Комплексная реабилитация при синдроме вагинальной релаксации на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани: клиническое наблюдение

• Климова Ольга Ивановна

Резюме

Актуальность. Синдром вагинальной релаксации (СВР) и начальные формы пролапса тазовых органов (ПТО) часто встречаются у женщин репродуктивного возраста. Недифференцированную дисплазию соединительной ткани (НДСТ) рассматривают как значимый фактор риска ПТО и неэффективности его хирургической коррекции, однако целенаправленный скрининг НДСТ в рутинной практике проводится редко.

Описание клинического наблюдения. Представлено наблюдение пациентки, 37 лет, с СВР, ПТО I стадии (POP-Q), аноргазмией и снижением либидо. Исходно: FSFI - 18,8 балла, диспареуния по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ) - 7 баллов, сократимость мышц тазового дна по шкале Oxford - 2 балла. Выполнен перинеальный нитевой лифтинг, после которого сократимость временно повысилась до 3 баллов, однако через 3 мес отмечен возврат показателей к дооперационному уровню. Отсутствие стойкого эффекта после лечения послужило основанием для целенаправленного поиска системной патологии соединительной ткани. Выявлены множественные фенотипические признаки НДСТ (7 баллов по шкале Т.Ю. Смольновой): пролапс митрального клапана, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гипермобильность суставов, положительный запястный тест, атрофические стрии. Разработана персонализированная программа реабилитации, направленная на стимуляцию репаративных процессов в соединительной ткани и улучшение качества соединительнотканного каркаса тазового дна (применение аутоплазмы, карбокситерапия, глюкозамин, хондроитин, пептидные комплексы) с последующим подключением функциональных тренировок мышц тазового дна (программа MIXED, аппарат Sure+). Через 3 мес от начала программы сократимость повысилась с 2 до 4 баллов, FSFI - с 18,8 до 30,4 балла, диспареуния по ВАШ регрессировала до 0 баллов.

Заключение. Отсутствие стойкого эффекта после первичной хирургической коррекции СВР может служить клиническим маркером недиагностированной НДСТ и основанием для целенаправленного скрининга. В представленном наблюдении описан комплексный подход с этапной стимуляцией репаративных процессов в соединительной ткани и отсроченными функциональными тренировками, который позволил добиться более выраженного клинико‑функционального улучшения по сравнению с результатами изолированного хирургического вмешательства.

Ключевые слова:синдром вагинальной релаксации; пролапс тазовых органов; дисплазия соединительной ткани; перинеометрия; аутологичная плазма

Введение

Пролапс тазовых органов (ПТО) представляет собой одну из наиболее частых и социально значимых проблем современной гинекологии. Согласно данным систематических обзоров, распространенность ПТО в мире достигает 31%. Объективные признаки опущения стенок влагалища при физикальном осмотре регистрируют у 40-50% женщин старше 50 лет, а клинически значимый пролапс, сопровождающийся жалобами, встречается у 3-6% женского населения [1, 2]. Пожизненный риск хирургического лечения ПТО составляет 11-19% [3, 4]. При этом даже начальные формы несостоятельности тазового дна, такие как синдром вагинальной релаксации (СВР), способны значительно нарушать сексуальную функцию, психоэмоциональный статус и социальную адаптацию пациенток, снижать качество жизни [2]. Классические факторы риска - многократные вагинальные роды, макросомия плода, возраст и избыточная масса тела - сохраняют доминирующее значение в популяции в целом [3]. Вместе с тем клиническая практика убедительно демонстрирует, что пролапс нередко дебютирует у молодых женщин с минимальным паритетом родов и без перечисленных триггеров [4, 5]. Это может свидетельствовать о наличии дополнительных, недостаточно изученных этиопатогенетических механизмов.

В настоящее время в качестве одного из ведущих факторов риска ПТО рассматривают дисплазию соединительной ткани (ДСТ) [6, 7]. В исследованиях выявлены количественные и качественные изменения коллагена у пациенток с ПТО: снижение содержания коллагена I и III типов, нарушение их соотношения, а также структурные аномалии коллагеновых фибрилл [8]. Генетические полиморфизмы, в том числе в гене COL1A1, ассоциированы с 2-3-кратным повышением риска развития первичного пролапса [9, 10]. Дисфункция фибробластов и нарушение сигнального пути интегрин-β1/TGF-β1 обусловливают патологическое ремоделирование тканей тазового дна [11, 12]. Углубленное изучение данных механизмов создает теоретическую основу для разработки таргетных подходов к профилактике и лечению.

