Ретроспективный анализ исходов программ экстракорпорального оплодотворения у женщин с различным состоянием овариального резерва

• Денисенко Маргарита Владимировна
• Бондаренко Виктория Николаевна
• Бреслав Ирина Юрьевна
• Пустошилова Наталья Валентиновна
• Каграманян Анаит Исаковна
• Свисткова Татьяна Александровна
• Рязанова Софья Юрьевна

Резюме

Актуальность. Одними из самых сложных пациенток для репродуктолога являются женщины со сниженным овариальным резервом и "бедным" ответом на овариальную стимуляцию. Несмотря на то что вспомогательные репродуктивные технологии позволяют решить проблемы бесплодия, с увеличением возраста женщины эффективность программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) (частота наступления беременности и родов) снижается и прогрессивно уменьшается после 40 лет.

Цель - анализ исходов программ ЭКО у пациенток с различным состоянием овариального резерва.

Материал и методы. Ретроспективно проанализированы медицинские карты 68 пациенток с бесплодием, проходивших программу ЭКО с собственными ооцитами за период 2022-2023 гг. Для статистической обработки данных исследования использовали программный пакет Microsoft Excel "Описательная статистика". Количественные показатели представлены в виде среднего ± стандартное отклонение (M - среднее, SD - стандартное отклонение). Качественные показатели представляли в виде частоты и доли (%). Для наглядности приведены графики и таблицы. Рассчитан коэффициент корреляции Пирсона для выявления связи между параметрами, а также критерий хи-квадрат (χ²) для выявления статистически значимых различий между показателями.

Результаты. Средний возраст пациенток составил 36,5±5,6 года. У всех пациенток до 35 лет (n=28) был выявлен нормальный овариальный резерв по уровню антимюллерова гормона (АМГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), количеству антральных фолликулов (КАФ) в обоих яичниках. У пациенток старше 35 лет был выявлен: нормальный, сниженный и крайне низкий овариальный резерв. Частота наступления беременности и родов у пациенток до 35 лет составили 67,9 и 64,3% соответственно; у пациенток 36-40 лет - 21,7 и 17,4% соответственно, у пациенток 41-43 лет - 28,6 и 28,6% соответственно; у пациенток 44 лет и старше - 0%. В работе было показано, что вероятность наступления беременности/родов в равной степени зависит от следующих параметров: возраста пациентки, КАФ в обоих яичниках, уровня АМГ и ФСГ в сыворотке крови, ответа на стимуляцию гонадотропинами.

Заключение. При оценке состояния овариального резерва, помимо возраста, биохимических маркеров и КАФ в обоих яичниках необходимо учитывать ответ на стимуляцию гонадотропинами. С возрастом увеличивается разнородность показателей ключевых маркеров овариального резерва, что затрудняет выбор тактики ведения пациенток старше 35-37 лет. Обследование пациенток на наличие сниженного овариального резерва должно быть комплексным, с учетом клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных методов, для подбора эффективного метода достижения беременности.

Ключевые слова: овариальный резерв; экстракорпоральное оплодотворение; лечение бесплодия; частота наступления беременности; сниженный овариальный резерв; стимуляция яичников гонадотропинами

В последние годы наблюдается устойчивая тенденция к увеличению среднего возраста женщин при рождении как первого, так и последующих детей. Возраст старше 35 лет принято считать поздним репродуктивным периодом. Это обусловлено возрастными изменениями репродуктивного потенциала и повышением риска акушерских и перинатальных осложнений [1]. По результатам когортных исследований, наивысшая фертильность у женщин отмечается в возрасте 22-26 лет. После 30 лет она постепенно снижается, а после 35 лет - более стремительно, особенно у женщин, ранее не рожавших. Кумулятивное завершение фертильности достигает 50% к 40 годам, 90% - к 45 годам и почти 100% - к 50 годам [2]. После 30 лет уменьшается количество фолликулов и снижается качество ооцитов, что приводит к снижению естественной фертильности и эффективности вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [3].

Овариальный резерв (ОР) зависит от количества и качества ооцитов. В настоящее время для оценки состояния ОР используют следующие методы:

· сбор анамнеза с учетом возраста, наличия гинекологических заболеваний, операций на яичниках, химио­терапии;

· ультразвуковая диагностика: измерение объема яичников и количества антральных фолликулов (КАФ);

· определение в сыворотке крови уровней антимюллерова гормона (АМГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ);

· ответ яичников на стимуляцию гонадотропинами;

· качество ооцитов и/или эмбрионов в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Наиболее информативными в рутинной практике считаются АМГ и КАФ, однако они рекомендованы для скрининга, а не для постановки диагноза [4].

М.В. Денисенко в своем исследовании приводит показатели нормального ОР: объем яичника >8 см³, КАФ >5 в каждом яичнике, уровень АМГ >1,0 нг/мл; и, соответственно, показатели сниженного овариального резерва (СОР): объем яичника ≤8 см³, КАФ ≤5 в каждом яичнике, концентрация АМГ от 0,2 до 0,9 нг/мл [5].

