Сравнение применения баллонного катетера и перорального приема мизопростола при подготовке шейки матки у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек: рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Финляндии

• Круит Хайди
• Рахконен Л.

Резюме

Введение. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) происходит примерно в 8% случаев доношенной беременности, при этом более чем в 70% случаев роды заканчиваются самопроизвольно в течение 24 ч. Однако пролонгирование родов при ПРПО увеличивает риск хориоамнионита и неонатального сепсиса. Мизопростол и окситоцин считаются безопасными и эффективными методами индукции родов, в то время как в большинстве клинических руководств не рекомендуется использовать баллонный катетер (БК) после ПРПО из-за опасений по поводу повышенного риска развития хориоамнионита. Однако убедительных доказательств этого не существует.

Цель данного исследования - сравнение применения БК и перорального приема низких доз мизопростола (ПМ) в отношении частоты инфекционных осложнений, а также оценка роли плановой антибиотикопрофилактики во время применения БК в предупреждении таких осложнений.

Материал и методы. Рандомизированное контролируемое исследование по сравнению применения БК и низких доз (25 мкг) ПМ для прединдукционной подготовки шейки матки в стационарных условиях и оценки эффективности профилактической антибиотикотерапии во время использования БК у 175 женщин с ПРПО было проведено с 1 февраля 2021 г. по 31 декабря 2023 г. в университетской больнице Хельсинки. Протокол исследования зарегистрирован в реестре ISCTN (ISRCTN10972090). Основными критериями эффективности в исследовании служили способ родоразрешения, а также материнские и неонатальные инфекции.

Результаты. 89 (50,9%) женщин были распределены в группу БК и 86 (49,1%) женщин - в группу ПМ. Частота выполнения кесарева сечения была сопоставимой [в группе БК 19,1% (n=17) по сравнению с 11,6% в группе ПМ (n=10); p=0,17]. Частота развития хориоамнионита [в группе БК 9,1% (n=8) по сравнению с группой ПМ 3,5% (n=3); p=0,21] или неонатальной инфекции [в группе БК 4,5% (n=4) по сравнению с группой ПМ 2,3% (n=2); p=0,68] статистически значимо не различалась между группами, хотя наблюдалась тенденция к более высокой частоте инфекционных осложнений в группе БК. Не выявлено различий в частоте развития хориоамнионита или неонатальных инфекций при использовании БК у пациенток, получавших и не получавших антибиотикопрофилактику (хориоамнионит развился у 10,9% получавших антибиотики по сравнению с 8,0% в группе женщин, не получавших антибиотики, p=0,68, а неонатальная инфекция - в 5,3 и 3,9% случаев соответственно; p=1,00). Уровень удовлетворенности у матерей родами был одинаков в группах БК и ПМ.

Заключение. Полученные результаты показали почти трехкратное увеличение частоты хориоамнионита и двукратное увеличение частоты неонатальных инфекций после использования БК по сравнению с ОМ, хотя выборка настоящего исследования не имела достаточной мощности для достижения статистической значимости. Проведение антибиотикопрофилактики при использовании БК не снизило частоту инфекционных осложнений.

Ключевые слова: баллонный катетер; подготовка шейки матки к родам; хориоамнионит; индукция родов; неонатальная инфекция; мизопростол для приема внутрь; преждевременный разрыв плодных оболочек

* Это статья открытого доступа в соответствии с условиями лицензии на некоммерческое использование (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs), которая разрешает использование и распространение на любых носителях при условии, что исходная работа надлежащим образом цитируется, использование является некоммерческим и не вносятся никакие изменения, будет присутствовать ссылка на первоисточник. © 2024 Автор(ы). Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology (NFOG).

Список сокращений

БК - баллонный катетер

ИМТ - индекс массы тела

ИР - индукция родов

КС - кесарево сечение

МКД - межквартильный диапазон

ПM - пероральный мизопростол

РКИ - рандомизированное контролируемое исследование

CEQ - опросник опыта родов

GBS - стрептококк группы B

NICU - отделение интенсивной терапии новорожденных

SD - стандартное отклонение

Введение

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), определяемый как разрыв плодных оболочек по меньшей мере за 1 ч до начала регулярных схваток, происходит в 8% случаев доношенной беременности. Более чем у 70% женщин с ПРПО родоразрешение происходит спонтанно в течение 24 ч, но продление родов увеличивает риск хориоамнионита и неонатального сепсиса [1].

Кохрановский обзор рекомендует индукцию родов (ИР) в течение 24 ч после ПРПО для снижения риска материнских и неонатальных инфекций [2]. Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует индукцию родов во всех случаях ПРПО, хотя может быть применен краткий период выжидания [3]. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и недавних метаанализов подчеркивают преимущества немедленной индукции родов при ПРПО при доношенной беременности, включая снижение частоты инфекционных осложнений и госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии без повышения риска кесарева сечения (КС) у матери по сравнению с выжидательной тактикой [4, 5]. Хотя индукция имеет тенденцию пролонгировать роды по сравнению с самопроизвольными родами, быстрая индукция также может снизить риск серьезных осложнений после ПРПО, таких как выпадение пуповины или отслойка плаценты, и считается экономически эффективной [6].

