Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки [1]. Частота заболевания среди женщин репродуктивного возраста достигает 70% [1]. К факторам риска развития миомы матки относят: семейный анамнез, раннее менархе, отсутствие родов в анамнезе, перименопаузальный период, ожирение, увеличение интервала между последними родами (большой интервал, 5-7 лет) [1]. Среди основных патогенетических механизмов в развитии данной опухоли можно выделить: гормональные (эстрогены и прогестерон стимулируют рост опухоли); генетические (наличие "семейных форм" миомы матки у 5-10% женщин); хромосомные перестройки, ассоциированные с увеличением экспрессии гена HMGA2 [2]; процесс образования новых сосудов из уже существующих - неоангиогенез; ростовые факторы (инсулиноподобный, сосудисто-эндотелиальный, фактор, индуцируемый при гипоксии, фактор роста фибробластов, тромбоцитарный фактор роста, ангиогенин, эпидермальный фактор роста, оксид азота, интерлейкин-8, матриксные металлопротеиназы). В зависимости от локализации относительно миометрия выделяют 3 основных типа роста миомы матки: интрамуральный (межмышечный), когда опухоль находится в толще мышечной стенки матки; субмукозный, характеризующийся центрипетальным ростом новообразования в направлении полости матки; субсерозный, при котором миома растет в сторону брюшной полости. По данным ряда исследований, в подавляющем большинстве случаев (около 95%) миоматозные узлы обнаруживаются в теле матки, в то время как шеечная локализация встречается значительно реже, составляя лишь приблизительно 5% всех случаев. Данное распределение имеет важное клиническое значение, определяя выбор тактики лечения и прогнозируя возможные осложнения.
У большей части женщин заболевание протекает бессимптомно, что затрудняет оценку истинной распространенности этой патологии. У 25% пациенток репродуктивного возраста имеются клинические проявления, которые требуют лечения, в том числе хирургического.
Хирургический метод является одним из главенствующих в лечении данной патологии. В частности, если принимать во внимание возраст пациенток и зачастую еще не реализованные репродуктивные планы, большинство прогрессивных хирургов склоняются в пользу органосохраняющих методик, несмотря на некоторые технические сложности операции [3]. Хирургическое лечение больных с атипичным расположением узлов миомы матки, одним из которых является шеечная локализация опухоли, относится к категории сложных и имеет высокий риск интра- и послеоперационных осложнений [4, 6].
Клиническое наблюдение
Приводим собственное наблюдение успешной органосохраняющей операции при шеечной миоме матки крупных размеров у пациентки репродуктивного возраста с использованием влагалищного доступа.
В августе 2024 г. пациентка К., 34 года, поступила в плановом порядке в ГКБ № 8 г. Рязани для проведения оперативного вмешательства в связи с наличием миомы матки.
Анамнестические данные. Менархе наступило в возрасте 13 лет. Менструальный цикл регулярный, продолжительностью 28 дней, длительность менструаций - 5 дней, кровопотеря умеренная, альгоменорея отсутствует. Сопутствующие заболевания: вегетососудистая дистония смешанного генеза и нарушение липидного обмена II степени. В 2009 г. у женщины были одни роды, протекавшие без осложнений и завершившиеся естественным путем.
В настоящее время планирует беременность. У гинеколога не наблюдалась с момента родов. В марте 2024 г. находилась на стационарном лечении в гинекологическом стационаре по поводу маточного кровотечения. С целью остановки кровотечения выполнено диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. В гистологическом заключении полученного соскоба: эндоцервикс типичного вида, эндометрий пролиферативного типа. Выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, на котором обнаружена шеечная миома матки размером около 65 мм. Пациентке было рекомендовано оперативное лечение с проведением предоперационной гормонотерапии агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона, получила 3 инъекции гозерелина ацетата по 3,6 мг.
Перед хирургическим вмешательством пациентка прошла догоспитальное обследование, которое было проведено в соответствии с утвержденными алгоритмами. Отклонений клинико-лабораторных показателей не выявлено.
Гинекологический статус: шейка матки увеличена, бочкообразной формы, асимметрична, наружный зев приоткрыт, из задней губы шейки матки в зеве визуализируется нижний полюс округлого образования (узла миомы) диаметром около 8 см (рис. 1). Тело матки нормальных размеров, плотное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Выделения из влагалища слизистые.
&hide_Cookie=yes)
На контрольном УЗИ матки (рис. 2, 3): тело матки - 55×46×61 мм. Миометрий с ровными контурами, однородной структуры. М-эхо - 7 мм, однородное, ровное. Полость матки не деформирована, не расширена. В задней стенке шейки матки визуализируется трансмуральный узел 78×70×75 мм, верхний полюс которого находится на уровне перешейка. В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) в узле определяется умеренный периферический и центральный кровоток. Яичники: правый - 34×24×26 мм, левый - 37×24×23 мм, фолликулярный аппарат расположен по периферии яичника. Заключение: миома матки с шеечной локализацией узла.