В различных национальных и международных рекомендациях приводятся разные пороговые значения ФСГ, АМГ и КАФ, используемые для диагностики преждевременной недостаточности (истощения) яичников (ПНЯ). В последнее время наиболее надежными маркерами ОР считают АМГ и КАФ из-за их высокой чувствительности и прогностической ценности. ФСГ остается единственным показателем, используемым для диагностики ПНЯ [6]. В рекомендациях Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) порог ФСГ составляет >25 мМЕ/ мл, Международного общества по менопаузе (IMS) - >40 мМЕ/ мл [7, 8]. Морфологический анализ показал, что у пациенток с неудачными попытками зачатия чаще обнаруживаются измененные ооциты (например, с вакуолями в цитоплазме или утолщенной прозрачной оболочкой) [5].

К числу факторов, влияющих на снижение количества и качества ооцитов, относят генетические аномалии [9], гинекологические заболевания (эндометриоз, опухоли, инфекции), операции на яичниках, расстройства пищевого поведения (анорексия) [10], а также неблагоприятные факторы окружающей среды и образа жизни, включая стресс, диету и воздействие эндокринных разрушителей [9, 11]. Однако наиболее важным физиологическим фактором, влияющим на репродуктивное здоровье и успех лечения бесплодия, является возраст женщины [5]. Периоды полового созревания и менопаузы - ключевые этапы жизни, связанные с активацией и завершением функции яичников. К началу менструаций в яичниках насчитывается от 270 000 до 470 000 примордиальных фолликулов [12]. С каждым циклом количество фолликулов уменьшается. Когда их число достигает критического минимума, наступает менопауза [13]. Исследования показывают, что при снижении пула до 25 000 фолликулов (в среднем в 37,5 года) скорость утраты фолликулов резко возрастает, что указывает на резкое снижение ОР [12].

Индивидуальные различия в возрасте наступления менархе (10-16 лет) и менопаузы (45-55 лет) формируют уникальный биологический возраст женщины. Наличие регулярного цикла и овуляции не всегда означает сохраненный репродуктивный потенциал. Средний возраст последних родов без применения контрацепции составляет 41-43 года, при этом овуляция сохраняется до 45 лет, а менопауза наступает в среднем в 50 лет [14]. С возрастом повышается частота хромосомных аномалий в ооцитах, что снижает вероятность зачатия и увеличивает риск генетических нарушений у плода.

Одно из исследований установило связь между эпигенетическим старением клеток гранулезы и снижением показателей ОР, а также худшими результатами ЭКО (меньшее число ооцитов, их созревание и оплодотворение) [15].

Женщины с СОР и слабым ответом на стимуляцию представляют особую сложность для репродуктологов [16].

Согласно Клиническим рекомендациям Минздрава России "Женское бесплодие" от 2024 г., ОР оценивают на основании КАФ по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и уровня АМГ. ОР считают низким при КАФ <5-7 в обоих яичниках, уровне АМГ <0,5-1,1 нг/мл. Низкий ответ яичников на стимуляцию - получение ≤3 фолликулов из обоих яичников. Уровень ФСГ >15-20 МЕ/л может прогнозировать низкий ответ яичников на овариальную стимуляцию. Уровень АМГ <1,1 нг/мл ассоциирован с высокой вероятностью низкого ответа яичников на стимуляцию и низкими шансами наступления беременности в программах ВРТ [17]. Уровень ФСГ ≥25 МЕ/л указывает на недостаточность функции яичников.

"Бедный" ответ яичников определяется как отмена цикла стимуляции из-за плохой реакции яичников или циклов, в которых количество полученных яйцеклеток составляет три или менее [18]. Консенсус ESHRE рассмотрел в качестве минимальных пороговых значений уровень АМГ 0,5-1,1 нг/ мл, КАФ <5-7 [18]. При определении "бедного" ответа яичников на стимуляцию с помощью Болонских критериев (ESHRE, 2011) должны присутствовать по крайней мере два из следующих признаков: возраст женщины старше 40 лет, слабая реакция яичников в анамнезе с получением ≤3 яйцеклеток после обычной стимуляции и/или КАФ <7 или АМГ <1,1 нг/мл. Группа Посейдон (Poseidon - Patient Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Oocyte Number) была создана с целью разработки практических решений по диагностике и ведению пациентов ВРТ с плохим прогнозом [19]. Классификация предлагает 4 группы (и 4 подгруппы) и основывается на количественных и качественных параметрах: возраст, биомаркеры ОР (КАФ и/или АМГ), реакция яичников - при условии, что предыдущий цикл стимуляции был выполнен.

1-я группа: молодые женщины (<35 лет) с адекватными параметрами ОР (КАФ ≥5, АМГ ≥1,2 нг/ мл) и ожидаемым бедным либо субоптимальным ответом яичников. В данной группе дополнительно выделено две подгруппы: 1а (<4 полученных ооцитов после стандартной овариальной стимуляции) и 1b (4-9 полученных ооцитов).