Метаанализы РКИ не продемонстрировали явного преимущества предварительной подготовки шейки матки простагландинами перед индукцией родов по сравнению с применением окситоцина у женщин с ПРПО при доношенной беременности, не существует единого мнения об оптимальном ведении пациентки в этой ситуации [7-9].

Мизопростол считается безопасным и эффективным методом индукции родов, в то время как большинство руководств не рекомендуют использовать баллонный катетер (БК) для подготовки шейки матки к родам у пациенток с разрывом плодных оболочек из-за опасений по поводу повышенного риска хориоамнионита. Недавний метаанализ 4 рандомизированных исследований продемонстрировал повышенный риск внутриамниотической инфекции у 605 пациенток с ПРПО при доношенной беременности, которым проводилась терапия с использованием БК по сравнению с применением только окситоцина [9,7 по сравнению с 2,9%, отношение риска (ОР) 3,20 при 95% доверительном интервале (ДИ) 1,17-8,70] [10].

Ключевые моменты

Полученные результаты указывают на тенденцию к более высокой частоте хориоамнионита и неонатальных инфекций после использования БК у женщин с ПРПО при доношенной беременности. Несмотря на отсутствие статистической значимости, исследование подчеркивает необходимость соблюдения осторожности при использовании БК после ПРПО.

В университетской больнице Хельсинки у женщин с ПРПО БК обычно применяют в сочетании с профилактической антибиотикотерапией, и ранее не наблюдали увеличения частоты инфекционных осложнений у матерей или новорожденных по сравнению с применением 50 мкг ПМ или использованием БК у женщин, проходящих ИР по показаниям, отличным от ПРПО [11, 12].

Цели данного РКИ - оценка безопасности применения БК по сравнению с пероральным приемом низких доз мизопростола (ПМ) в отношении частоты инфекционных осложнений и повторное рассмотрение текущего протокола медицинского учреждения. Кроме того, авторы стремились изучить, предотвращает ли профилактическая антибиотикотерапия во время применения БК развитие инфекционных осложнений.

Материал и методы

Данное РКИ по сравнению применения БК и приема низких доз ПМ для прединдукционной подготовки шейки матки и оценки пользы профилактического применения антибиотиков для предупреждения инфекционных осложнений во время применения БК у женщин с ПРПО проводили с 1 февраля 2021 г. по 31 декабря 2023 г. в университетской больнице Хельсинки, крупнейшем академическом центре высокоспециализированной медицинской помощи в Финляндии, где ежегодно принимается около 13 000 родов. Исследование было одобрено этическим комитетом (Региональный комитет HUS по этике медицинских исследований) окружной больницы Хельсинки и Уусимаа (HUS/2549/2020, 2.12.2020) и экспертным советом организации (HUS 212/2021, 27.1.2021). Протокол исследования зарегистрирован в реестре ISCTN (ISRCTN10972090). Все участники получили устную и письменную информацию об исследовании и подписали письменное информированное согласие.

Участники и рандомизация

К участию в исследовании приглашались все ранее не рожавшие и повторнородящие женщины в возрасте ≥18 лет с жизнеспособной одноплодной беременностью ≥37 нед гестации, плодом в головном предлежании, спонтанным ПРПО в пределах 18-24 ч, неблагоприятным состоянием шейки матки (определяемым как оценка по шкале Бишопа <6) и отсутствием стрептококка группы B во влагалище или в перианальной области.

Критерии исключения: преждевременные роды и ПРОП, самопроизвольные роды, многоплодная беременность, неголовное предлежание, низкое расположение плаценты, клинические признаки инфекции, вирус иммунодефицита человека, гепатит В, гепатит С, сахарный диабет 1-го типа, задержка внутриутробного развития, макросомия плода (определяется как масса новорожденного >4500 г или >95- го процентиля для данного срока гестации при ультразвуковом исследовании), аномалия плода, осложнение беременности, требующее вмешательства, КС или любой другой вид утеротомии в анамнезе, недостаточное понимание или языковой барьер для понимания информации об исследовании и формы согласия.

Все женщины с ПРПО прошли первый скрининг в течение 12 ч с момента разрыва плодных оболочек. В том числе проводили оценку колонизации влагалища и промежности стрептококками группы B, клиническое обследование, измерение артериального давления и кардиотокографию. Диагноз ПРПО устанавливали на основании клинического обследования в сочетании с положительным результатом экспресс-теста на протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста (IGFBP-1 - Insulin-like Growth Factor Binding Protein-1; ActimProm^®, Medix Biochemica, Эспоо, Финляндия).