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
Объективный осмотр. Состояние удовлетворительное, телосложение правильное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. По органам и системам - без особенностей.
Учитывая жалобы, анамнез, клиническую картину, данные осмотра и результаты УЗИ, пациентке выставлен диагноз: "Миома матки с шеечной локализацией узла". В плановом порядке пациентке выполнена миомэктомия трансвагинальным доступом.
Описание операции
Под спинальной анестезией в асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах, взята на пулевые щипцы за переднюю губу. Наложена провизорная капроновая лигатура на видимую часть миоматозного узла. Выполнена латеральная цервикотомия справа, поэтапно сделана миомэктомия с использованием механической и электрохирургической энергии (рис. 4, 5). Удален миоматозный узел диаметром 8 см мягковатой консистенции. Выполнена реконструкция шейки матки викриловыми швами. Интраоперационная кровопотеря составила 20 мл.
&hide_Cookie=yes)
Гистологическое исследование операционного материала
Макроскопическое описание: округлое, плотноэластическое образование белесого цвета размерами 80×70×60 мм (рис. 6).
&hide_Cookie=yes)
Гистологическое заключение: лейомиома
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на 5-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача акушера-гинеколога по месту жительства.
Обсуждение
Хирургическое вмешательство по-прежнему является основным подходом к лечению миомы матки. Раннее хирургическое лечение, направленное на сохранение органа, представляется целесообразным, поскольку удаление опухоли помогает предотвратить миогенную гиперплазию и локальную гиперэстрогению, что, в свою очередь, замедляет прогрессирование заболевания.
Вместе с тем излишний консерватизм при ведении молодых женщин с миомой повышает риск потери органа в ближайшие 3-10 лет после выявления миомы матки, снижая шансы реализации детородной функции [7]. Сохранение матки в репродуктивном возрасте необходимо не только для сохранения репродуктивной функции, обеспечения нормальной анатомии малого таза, но и для предупреждения развития тяжелой нейроэндокринопатии - постгистерэктомического синдрома [8].
При выполнении миомэктомии используются следующие доступы: влагалищный, лапаротомический, лапароскопический. Основная цель этих операций - сохранение фертильности. В различных клинических ситуациях может быть оправдан каждый из них [9, 10]. Приведем основные положительные и отрицательные моменты избранных доступов.
Удаление миоматозных узлов при чревосечении можно выполнить независимо от клинической ситуации, такая техника оправдана при множественных узлах. При открытых операциях благодаря широкому обзору раны имеется возможность полноценного ушивания матки, что служит залогом надежной состоятельности рубца. Отрицательными моментами такого вида доступа являются: травматичность разреза передней брюшной стенки с последующим формированием послеоперационного рубца, послеоперационные осложнения, связанные с чревосечением, - гематомы, абсцессы передней брюшной стенки, травматизация смежных органов, длительное пребывание в стационаре, долгий период восстановления, наличие послеоперационного рубца.
В современной хирургической практике одним из востребованных и передовых методов миомэктомии является лапароскопический, который отличается минимальной инвазивностью. Он обеспечивает более комфортное восстановление после операции и позволяет избежать осложнений, связанных с классическим разрезом. Госпитализация обычно непродолжительная, а период реабилитации - сокращенный. Однако, несмотря на явные достоинства, лапароскопическая миомэктомия имеет ограничения. Она не рекомендована при наличии множественных миом или узлах значительного размера. Эндоскопическая миомэктомия также имеет определенные недостатки. Во-первых, во время такой операции затруднительно пальпировать ткани матки для выявления невидимых узлов. Во-вторых, лапароскопический доступ требует наличия высокотехнологичного оборудования и высокого уровня квалификации хирурга, особенно при наложении эндоскопического шва. И здесь возникает серьезная проблема: хирурги нередко отдают предпочтение более простой альтернативе - коагуляции, что может повысить риск разрыва матки при последующей беременности.
Влагалищная миомэктомия обладает рядом неоспоримых преимуществ: отсутствие видимых послеоперационных рубцов, минимальная кровопотеря, небольшая продолжительность самой операции в сравнении с лапароскопией, малая ее травматичность, быстрое восстановление после операции, отсутствие ограничений в послеоперационном периоде. Доступ особенно актуален у пациенток с шеечной и перешеечной локализацией узлов опухоли. При данном методе отсутствует этап измельчения ткани, что снижает вероятность распространения злокачественных клеток, если опухоль окажется злокачественной. Финансовые затраты на влагалищные операции значительно ниже, чем при использовании эндоскопических и рентгенохирургических методов.
Кроме того, именно благодаря влагалищной хирургии оперативная гинекология сохраняет свою уникальность, заключающуюся в возможности проведения операций через влагалищный доступ.
Заключение
Принимая во внимание обоснованно избранную тактику ведения, миомэктомия крупного шеечного узла у пациентки репродуктивного возраста выполнена с минимальной травматичностью и кровопотерей, и, что немаловажно, сохранена детородная функция. Считаем целесообразным использование влагалищного доступа в лечении больных с шеечной локализацией миоматозных узлов.