Накопленные данные свидетельствуют о том, что ДСТ определяет не только предрасположенность к заболеванию, особенности его течения, но и отдаленный успех оперативного вмешательства, что требует пересмотра стандартных терапевтических алгоритмов [13]. Однако в рутинной клинической практике целенаправленный скрининг недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) проводится крайне редко, а вопросы консервативной метаболической коррекции соединительнотканного каркаса тазового дна остаются недостаточно изученными. Опыт применения комплексных программ, включающих биостимулирующие методики и этапные функциональные тренировки, в литературе описан в ограниченном объеме.

Цель работы - представить клиническое наблюдение успешного комплексного лечения пациентки с СВР на фоне НДСТ, продемонстрировать значение проведения целе­направленного скрининга НДСТ у женщин с неудачной хирургической коррекцией.

Клиническое наблюдение

Представлен анализ клинического наблюдения пациентки К., 37 лет, с СВР и ПТО I стадии (POP-Q), обратившейся в ООО "Клиника актуальной медицины" в октябре 2025 г. Данные получены из первичной медицинской документации.

Оценка состояния включала:

· гинекологический осмотр с пробой Вальсальвы;

· перинеометрию с определением силы сокращения мышц тазового дна по модифицированной шкале Oxford (0-5 баллов);

· опросник сексуальной функции FSFI (Female Sexual Function Index; пороговое значение <26,55 балла - дисфункция);

· Визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) для оценки диспареунии (0-10 баллов);

· опросник ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form) для оценки симптомов недержания мочи.

Диагностика НДСТ проведена с использованием шкалы фенотипических признаков Т.Ю. Смольновой (диагностический порог ≥6 баллов).

Лечение включало два последовательных этапа.

1. Стимуляция репаративных процессов в соединительной ткани (1-9-я недели): инъекции аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы в ткани промежности и стенки влагалища (4 сеанса, 1 раз в 7 дней); карбокситерапия промежности (5 сеансов, 1 раз в 7 дней); пероральный прием глюкозамина сульфата (1500 мг/сут), хондроитина сульфата (1200 мг/сут) и пептидного комплекса "Манесикол" ежедневно.

2. Функциональная тренировка мышц тазового дна (с 8-й недели) с использованием вагинального тренажера по программе MIXED (физиотерапевтический прибор Sure+) - по 20 мин 3 раза в неделю.

Контрольные осмотры проведены через 1 и 3 мес после нитевого лифтинга, а также через 3 мес от начала комплексной терапии. Все измерения выполнены одним специалистом по стандартизированному протоколу.

Данные первичного обследования. При обращении в клинику пациентка предъявляла жалобы на ощущение "широкого влагалища", попадание воздуха во влагалище с характерными хлюпающими звуками при физической на­грузке и половом контакте, снижение сексуального влечения, отсутствие оргазма и болезненные ощущения при половых контактах.

Симптомы беспокоили в течение 5 лет с прогрессированием в последний год; сексуальная дисфункция присоединилась около 1,5 года назад. Женщина отмечала негативное влияние симптомов на партнерские отношения и общее психо­эмоциональное состояние.

Из анамнеза: менархе в 14 лет, менструальный цикл регулярный. Гинекологические заболевания отрицала. Двое родов через естественные родовые пути с эпизиотомией (в 22 года - масса новорожденного 3300 г; в 25 лет - 3100 г). Сопутствующие заболевания: пролапс митрального клапана I степени, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

По данным осмотра: состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое, рост 176 см, масса тела 58 кг, индекс массы тела 18,7 кг/м². Наружные половые органы развиты правильно. В покое определялось зияние половой щели (рис. 1). При пробе Вальсальвы отмечено незначительное опущение передней и задней стенок влагалища, соответствующее I стадии пролапса по классификации POP-Q. Шейка матки расположена в верхней трети влагалища, при натуживании не достигает половой щели. Клинически значимого цистоцеле и ректоцеле не выявлено.

Данные пальпаторной оценки мышц тазового дна: тонус m. levator ani удовлетворительный, дефекты не определялись. Отмечено выраженное снижение тонуса и сократительной способности поверхностных мышц промежности (m. transversus perinei superficialis, m. bulbospongiosus), что соответствует картине СВР. Сила сокращения мышц промежности по данным перинеометрии (модифицированная шкала Oxford) составила 2 балла. Оценка по опроснику FSFI (Female Sexual Function Index) - 18,8 балла (сексуальная дисфункция), диспареуния по ВАШ - 7 баллов (выраженный болевой синдром), влияние мочевых симптомов на качество жизни по ICIQ-SF - 4 балла (легкая степень инконтиненции).

