или после него. Опросник состоит из 19 вопросов, сгруппированных по 6 группам: сексуальное желание, сексуальное возбуждение, потребность в дополнительной смазке, частота достижения оргазма, общее сексуальное удовлетворение, боль во время секса. Каждый ответ оценивался в баллах (от 0 до 5). Полный диапазон итоговой балльной шкалы составлял от 2 до 36 баллов. FSFI анализирует диспареунию и общие сексуальные нарушения, где учитываются субъективные результаты, зависящие от восприятия женщины [14].

FSDS представляет скрининговый опросник из 13 вопросов для измерения личного дистресса, связанного с сексом, у женщин с женской сексуальной дисфункцией. Высокий балл указывает на сексуальный дистресс. Сумма ответов FSDS 15 баллов и более отражает клинически значимые изменения [15].

VSQ (адаптированная русскоязычная версия И.А. Аполихиной и соавт.) - универсальный опросник для субъективной оценки выраженности изменений при ВВА в менопаузе, а также для оценки эффективности проводимого лечения. Максимальное количество баллов по VSQ - 20, что соответствует выраженному атрофическому процессу, оказывающему непосредственное влияние на качество жизни паци­ентки [16, 17].

Участники исследования оценивали симптомы по 4-балльной адаптированной шкале для оценки вульвовагинальных симптомов (ВАШ) (0 - нет; 1 - легкая степень; 2 - умеренная; 3 - тяжелая), затем данные усреднялись для получения сводных оценок. Более высокие показатели указывали на большее количество и тяжесть симптомов [18, 19].

Статистический анализ

Количественные переменные были описаны как среднее значение (M)± стандартное отклонение (SD) (среднеквадратичное отклонение); переменные, распределение которых значимо отличалось от нормального, описывались при помощи значений медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1- Q3). Для анализа количественных переменных использовали критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Категориальные переменные выражали как абсолютные значения и проценты (%). Для анализа категориальных переменных производилось построение таблиц сопряженности с последующим применением критерия χ² Пирсона (Pearson Chi-square) либо точного критерия Фишера (Fishers Exact test) в случае недопущения об ожидаемом количестве значений в ячейке таблицы сопряженности. Двусторонний уровень значимости для всех тестов был установлен как 0,05. Все вычисления производили с применением языка программирования R версии 4.5.0.

Результаты

Средний возраст пациенток с ГУМС составлял 53,2±5,8; 51,0 (48,0-58,0) года в основной группе и 50,8±5,2; 49,0 (47,0-54,5) года в группе сравнения. Высшее образование имели 46 (77%) женщин в 1-й группе и 41 (68%) женщина во 2-й группе. Профессиональные вредности отмечены у 9 (15%) и 5 (8,3%) пациенток в 1-й и во 2-й группах соответственно. Среди вредных привычек у 5 (8,3%) в 1-й группе и у 8 (13%) пациенток во 2-й группе отмечалось курение. Среднее значение индекса массы тела составляло 26,2±5,4; 25,4 (21,0-29,8) и 24,9±4,7; 24,7 (20,8-27,6) кг/м² в каждой из групп. Обе группы были сопоставимы между собой по основным характеристикам (табл. 2).

46 (77%) женщин в 1-й группе и 49 (82%) женщин во 2-й группе были сексуально активны. К моменту включения в исследование в менопаузе находились 38 (63%) пациенток в 1-й группе, 22 (37%) пациентки в группе контроля. Средний возраст менопаузы составлял 3,7±4,0; 3,0 (0,0-7,5) года и 2,3±4,3; 0,0 (0,0-3,0) года соответственно в 1-й и во 2-й группах. Менопаузальную гормональную терапию применяли 16 женщин (27%) из 1-й группы и 15 женщин (25%) из 2-й группы. Зияющая половая щель при осмотре на гинекологическом кресле была диагностирована у 13 (22%) женщин в 1-й группе и у 7 (12%) женщин во 2-й группе. Опущение стенок влагалища I степени в основной группе имели 20 (33%) пациенток, в контрольной - 13 (22%) пациенток. II степень опущения стенок влагалища определялась у 2 (1,7%) пациенток из 1-й группы (ни у кого из 2-й группы). Группы статистически значимых отличий не имели (табл. 3).