2-я группа: женщины более старшего возраста (≥35 лет) с адекватными параметрами ОР (КАФ ≥5, АМГ ≥1,2 нг/мл) и ожидаемым "бедным" либо субоптимальным ответом яичников. Подгруппы: 2а и 2b (аналогичные характеристики).

3-я группа: молодые женщины (<35 лет) с признаками СОР до стимуляции (КАФ <5, АМГ <1,2 нг/мл).

4-я группа: женщины более старшего возраста (≥35 лет) с признаками СОР до стимуляции (КАФ <5, АМГ <1,2 нг/мл).

Классификация Poseidon позволяет более четко классифицировать женщин с СОР, что обеспечивает более эффективный индивидуальный подход к лечению и улучшение клинических исходов ВРТ.

Кроме того, группа Poseidon представила новый показатель для оценки успешности ВРТ, а именно количество яйцеклеток, необходимое конкретной пациентке для получения по крайней мере одного эуплоидного эмбриона для переноса [20].

В популяции Poseidon около 55% приходится на 4-ю группу (пациентки старше 35 лет с низкими параметрами ОР: КАФ <5 и/или AMГ <1,2 нг/мл) и 10% - на 3-ю группу (пациентки моложе 35 лет с низкими параметрами ОР). Однако в современном обществе с увеличением возраста, когда женщина впервые желает родить, процент пациенток с плохим ответом, относящихся к 4-й группе, может достигать 76% [19]. Слабая реакция яичников является особенно неприятным явлением при проведении ВРТ и представляет собой проблему как для специалиста по фертильности, так и для самой пациентки.

Помимо снижения вероятности наступления беременности с возрастом женщины повышается риск потери беременности в случае ее наступления, он удваивается после 33 лет и составляет 13,7% в возрасте 35-37 лет, 19,8% - в возрасте 38-40 лет, 19,8% в возрасте - 41-42 лет и 36,6% - в возрасте старше 44 лет [20]. Согласно регистру ООО "Российская ассоциация репродукции человека" (РАРЧ) 2022 г., в возрасте менее 35 лет доля потерь беременности (беременностей, не закончившихся родами) после программ ВРТ составила 23,6%, а в возрасте ≥35 лет - 28,1%, в том числе в ≥40 лет - 43,5% (https://rahr.ru/registr_otchet.php).

Несмотря на то что ВРТ позволяют решить некоторые проблемы бесплодия, с увеличением возраста женщины эффективность программ ВРТ (частота наступления беременности, частота родов) снижается и прогрессивно уменьшается после 40 лет. В этом случае единственным способом помощи данным пациенткам является использование программ ВРТ с донорскими ооцитами. Применение донорских ооцитов молодых женщин может значительно повысить шансы на успешную беременность, но при этом имеет определенные особенности [1].

Согласно данным регистра РАРЧ от 2022 г., в группе женщин 35-39 лет частота наступления беременности и частота родов в программах ЭКО (соответственно 20,6 и 71,9%) ниже по сравнению с этими показателями в группе женщин младше 35 лет (соответственно 24 и 76,4%). Частота наступления беременности в группе женщин 40 лет и старше была ниже в 2,4 раза (9,9%), а частота родов ниже в 1,3-1,4 раза (56,5%). Аналогичные показатели были получены в предыдущие годы (https://rahr.ru/registr_otchet.php).

Согласно национальному отчету Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США) 2021 г., кумулятивная частота родов (учитывает все переносы эмбрионов, которые происходят в течение 1 года после получения ооцитов в этом году) в программах ВРТ с собственными ооцитами у женщин до 35 лет составила 61,6%, у женщин 38-40 лет - 35,2%, а у женщин >40 лет - 13,3% (https://www.cdc.gov/art/artdata/index.html). Эти данные согласуются с данными международных регистров: Канады (https://www.statcan.gc.ca/), стран Европы [21], Латинской Америки [22].

Это связано: 1) с меньшим числом получаемых ооцитов вследствие снижения овариального запаса женщины; 2) со сниженной частотой оплодотворения ооцитов вследствие их худшего качества; 3) как следствие, с худшим качеством получаемых эмбрионов; 4) с высокой частотой их анеуплоидии; 5) со сниженной вероятностью имплантации эмбрионов [23, 24].

В Российской Федерации максимальный возраст женщины для использования программ ВРТ не ограничен.

Принимая во внимание современные тенденции к поздней реализации репродуктивной функции, наблюдаемые в развитых странах, а также отдаленные последствия дефицита эстрогенов, можно считать, что СОР становится все более актуальной проблемой. Поиск путей эффективной ранней диагностики сниженной функции яичников и сохранения ОР продолжает оставаться одной из актуальнейших задач в гинекологии.

Цель данного исследования - анализ исходов программ ЭКО у пациенток с различным состоянием овариального резерва.

Материал и методы

Ретроспективно проанализированы медицинские карты 68 пациенток с бесплодием, проходивших программу ЭКО с собственными ооцитами в отделении Планирования семьи и лечения бесплодия клинического госпиталя MD GROUP группы компаний "Мать и Дитя" за период 2022-2023 гг.