У всех женщин проведен качественный экспресс-тест на наличие стрептококков группы B in vitro (Xpert^® GBS; Cepheid, Саннивейл, Калифорния). Согласно протоколу лечебного учреждения, женщины, у которых была обнаружена колонизация стрептококков группы B, были госпитализированы, и им была проведена ИР, в то время как у женщин без колонизации стрептококков группы B или каких-либо осложнений беременности, требующих вмешательства, применялась выжидательная тактика в течение 18-24 ч после ПРПО, затем в случае отсутствия самопроизвольных родов начинали ИР.

Все процедуры по ИР при ПРПО проводили в стационарных условиях. Всем подходящим для данного исследования пациенткам во время скринингового визита была предоставлена информация об исследовании на финском, шведском и английском языках. Женщины были включены в исследование до начала ИР, через 18-24 ч от момента ПРПО. На этапе набора все участницы получили устную и письменную информацию от лечащего акушера-гинеколога и подписали письменное информированное согласие.

Исследование состояло из двух частей: первая часть (A) исследования включала рандомизированное назначение метода подготовки шейки матки; для этого использовалась техника блоковой рандомизации компьютерной последовательностью со случайно выбранными размерами блоков 5, 10 и 20 и равным соотношением рандомизации 1:1 либо для группы БК, либо для группы низких доз ПМ. Вторая часть исследования (B) включала рандомизированную антибиотикопрофилактику при применении БК у всех женщин, распределенных в группу БК, с использованием той же техники блоковой рандомизации компьютерной последовательностью и равным соотношением рандомизации 1:1 для группы с профилактической антибиотикотерапией или группы без профилактической антибиотикотерапии. На рисунке представлена структура популяции участников исследования.

Исследуемые вмешательства

Женщины, включенные в группу ПМ, получали ПМ, таблетки по 25 мкг (Ангуста®, компания "Норджин", Амстердам, Нидерланды) для приема внутрь каждые 2 ч максимум 8 раз в сутки с суммарной дозой 200 мкг/сут до начала регулярных схваток или достижения оценки по шкале Бишопа ≥6.

Женщинам, включенным в группу БК, был введен одиночный БК под ручным или инструментальным контролем во время вагинального исследования. Баллон наполняли 50-80 мл физиологического раствора и осуществляли легкое натяжение, фиксируя дистальный конец катетера на внутренней стороне бедра. Максимальная продолжительность нахождения БК (определяемая как интервал между введением и экспульсией или удалением БК) составляла 12 ч, после чего БК удаляли, если не происходило спонтанной экспульсии.

Если состояние шейки матки оценивали как благоприятное (оценка по шкале Бишопа ≥6), выполняли амниотомию потенциально неповрежденного нижнего полюса, а если схватки считались неадекватными, начинали внутривенное введение окситоцина в соответствии с протоколом лечебного учреждения (5 МЕ синтоцинона добавляли к 500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы со скоростью инфузии 15 мл/ч внутривенно, дозу увеличивали на 10 мл/ч каждые 30 мин).

Введение окситоцина начинали не ранее чем через 4 ч после приема последней дозы ПМ. Если состояние шейки матки оставалось неблагоприятным после курса максимально допустимых 8 доз ПМ в течение 24 ч или после экспульсии или удаления БК, индукцию продолжали по усмотрению лечащего акушера-гинеколога. При появлении признаков дистресса плода или ухудшения состояния матери, требующих немедленного родоразрешения, индукцию прекращали и выполняли КС. Во время индукции применялась непрерывная и прерывистая регистрация кардиотокографии. Непрерывная кардиотокография обычно использовалась во время индукции окситоцином и родов.

Женщины, включенные в группу БК, затем были рандомизированы в 2 группы: одна группа получала антибиотикопрофилактику во время применения БК, а другая группа не получала. В группе антибиотикопрофилактики женщинам вводили G-пенициллин в дозе 5 млн МЕ (2,4 г) внутривенно, а затем по 2 млн МЕ (1,5 г) каждые 4 ч до экспульсии или удаления баллона. В случае аллергии на пенициллин вводили клиндамицин 900 мг или цефуроксим 1,5 г каждые 8 ч внутривенно до экспульсии или удаления баллона. Если во время исследования возникало подозрение на инфекцию, всем роженицам начинали лечение антибиотиками независимо от участия в исследовании или принадлежности к группе применения антибиотиков.

Критерии оценки эффективности

Основными критериями оценки эффективности в исследовании были: способ родоразрешения, хориоамнионит, послеродовой эндометрит и неонатальные инфекции в период между госпитализацией и выпиской из стационара. Хориоамнионит определяли при наличии двух или более следующих критериев: температура тела у матери ≥38 °C, тахикардия у плода (определяется как частота сердечных сокращений плода ≥160 в минуту в течение не менее 10 мин), гнойные выделения, болезненность матки, количество лейкоцитов ≥20×10⁹/л у матери. Послеродовой эндометрит определяли при наличии двух или более следующих критериев: лихорадка ≥38 °C, гнойные выделения, болезненность матки, количество лейкоцитов ≥20×10⁹/л. Для неонатальной инфекции критерии основывались на постановке диагноза по Международной классификации болезней 10-го пересмотра лечащим неонатологом при госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии или в отделение неонатальной помощи.