При сборе репродуктивного анамнеза было установлено, что роды через естественные родовые пути имели 49 (82%) пациенток 1-й группы и 42 (69,7%) пациентки 2-й группы, роды путем кесарева сечения были зарегистрированы у 10 (16,3%) и 12 (20,3%) женщин соответственно. Одни роды в анамнезе были у 53% (n=32) в 1-й группе и у 47% (n=28) во 2-й группе; двое родов имели 37% (n=22) и 32% (n=19); трое родов имели 2 (3,3%) и 3 (5,0%) пациентки в 1-й и во 2-й группах соответственно; четверо родов в анамнезе было отмечено у единственной пациентки из 2-й группы (1,7%). Эпизио­томия в родах была проведена у 18 (30%) и у 19 (32%) пациенток из 1-й и 2-й групп соответственно. 17 (28%) пациенток в каждой из групп сообщили об ушивании разрывов в родах. Гормональные контрацептивы применяли 15 (25%) пациенток в 1-й группе и 20 (33%) пациенток во 2-й группе. Оперативное лечение на органах малого таза имело место у 16 (26,7%) пациенток в 1-й группе и у 6 (10,1%) пациенток во 2-й группе, а именно: экстирпация матки - у 6 (10%) и у 1 (1,7%) пациентки; двусторонняя аднексэктомия - у 6 (10%) и у 1 (1,7%) пациентки; реконструктивно-пластические операции на влагалище - у 4 (6,7%) и у 4 (6,7%) пациенток соответственно. Не отмечалось статистически значимых отличий между группами по перечисленным показателям (табл. 4).

Экстрагенитальные заболевания имели всего 79 (66%) пациенток. В их структуре были определены: железо­дефицитная анемия [у 9 (15%) пациенток в основной группе и у 13 (22%) пациенток в группе контроля], заболевания желудочно-кишечного тракта [n=22 (37%) в 1-й группе, n=19 (32%) во 2 группе]; заболевания дыхательной системы [n=1 (1,7%) в 1-й группе]; болезни сердечно-сосудистой системы [n=17 (28%) и n=9 (15%) в 1-й и во 2-й группах соответственно]; заболевания крови [n=3 (2,5%) в 1-й группе]; инфекционные болезни [n=1 (1,7%) в основной группе, n=3 (5,0%) в группе контроля]. У 29 (48%) пациенток в 1-й группе и у 24 (40%) пациенток во 2-й группе выявлены доброкачественные диспластические заболевания молочной железы, 51 (86%) пациентка в основной группе и 50 (83%) пациенток в группе контроля страдали хроническими заболеваниями мочевыделительной системы. Достоверных отличий между группами выявлено не было (табл. 5).

При первичном обследовании ведущей жалобой была сухость в области наружных половых органов: у 60 (100%) пациенток в 1-й группе и у 54 (90%) пациенток во 2-й группе. Жжение испытывали 48 (80%) женщин в основной группе и 31 (52%) женщина в группе контроля, раздражение отмечено у 50 (83%) и у 24 (40%) пациенток в 1-й и во 2-й группах соответственно, снижение чувствительности отмечали 40 (67%) женщин в 1-й группе и 35 (58%) - во 2-й группе, боль при гинекологическом осмотре испытывали 16 (27%) пациенток в основной группе и 9 (15%) пациенток в группе контроля.

После 3-этапной терапии в 1-й группе (обработка наружных половых органов + несмываемый гель на область наружных половых органов + крем-свечи) и 2-этапной (не проводили обработку наружных половых органов моющим гелем) во 2-й группе через 12 нед на 5-м визите жалоб на сухость не отмечено ни у одной пациентки из 1-й группы, во 2-й группе их количество сократилось в 4,5 раза (p<0,001). Жжение уменьшилось в 4,8 раза и в 2,6 раза в 1-й и во 2-й группе соответственно, жалоб на раздражение стало в 2,6 раза меньше в основной группе и в 1,3 раза меньше в группе контроля. Чувствительность наружных половых органов улучшилась в группе пациенток, применявших дополнительно моющий гель с гиалуроновой кислотой и комплексом фитопрепаратов, - в 3,3 раза, в контрольной группе - 2,5 раза. В 2 раза меньше пациенток в 1-й группе жаловались на боль в ходе проведения гинекологического осмотра (табл. 6).

