Дисплазия молочных желез в практике гинеколога

• Кононенко Татьяна Сергеевна
• Карахалис Людмила Юрьевна
• Пенжоян Григорий Артемович

Резюме

Распространенность доброкачественной дисплазии молочных желез (ДДМЖ) в наше время беспрецедентно высока. По оценкам ряда авторов, ее частота составляет 50% и выше. В основе мастопатии лежат дисгормональные расстройства, зачастую сочетающиеся с болезнями органов малого таза (миома матки, генитальный эндометриоз, гиперплазия эндометрия). В основе патогенеза лежат абсолютная или относительная гиперэстрогения, недостаточность лютеиновой фазы, гиперпролактинемия, нарушение рецептивности тканей молочных желез (МЖ), повышение уровня простагландинов, запуск инсулиноподобных факторов роста. Столь разнообразный патогенетический механизм формирует клиническую картину гиперпластического синдрома в репродуктивной системе.

Цель исследования - определить выраженность дисплазии МЖ при пролиферативных заболеваниях репродуктивной системы.

Материал и методы. Обследованы 37 женщин с ДДМЖ путем сбора общего и гинекологического анамнеза, физикального осмотра, ультразвукового исследования МЖ, обзорной маммографии. Представленные данные обработаны с помощью Microsoft Excel (2010), Statistica 13.3 (USA, Tibco).

Результаты. Повышенную маммографическую плотность имели 45,9% пациенток с мастопатией, что указывает на высокую степень дисплазии и характеризуется повышенными рисками развития рака МЖ. Кистозный тип мастопатии преобладал над фиброзным и железистым типами, что характерно для всех гинекологических заболеваний. Не использовали гормональную контрацепцию 81,1% пациенток с мастопатией. Имела место малая продолжительность грудного вскармливания. Представлены четыре профиля пациенток с длительным течением мастопатии, одинаковым типом плотности МЖ и отягощенным/неотягощенным гинекологическим анамнезом, использующих гормональную контрацепцию и барьерные методы. При этом выявлено, что гормональная контрацепция не имеет негативного влияния на течение мастопатии и снижает выраженность мастодинии.

Заключение. Пролиферативные заболевания репродуктивной системы сопровождались повышенной маммографической плотностью у 45,9% и кистозным типом мастопатии у 67,6% пациенток.

Ключевые слова: доброкачественная дисплазия молочных желез; пролиферативные заболевания; маммографическая плотность; гормональная контрацепция

Распространенность доброкачественной дисплазии молочных желез (ДДМЖ) в наше время беспрецедентно высока. По оценкам ряда авторов, ее частота в женской популяции составляет 50% и выше, а максимальная заболеваемость регистрируется в возрасте 40-44 лет, достигая 400:100 000/год. В современных условиях мы видим тенденцию к снижению продолжительности грудного вскармливания, хотя известно, что каждые 12 мес кормления грудью ассоциированы со снижением относительного риска доброкачественной дисплазии молочных желез и рака молочной железы (РМЖ) на 4,3% [1-4].

На сегодняшний день мы имеем данные, что в основе мастопатии лежат дисгормональные расстройства, зачастую сочетающиеся с болезнями органов малого таза. Чрезмерная пролиферация далеко не всегда связана с абсолютной гиперэстрогенией и значительно чаще в клинической практике имеет место относительная гиперэстрогения, обусловленная дефицитом прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла. Отдельная роль в формировании патогенеза мастопатии отводится пролактину. Повышение его концентрации приводит к сенсибилизации ткани к эстрогенам, а также увеличению количества эстрогенных рецепторов [5-7]. У пациенток с генетической предрасположенностью к гиперпролактинемии обычные стрессы повседневной жизни вызывают гуморальный дисбаланс, формируя недостаточность лютеиновой фазы с дефицитом прогестерона, вследствие чего эпителий и строма молочной железы продолжают пролиферировать, препятствуя оттоку секрета и создавая предпосылки для формирования отека и кист [8-11].