Вторичные показатели эффективности включали кровотечение ≥1000 мл, задержку частей плаценты, разрыв промежности III-IV степени, опыт родов и неонатальные исходы, включая оценку по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, значение pH пуповинной крови и избыток оснований, необходимость интубации и госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных.

Оценка опыта женщин во время родов

Опыт женщин во время родов оценивали с помощью многомерного опросника по опыту во время родов (Childbirth Experience Questionnaire, CEQ), доступного на финском, шведском и английском языках. Все участвовавшие женщины в достаточной степени владели одним из этих языков, опросник был утвержден на всех языках, используемых в этом исследовании [13-15]. CEQ выдавали участницам при включении в исследование, его требовалось вернуть в течение 1 мес после родов по обычной или электронной почте. Опросник состоит из 22 пунктов, сгруппированных в 4 блока: "Собственные возможности", "Профессиональная поддержка", "Ощутимая безопасность" и "Соучастие". Из них 19 параметров оцениваются по 4-балльной шкале Лайкерта (полностью согласна =1, в основном согласна =2, в основном не согласна =3, полностью не согласна =4).

3 параметра оцениваются с использованием Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), при этом баллы преобразуются в категориальные значения: 0-40=1, 41-60=2, 61-80=3 и 81-100=4. Положительно сформулированные пункты и вопрос о боли при родах имеют разную ориентацию, так что более высокие баллы указывают на более позитивный опыт. Баллы за блок вычисляются как среднее значение баллов за отдельный параметр в каждом блоке, общий балл вычисляется аналогичным образом. Каждый параметр, каждый блок и общий балл варьируют от 1 до 4, где 4 отражает наиболее позитивный опыт.

Объем выборки и статистическая мощность исследования

При планировании исследования в 2019 г. в университетской больнице Хельсинки 27% (3436 родов) из 12 727 родов были индуцированы, причем 30% (n=1030) индуцированных родов были связаны с ПРПО. Частота КС среди всех индуцированных родов составила 20%. Цель исследования заключалась в достижении разницы в частоте КС между методами, аналогичной различиям в частоте самопроизвольных (10%) и индуцированных родов (20%) [16, 17], гарантируя, что метод не увеличит частоту КС, для чего в части A требовалось набрать 199 пациенток в каждую группу для 80% мощности и уровня значимости p<0,05.

Данные о частоте инфекционных осложнений при индуцированных и самопроизвольных родах ограничены. Цель исследования - продемонстрировать, если частота инфекционных осложнений в случаях ПРПО без антибиотикопрофилактики при применении БК остается на уровне 3,4% (как наблюдали в предыдущем исследовании) по сравнению с обычно регистрируемым показателем частоты инфекционных осложнений 7% при индукции родов; на основе этого расчета мощности требовался размер выборки в 325 женщин в каждой группе в части B исследования. Однако из-за пандемии набор участников шел значительно медленнее, чем ожидалось. Через 3 года, в середине исследования, промежуточный анализ показал более высокую частоту инфекционных осложнений в группе БК, и авторы посчитали дальнейший набор участниц нецелесообразным.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием IBM SPSS Statistics для Windows, версия 27.0 (Армонк, Нью-Йорк, США). Результаты представлены в виде количественных показателей (n) с процентами (%), средних значений со стандартными отклонениями (SD) или медиан с межквартильными диапазонами (МКД). Для первичных и вторичных результатов были рассчитаны отношения шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Для непрерывных переменных, когда данные соответствовали нормальному распределению, использовали t-критерий Стьюдента, в остальных случаях U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения категориальных переменных при необходимости использовали критерий χ² и точный критерий Фишера. Значение p<0,05 считали статистически значимым.

Результаты

Окончательная популяция участников исследования включала 175 женщин, из них 89 (50,9%) были распределены в группу БК и 86 женщин (49,1%) - в группу ПМ (см. рисунок). Средний возраст женщин составил 31,7±4,5 года, средний индекс массы тела (ИМТ) - 24,7±4,7 кг/м², а средний срок гестации - 39,9±0,4 нед (39,7±1,2 нед в группе БК против 39,8±1,1 нед в группе ПМ; p=0,36). Различий в характеристиках матерей между группами не наблюдали (табл. 1).