Значения рН содержимого влагалища определялись у всех пациенток на каждом визите. До лечения среднее значение рН в основной группе составляло 5,0±0,5, в группе контроля - 4,8±0,5. К концу исследования было выявлено статистически значимое уменьшение значений рН в обеих группах, которое составляло 4,2-4,5 (p<0,05) (рис. 1).

В показателях микроскопии отделяемого влагалища также наблюдалась положительная динамика в отношении количества лейкоцитов, эпителия, наличия "ключевых" клеток, Candida spp. (табл. 7).

Уменьшилась выраженность местной лейкоцитарной реакции. В обеих группах к 5-му визиту увеличилось в 1,5 раза количество пациенток с количеством лейкоцитов в мазке до 10 в поле зрения. Необходимо отметить, что в группе применения моющего геля Эстрогиал у участниц исследования наблюдалась сниженная выраженность лейко­цитарной реакции: количество пациенток с небольшим числом лейкоцитов в мазке (до 10 в поле зрения) в основной группе составило 70%, в контрольной - всего 53%. Количество пациенток с числом лейкоцитов от 10 до 20 в поле зрения снизилось в контрольной группе до 30%, в основной - до 46,7%. Ни у одной пациентки в обеих группах не было выявлено мазков с лейкоцитозом более 20 на 5-м визите (рис. 2).

На фоне лечения не было выявлено статистически значимого количественного соотношения видового состава флоры в обеих группах. В 1-й группе соотношение палочек и кокков осталось без изменений к 5-му визиту. Во 2-й группе количество палочек на 5-м визите возросло в 1,1 раза (на 6,6%), количество смешанной флоры уменьшилось в 1,2 раза (на 6,7%), количество коккобациллярной флоры осталось прежним. На 1-м и 5-м визитах во 2-й группе по сравнению с 1-й группой выявлено достоверно большее количество палочек (p<0,001) и смешанной флоры (p<0,001), а также достоверно меньшее количество кокков (p<0,001) на 1-м и 5-м визитах (рис. 3).

В отношении влагалищного эпителия наблюдались статистически значимые улучшения в 1-й группе по сравнению с группой контроля (p<0,05). Количество пациенток с наличием клеток до 10 в поле зрения увеличилось в 1,8 раза в 1-й группе и в 1,5 раза - во 2-й группе (рис. 4).

На фоне проведенного лечения результаты микробиологического исследования показали положительную динамику в отношении увеличения концентрации лактобацилл во влагалище. На 5-м визите статистически значимого отличия между группами не обнаружено (p=0,9), однако в основной группе показатели лактофлоры выросли в 1,3 раза, в группе контроля - в 1,1 раза (рис. 5).

Через 12 нед ИВЗ в основной группе увеличился с 15,63±0,80 до 21,77±0,67, в группе контроля - с 16,07±0,90 до 22,03±0,71. На 5-м визите выявлено статистически значимое улучшение в группе контроля (p<0,05) (рис. 6).

Показатель FSFI в основной группе улучшился с 8,4±4,7 до 17±10, в контрольной - с 10,6±5,6 до 14±8. К концу исследования были выявлены статистически значимые изменения субъективных ощущений женщин в обеих группах (p<0,001) (рис. 7).

К 5-му визиту пациентки основной группы испытывали меньшее беспокойство по поводу своей сексуальной жизни по сравнению с пациентками контрольной группы. По шкале женского сексуального дистресса (FSDS) наблюдалось снижение показателей в основной группе с 26±7 до 12,18±2,30, в группе контроля - с 27±6 до 13,00±2,07. Статистически значимые улучшения наступили в основной группе (p<0,001) (рис. 8).

До начала лечения при оценке вульвовагинальных симптомов по VSQ [2] пациентки основной группы имели средний балл 11,7±2,9, в контрольной группе средний балл составлял 11,0±3,1. К 5-му визиту эти значения составляли 3,12±2,05 и 7,50±2,17 соответственно. Статистический анализ показал достоверно значимое улучшение значений индекса вагинальной атрофии в основной группе (p<0,001).