По мере накопления новых данных ученые формируют новые теории патофизиологии ДДМЖ: абсолютную или относительную гиперэстрогению, недостаточность лютеиновой фазы цикла, гиперпролактинемию, нарушение рецептивности тканей МЖ, повышение уровня простагландинов. Многочисленными клиническими наблюдениями подтверждается тот факт, что мастопатия взаимосвязана с гинекологической патологией (миома матки, генитальный эндометриоз, гиперплазия эндометрия) [5, 8, 9, 12]. Дополнительными факторами риска ДДМЖ являются инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. В этих случаях происходит запуск инсулиноподобных факторов роста и процессов клеточной пролиферации. При ожирении включается механизм внегонадного синтеза эстрогенов в жировой ткани, что также приводит к прогестерондефицитным состояниям и увеличению пролиферации в молочных железах. Инсулинозависимый сахарный диабет со стабильной гипергликемией из-за накопления продуктов неферментативного гликолиза белков запускает аутоиммунные процессы и может вызывать лимфоцитарную мастопатию (склерозирующий лимфоцитарный лобулит), что проявляется одиночными или множественными очагами уплотнения в молочной железе [10, 13-15]. Столь разнообразный патогенетический механизм формирует клиническую картину гиперпластического синдрома в репродуктивной системе. ДДМЖ является маркером гормонального неблагополучия на уровне организма в целом и локального в тканях молочных желез.

Цель исследования - определить выраженность дисплазии молочных желез при пролиферативных заболеваниях репродуктивной системы.

Материал и методы

Проведено обследование 37 женщин с диффузными, очаговыми и смешанными формами доброкачественной дисплазии молочных желез. Исследование выполнено сотрудниками кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии № 2 ФГБУ ВО КубГМУ Минздрава России на базе ООО Клиника "Евромед". Всем пациенткам было проведено комплексное обследование: сбор общего и гинекологического анамнеза, физикальный осмотр, ультразвуковое исследование молочных желез, обзорная рентгенография молочных желез в прямой и косой проекциях. Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез проводилось всем пациенткам на сканере Samsung UGEO H40 датчиком L5-13. УЗИ молочных желез проводилось всем пациенткам репродуктивного возраста на 5-9-й день менструального цикла, пациенткам в постмено­паузе - в любой день.

Маммография в 2 проекциях выполнена 24 пациенткам на аппарате Fujifilm amulet innovality, лучевая нагрузка на пациенток оценивалась посредством эффективной эквивалентной дозы и на одну процедуру составила 2,8 мЗв. Клинико-рентгенологическая классификация мастопатии включала оценку степени выраженности дисплазии путем изменения маммографической плотности (МП) и имела следующие характеристики: нерезко выраженная МП < 25% >ACR-A (по классификации Американской коллегии радиологии - ACR); средней степени МП < 50% > ACR-B; выраженная МП <7 5% >ACR-C; резко выраженная МП >75-100% ACR-D.

Осмотр молочных желез включал оценку развития, симметричности, состояния кожных покровов, ареол и сосков, наличие и характер выделений. При пальпации учитывали степень болезненности молочной железы, ее плотность, однородность, наличие узловых образований, состояние регионарных лимфатических узлов.

Представленные данные были обработаны с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel (2010), Statistica 13.3 (USA, Tibco). Статистическая обработка включала статистическое описание исследуемых объектов, оценку значимости выявленных различий, а также выявление связей между признаками. Оценивали среднее арифметическое, медианы, моды. Применяли методику кросс-табуляции, непараметрические методы сравнения по Вальду-Вольфовицу и Манну-Уитни. Корреляционные связи оценивали с помощью коэффициента корреляции Спирмена, коэффициента сопряженности, критерия Фишера, коэффициента Крамера. После проведенной математической обработки статистически значимыми считали данные при уровне р=0,000/р<0,05 [16].

Результаты

Средний возраст пациенток составил 42,65±9,15 года при Ме=41,00 года. Масса тела в общей группе была 65,65±13,26 кг при Ме=65,00 кг. Рост 165,68±6,35 см (Ме=165,00 см). Индекс массы тела: 23,76±4,79 кг/м², Me=23,92 кг/м². По данным анкетирования возраст наступления менархе составил 12,92±1,28 года при Ме=13,00 года, возраст начала половой жизни 16,81±3,29 года при Ме=16,00 года. У 34 (91,9%) пациенток в анамнезе менструации были регулярными, и только 3 (8,1%) пациентки отмечали нарушения менструального цикла. Длительность менструального цикла составила 28,46±2,04 дня при Ме=28,00 дня. Половой жизнью жили 30 (81,1%) пациенток. Контрацепцию не использовали 12 (32,4%) пациенток, еще 12 (32,4%) использовали механическую контрацепцию (презерватив), прерванный половой акт (ППА) использовали 6 (16,3%) женщин и только 7 (18,9%) пациенток пользовались гормональной контрацепцией: комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - 2 (5,4%) и внутриматочная спираль (ВМС) с левоноргестрелом - 5 (13,5%) пациенток (рис. 1).

