Коморбидность в танатогенезе материнской смертности в Алтайском крае

• Молчанова Ирина Владимировна
• Колядо Ольга Викторовна
• Ремнева Ольга Васильевна

Резюме

Актуальность. Несмотря на устойчивую глобальную тенденцию к сокращению материнской смерт­ности (МС), темпы ее снижения на протяжении последнего десятилетия существенно замедлились в связи с трансформацией этиологической структуры летальных исходов: прямые акушерские причины закономерно вытесняются экстрагенитальными заболеваниями. Алтайский край представляет собой показательную региональную модель для изучения данного феномена: уровень МС в регионе стабильно превышает среднероссийские значения на фоне высокой распространенности сердечно-сосудистой, эндокринной и инфекционной патологии среди беременных.

Цель исследования - улучшить исходы беременности и родов у женщин с коморбидными экстрагенитальными заболеваниями на основании определения танатогенеза МС. Оценить динамику МС в Алтайском крае за 2000-2025 гг. и определить резервы дальнейшего снижения показателя.

Материал и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование материнской смертности (МС) в Алтайском крае за 2000-2025 гг., включающее анализ 173 случаев МС с разделением периода наблюдения на два интервала: 2000-2010 и 2011-2025 гг. Для количественной характеристики соматической отягощенности использован коэффициент коморбидной отягощенности (КО), отражающий среднее число вовлеченных нозологических систем на один летальный исход, а также доля полиморбидных случаев (поражение двух и более систем).

Результаты. За анализируемый период показатель МС в Алтайском крае снизился в 5,6 раза - с 36,12 до 20,34 на 100 тыс. живорождений, что превышает темпы снижения по РФ в целом (3,5 раза); вместе с тем абсолютное значение показателя в крае статистически значимо превышает среднероссийский уровень (p=0,0001). Установлено смещение возрастной структуры умерших: средний возраст увеличился с 28,6±6,4 до 32,1±5,9 года (p=0,0003), доля пациенток старше 35 лет возросла с 20,4 до 38,1%. Организационные преобразования оказались избирательно эффективны: смертность от абортов снизилась почти в 7 раз (с 8,20 до 1,16 на 100 тыс.; p<0,0001), тогда как смертность от экстрагенитальных заболеваний не изменилась (p=0,240). На фоне возрастного сдвига увеличился и коэффициент коморбидной отягощенности.

Заключение. Организационно-логистические меры избирательно эффективны в отношении управляемых причин МС, но они не затрагивают смертность от экстрагенитальных заболеваний. Резервом дальнейшего снижения МС в регионе является разработка и внедрение прогностических моделей и системы прегравидарной стратификации риска у женщин с экстрагенитальными заболеваниями, позволяющей осуществлять коррекцию выявленных нарушений на этапе планирования беременности.

Ключевые слова:материнская смертность; коморбидность; танатогенез; экстрагенитальные заболевания; прегравидарная стратификация риска

Актуальность

Снижение материнской смертности (МС) остается одной из нерешенных задач здравоохранения. По данным доклада ООН "Тенденции в области материнской смертности", за 2000-2023 гг. мировой показатель МС сократился на 40%, однако с 2016 г. темпы его снижения существенно замедлились: для достижения целевого ориентира 2030 г. коэффициент МС должен ежегодно снижаться на 15%, тогда как фактические темпы не превышают 1,5% [1].

Претерпела изменения и структура причин смерти. Прямые акушерские причины: кровотечения, преэклампсия, сепсис - на протяжении последних десятилетий последовательно уходят с лидирующих позиций в структуре МС за счет риск-ориентированной маршрутизации и концентрации помощи в учреждениях третьего уровня. На этом фоне возрастает доля причин, связанных с экстрагенитальными заболеваниями беременных, исход которых определяется не маршрутизацией и не скоростью транспортировки, а тяжестью и клинико-морфологическими особенностями основного заболевания, нередко протекающего скрыто [2, 3].

Указанная тенденция обусловливает необходимость смещения исследовательского фокуса с организационной в клинико-статистическую плоскость - изучение коморбидности и танатогенеза как резерва дальнейшего снижения МС.

Алтайский край представляет собой показательную модель для подобного анализа: на протяжении всего периода наблюдения уровень МС в регионе стабильно превышает среднероссийский показатель. Для региона характерен высокий уровень заболеваемости беременных: распространенность сердечно-сосудистых болезней составляет 12,7%, эндокринных заболеваний - 16,1%, заболеваний мочеполовой системы - 19,9 против 5,5; 12,8 и 15,1% - в среднем по России. По заболеваемости ВИЧ-инфекцией край занимает 3-е ранговое место в стране, по туберкулезу - 2-е. Заболеваемость ожирением в крае в 4 раза выше, чем в России. Совокупность перечисленных факторов формирует региональный профиль МС, в котором роль экстрагенитальных болезней выражена в большей степени, чем в среднем по стране.