Изучены анамнез, причины и стаж бесплодия, состояние ОР по данным УЗИ, уровню АМГ, ФСГ, КАФ в обоих яичниках, ответу на стимуляцию гонадотропинами, характер менструального цикла, количество проведенных протоколов ЭКО, качество полученных эмбрионов [по критериям Gardner and Schoolcraft и преимплантационного генетического тестирования на анеуплоидии (ПГТ-А)], исход - наступление беременности и рождение ребенка. Для статистической обработки данных исследования использовали программный пакет Microsoft Excel "Описательная статистика". Количественные показатели представлены в виде среднего ± стандартное отклонение (Me - среднее, SD - стандартное отклонение). Качественные показатели представлены в виде частоты и доли (%). Для наглядности приведены графики и таблицы. Рассчитан коэффициент корреляции Пирсона для выявления связи между параметрами, а также критерий хи-квадрат (χ²) для выявления статистически значимых различий между показателями.

Результаты

Все пациентки (68 женщин) перед проведением программы ЭКО были обследованы согласно приказу Минздрава России от 31.07.2020 № 803н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", а также клиническим рекомендациям "Женское бесплодие. Современные подходы к диагностике и лечению" Минздрава России от 05.03.2019 [25, 26].

Для удобства подсчетов и оценки состояния ОР все пациентки были разделены на возрастные группы: до 35 лет, 36-40 лет, 41-43 года и старше 44 лет (рис. 1).

Средний возраст пациенток составил 36,5±5,6 года. 75% пациенток были в возрасте до 40 лет.

Продолжительность бесплодия в среднем составила 4,4±3,4 года.

Беременности и роды в анамнезе: роды - 8 (11,8%) пациенток, при этом у 1 (1,5%) - 3 родов, трубная беременность - у 7 (10,3%), самопроизвольные выкидыши/неразвивающиеся беременности - у 17 (25%), артифициальные аборты - у 8 (11,8%), индуцированные роды по медицинским показаниям в 23 нед (синдром Дауна) - у 1 (1,5%).

Оперативные вмешательства в анамнезе на органах малого таза: лапароскопия (ЛС) + тубэктомия по поводу трубной беременности/гидросальпинкса - 11 (16,2%), диа­гностическая ЛС - 9 (13,2%), ЛС + миомэктомия - 1 (1,5%), ЛС + кистэктомия - 5 (7,4%), гистероскопия (ГС) + полипэктомия - 17 (0,25%), ГС + рассечение спаек - 1 (1,5%), резекция яичника - 6 (8,8%), лапаротомия (ЛТ) + аднексэктомия (пиовар) - 1 (1,5%).

При этом ЛС + кистэктомия по поводу дермоидной кисты - 3 (60%), эндометриоидной кисты - 1 (20%), фолликулярной кисты - 1 (20%).

Резекция яичника по поводу эндометриоидных кист - 1 (16,7%), апоплексии - 1 (16,7%), дермоидных кист - 1 (16,7%), цистаденомы - 1 (16,7%), с неизвестной этио­логией кист - 2 (33,3%).

Попытки ЭКО/искусственной инсеминации (ИИ) в анамнезе (17 пациенток): у 4 (23,5%) пациенток - 7 протоколов ЭКО, у 5 (29,4%) - 2 протокола ЭКО, у 4 (23,5%) пациенток - 1 протокол ЭКО, у 1 (5,9%) - 4 протокола ЭКО, у 1 (5,9%) - 6 протоколов ЭКО, у 2 (11,8%) - ИИ спермой мужа однократно. У 2 (11,8%) пациенток роды после ЭКО в анамнезе.

Чаще всего встречался мужской фактор (31 пациентка), генетический фактор [сбалансированная транслокация у супруга, кариотип: 45ХУ, der(14;12)(q10;q10)] - у 1 пациентки. В возрасте до 35 лет преобладал мужской фактор бесплодия, в возрасте старше 44 лет преобладал СОР (табл. 1, рис. 2).

Состояние ОР оценивали по следующим показателям: нормальный ОР при уровне АМГ >1,2 нг/мл, ФСГ - до 12 мЕд/ мл, КАФ в обоих яичниках >5; СОР при уровне АМГ 0,5-1,1 нг/мл, КАФ ≤5, ФСГ >15-20 мЕд/мл; крайне низкий ОР при АМГ <0,5 нг/мл, КАФ ≤3, ФСГ ≥25 мЕд/мл. Также учитывали анамнез (операции на яичниках) и характеристику менструальной функции.

Изучили состояние ОР у пациенток по возрастным группам (табл. 2).

Средняя продолжительность менструального цикла в группе до 35 лет составила 32±13 дней, в группе 36-40 лет: 29±3 дня; в группе 41-43 года: 28±2 дня; в группе 44 лет и старше: 27±1 день.

Операции на яичниках в анамнезе: в группе до 35 лет (n=28) резекция обоих яичников - 2 (7,1%), кистэктомия - 4 (14,3%), резекция одного яичника - 1 (3,6%). В возрасте 36-40 лет (n=23): кистэктомия - 1 (4,3%), резекция - 2 (8,7%), аднексэктомия - 2 (8,7%). В возрасте 41-43 года (n=7): резекция - 1 (14,3%).