Беременности в анамнезе были у 2,00±1,56 пациентки при Ме=2,00, роды у 1,19±0,84 (Ме=1,00), аборты у 0,81±1,08 (Ме=0,00). Грудное вскармливание проводилось от 1 до 27 мес и в среднем составляло 6,84±8,14 мес при Ме=4,00 мес.

Гинекологическую патологию в анамнезе имели все (100,0%) пациентки. Миома матки встречалась у 8 (21,6%) пациенток, генитальный эндометриоз у 7 (18,9%), кисты яичников у 3 (8,1%), полипы и гиперплазия эндометрия сочетались и были обнаружены у 8 (21,6%), доброкачественные заболевания шейки матки у 11 (29,7%), что показано на рис. 2.

Из сопутствующей соматической патологии чаще всего встречались заболевания желудочно-кишечного тракта у 7 (18,9%) пациенток, сердечно-сосудистые заболевания у 6 (16,2%), эндокринные нарушения у 5 (13,5%), остальные пациентки не имели заболеваний. Курение было зарегистрировано у 4 (10,8%) пациенток.

При обследовании молочных желез обращает на себя внимание высокая частота болезненности у 22 (59,5%) пациенток, неоднородность структуры молочной железы у 23 (62,2%) пациенток, низкий процент пальпируемых образований у 4 (10,8%) и выделений из сосков у 3 (8,1%) пациенток.

Ультразвуковое исследование показало преобладание типа мастопатии: у 25 (67,6%) пациенток преобладал кистозный компонент; у 7 (18,9%) - фиброзный; у 5 (13,5%) - железистый.

При миоме матки было выявлено преобладание кистозного компонента у 7 (58,3%) пациенток, фиброзный тип был выявлен у 1 (8,3%) пациентки, железистый - у 4 (33,3%). При генитальном эндометриозе у 5 (71,4%) пациенток обнаружен кистозный компонент, у 2 (28,57%) фиброзный, а железистый отсутствовал. При кистах яичника у всех (100,0%) пациенток был тип мастопатии с кистозным компонентом (100%). При гиперпластических процессах эндометрия кистозный компонент встречался у 4 (50,0%) пациенток, а железистый и фиброзный - по 2 (25,0%) пациентки соответственно. При заболеваниях шейки матки у 9 (81,82%) пациенток встречался кистозный компонент мастопатии и фиброзный с железистым - по 1 (9,1%) пациентке соответственно (см. таблицу).

Количество кист в среднем составило 3,59±3,59 (Me=2,0) при их максимальном размере до 42,0 мм (средний размер составил 10,6±9,94 мм, Me=8,0 мм). Фиброаденомы были обнаружены у 10 (27,0%) пациенток, липомы - у 3 (8,1%), участки аденоза - у 7 (18,9%) пациенток.

Маммография показала у 13 (35,1%) пациенток тип плотности С по ACR-классификации, у 4 (10,8%) - тип плотности D, у 4 (10,8%) - тип плотности А, у 3 (8,1%) - тип плотности В (рис. 3).

У 7 (18,9%) пациенток на снимках визуализировались выраженные фиброзные изменения, а у 5 (13,5%) пациенток - единичные кальцинаты. Признаки кистозных образований встречались у 16 (43,2%) пациенток.

В статье представлены четыре клинических случая в качестве примера течения мастопатии у пациенток с различными методами контрацепции.

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Ж., 42 года. Наблюдается с мастопатией с 32 лет. Менструальный цикл без особенностей, регулярный. В анамнезе 2 беременности и 2 родов. Суммарная лактация в течение 2 лет. В качестве контрацепции использует презерватив. В течение всего репродуктивного периода гормональную контрацепцию не использовала. На приеме предъявляла жалобы на боли и уплотнение молочных желез за неделю до менструации. При осмотре молочные железы болезненные, неоднородные, уплотнены в наружных квадрантах. Маммография - тип С плотности по ACR. BI-RADS II (рис. 4).

На УЗИ молочных желез визуализируются множественные анэхогенные образования, аваскулярные в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК): BI-RADS II (рис. 5).

Клиническое наблюдение 2

Пациентка В., 36 лет. Наблюдается с мастопатией с 25 лет. Менструальный цикл без особенностей, регулярный. В анамнезе 2 беременности и 2 родов. Суммарная лактация 6 мес. Контрацепция путем использования КОК: дроспиренон 3 мг + этинилэстрадиол 0,02 мг + кальция левомефолат 0,451 мг с 28 лет. Жалоб нет, до приема КОК была циклическая мастодиния. При осмотре молочные железы безболезненные, мягкие, неоднородные, образования не пальпируются. УЗИ молочных желез: в верхнем наружном квадранте левой молочной железы образование смешанной эхогенности неправильной формы до 6 мм, аваскулярное в режиме ЦДК (рис. 6).