Цель - улучшить исходы беременности и родов у женщин с коморбидными экстрагенитальными заболеваниями на основании определения танатогенеза МС, оценить ее динамику в Алтайском крае за 2000-2025 гг. и определить резервы дальнейшего снижения показателя.

Материал и методы

Проведено ретроспективное когортное исследование случаев МС, зарегистрированных в Алтайском крае за 2000-2025 гг. (n=173). Использовали данные регистра Министерства здравоохранения Алтайского края, Карту донесения о случае материнской смерти (учетная форма № 003/у-МС), медицинскую документацию по случаям МС (история родов, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях).

Период наблюдения разделен на два интервала - 2000-2010 гг. (n=106) и 2011-2025 гг. (n=67). Такое деление обусловлено завершением ключевых этапов преобразования службы родовспоможения [4, 5]. Такое разделение периодов позволяет сопоставить, как изменились причины МС под влиянием организационных преобразований, а также выявить те из них, которые оставались значимыми вне зависимости от проведенных реформ и требуют углубленного дальнейшего анализа.

Статистическая обработка включала расчет интенсивных показателей (на 100 тыс. живорождений). Достоверность различий между периодами для частотных показателей (интенсивные показатели МС и ее причин, доли) оценивали с помощью двустороннего точного критерия Фишера; для количественных показателей (средний возраст, коэффициент коморбидной отягощенности) - с помощью критерия Манна-Уитни, с расчетом показателя p в обоих случаях.

Для контроля эффекта множественных сравнений применен метод Бенджамини-Хохберга (FDR). Значения p, не прошедшие контроль FDR, но близкие к порогу статистической значимости (0,05-0,10), интерпретировали как содержательные тенденции, требующие подтверждения на большей выборке, а не как строго установленные различия. Данные сгруппированы по двум направлениям: по клинико-статистическим группам причин МС, а также по нозологическим категориям всех коморбидных заболеваний.

Для количественной оценки соматической отягощенности использовали коэффициент коморбидной отягощенности (КО), определяемый как среднее число различных нозологических единиц, зарегистрированных в диагнозе одного случая:

КО = ΣNᵢ / n,

где Nᵢ - число нозологических систем, выявленных в диагнозе i-го случая (из 8 учтенных групп: сердечно-сосудистые заболевания; эндокринные болезни; заболевания почек; заболевания печени; аутоиммунные/системные заболевания; ВИЧ-инфекция; онкологические заболевания; прочие инфекционные и паразитарные заболевания), n - число случаев в анализируемой группе. Дополнительно рассчитана доля полиморбидных случаев - случаев с одновременным поражением двух и более систем.

Результаты

За изучаемый период 2000-2025 гг. среднемноголетний показатель МС в Алтайском крае составил 27,57 на 100 тыс. живорождений против 20,06 в Российской Федерации.

Как и на территории всей страны, в Алтайском крае с 2009 г. последовательно реализовывался комплекс организационных решений - от формирования межмуниципальных акушерских отделений и внедрения региональной медицинской информационной системы "Регистр беременных" до окончательного оформления 3-уровневой модели маршрутизации беременных с риск-ориентированным подходом и создания единых алгоритмов оказания помощи на амбулаторном и стационарном этапах. Это позволило добиться значимого снижения МС начиная с 2010 г., однако, как и в целом по стране, после достижения определенного предела дальнейшее снижение показателя замедлилось и на протяжении последнего десятилетия носит колебательный характер (рис. 1).

Показатель МС в Алтайском крае за 25 лет снизился в 5,6 раза, тогда как в Российской Федерации в целом - в 3,5 раза (p=0,0001). При разделении периода наблюдения на два интервала: до формирования 3-уровневой системы и после завершения ее формирования - получена статистически значимая и клинически существенная динамика (табл. 1).

Несмотря на опережающие темпы снижения, абсолютный уровень показателя в крае по-прежнему превышает общероссийский, что определяется структурными особенностями регионального профиля коморбидности, рассмотренными ниже.