Таким образом, в группе до 35 лет (n=28) у всех пациенток выявлен нормальный ОР по уровню АМГ, КАФ в обоих яичниках и ФСГ. Колебания АМГ составили от 1,27 до 12,29 нг/мл, КАФ - от 8 до 22 в обоих яичниках, ФСГ - от 2,7 до 9,3 мЕд/мл.

В группе 36-40 лет (n=23): нормальный ОР по уровню АМГ (>1,2 нг/мл) - у 16 (70%) пациенток, по уровню ФСГ (<12 мЕд/мл) - у 18 (78,3%), по КАФ - у 21 (91,3%); СОР по уровню АМГ - у 4 (17,4%), по уровню ФСГ - у 3 (13%), по КАФ - у 2 (8,7%); крайне низкий ОР по уровню АМГ - у 3 (13%), уровню ФСГ - у 1 (4,3%), по КАФ - 0 (0%).

В группе 41-43 года (n=7): нормальный ОР по уровню АМГ - у 4 (57,1%), по ФСГ - у 6 (85,7%), КАФ - у 6 (85,7%); СОР по уровню АМГ - у 2 (28,6%), по КАФ - у 1 (14,3%), по ФСГ - 0 (0%); крайне низкий ОР по АМГ - у 1 (14,3%), по ФСГ - у 1 (14,3%), по КАФ - 0 (0%).

В группе 44 лет и старше (n=10): нормальный ОР по уровню АМГ - у 3 (30%), по ФСГ - у 7 (70%), КАФ - у 3 (30%); СОР по АМГ - у 1 (10%), ФСГ - у 3 (30%), КАФ - у 6 (60%); крайне низкий ОР по АМГ - у 6 (60%), по ФСГ - 0 (0%), по КАФ - у 1 (10%).

Следовательно, снижение ОР по данным АМГ сочеталось с неоднородностью показателей ФСГ и КАФ, используемых для диагностики СОР.

Стратификация по возрасту выявила, что уровни как АМГ, так и КАФ снижаются с возрастом.

С помощью коэффициента корреляции Пирсона выявлена отрицательная связь между АМГ и возрастом (r=-0,56) (рис. 3).

Также выявлена отрицательная корреляция КАФ с возрастом (r=-0,69, r=-0,75 для правого и левого яичника соответственно), что подтверждает данные литературы (рис. 4).

Важно, что корреляция между уровнем АМГ и КАФ была сильной (r=0,72, r=0,76 для правого и левого яичника соответственно), в то время как корреляции между АМГ и ФСГ, ФСГ и КАФ выявлено не было (r=0).

Проанализированы полученные данные по количеству попыток ЭКО, проведенных в отделении, количеству полученных ооцитов/эмбрионов и исходы программ ЭКО (табл. 3).

При этом попыток ЭКО в естественном цикле: в возрасте до 35 лет выполнено 2 (7,1%) попытки у 1 пациентки, в возрасте 36-40 лет - 23 попытки суммарно у 8 (34,8%) пациенток, в возрасте 41-43 года - 17 попыток у 4 (57,1%) пациенток, в возрасте 44 лет и старше - 21 попытка у 9 (90%) пациенток.

ПГТ-А выполнено: в возрасте до 35 лет - у 1 (3,6%) пациентки: один анеуплоидный эмбрион из двух полученных (50%); в 36-40 лет - у 6 пациенток (26,1%): анеуплоидные эмбрионы в 75,6% случаев; в 41-43 года - у 2 (28,6%) пациенток: в 100% случаев анеуплоидные эмбрионы; в 44 лет и старше - у 3 (30%) пациенток: в 100% случаев анеуплоидные эмбрионы.

Перенос на 3-и сутки осуществлен 4 пациенткам до 35 лет (14,3%), 2 пациенткам 36-40 лет (8,7%) и 1 пациентке 41-43 лет (14,3%).

Блок развития выявлен у 1 пациентки до 35 лет (3,6%), у 5 пациенток 36-40 лет (21,7%), у 2 пациенток 41-43 лет (28,6%) и у 6 пациенток 44 лет и старше (60%).

Неразвивающаяся беременность зарегистрирована у 1 пациентки 38 лет, биохимическая беременность - у 1 пациентки 28 лет.

Всех пациенток разделили на группы согласно ответу на стимуляцию (табл. 4).

Данные исходов программ экстракорпорального оплодотворения по возрастным группам пациенток

В группе до 35 лет (28 пациенток) выполнено от 1 до 2 протоколов ЭКО, качество полученных эмбрионов - 2ВВ- 5АА. Из особенностей: у одной пациентки 28 лет с гипоплазией эндометрия наступила биохимическая беременность; у пациентки 26 лет с "бедным" ответом на стимуляцию (по классификации Poseidon 1-й группы 1а подгруппы) с вынужденным фактором бесплодия третья попытка ЭКО в естественном цикле и блок развития эмбриона (2 предыдущие попытки в другой клинике с таким же исходом). Беременность наступила и закончилась родами у 18 (64,3%) из 28 пациенток. Перенос у 6 забеременевших пациенток был произведен в свежем протоколе (33,3%), у 2 из них перенос был проведен на 3-и сутки (11,1%), у 4 - в криопротоколе (66,6%).