Исходы родов представлены в табл. 2. Общая частота КС в популяции участников исследования составила 15,4% (n=27/175). Частота выполнения КС между группами статистически значимо не различалась (см. табл. 2). Частота развития хориоамнионита составила 9,1% (n=8) в группе БК и 3,5% (n=3) - в группе ПМ (p=0,21). Частота развития послеродового эндометрита или неонатальной инфекции значимо не различалась между группами. Значимые различия в частоте послеродового кровотечения объемом ≥1000 мл, ручного выделения последа или разрывов промежности III-IV степени отсутствовали (см. табл. 2). Средняя масса тела при рождении не различалась между группами (3420±433 г в группе БК по сравнению с 3450±372 г; p=0,13). Неонатальные исходы, включая показатели оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах <7, значение pH пуповинной крови ≤7,05 и избыток оснований ≤ -12,0, потребность в интубации и госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных, была схожа в обеих группах (см. табл. 2).

Средняя продолжительность применения БК составила 6,1±5,4 ч, было введено 4 (медиана, диапазон 1-8) дозы мизопростола. Медиана интервала между ПРПО и родами составила 42,7 ч (38,7-49,0) в группе БК и 46,7 ч (38,7-55,7) в группе ПМ (p=0,04). Медиана интервала от начала индукции до родов [БК 17,5 (12,7-22,3) ч по сравнению с ПМ 18,0 (12,0-28,8) ч; p=0,46] и продолжительности родов [БК 9,5 (6,0-14,5) ч по сравнению с ПМ 9,8 (5,7-14,7) ч; p=0,88] были схожи. Медианная (диапазон) продолжительность общего пребывания в стационаре составила 3 (1-7) дня в группе ОМ и 3 (1-5) дня в группе БК (p=0,11).

При сравнении женщин, получавших и не получавших профилактическую антибиотикотерапию в группе БК, не выявлено разницы в способе родоразрешения или по частоте материнских и неонатальных инфекций (табл. 3).

Опросник CEQ заполнили 48,6% (85/175) участниц. Не выявлено статистически значимой разницы в количестве ответов между группами БК и ПМ [44,9% (n=40) по сравнению с 52,3% (n=45); p=0,33]. Участники выразили одинаковую степень удовлетворенности родами, независимо от метода родовспоможения (табл. 4).

Обсуждение

В этом РКИ сравнивали использование БК и низких доз ПМ для прединдукционной подготовки шейки матки у женщин с ПРПО при доношенной беременности. Результаты не выявили статистически значимой разницы в способе родоразрешения или частоте материнских и неонатальных инфекций при использовании обоих методов. Однако следует отметить, что частота хориоамнионита была более чем в 2,5 раза выше (9,1 по сравнению с 3,5%), а частота неонатальной инфекции почти вдвое выше в группе БК (4,5 по сравнению с 2,3%). Несмотря на полученные результаты разница не достигла статистической значимости, вероятно, из-за недостаточной мощности исследования. Кроме того, проведенное исследование показало, что стандартная антибиотикопрофилактика во время применения БК не привела к значимому снижению частоты инфекционных осложнений по сравнению с отсутствием антибиотикопрофилактики во время применения БК. Наблюдалась тенденция к более высокой частоте выполнения КС в группе БК, хотя эта разница не была статистически значимой. В группе БК было больше ранее нерожавших женщин, хотя доля женщин с очень низким баллом по шкале Бишопа <3 была выше в группе ПМ.

Основные сильные стороны исследования - его рандомизированный контролируемый дизайн с "заслепленным" распределением методов индукции и назначением антибиотиков женщинам с ПРПО, поскольку немногие РКИ сравнивали индукцию БК с другими методами после ПРПО. Кроме того, авторам неизвестны никакие другие исследования, сравнивающие назначение антибиотиков с отказом от их назначения во время применения БК у женщин с ПРПО и оценку их профилактического действия.

Авторы признают, что основным ограничением исследования является небольшой размер выборки и неспособность достичь целевого показателя набора, в результате чего исследование не имеет достаточной мощности. Первоначальные цели по набору пациентов составляли 400 женщин для первичных показателей и 650 женщин для оценки профилактического эффекта антибиотиков во время применения БК. Процесс набора участников проходил значительно медленнее, чем предполагалось, в основном из-за ограничений на включение в исследования во время пандемии COVID-19. Через 3 года, когда было достигнуто примерно 50% целевого размера выборки для первичных показателей, авторы провели промежуточный анализ для мониторинга безопасности и оценки проведения исследования, по причине того, что протокол исследования отличался от существующих практических рекомендаций. Анализ выявил почти трехкратное увеличение частоты хориоамнионита в группе БК.

Хотя у авторов не было заранее определенного правила остановки исследования, а разница не была статистически значимой, исследовательская группа посчитала этически неприемлемым продолжать набор участников, учитывая полученные результаты. Авторы решили досрочно прекратить исследование, хотя это привело к его недостаточной мощности. Несмотря на то что не были достигнуты запланированные целевые показатели набора, результаты дают ценную информацию для оценки текущей клинической практики и дополняют имеющиеся ограниченные данные об использовании баллонных катетеров у женщин с ПРПО при доношенной беременности.