По данным маммографии - тип С плотности по ACR. В верхненаружном квадранте левой молочной железы очаговоподобные образования овальной и округлой формы низкой интенсивности с четкими контурами до 10 мм (вероятно, кисты, данных в пользу фиброаденомы не выявлено). BI-RADS II (рис. 7).

Проведена тонкоигольная аспирационная биопсия. Цитограмма соответствует кисте.

Клиническое наблюдение 3

Пациентка Е., 48 лет. Наблюдается с мастопатией с 40 лет. Менструальный цикл регулярный, обильные менструации. В анамнезе 1 беременность, закончившаяся абортом. 3 попытки экстракорпорального оплодотворения, без результата. Контрацепция - КОК эстрадиола валерат 3 мг/2 мг/1 мг + диеногест 2 мг/3 мг с 45 лет. Жалоб не предъявляет. При осмотре молочные железы безболезненные, мягкие, неоднородные, образования не пальпируются. На маммографии - тип С плотности по ACR. Признаки фиброзно-кистозных изменений ткани молочных желез с преобладанием железистого и фиброзного компонентов. BI-RADS II (рис. 8).

На УЗИ молочных желез - множественные анэхогенные образования, аваскулярные в режиме ЦДК. BI-RADS II (рис. 9).

Клиническое наблюдение 4

Пациентка Н., 47 лет. Наблюдается с мастопатией с 20 лет. Менструальный цикл регулярный, в 45 лет АМК (аномальное маточное кровотечение). Проводилась гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание матки. Гистологическое исследование - гиперплазия эндометрия. В анамнезе 2 беременности и 2 родов. Лактация 2 мес. Контрацепция - внутриматочная спираль с левоноргестрелом 52 мг с 45 лет. Жалобы на боли в левой молочной железе в течение 1 мес. При осмотре молочные железы безболезненные, мягкие, однородные, образования не пальпируются. Отмечается болезненность по ходу межреберных промежутков слева. Маммография - тип С плотности по ACR. В верхненаружном квадранте обеих молочных желез очаговоподобные уплотнения ткани овальной формы низкой интенсивности с четкими контурами до 3 мм (мелкие кисты), единичные рассеянные кальцинаты. BI-RADS II (рис. 10).

На УЗИ молочных желез определяются множественные анэхогенные образования, аваскулярные в режиме ЦДК (кисты), единичные кальцинаты. BI-RADS II (рис. 11).

Пациентка дополнительно проконсультирована неврологом, проходит лечение по поводу межреберной невропатии.

Заключение

У 45,9% пациенток с мастопатией имелась повышенная маммографическая плотность, что указывает на высокую степень дисплазии и характеризуется повышенными рисками развития рака молочных желез.

Кистозный тип мастопатии преобладал над фиброзным и железистым типами при всех гинекологических заболеваниях.

Большинство пациенток (81,1%) с мастопатией не использовали гормональную контрацепцию.

Имеет место малая продолжительность грудного вскармливания, что увеличивает относительный риск РМЖ [3].

В статье представлены четыре профиля пациенток с длительным течением мастопатии и одинаковым типом плотности молочных желез (тип С по ACR) по маммографии, с отягощенным и неотягощенным гинекологическим анамнезом, длительно использующих гормональную контрацепцию и барьерные методы. При этом мы видим, что гормональная контрацепция не имеет негативного влияния на течение мастопатии и даже снижает выраженность циклической мастодинии при ДДМЖ [17].

Вопрос назначения гормональной контрацепции у пациенток с мастопатией является однозначным, так как данные пациентки относятся к первой категории, согласно Медицинским критериям приемлемости методов контрацепции Всемирной организации здравоохранения, и не имеют ограничений по клиническим рекомендациям (ДДМЖ, 2020 г.). Пролиферативные заболевания репродуктивной системы сопровождались повышением маммографической плотности у 45,9% и кистозным типом мастопатии у 67,6%. Отсутствовало негативное влияние гормональной контрацепции на течение ДДМЖ. Доказано положительное влияние гормональной контрацепции на нивелирование симптомов мастодинии.

Литература

1. Севостьянова О.Ю., Чумарная Т.В., Севостьянова Н.Е. и др. Динамика заболеваемости доброкачественной дисплазией молочной железы на региональном уровне // Опухоли женской репродуктивной системы. 2023. Т. 19, № 2. С. 25-33. DOI: https://doi.org/10.17650/1994-4098-2023-19-2-25-33

2. Адамян Л.В., Родионов В.В., Шешко Е.Л., Долгушина Н.В. Доброкачественная дисплазия молочной железы с позиции BI-RADS: современный взгляд на проблему // Проблемы репродукции. 2023. Т. 29, № 5. С. 119-124. DOI: https://doi.org/10.17116/repro202329051119

3. Клинические рекомендации. Доброкачественная дисплазия молочной железы. 2020.