Возрастная структура умерших претерпела статистически значимый сдвиг: средний возраст на момент смерти вырос с 28,6±6,4 года в 2000-2010 гг. до 32,1±5,9 года в 2011-2025 гг. (p=0,0003). Доля умерших в возрасте 35 лет и старше практически удвоилась - с 20,4 до 38,1%, тогда как доля пациенток моложе 25 лет сократилась с 33,3 до 8,0% (рис. 2).

Доля городских жительниц за изучаемые периоды выросла с 43,8 до 57,1%.

Для содержательного анализа динамики показателя МС причины МС были распределены по клинико-статистическим группам, традиционно используемым в акушерской танатологии: прямые акушерские причины (большие акушерские синдромы - кровотечения, преэклампсия/эклампсия, разрыв матки, эмболия околоплодными водами, сепсис, осложнения анестезии) и непрямые акушерские причины - экстрагенитальные заболевания. Из группы прямых причин отдельно выделены осложнения аборта и внематочная беременность, поскольку по своей природе они принципиально отличаются от больших акушерских синдромов: реализуются на раннем сроке гестации, нередко до постановки на учет по беременности, определяются преимущественно факторами доступности медицинской помощи и репродуктивного поведения, а не тактикой ведения беременности. Раздельный учет этих причин выявляет факторы, связанные непосредственно с акушерской помощью. Сравнительная динамика всех четырех групп по периодам 2000-2010 и 2011-2025 гг. представлена в табл. 2.

Наиболее выраженное и статистически высокое значимое снижение достигнуто в группе смертности от абортов (p<0,0001) - практически полное исчезновение данной причины из структуры МС. Группа прямых акушерских причин демонстрирует отчетливую тенденцию к снижению, приближающуюся к порогу статистической значимости (p=0,062). Смертность, связанная с внематочной беременностью, снизилась без достижения статистической значимости в силу малочисленности абсолютных наблюдений. Принципиально иная картина наблюдается в группе экстрагенитальных заболеваний: несмотря на снижение абсолютного числа случаев, показатель значимо не изменился (p=0,240) - эта группа причин оказалась наименее чувствительной к реализованным организационным мерам.

Более детальный анализ структуры соматических заболеваний по ведущим нозологическим единицам (табл. 3) выявил интересную закономерность.

Единственной категорией, продемонстрировавшей значимое снижение, оказались сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ, p<0,0001). Одновременно обращает на себя внимание тенденция к росту доли МС от соматических заболеваний, осложненных сепсисом и полиорганной недостаточностью (ПОН, p=0,096, на грани значимости), а также от злокачественных новообразований (ЗНО) - категорий, танатогенез которых определяется системным, часто молниеносным, течением основного заболевания и в существенно меньшей степени поддается коррекции за счет маршрутизации и организации потоков пациенток.

Учитывая, что именно ССЗ показали наиболее значимую положительную динамику, был проведен анализ их внутренней структуры (табл. 4), чтобы определить, за счет каких именно нозологических форм достигнуто снижение.

Тромбоэмболия легочной артерии - причина, демонстрирующая наиболее выраженное снижение внутри группы ССЗ (p=0,019). Это снижение можно обосновать появлением протоколированной профилактики (риск-стратификация, антикоагулянтная терапия, компрессионный трикотаж), что сделало эту причину потенциально управляемой. Показатель смертности от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) за 25 лет практически не изменился и сохраняет устойчивое присутствие в структуре МС, поскольку танатогенез ОНМК в акушерской практике нередко определяется исходно недиагностированной сосудистой патологией (аневризмы, мальформации), клинически "немой" до момента катастрофы.

Постарение контингента умерших закономерно сопровождается ростом коморбидной нагрузки: для ее количественной оценки использован описанный выше коэффициент КО, рассчитанный для каждого периода наряду с долей полиморбидных случаев, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией (табл. 5).

Коэффициент КО и доля полиморбидных случаев демонстрируют однонаправленную тенденцию к росту (с 0,68 до 0,79 и с 14,2 до 20,6% соответственно), однако различия не достигают статистической значимости при имеющемся объеме выборки (p=0,444 и p=0,369). Тем не менее эти данные содержательно подтверждают: контингент умерших от соматических причин становится старше по возрасту и более сложным клинически.

Отдельного внимания заслуживает доля случаев, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией: она выросла с 1,8 до 7,9% (тенденция на грани статистической значимости, p=0,099), что согласуется с данными регионального мониторинга: Алтайский край занимает 3-е ранговое место в Российской Федерации по заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Эти данные обоснованно включили тестирование на ВИЧ-инфекции в программу прегравидарного консультирования и стратификации риска.