Авторы также признают, что, согласно проведенному расчету мощности, для адекватной оценки профилактического эффекта антибиотиков требовалось 325 женщин в каждой группе. Однако в итоге в каждой группе оказалось около 50 женщин. Авторы полагают, что столь значительное сокращение размера выборки ограничивает достоверность выводов об эффективности применения антибиотиков при профилактике хориоамнионита и полученные результаты следует интерпретировать с осторожностью.

Еще одним существенным недостатком исследования является отсутствие гистопатологической диагностики хориоамнионита у всех женщин с подозрением на это заболевание. Кроме того, хориоамнионит может быть результатом стерильного внутриамниотического воспаления или признаком системного воспаления без внутриамниотической инфекции у матери, а в таких случаях антибиотикопрофилактика может быть неэффективна по отношению к предотвращению хориоамнионита [18].

Кроме того, авторы включили в анализ только инфекции у матери, возникшие в период госпитализации. Поскольку большинство женщин оставались в стационаре в течение 1-5 дней после родов, авторы не могли выявить послеродовые инфекции, которые диагностировались после выписки. Вместе с тем авторы предполагают, что большинство инфекций, связанных с родовой деятельностью, диагностируются в этот период времени. Кроме того, у женщин, у которых появились симптомы или признаки эндометрита после выписки, могли обратиться за помощью в центры первичной медико-санитарной помощи или в частные клиники вместо стационара исследовательского центра, и тогда авторы не узнали бы о случаях инфекционных осложнений.

Хотя доказано, что применение БК безопасно для женщин с неповрежденными амниотическими оболочками [19], были высказаны опасения об инфекционных осложнениях, связанных с применением БК у женщин с ПРПО, и большинство клинических руководств не рекомендуют применение БК после разрыва плодных оболочек. Ранее в нескольких исследованиях сообщалось о результатах сравнения использования БК с применением простагландинов после ПРПО. К ним относятся небольшое пилотное исследование, проведенное в Швеции (n=18) [20], ретроспективное когортное исследование, проведенное в США (n=122) [21], и многоцентровое рандомизированное исследование в Финляндии (n=188) [11].

В этих исследованиях не выявлено увеличения числа инфекционных осложнений после применения БК по сравнению с ПМ. Кроме того, недавнее исследование не выявило разницы в частоте инфекционных осложнений при комбинированном использовании БК и мизопростола по сравнению с применением только мизопростола [22].

Напротив, 2 РКИ, сравнивающие одновременное использование БК и окситоцина с инфузией только окситоцина, сообщили о частоте хориоамнионита 10 и 7% после применения БК [23, 24], что согласуется с результатами настоящего исследования.

Ретроспективное 5-летнее когортное исследование использования БК в случае разрыва плодных оболочек не показало увеличения частоты материнских или неонатальных инфекций по сравнению с данными женщин, перенесших подготовку шейки матки с помощью БК с неповрежденными плодными оболочками [12].

Самые последние данные систематического обзора и метаанализа 4 рандомизированных исследований с общим числом 605 участниц, перенесших индукцию с ПРПО, сообщили о повышенном риске внутриамниотической инфекции после использования БК по сравнению с любым фармакологическим препаратом [7,7 по сравнению с 4,5%; относительный риск (ОР) 1,84; 95% ДИ 0,91-3,73] или с окситоцином (9,7 по сравнению с 2,9%; ОР 3,20; 95% ДИ 1,17-8,70) [10].

В обзоре сообщалось о схожих частотах других исходов, включая послеродовой эндометрит и предполагаемую неонатальную инфекцию [10]. Данные настоящего исследования совпадают с этими результатами. Хотя статистически значимой разницы в частоте хориоамнионита не наблюдалось, важно отметить, что частота инфекционных осложнений была почти в 3 раза выше у женщин, которым был введен БК, по сравнению с теми, кто получал ПМ. Кроме того, несмотря на более длительный интервал между ПРПО и родами в группе ПМ, частота инфекционных осложнений была выше в группе БК. В настоящем исследовании не выявлено различий между группами в частоте возникновения у матерей послеродового эндометрита. Однако наблюдалась тенденция к двукратному росту частоты неонатальных инфекций.

Интересно, что не выявлено разницы в частоте хориоамнионита или неонатальной инфекции между группами, получавшими профилактические антибиотики внутривенно во время применения БК, и теми, кто их не получал. Удивительно, но частота инфекционных осложнений не снизилась среди женщин, получавших профилактическую антибиотикотерапию. Таким образом, авторы полагают, что профилактическая антибиотикотерапия во время применения БК может не обеспечить эффективного снижения частоты инфекционных осложнений, и выступают за пересмотр данной практики. Это особенно важно, учитывая опасения по поводу антибиотикорезистентности из-за широко распространенного чрезмерного использования антибиотиков для терапии и профилактики [25]. Стоит отметить, что во многих исследованиях такие детали, как использование антибиотиков, колонизация стрептококка группы B или метод скрининга стрептококка группы B (основанный на оценке риска или универсальный), четко не определены, что затрудняет сравнение.