На основании жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра установлен диагноз: "Опущение стенок влагалища I стадии (POP-Q). Синдром вагинальной релаксации. Сексуальная дисфункция (снижение либидо, аноргазмия)".

Первый этап лечения: перинеальный нитевой лифтинг

С учетом жалоб, зияния половой щели, наличия СВР, пролапса I стадии (POP-Q) и преимущественного вовлечения поверхностных мышц промежности выполнен перинеальный нитевой лифтинг с использованием двух нитей PDO (полидиоксанон) с насечками. Вмешательство проведено амбулаторно под местной инфильтрационной анестезией 1% раствором лидокаина; продолжительность процедуры составила 35 мин. Интра- и ранних послеоперационных осложнений не отмечено.

В послеоперационном периоде пациентка соблюдала половой покой и ограничивала физические нагрузки. Болевой синдром был минимальным и купировался приемом нестероидных противовоспалительных средств по требованию в первые 2 сут.

Контрольный осмотр через 1 мес. Пациентка сообщила об отсутствии выделения воздуха из влагалища, диспареунии и о субъективном улучшении ощущений во время полового акта. При осмотре половая щель сомкнута, зияние устранено (рис. 2), признаков воспаления, грануляций или экструзии нитей не выявлено. По данным перинеометрии сила сокращения мышц промежности повысилась с 2 до 3 баллов по шкале Oxford; FSFI увеличился с 18,8 до 25 баллов, диспареуния по ВАШ и ICIQ-SF регрессировала до 0 баллов.

Результат был расценен как удовлетворительный.

Контрольный осмотр через 3 мес. Отмечено возвращение исходной симптоматики: ощущение "широкого влагалища", вагинального флатуса при физической нагрузке и половом контакте, снижение сексуальной чувствительности. При осмотре клиническая картина практически полностью соответствовала дооперационной - вновь определялось зияние половой щели (рис. 3), снижение тонуса поверхностных мышц промежности.

По данным перинеометрии сила сокращения мышц промежности снизилась с 3 до 2 баллов по шкале Oxford; FSFI регрессировал до 18,8 балла, диспареуния по ВАШ - до 7 баллов, ICIQ-SF - до 4 баллов.

Таким образом, несмотря на технически успешно выполненное вмешательство и соблюдение пациенткой послеоперационного режима, стойкого клинического эффекта достигнуто не было.

Верификация ДСТ. Отсутствие стойкого клинического эффекта после технически успешного вмешательства послужило основанием для целенаправленного скрининга НДСТ. Проведены сбор анамнеза и оценка фенотипических маркеров ДСТ (табл. 1).

Для верификации НДСТ, помимо фенотипического скрининга, показано проведение инструментальных методов визуализации [ультразвуковое исследование (УЗИ) фасций тазового дна с оценкой их толщины и эхогенности, при возможности - магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза], а также консультация смежных специалистов (кардиолога, офтальмолога, ортопеда) для подтверждения системного характера соединительнотканной дисплазии. В представленном случае диагноз НДСТ был установлен на основании совокупности фенотипических признаков и подтвержден наличием экстрагенитальных проявлений (пролапс митрального клапана, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гипермобильность суставов).

При осмотре выявлены характерные фенотипические стигмы ДСТ: гипермобильность суставов с положительным тестом Бейтона, положительный запястный тест Уолкера-Мердока, множественные белые атрофические стрии.

Для систематизации фенотипических признаков использована балльная шкала Т.Ю. Смольновой (2009), которая в данном клиническом наблюдении применялась в качестве исследовательского критерия для выявления признаков НДСТ. Сумма баллов (7 баллов при диагностическом пороге 6 баллов и более) позволила сформулировать клиническую гипотезу о наличии системной патологии соединительной ткани. Данная шкала не является общепринятым диагностическим стандартом для рутинной клинической практики. Для окончательной верификации структурных изменений фасций и связочного аппарата тазового дна необходимы инструментальные методы исследования, что является перспективным направлением для проведения дальнейшей работы.