У 88% (106/120) пациенток были жалобы на раздражение, 80% (96/120) - жжение, 26% (31/120) - зуд в области вульвы, а также 83% (100/120) испытывали "затруднения" при половых контактах, связанные с сухостью в области наружных половых органов.

103 пациентки из 120 (86%) отметили, что испытывают раздражение и стресс из-за симптомов, 92 из 120 (77%) испытывали дискомфорт в ходе повседневной активности.

У 89 из 120 пациенток (74%) симптомы влияли на желание интимной близости, у 82 из 120 (68%) влияли на сексуальные отношения с партнером. У всех пациенток на фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика (рис. 9).

По данным ВАШ, исходно сухость в области вульвы и влагалища у 56 пациенток из 120 оценивали на 3 балла, такое же количество (56 пациенток) - в 2 балла. 80 (67%) пациенток оценивали "раздражение" на 2-3 балла, столько же указывали на жжение в области вульвы и влагалища на 2-3 балла. К концу исследования все пациентки имели средние показатели по ВАШ ниже, чем исходные. Перед началом лечения и через 12 нед средние значения по ВАШ в 1-й группе составили 7,4±2,9 и 0,50±0,5 соответственно, во 2-й - 7,0±3,0 и 1,43±0,9 соответственно (p<0,001). Динамика ВАШ отражена на рис. 10 и в табл. 8.

Обсуждение

Увеличение в популяции женщин в пери- и постменопаузе диктует необходимость выявления проблем, связанных с этим периодом жизни. Симптомы ГУМС наблюдаются у 50-70%, но статистика по данному вопросу неточная, так как большинство женщин не обращаются за медицинской помощью по данной проблеме [13]. Последствия ГУМС оказывают пагубное влияние на качество жизни женщины, и со старением населения проблема приобретает масштабы пандемии. В отличие от вазомоторных симптомов, которые, как правило, становятся "мягче" со временем, симптомы ГУМС прогрессируют, если их не лечить, и редко проходят спонтанно. Следовательно, они оказывают большее влияние на сексуальное функционирование и эмоциональное благополучие женщин в пери- и постменопаузе [19]. В данном исследовании были рассмотрены альтернативные методы лечения: применение крем-свечей с фитоэстрогенами и гиалуроновой кислотой интравагинально (Эстрогиал), а также несмываемого геля Эстрогиал на наружные половые органы. Для ежедневого ухода за вульвой и промежностью 1-й группе обследуемых пациенток был предложен моющий гель Эстрогиал.

Применение комплекса фитоэстрогенов в сочетании с гиалуроновой кислотой привело к сдвигу рН в кислую сторону к 60-му дню наблюдения в обеих группах. Такие же результаты были получены Л.И. Мальцевой и соавт. (2023) [20] через 30 дней применения данного препарата.

В показателях микроскопии отделяемого влагалища также наблюдалась положительная динамика: уменьшилась выраженность местной лейкоцитарной реакции. В обеих группах к 5-му визиту не было зарегистрировано описаний мазков с лейкоцитозом более 20 на 5-м визите (через 60 дней). На фоне лечения уменьшилось содержание коккобациллярной флоры во влагалище в 8,5 раза, возросло количество палочек в полях зрения в 1-й группе - в 1,7 раза, во 2-й группе - в 1,9 раза. Была отмечена положительная динамика в отношении увеличения концентрации лакто­бацилл во влагалище, определенных методом ПЦР: в 1,3 раза в 1-й группе, в 1,1 раза - в группе контроля. Схожие данные были получены Е.И. Ермаковой, А.А. Сметник (2023) [3]. Интравагинальное применение фитоэстрогенов в сочетании с гиалуроновой кислотой привело к увеличению лактофлоры более чем в 2,5 раза и уменьшению концентрации условно-патогенной флоры более чем в 2 раза [3].