В группе 36-40 лет (23 пациентки): от 1 до 9 попыток ЭКО, качество полученных эмбрионов - 3ВС-4АА. 1 неразвивающаяся беременность у пациентки 38 лет с мужским фактором бесплодия. Беременность наступила у 5 пациенток и закончилась родами у 4 пациенток (17,4%). Перенос у 1 забеременевшей пациентки был произведен в свежем протоколе (20%), 4АА, остальные забеременели в криопротоколе (80%).

В группе 41-43 года (7 пациенток) от 1 до 8 попыток ЭКО, качество полученных эмбрионов - 3СВ-6ВА. Беременность наступила и закончилась родами у двух пациенток в 42 и 43 года (28,6%). Перенос 8АВ на 3-и сутки и 4ВВ в криопротоколе соответственно.

В группе 44 года и старше (10 пациенток) от 1 до 4 попыток ЭКО, качество полученных эмбрионов - 3ВС-3АА. Беременность не наступила ни у кого.

Данные рис. 5 наглядно демонстрирует частоту наступления беременности у пациенток разных возрастных групп.

Коэффициент корреляции между возрастом и наступлением беременности r=-0,46, возрастом и родами - r=-0,43, что говорит об отрицательной связи средней силы (возможно, из-за малой выборки пациенток, n=68).

Была вычислена частота наступления беременности/родов в зависимости от биохимических маркеров и КАФ (рис. 6).

Выявлена умеренная положительная связь между уровнем АМГ и частотой наступления беременности/родов (r=0,42), КАФ в правом и левом яичнике соответственно (r=0,37 и r=0,48) и отрицательная связь частоты наступления беременности с ФСГ (r=-0,3). При сравнении частоты наступления беременности в зависимости от уровней АМГ, ФСГ или КАФ значимых различий выявлено не было (p=0,674).

В связи с тем, что оценку ОР мы проводили не только на основании биохимических маркеров, КАФ и возраста, но также принимали во внимание анамнез и ответ на стимуляцию яичников, нами была рассчитана частота наступления беременности и родов с учетом данных показателей (рис. 7, 8).

Как видно из графика, частота наступления беременности у пациенток с нормальным ответом в 2,1 раза превышает данный показатель пациенток с низким ответом в группе 1а (получение <4 яйцеклеток) и в 4,8 раза - в группе 2b с субоптимальным ответом (получение 4-9 яйцеклеток). Коэффициент корреляции Пирсона между количеством полученных яйцеклеток у пациенток с "бедным" ответом и наступлением беременности/родами выявил умеренную положительную связь (r=0,44), т.е. чем больше было получено яйцеклеток, тем выше была вероятность наступления беременности, что является закономерным.

Были проанализированы исходы программ ЭКО в зависимости от наличия операций на яичниках в анамнезе (рис. 8).

Корреляционной зависимости между операциями на яичниках и наступлением беременности/родами выявлено не было, вероятно, в связи с малой выборкой пациенток.

Также были проанализированы исходы программ ЭКО (наступление беременности/родов) у пациенток с "плохим" ответом на стимуляцию в анамнезе (получение ≤3 ооцитов). Выявлена слабая отрицательная связь между параметрами (r=-0,18) - скорее всего, ввиду некорректного сопоставления данных. Беременность наступила лишь у одной пациентки 33 лет (с ЭКО в естественном цикле в анамнезе): после проведения ЭКО в нашем отделении было получено 10 ооцитов и 2 эмбриона (4АА и 3СВ), беременность наступила после переноса 4АА, 3СВ по результату ПГТ-А оказался анеуплоидным.

В связи с вышеизложенным мы сопоставили ответ на стимуляцию в анамнезе и ответ на стимуляцию в нашем отделении. Была выявлена сильная положительная корреляция (r=0,92).

Таким образом, нами было показано, что вероятность наступления беременности/родов в равной степени зависит от следующих параметров:

· возраста пациентки;

· КАФ в обоих яичниках;

· уровня АМГ и ФСГ в сыворотке крови;

· ответа на стимуляцию гонадотропинами.

Обсуждение

Очевидно снижение частоты наступления беременности, вынашивания и родов у пациенток позднего репродуктивного возраста (старше 35 лет) связано с наличием хромосомных аномалий в ооцитах, что приводит к снижению фертильности.

Снижение ОР по данным УЗИ (КАФ ≤5) сочеталось с неоднородностью лабораторных показателей, используемых для диагностики СОР. Некоторые авторы на сегодняшний день выделяют несколько стадий снижения ОР в зависимости от концентрации ФСГ, фертильности и менструального цикла.