Заключение после диагностического этапа: отсутствие стойкого эффекта после технически успешного перинеального нитевого лифтинга оказалось обусловлено системной НДСТ, снижающей механическую прочность и репаративный потенциал тканей промежности. Возврат клинической картины к исходному состоянию свидетельствует о первичной несостоятельности соединительнотканного каркаса, которая не может быть устранена изолированным механическим вмешательством без учета метаболических особенностей тканей.

Второй этап: персонализированная комплексная реабилитация

На основании установленного диагноза НДСТ и неэффективности изолированного хирургического вмешательства применена персонализированная программа лечения, включавшая два последовательных этапа: стимуляцию репаративных процессов в соединительной ткани и функциональные тренировки мышц тазового дна (табл. 2).

Обоснование этапности комплексной терапии. Поскольку эффективность мышечного сокращения определяется состоянием фасциально-связочного аппарата, тренировки мышц тазового дна были подключены отсроченно (через 7 нед от начала метаболической коррекции соединительнотканного каркаса), что позволило предварительно улучшить качество соединительной ткани.

Этапы проведения лечебных процедур представлены на рис. 4, 5.

Результаты

При контрольном осмотре через 3 мес от начала комплексной терапии пациентка сообщила об отсутствии жалоб: попадание воздуха во влагалище с характерными звуками не определялось, субъективно отмечались "плотность" и "упругость" влагалища, восстановление сексуальной чувствительности, улучшение качества жизни и партнерских отношений.

При осмотре половая щель сомкнута (рис. 6), тонус поверхностных мышц промежности был удовлетворительным; при пробе Вальсальвы признаков прогрессирования пролапса не выявлено.

Сила сокращения мышц промежности по шкале Oxford увеличилась с 2 до 4 баллов; FSFI повысился с 18,8 до 30,4 балла, диспареуния по ВАШ и ICIQ-SF регрессировала до 0 баллов.

Динамика показателей на всех этапах лечения представлена в табл. 3.

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует несколько положений, имеющих практическое значение для ведения пациенток с СВР и начальными формами ПТО.

Возврат симптоматики через 3 мес после технически успешного вмешательства может указывать на системную патологию соединительной ткани и обосновывает проведение целенаправленного скрининга НДСТ. Данное наблюдение не позволяет экстраполировать этот вывод на всех пациенток. Необходимы дальнейшие исследования для оценки диагностической ценности этого клинического признака. Однако к настоящему времени получены данные о нарушении синтеза и ремоделирования коллагена у пациенток с НДСТ, что обусловливает несостоятельность реконструктивных вмешательств, опирающихся на собственные ткани [6, 13]. Молодой возраст, который традиционно расценивают как благоприятный прогностический фактор, в такой ситуации, напротив, ассоциирован с повышенным риском неудачи лечения [4, 5]. Феномен НДСТ объясняет этот клинический парадокс.

Данное клиническое наблюдение обосновывает целе­сообразность включения скрининга признаков ДСТ в алгоритм обследования пациенток с генитальным пролапсом. Особого внимания заслуживают женщины моложе 45 лет, с низким паритетом родов или нерожавшие, с нормальной массой тела, с неудачами хирургического лечения, а также с экстрагенитальными проявлениями ДСТ (пролапс митрального клапана, грыжи различной локализации, гипермобильность суставов, варикозная болезнь, миопия высокой степени и др.). При выявлении 6 баллов и более по шкале фенотипических признаков пациентку следует относить к группе высокого риска неэффективности стандартных хирургических подходов, что может потребовать модификации лечебной тактики.

В представленном случае сумма баллов по шкале Смольновой (7 баллов) превысила диагностический порог (≥6 баллов), что позволило отнести пациентку к группе риска неэффективности стандартных хирургических подходов. Однако окончательная верификация НДСТ требует комплексного подхода, включающего инструментальные методы (УЗИ фасций тазового дна, МРТ) и, при необходимости, молекулярно-генетическое исследование.

В нашем наблюдении продемонстрирована эффективность комплексного метаболического подхода по сравнению с изолированной механической коррекцией. Нитевой лифтинг обеспечил лишь кратковременный эффект: сила сокращений мышц промежности повысилась с 2 до 3 баллов через 1 мес с последующим возвратом к исходному уровню (2 балла). Сочетание биостимулирующих методик (применение аутоплазмы, карбокситерапия), нутрицевтической поддержки и отсроченных тренировок мышц тазового дна привело к стойкому результату (4 балла), превышающему послеоперационный.