Через 12 нед ИВЗ в обеих группах увеличился в 1,4 раза (p<0,05). Это свидетельствует об утолщении эпителиального покрова слизистой влагалища, повышении его эластичности. Субъективно женщины отмечали уменьшение сухости влагалища. Схожие результаты были продемонстрированы А.Г. Кедровой и соавт. (2022) [7].

Показатель FSFI, по данным нашего исследования, в основной группе улучшился в 2,02 раза, в контрольной - в 1,3 раза. К концу исследования были выявлены статистически значимые изменения субъективных ощущений женщин в обеих группах (p<0,001). Вместе с тем к 5-му визиту пациентки, использовавшие 3-этапную терапию (дополнительно моющий гель Эстрогиал ежедневно), испытывали меньшее беспокойство по поводу своей сексуальной жизни по сравнению с пациентками контрольной группы. По шкале женского сексуального дистресса (FSDS) наблюдалось снижение показателей в основной группе в 2,1 раза, в группе контроля - в 2,07 раза. В основной группе улучшения были статистически значимыми (p<0,001).

Н.В. Коротких и соавт. [6] через 12 нед от начала лечения выявили прирост показателя на 29,6% по опроснику FSFI после курса терапии у онкогинекологических больных, что значительно ниже, чем в проведенном нами исследовании. Эти данные свидетельствуют о большей эффективности 3-этапной терапии (дополнительно ежедневная интимная гигиена специальным моющим гелем), особенно у женщин, ведущих половую жизнь.

В методических рекомендациях Н.Н. Потекаев и соавт. (2024) [9] указывают, что в случае сухости в области слизистой оболочки влагалища у женщин в период пери- и постменопаузы рекомендуется применение увлажняющих эмолентов, например, гиалуроната натрия в комбинации с фитокомплексом. Те же рекомендации были даны в работе И.Б. Манухина и соавт. (2022) [10], а также рекомендациях Королевского колледжа акушеров гинекологов (Великобритания, 2015) [21].

Заключение

Данные, полученные в ходе проведенного исследования, позволяют сделать выводы о том, что крем-свечи, содержащие гиалуроновую кислоту в сочетании с фитоэстрогенами, а также несмываемый гель, наносимый на наружные половые органы, являются достойной альтернативой при ГУМС у женщин в пери- и постменопаузе. Их применение привело к закислению рН влагалищного отделяемого, приросту лактобацилл, уменьшению концентрации условно-патогенной флоры, увеличению ИВЗ. 3-этапная терапия с ежедневным применением моющего геля с гиалуроновой кислотой и фитокомплексом (Эстрогиал) способствует более эффективному устранению сухости, жжения, раздражения вульвы, а также улучшению показателей индекса FSFI и шкалы FSDS, что позволяет рекомендовать женщинам комплексную 3-этапную терапию с целью нивелирования неблагоприятных симптомов эстрогенного дефицита.

Литература

1. Briggs P. Consensus statement - urogenital atrophy // Post Reprod. Health. 2022. Vol. 28, N 1. P. 47-50. DOI: https://doi.org/10.1177/20533691211065808

2. Graziottin A., Di Simone N., Guarano A. Postpartum care: clinical considerations for improving genital and sexual health // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2024. Vol. 296. P. 250-257. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2024.02.037 Epub 2024 Feb 21. PMID: 38484617.

3. Ермакова Е.И., Сметник А.А. Опыт клинического применения негормонального вагинального крема для лечения ГУМС/ВВА у пациенток с эстрогензависимыми онкологическими заболеваниями в анамнезе // Акушерство и гинекология. 2023. № 8. С. 175-184. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2023.192

4. Da Silva A.S., Baines G., Araklitis G., Robinson D., Cardozo L. Modern management of genitourinary syndrome of menopause // Fac. Rev. 2021. Vol. 10. P. 25. DOI: https://doi.org/10.12703/r/10-25

5. Клинические рекомендации "Менопауза и климактерическое состояние у женщины". Москва, 2021.