Результаты проведенного исследования указывают на необходимость пересмотра клинической практики в медицинском учреждении в отношении женщин с ПРПО, что является вторым по значимости показанием к индукции родов (30%).

Незамедлительное вмешательство с индукцией, независимо от статуса колонизации стрептококка группы B, может потенциально принести больше пользы пациенткам, чем текущие рекомендации по выжидательной тактике в течение 24 ч у женщин с отрицательными результатами скрининговых тестов на стрептококк группы B, поскольку данные свидетельствуют о том, что индукция в течение 12 ч приводит к улучшению исходов в отношении развития инфекционных осложнений и снижает потребность в интенсивной терапии новорожденных [4, 5].

Кроме того, профилактическая антибиотикотерапия требует критической оценки. Возможно, стоит рассмотреть вопрос о том, будет ли индукция окситоцином без предварительной подготовки шейки матки или введения простагландинов более безопасной и эффективной, как это предполагается в Кохрановском обзоре [2].

Заключение

Полученные результаты показали почти трехкратное увеличение частоты развития хориоамнионита и двукратное увеличение частоты неонатальных инфекций, хотя выборка настоящего исследования не имела достаточной мощности для достижения статистической значимости.

Профилактическая антибиотикотерапия во время применения БК не повлияла на частоту развития инфекционных осложнений, что указывает на необходимость пересмотра текущей клинической практики. В свете этих результатов, принимая во внимание отсутствие надежных доказательств, подтверждающих безопасность и эффективность использования БК после ПРПО, а также схожую удовлетворенность матерей родами в обеих группах, простагландины могут быть предпочтительным выбором для этих пациенток, в случае необходимости подготовки шейки матки. В целом, несмотря на свои ограничения, исследование дает ценную информацию об улучшении клинической практики и выявляет направления дальнейших исследований.

Этические аспекты. Это РКИ, сравнивающее применение БК и прием низких доз ПМ для прединдукционной подготовки шейки матки и оценивающее необходимость профилактической антибиотикотерапии во время применения БК у женщин с ПРПО, проводилось с 1 февраля 2021 г. по 31 декабря 2023 г. в университетской больнице Хельсинки, крупнейшем академическом центре высокоспециализированной медицинской помощи в Финляндии. Исследование было одобрено этическим комитетом (Региональный комитет HUS по этике медицинских исследований) окружной больницы Хельсинки и Уусимаа (HUS/2549/2020, 2 декабря 2020 г.) и экспертным советом организации (HUS 212/2021, 27 января 2021 г.). Протокол исследования зарегистрирован в реестре ISCTN (5 февраля 2021 г.: регистрационный номер исследования ISRCTN10972090, https://doi.org/10.1186/ISRCTN10972090, дата первоначального набора участников: 20 февраля 2021 г.). Все участники получили устную и письменную информацию об исследовании и подписали письменное информированное согласие. Исследование проводили в соответствии с Хельсинкской декларацией и всеми соответствующими нормативно-правовыми актами.

Финансирование. Фонд Пяйвикки и Сакари Сохлберга; Больничный округ Хельсинки и Уусимаа, номер гранта: Y231N00244.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Планирование и проведение исследования координировали Хайди Круит и Леена Рахконен. Анализ данных был выполнен Леена Рахконен, а первоначальный вариант рукописи подготовлен Хайди Круит. Последующие доработки рукописи потребовали участия всех авторов, что привело к единодушному одобрению окончательной версии.

Благодарности. Мы выражаем искреннюю благодарность медсестрам и акушеркам, участвовавшим в исследовании, Джой Канерва-Пулккинен (Joy Kanerva-Pulkkinen) и Энн Вестеринен (Anne Vesterinen) за их неоценимый вклад в организацию исследования.

Литература/References

1. Hannah M.E., Ohlsson A., Farine D., Hewson S.A., Hodnett E.D., Myhr T.L., et al. Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term. TERMPROM study group. N Engl J Med. 1996; 334 (16): 1005-10.

2. Middleton P., Shepherd E., Flenady V., McBain R.D., Crowther C.A. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane Database Syst Rev. 2017; 1: CD005302.

3. Prelabor rupture of membranes. ACOG Practice Bulletin, No. 217. Obstet Gynecol. 2020; 135: e80-97.

4. Bellussi F., Melamed N., Barrett J., Berghella V. Term prelabor rupture of membranes: immediate induction is the optimal management. Am J Obstet Gynecol MFM. 2023; 5: 101094.