Выбор терапевтических методов основывался на патогенетической логике и современных представлениях о механизмах ремоделирования соединительной ткани при НДСТ. Данные о роли сигнального пути интегрин-β1/TGF-β1 [12] и сниженной экспрессии генов коллагена, фибронектина, эластина и лизилоксидазы у женщин с НДСТ [14] теоретически обосновывают целесообразность применения аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы: высвобождение TGF-β и PDGF из тромбоцитов способно частично компенсировать нарушенную аутокринную стимуляцию фибробластов [11]. Карбокситерапия улучшает микроциркуляцию и оксигенацию тканей за счет эффекта Бора, создавая условия для репарации и синтеза коллагена. Вместе с тем публикации о применении карбокситерапии при дисфункции тазового дна в доступной литературе отсутствуют, что определяет необходимость дальнейших исследований.

Последовательный подход - отсроченное подключение тренировок мышц тазового дна через 1,5 мес после начала метаболической терапии - патогенетически обоснован. Мышцы тазового дна функционируют в единстве с соединительнотканным каркасом. Тренировка на фоне дефектной соединительной ткани малоэффективна: ослабленные фасции и связки не обеспечивают адекватной фиксации для мышечного сокращения [11, 13]. Предварительное улучшение качества соединительнотканного матрикса создает структурную основу для результативной мышечной тренировки.

Динамика сексуальной функции пациентки заслуживает отдельного обсуждения. Аноргазмия и снижение либидо имели многофакторную природу. С патофизиологической точки зрения зияние половой щели и снижение тонуса m. bulbospongiosus нарушали компрессию ножек клитора и снижали фрикционную стимуляцию стенок влагалища. Помимо этого, психосоматический компонент включал стеснение, тревожность пациентки, подавление возбуждения и вторичное снижение либидо.

Динамика объективных показателей продемонстрировала зависимость между структурными изменениями тазового дна и психосексуальным статусом. Через 1 мес после нитевого лифтинга на фоне купирования клинической симптоматики FSFI повысился до 25,0 балла, диспареуния по ВАШ регрессировала до 0 баллов. Через 3 мес все показатели вернулись к исходным значениям (FSFI 18,8, ВАШ 7 баллов), что подтверждает вторичный характер сексуальной дисфункции по отношению к структурной несостоятельности тазового дна.

После комплексной терапии отмечено восстановление сексуальной функции с превышением показателей, достигнутых после перинеального лифтинга (FSFI 30,4, ВАШ 0 баллов). Устранение порочного круга на фоне объективного улучшения состояния промежности и метаболической коррекции соединительнотканного каркаса привело к стойкому восстановлению сексуальной функции. Этот важнейший критерий эффективности лечения с позиции качества жизни пациентки подтверждает патогенетическую обоснованность предложенного подхода.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует, что НДСТ выступает клинически значимым фактором, определяющим неэффективность изолированного хирургического вмешательства при СВР и начальных формах генитального пролапса. Отсутствие стойкого эффекта после перинеального нитевого лифтинга может служить клиническим маркером, указывающим на необходимость проведения целенаправленного скрининга НДСТ. Это особенно актуально для пациенток молодого возраста с низким паритетом родов. Данная гипотеза требует проверки в проспективных когортных исследованиях.

Комбинированная программа лечения, включавшая этапную стимуляцию репаративных процессов в соединительной ткани (применение аутоплазмы, карбокситерапия, нутрицевтическая поддержка) с последующим подключением тренировок мышц тазового дна, позволила достичь результата, превосходящего эффект изолированного вмешательства (сила сокращений мышц промежности - 4 против 3 баллов). Помимо объективного улучшения, отмечено восстановление сексуальной функции и существенное повышение качества жизни пациентки.

Верификация НДСТ в представленном наблюдении основана на фенотипическом скрининге по шкале Т.Ю. Смольновой. Инструментальная оценка состояния фасций и связочного аппарата тазового дна (УЗИ, МРТ) не проводилась: это является ограничением данного клинического наблюдения и определяет направление для дальнейших исследований.

Полученные данные обосновывают необходимость:

· включения скрининга НДСТ в алгоритм обследования пациенток с ПТО, особенно молодого возраста, с низким паритетом родов, экстрагенитальными призна­ками ДСТ;

· разработки стандартизированных протоколов комплексной терапии, учитывающих необходимость метаболической коррекции соединительнотканного каркаса до начала функциональных тренировок;

· проведения проспективных исследований для оценки долгосрочной эффективности предложенного подхода.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)