6. Коротких Н.В., Мошуров И.П., Самофалова О.В. Аржаных А.В., Андреева О.В. Комплексная терапия и профилактика вульвовагинальной атрофии после специального лечения у онкогинекологических больных // Эффективная фармакотерапия. 2024. Т. 20, № 19. С. 6-11. DOI: https://doi.org/10.33978/2307-3586-2024-20-19-6-11

7. Кедрова А.Г. Возможности сохранения здоровья влагалища после лечения опухолей женской репродуктивной системы // Опухоли женской репродуктивной системы. 2022. Т. 18, № 4. С. 121-126. DOI: https://doi.org/10.17650/1994-4098-2022-18-4-121-126

8. Bruning E., Chen Y., McCue K.A., Rubino J.R., Wilkinson J.E., Brown A.D.G. A 28 day clinical assessment of a lactic acid-containing antimicrobial intimate gel wash formulation on skin tolerance and impact on the vulvar microbiome // Antibiotics (Basel). 2020. Vol. 9, N 2. P. 55. DOI: https://doi.org/10.3390/antibiotics9020055 Epub 2020 Feb 1.

9. Интимная гигиена женщин в норме и при патологии кожи и слизистых оболочек в аногенитальной области: методические рекомендации / сост. Н.Н. Потекаев и др. Москва : ГБУЗ "Московский Центр дерматовенерологии и косметологии", 2024. 49 с.

10. Манухин И.Б., Манухина Е.И., Сафарян И.Р., Овакимян М.А. Женская интимная гигиена как актуальное дополнение профилактики вульвовагинитов // РМЖ. Мать и дитя. 2022. Т. 5, № 1. С. 46-50. DOI: https://doi.org/10.32364/2618-8430-2022-5-1-46-50

11. Аннотация на увлажняющий моющий гель Эстрогиал для интимной гигиены.

12. Nayar R., Wilbur D.C. The Bethesda System for reporting cervical cytology: a historical perspective // Acta Cytol. 2017. Vol. 61, N 4-5. P. 359-372.

13. Weber M.A., Limpens J., Roovers J.P. Assessment of vaginal atrophy: a review // Int. Urogynecol. J. 2015. Vol. 26, N 1. P. 15-28.

14. Rosen R., Brown C., Heiman J., Leiblum S., Meston C., Shabsigh R. et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function // J. Sex. Marital Ther. 2000. Vol. 26, N 2. P. 191-208. DOI: https://doi.org/10.1080/009262300278597

15. Derogatis L.R., Rosen R., Leiblum S., Burnett A., Heiman J. The Female Sexual Distress Scale (FSDS): initial validation of a standardized scale for assessment of sexually related personal distress in women // J. Sex Marital Ther. 2002. Vol. 28, N 4. P. 317-330.

16. Erekson E.A., Yip S.O., Wedderburn T.S., Martin D.K., Li F.Y., Choi J.N. et al. The Vulvovaginal Symptoms Questionnaire: a questionnaire for measuring vulvovaginal symptoms in postmenopausal women // Menopause. 2013. Vol. 20, N 9. P. 973-979. DOI: https://doi.org/10.1097/GME.0b013e318282600b

17. Аполихина И.А., Казакова С.Н., Яроцкая Е.Л., Горбунова Е.А., Бычкова А.Е. Языковая, культурная адаптация и валидация опросника вульвовагинальных симптомов среди пациенток с вульвовагинальной атрофией // Акушерство и гинекология. 2023. № 10. С. 177-182. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2023.228

18. Eaton A.A., Baser R.E., Seidel B., Stabile C., Canty J.P., Goldfrank D.J. et al. Validation of clinical tools for vaginal and vulvar symptom assessment in cancer patients and survivors // J. Sex. Med. 2017. Vol. 14, N 1. P. 144-151. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2016.11.317

19. Briggs P. Genitourinary syndrome of menopause // Post Reprod. Health. 2020. Vol. 26, N 2. P. 111-114.

20. Мальцева Л.И., Гафарова Е.А. Альтернативная терапия симптомов генитоуринарного менопаузального синдрома у женщин // Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2023. № 1. С. 24-30. DOI: https://doi.org/10.46393/27826392

21. Royal College of General Practitioners. Vulval Skin Disorders. 2011. URL: http://www.snhcic.org.uk/assets/cms_page_media/211/RCOG%20-%20Vulval%20Skin%20Disorders.pdf (дата обращения: 10.12.2015).

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)