5. Bellussi F., Seidenari A., Juckett L., Di Mascio D., Berghella V. Induction within or after 12 hours of ≥36 weeks' prelabor rupture of membranes: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol MFM. 2021; 3: 100425.

6. Gafni A., Goeree R., Myhr T.L., Hannah M.E., Blackhouse G., Willan A.R., et al. Induction of labour versus expectant management for prelabour rupture of the membranes at term: an economic evaluation. TERMPROM study group. Term Prelabour rupture of the membranes. CMAJ. 1997; 157: 1519-25.

7. Lin M.G., Nuthalapaty F.S., Carver A.R., Case A.S., Ramsey P.S. Misoprostol for labor induction in women with term premature rupture of membranes: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2005; 106: 593-601.

8. Tan B.P., Hannah M.E. Prostaglandins for prelabour rupture of membranes at or near term. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 1997 (2): CD000178.

9. Hofmeyr G.J., Gülmezoglu A.M., Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 10: CD000941.

10. Mackeen A.D., Quinn S.T., Movva V.C., Berghella V., Ananth C.V. Intracervical balloon catheter for labor induction after rupture of membranes: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2021; 224: 624-8.

11. Kruit H., Tihtonen K., Raudaskoski T., Ulander V.M., Aitokallio-Tallberg A., Heikinheimo O., et al. Foley catheter or Oral misoprostol for induction of labor in women with term premature rupture of membranes: a randomized multicenter trial. Am J Perinatol. 2016; 33: 866-72.

12. Kruit H., Tolvanen J., Eriksson J., Place K., Nupponen I., Rahkonen L. Balloon catheter use for cervical ripening in women with term pre- labor rupture of membranes: a 5-year cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020; 99: 1174-80.

13. Dencker A., Taft C., Bergqvist L., Lilja H., Berg M. Childbirth experience questionnaire (CEQ): development and evaluation of a multi-dimensional instrument. BMC Pregnancy Childbirth. 2010; 10: 81.

14. Walker K.F., Wilson P., Bugg G.J., Dencker A., Thornton J.G. Childbirth experience questionnaire: validating its use in the United Kingdom. BMC Pregnancy Childbirth. 2015; 15: 86.

15. Toivonen E., Uotila J., Huhtala H., Palomäki O. CEQ- FI - a validated tool for measuring the childbirth experience. Finn Med J (Lääkärilehti). 2021; 76: 714-8. URL: https://www.laakarilehti.fi/tieteessa/

16. Hauhio N., Heino A., Gissler M. Perinatal Statistics: Parturients, Deliveries and Newborns 2022. Official Statistics of Finland, Perinatal Statistics. The Finnish Institute for Health and Welfare (THL). 2023. URL: https://thl.fi/tilastot-ja-data/tilastot-aiheittain/

17. Kruit H., Gissler M., Heinonen S., Rahkonen L. Breaking the myth: the association between the increasing incidence of labour induction and the rate of caesarean delivery in Finland - a nationwide medical birth register study. BMJ Open. 2022; 12: e060161.

18. Jung E., Romero R., Suksai M., Gotsch F., Chaemsaithong P., Erez O., et al. Clinical chorioamnionitis at term: definition, pathogenesis, microbiology, diagnosis, and treatment. Am J Obstet Gynecol. 2024; 230: S807-40.

19. McMaster K., Sanchez- Ramos L., Kaunitz A.M. Evaluation of a trans-cervical Foley catheter as a source of infection: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2015; 126: 539-51.

20. Wolff K., Swahn M.L., Westgren M. Balloon catheter for induction of labor in nulliparous women with prelabor rupture of the membranes at term. A preliminary report. Gynecol Obstet Investig. 1998; 46: 1-4.

21. Mackeen A.D., Walker L., Ruhstaller K., Schuster M., Sciscione A. Foley catheter vs prostaglandin as ripening agent in pregnant women with premature rupture of membranes. J Am Osteopath Assoc. 2014; 114: 686-92.

22. PoorHosseini S.A., Mirteimouri M., RakhshaniFar M., Mousavi Vahed S.H., Haghollahi F. Comparison of misoprostol with Foley catheter vs misoprostol alone for cervical ripening and induction of labor in patients with premature rupture of membrane: a randomized clinical trial study. Adv Biomed Res. 2024; 13: 18.

23. Mackeen A.D., Durie D.E., Lin M., Huls C.K., Qureshey E., Paglia M.J., et al. Foley plus oxytocin compared with oxytocin for induction after membrane rupture: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2018; 131: 4-11.

24. Amorosa J.M.H., Stone J., Factor S.H., Booker W., Newland M., Bianco A. A randomized trial of Foley bulb for labor induction in premature rupture of membranes in nulliparas (FLIP). Am J Obstet Gynecol. 2017; 217: 360.e1-7.

25. Barriere S.L. Clinical, economic and societal impact of antibiotic resistance. Expert Opin Pharmacother. 2015; 16: 151-3.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)