Так, СОР подразделяют на три прогрессирующих стадии: скрытую, биохимическую и явную недостаточность яичников [27]. Таким образом, ПНЯ считается конечной стадией СОР с концентрацией ФСГ >40 МЕ/л. В нашей работе были выявлены признаки СОР у пациенток старше 35 лет, а также группы пациенток с "бедным" ответом на стимуляцию по классификации Poseidon.

Существует проблема, связанная с часто наблюдаемыми разнонаправленными показаниями ключевых маркеров ОР (например, пары маркеров ФСГ-АМГ или АМГ-КАФ): при низком АМГ - нормальный уровень ФСГ или КАФ, и наоборот. В исследованиях S. Selcuk и соавт., Y. Zhang и соавт. [28, 29] было показано, что частота рассогласования (несоответствия) между оценками уровней АМГ и ФСГ или АМГ-КАФ при бинарной оценке "норма/не норма" с увеличением возраста увеличивается, но в среднем выявляется у каждой 5-й женщины с нарушениями репродуктивной функции.

Расхождение в оценке значений ключевых маркеров недостаточности яичников создает трудности для диагностики. При наличии таких рассогласований в показаниях ключевых диагностических признаков, естественно, возникает проблема выбора приоритетного маркера (КАФ, ФСГ или АМГ), на отклонения от нормы которого надо ориентироваться независимо от значений остальных маркеров при выявлении СОР и при установлении диагноза. В нашей работе была показана равнозначная связь биохимических показателей, КАФ, возраста женщин и ответа яичников на стимуляцию с исходами программ ЭКО (частотой наступления беременности и родов). Учитывая полученные данные, важно отметить необходимость комплексной оценки состояния ОР при принятии диагностического решения.

Заключение

При оценке состояния ОР, помимо возраста, биохимических маркеров и КАФ в обоих яичниках необходимо учитывать ответ на стимуляцию гонадотропинами. С возрастом увеличивается разнородность показателей ключевых маркеров ОР, что затрудняет выбор тактики ведения пациенток старше 35-37 лет. Обследование пациенток на наличие СОР должно быть комплексным, с учетом клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных методов, для подбора эффективного метода достижения беременности.

Литература

1. Долгушина Н.В., Адамян Л.В., Шешко Е.Л. Поздний репродуктивный возраст женщины: риски нарушения репродуктивной функции (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2023. Т. 29, № 4. С. 99-106. DOI: https://doi.org/10.17116/repro20232904199

2. Eijkemans M.J.C., van Poppel F., Habbema D.F., Smith K.R., Leridon H., te Velde E.R. Too old to have children? Lessons from natural fertility populations // Hum. Reprod. 2014. Vol. 29, N 6. P. 1304-1312. DOI: https://doi.org/10.1093/humrep/deu056

3. Bedenk J., Vrtačnik-Bokal E., Virant-Klun I. The role of anti-Müllerian hormone (AMH) in ovarian disease and infertility // J. Assist. Reprod. Genet. 2020. Vol. 37, N 1. P. 89-100. DOI: https://doi.org/10.1007/s10815-019-01622-7

4. Osman N.A., Morgham A.E. Update on assessment of ovarian reserve testing // Obstet. Gynecol. Surv. 2024. Vol. 79, N 7. P. 429-435. DOI: https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000001284

5. Денисенко М.В. Диагностическое и прогностическое значение состояния ооцит-фолликулярной системы в оценке овариального резерва : автореф. дис. - канд. мед. наук. Москва, 2018. 27 с.

6. Салимова М.Д., Данусевич И.Н., Наделяева Я.Г., Лазарева Л.М., Аталян А.В., Новикова Е.А. и др. Клинико-лабораторные показатели сниженного овариального резерва у женщин репродуктивного возраста: кросс-секционное исследование // Экология человека. 2022. Т. 29, № 8. С. 587-597. DOI: https://doi.org/10.17816/humeco106718

7. European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) Guideline Group on POI; Webber L., Davies M., Anderson R., Bartlett J., Braat D., Cartwright B. et al. ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency // Hum. Reprod. 2016. Vol. 31, N 5. P. 926-937.

8. Yeganeh L., Boyle J.A., Wood A., Teede H., Vincent A.J. Menopause guideline appraisal and algorithm development for premature ovarian insufficiency // Maturitas. 2019. Vol. 130. P. 21-31. DOI: https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2019.09.009 Epub 2019 Sep 22. PMID: 31706432.

9. Gasparri M., Di Micco R., Zuber V., Taghavi K., Bianchini G., Bellaminutti S. et al. Ovarian reserve of women with and without BRCA pathogenic variants: a systematic review and meta-analysis // Breast. 2021. Vol. 60. P. 155-162.

10. Ruiz-Hoyos B. Evaluación de la reserva ovárica: pasado, presente y futuro // Revista Med. 2020. Vol. 28. P. 77-88.

11. Ahmed T.A., Ahmed S.M., El-Gammal Z., Shouman S., Ahmed A., Mansour R. et al. Oocyte aging: the role of cellular and environmental factors and impact on female fertility // Adv. Exp. Med. Biol. 2020. Vol. 1247. P. 109-123.