Средний возраст статистически значимо не различается между городскими и сельскими жительницами (30,5±6,0 и 30,2±6,9 года; p=0,789) (табл. 6), как и доля коморбидных случаев (54,1 и 53,9%; p=1,000).

Обсуждение

За период 2000-2025 гг. показатель МС в Алтайском крае снизился в 5,6 раза (в Российской Федерации - в 3,5 раза), что подтверждает высокую эффективность реализованного комплекса преобразования краевого здравоохранения и деятельности службы родовспоможения - создание 3-уровневой системы оказания помощи и риск-ориентированной маршрутизации применительно к прямым управляемым причинам смерти, организации системы мониторинга беременных с высоким риском перинатальных осложнений и их госпитализацией в перинатальный центр. Эти ресурсы были реализованы преимущественно к 2011 г.

Полученные результаты позволяют разделить весь комплекс причин МС в Алтайском крае на две принципиально различные по механизмам управляемости группы. Первая - причины с преимущественно организационно-логистическим механизмом реализации риска: аборты, прямые акушерские причины (большие акушерские синдромы) и тромбоэмболия легочной артерии [5-10]. Именно для этих причин зафиксировано статистически значимое или близкое к значимому снижение показателя, совпадающее по времени с завершением формирования 3-уровневой системы оказания помощи и внедрением риск-ориентированной маршрутизации.

Вторая группа - причины с преимущественно коморбидным механизмом реализации риска: соматические болезни, осложненные сепсисом и ПОН, ЗНО, ОНМК на фоне недиагностированных сосудистых заболеваний. Для этой группы преобразования не обеспечили статистически значимого снижения смертности, а по отдельным нозологиям прослеживается тенденция к увеличению их доли. Этот результат закономерен: смертность при перечисленных состояниях определяется исходной тяжестью, скрытым или атипичным течением основного заболевания, а во многих случаях - отсутствием его выявления до наступления беременности. При этом, в отличие от самого факта смерти, коморбидная отягощенность не имеет выраженной географической привязки: она практически одинаково распределена между городскими и сельскими жительницами (табл. 6). Это означает, что решение этой проблемы лежит в клинико-диагностической плоскости.

Регионально повышенная распространенность ССЗ (12,7% среди беременных Алтайского края против 5,5% в среднем по России) и высокий ранг заболеваемости ВИЧ-инфекцией формируют исходно неблагоприятный фон, который организационными инструментами на этапе состоявшейся беременности скорректировать невозможно - требуется работа на догестационном этапе: прегравидарный скрининг и стратификация риска, выявление потенциально управляемых звеньев причинно-следственной цепи.

Ограничения исследования. Исследование носит рет­роспективный характер и охватывает неравные по продолжительности периоды (11 и 15 лет), а для ряда причин смертности (ЗНО, аневризма аорты, сердечная недостаточность) абсолютное число наблюдений было крайне малым, что расширяет доверительные интервалы и ограничивает статистическую мощность выводов по этим причинам. При контроле частоты ложных открытий (метод Бенджамини-Хохберга) для 25 проведенных сравнений статистическую значимость сохранили 7 из них; пограничные значения p (0,05-0,10), не прошедшие этот контроль, следует рассматривать как тенденции, а не строго установленные различия. Значимость этих тенденций стоит изучать на более широких выборках.

Выводы

1. Показатель МС в Алтайском крае снизился в 5,6 раза за 2000-2025 гг., опережая темпы снижения по РФ (3,5 раза), однако абсолютный уровень показателя в крае по-прежнему статистически значимо превышает среднероссийский.

2. Организационные преобразования (3-уровневая система оказания помощи, риск-ориентированная марш­рутизация) выборочно эффективны: смертность от абортов снизилась почти в 7 раз (p<0,0001), тогда как смертность от экстрагенитальных заболеваний в целом статистически значимо не изменилась (p=0,240), что разграничивает управляемый и неуправляемый контуры МС.

3. Доля случаев МС, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, выросла с 1,8 до 7,9% (p=0,099), что согласуется с высоким региональным рангом заболеваемости ВИЧ-инфекцией и обосновывает включение соответствующего тестирования в программу прегравидарного консультирования.

4. Коморбидность экстрагенитальных заболеваний (инфекционных и неинфекционных) занимает весомую долю в танатогенезе летальности беременных, рожениц и родильниц, достигая 20,6% случаев (доля полиморбидных случаев), что подчеркивает системный, а не изолированный характер соматической отягощенности.

5. Дальнейшим резервом снижения МС в регионе является разработка прогностических моделей и внедрение прегравидарной стратификации риска у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)