4. Родионов В.В., Сметник А.А. Доброкачественные заболевания молочных желез // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 1, № 19. С. 90-100. DOI: https://doi.org/10.24411/2303-9698-2018-00011

5. Ордиянц И.М., Арютин Д.Г., Персидская А.А. и др. Патогенетические механизмы развития доброкачественных заболеваний молочных желез при гиперплазии эндометрия в репродуктивном возрасте // Ульяновский медико-биологический журнал. 2021. № 4. С. 59-72. DOI: https://doi.org/10.34014/2227-1848-2021-4-59-72

6. Кулагина Н.В. Фитотерапия циклической масталгии у пациенток с диффузной доброкачественной дисплазией молочных желез и предменструальным синдромом // Медицинский совет. 2019. № 6. С. 136-140. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-6-136-140

7. Ашрафян Л.А., Рожкова Н.И., Прокопенко С.П. и др. Влияние препарата индолкарбинола на течение циклической масталгии на фоне доброкачественной дисплазии молочной железы в условиях рутинной клинической практики (исследование "АФРОДИТА") // Акушерство и гинекология. 2024. № 2. С. 134-142. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2024.35

8. Персидская А.А., Гусейнова Р.Г., Ордиянц И.М. Роль генов ESR1 эстрогеновых и PRG прогестероновых рецепторов в развитии доброкачественной дисплазии молочных желез у женщин репродуктивного возраста с гиперплазией эндометрия // Доктор.Ру. 2021. Т. 20, № 6. С. 68-72. DOI: https://doi.org/10.31550/1727-2378-2021-20-6-68-72

9. Куриленок С.А., Крутова В.А., Авагимова О.В., Гордон К.В. Природные и преформированные физические факторы в лечении гормонозависимых заболеваний женской репродуктивной системы // Кубанский научный медицинский вестник. 2014. № 7. С. 112-116. DOI: https://doi.org/10.25207/1608-6228-2014-7-112-116

10. Покуль Л.В., Чугунова Н.А., Лебедева М.Г. и др. Динамика ангиогенеза при узловой форме доброкачественной дисплазии молочной железы на фоне терапии алкалоидами, флавоноидами и гликозидами // Гинекология. 2022. Т. 24, № 4. С. 306-310. DOI: https://doi.org/10.26442/20795696.2022.4.201793

11. Радзинский В.Е., Носенко Е.Н., Оразов М.Р. и др. Эффективность и безопасность негормонального лечения доброкачественной дисплазии молочной железы // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020. Т. 19, № 2. С. 50-61. DOI: https://doi.org/10.20953/1726-1678-2020-2-50-61

12. Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Долгов Е.Д. Перспективы гормональной контрацепции у пациенток с заболеваниями молочной железы: эффект улыбки Моны Лизы // Гинекология. 2023. Т. 25, № 3. С. 290-300. DOI: https://doi.org/10.26442/20795696.2023.3.202360

13. Оразов М.Р., Покуль Л.В., Семенов П.А. Алгоритм клинициста при масталгии // Трудный пациент. 2021. Т. 19, № 1. С. 9-13. DOI: https://doi.org/10.24412/2074-1995-2021-1-9-13

14. Петров Ю.А., Купина А.Д., Шаталов А.Е. Вероятность беременности и родов после рака молочной железы (обзор) // Кубанский научный медицинский вестник. 2020. Т. 27, № 5. С. 163-174. DOI: https://doi.org/10.25207/1608-6228-2020-27-5-163-174

15. Хамошина М.Б., Дмитриева Е.М., Журавлева И.С., Артеменко Ю.С., Лебедева М.Г. Недостаточность витамина D и ω-3 жирных кислот при пролиферативных гинекологических заболеваниях: взгляд на проблему // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11. Спецвыпуск. С. 91-98. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-suppl-91-98

16. Халафян А.А. STATISTICA 6. Математическая статистика с элементами теории вероятностей. Москва: Бином, 2010. 491 c.

17. Сухих Г.Т., Прилепская В.Г., Аганезова Н.В. и др. Обзор национальных медицинских критериев приемлемости методов контрацепции 2023 года // Вестник репродуктивного здоровья. 2024. Т. 3, № 1. С. 9-67. DOI: https://doi.org/10.14341/brh12705

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)