12. Faddy M., Gosden R. Numbers of ovarian follicles and testing germ line renewal in the postnatal ovary // Cell Cycle. 2007. Vol. 6. P. 1951-1952.

13. Richardson S.J., Senikas V., Nelson J.F. Follicular depletion during the menopausal transition: evidence for accelerated loss and ultimate exhaustion // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1987. Vol. 65, N 6. P. 1231-1237.

14. Lee S.J., Lenton E.A., Sexton L., Cooke I.D. The effect of age on the cyclical patterns of plasma LH, FSH, oestradiol and progesterone in women with regular menstrual cycles // Hum. Reprod. 1988. Vol. 3, N 7. P. 851-855.

15. Knight A.K., Hipp H.S., Abhari S., Gerkowicz S.A., Katler Q.S., McKenzie L.J. et al. Markers of ovarian reserve are associated with reproductive age acceleration in granulosa cells from IVF patients // Hum. Reprod. 2022. Vol. 37, N 10. P. 2438-2445. DOI: https://doi.org/10.1093/humrep/deac178

16. Подзолкова Н.М., Шамугия Н.Л., Борисова М.С., Аншина М.Б. Сравнение эффективности различных протоколов овариальной стимуляции у пациенток со сниженным овариальным резервом // Проблемы репродукции. 2019. Т. 25, № 3. C. 91-98. DOI: https://doi.org/10.17116/repro20192503191

17. Клинические рекомендации. Женское бесплодие. Утверждены Минздравом РФ. 2024.

18. Ferraretti A.P., La Marca A., Fauser B.C., Tarlatzis B., Nargund G., Gianaroli L.; ESHRE Working Group on Poor Ovarian Response Definition. ESHRE consensus on the definition of "poor response" to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria // Hum. Reprod. 2011. Vol. 26, N 7. P. 1616-1624. DOI: https://doi.org/10.1093/humrep/der092

19. Drakopoulos P., Bardhi E., Boudry L., Vaiarelli A., Makrigiannakis A., Esteves S.C. et al. Update on the management of poor ovarian response in IVF: the shift from Bologna criteria to the Poseidon concept // Ther. Adv. Reprod. Health. 2020. Vol. 14. DOI: https://doi.org/10.1177/2633494120941480

20. Esteves S.C., Carvalho J.C., Bento F.C., Santos J. A novel predictive model to estimate the number of mature oocytes required for obtaining at least one euploid blastocyst for transfer in couples undergoing in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection: the ART calculator // Front. Endocrinol. (Lausanne). 2019. Vol. 10. P. 99. DOI: https://doi.org/10.3389/fendo.2019.00099

21. European IVF Monitoring Consortium (EIM) for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE); Wyns C., De Geyter C., Calhaz-Jorge C., Kupka M.S., Motrenko T., Smeenk J. et al. ART in Europe, 2018: results generated from European registries by ESHRE // Hum. Reprod. Open. 2022. Vol. 2022, N 3. P. hoac022. DOI: https://doi.org/10.1093/hropen/hoac022

22. Zegers-Hochschild F., Crosby J.A., Musri C., Souza M.C.B., Martinez A.G., Silva A.A. et al.; Latin American Network of Assisted Reproduction. Assisted reproductive technologies in Latin America: the Latin American Registry, 2019 // JBRA Assist. Reprod. 2022. Vol. 26, N 4. P. 637-658. DOI: https://doi.org/10.5935/1518-0557.20220034

23. Ezoe K., Miki T., Akaike H., Shimazaki K., Takahashi T., Tanimura Y. et al. Maternal age affects pro- nuclear and chromatin dynamics, morula compaction and cell polarity, and blastulation of human embryos // Hum. Reprod. 2023. Vol. 38, N 3. P. 387-399. DOI: https://doi.org/10.1093/humrep/dead001

24. Secomandi L., Borghesan M., Velarde M., Demaria M. The role of cellular senescence in female reproductive aging and the potential for senotherapeutic interventions // Hum. Reprod. Update. 2022. Vol. 28, N 2. P. 172-189. DOI: https://doi.org/10.1093/humupd/dmab038

25. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 803н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению".

26. Клинические рекомендации "Женское бесплодие. Современные подходы к диагностике и лечению" МЗ РФ от 5.03.2019.

27. Jiao X., Meng T., Zhai Y., Zhao L., Luo W., Liu P. et al. Ovarian reserve markers in premature ovarian insufficiency: within different clinical stages and different etiologies // Front. Endocrinol. (Lausanne). 2021. Vol. 12. Article ID 601752. DOI: https://doi.org/10.3389/fendo.2021.601752

28. Selcuk S., Hastanesi Z.K. Discordance rates between АМН and FSH // J. Clin. Anal. Med. 2016. Vol. 7, N 5. P. 621-624.

29. Zhang Y., Xu Y., Xue Q., Shang J., Yang X., Shan X. et al. Discordance between antral follicle counts and anti-Mullerian hormone levels in women undergoing in vitro fertilization // Reprod. Biol. Endocrinol. 2019. Vol. 17, N 1. P. 45-51. DOI: https://doi.org/10.1186/s12958-019-0497-4

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)