Несостоятельный рубец на матке, связь с хронической тазовой болью

• Сысоева Оксана Геннадьевна
• Григорьянц Армен Александрович
• Аксененко Виктор Алексеевич
• Яхья Жанна Михайловна

Резюме

Представлено клиническое наблюдение пациентки, 29 лет, с несостоятельным рубцом на матке. Продемонстрированы благоприятные исходы беременностей и вагинальных родов с одним рубцом на матке, а также развившийся хронический болевой синдром в результате несостоятельности рубца на матке в отдаленном послеродовом периоде (после третьих родов), на фоне эндометриоза.

Ключевые слова: несостоятельный рубец на матке; эндометриоз рубца на матке; синдром хронической тазовой боли; лапароскопия; метропластика

Введение

Частота абдоминального родоразрешения в России и за рубежом составляет 30%. В Ставропольском крае в 2023 г. она также составила 30%. С каждым годом число оперативных родов будет только увеличиваться. Рубец на матке после оперативных родов занимает лидирующее место в структуре показаний к кесареву сечению (КС). К сожалению, это общемировая тенденция [1]. В связи с этим возникает проблема несостоятельности рубца на матке. Но не только в акушерстве эта проблема стоит остро.

Морфофункциональное состояния миометрия, приводящее к несостоятельности рубца на матке, и формирование эндометриоза рубца заставляют задуматься и гинекологическую службу по оказанию помощи этим пациенткам. Первые случаи эндометриоза в области послеоперационного рубца на матке после КС были описаны еще в 1996 г. A. Kafkasli и соавт., когда пациентке была проведена гистерэктомия ввиду выраженности патологических изменений в матке [2]. Диагноз эндометриоза в рубце на матке был подтвержден гистологически. Согласно исследованиям В.Б. Цхай и соавт., при исследовании гистологического материала иссеченного несостоятельного послеоперационного рубца в 21,4% случаев отмечалось сочетание фиброза с эндометриозом рубца [3].

В гинекологической практике врач все чаще встречается с термином "хроническая тазовая боль". Боль - это субъективное понятие, ее нельзя оценить, используя какие-то методы исследования, поэтому зачастую пациентки сталкиваются с непониманием со стороны медперсонала, им приходится обращаться за помощью к большому числу специалистов, чтобы понять ее причину и наметить тактику лечения. Выделяют ряд причин, вызывающих хроническую тазовую боль, одной из них является эндометриоз [4]. В нашем клиническом наблюдении боль была ассоциирована с несостоятельностью рубца на матке после КС и формированием эндометриоза рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде.

Клиническое наблюдение

В отделение оперативной гинекологии поступила пациентка, 29 лет, на плановое оперативное лечение с жалобами на длительные мажущие кровянистые выделения из половых путей после менструации, болезненные менструации, боли в нижних отделах живота по ходу послеоперационного рубца, резко усиливающиеся во время менструации. Данные жалобы беспокоили пациентку в течение последних 1,5 года.

Соматический анамнез не отягощен. Менструальная функция с 15 лет, менструации длительные, мажущего характера, болезненные, болевой синдром купирует нестероидными противовоспалительными препаратами. В анамнезе 3 беременности: 1-я - в 2013 г., КС в экстренном порядке, врожденный порок плода; 2-я - в 2016 г., срочные роды. Послеродовой период осложнился задержкой частей плодных оболочек, послеродовым эндометритом на 10-е сутки. Выполнено выскабливание полости матки. Получала антибактериальную и инфузионную терапию. 3-я беременность - в 2020 г., срочные роды. Послеродовой период протекал без особенностей.

Беременность не планирует. Считает себя больной с февраля 2021 г., когда появились вышеперечисленные жалобы. С началом менструации (восстановление менструального цикла после лактации) появились боли распирающего характера в сочетании со скудными кровянистыми выделениями из половых путей темно-коричневого цвета. Обратилась в гинекологическое отделение по месту жительства. Для пассажа менструальной крови из полости матки выполнено бужирование цервикального канала. После очередной менструации мажущие кровянистые выделения из половых путей сохранялись.

Была проконсультирована профессором, доктором медицинских наук. Рекомендовано дообследование. Выполнено трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза: матка в anteflexio, контуры неровные, в области послеоперационного рубца на матке визуализируется дефект шириной 4,7 мм с образованием истмоцеле, с неоднородным, вероятно, геморрагическим содержимым. Дано заключение: рубец на матке после КС, несостоятельный (истмоцеле).

На основании проведенного обследования был выставлен диагноз: рубец на матке после КС несостоятельный. Истмоцеле. Эндометриоидная киста рубца. Хронические тазовые боли.

Пациентка обследована в полном объеме на догоспитальном этапе, противопоказаний к проведению оперативного лечения не выявлено. Выполнены гистероскопия, лапароскопия, метропластика, с использованием ультразвукового скальпеля Harmonik.

Первым этапом выполнена гистероскопия с использованием Trophyscope Storz, на передней стенке матки визуализируется послеоперационный рубец, представленный на всем протяжении "нишей" длиной 3,5 см, шириной до 1,0 см, глубиной до 1,0 см. Дно представлено белесоватой истонченной тканью, при подаче жидкости дно "ниши" флотирует. Слева визуализируется дефект 0,5×0,5 см в виде углубления с формированием кистозной полости (рис. 1) с "шоколадным" содержимым - эндометриоидная киста.

Лапароскопический этап. Интраоперационно в переднематочном пространстве в области перешейка визуализируется V-образное втяжение глубиной до 0,5 см, протяжением до 4 см. К области перешейка передней стенки матки интимно подпаяна пузырно-маточная складка за счет грубых рубцовых сращений, под ней над областью рубца визуализируется кистозное образование 2,0×2,0 см (рис. 2).

В области перешейка передней стенки визуализируется послеоперационный рубец, который на всем протяжении представлен втяжением до 0,5 см, слева от него определяется кистозное образование, несколько правее определяется перфорационное отверстие, через которое визуализирован просвет цервикального канала. Кистозная полость вскрыта, из нее истекло "шоколадное" содержимое (рис. 3).

Острым путем иссечены стенки эндометриоидной кисты. С помощью ультразвукового скальпеля Harmonik выполнено иссечение рубцовой ткани на всем протяжении в пределах здоровой ткани. Матка ушита. Выполнена аргоноплазменная коагуляция области шва в режиме "Спрей". Перитонизация выполнена за счет пузырно-маточной складки. С целью профилактики спайкообразования интраоперационно введен противоспаечный барьер антиадгезин. Операция прошла без технических трудностей. Общая кровопотеря составила 10 мл. Иссеченный рубец и участок стенки эндометриоидной кисты отправлены на патогистологическое исследование, по результатам которого получено следующее заключение: плотная рубцовая ткань с очагом эндометриоза.

Контрольная гистероскопия. В полости матки определяется зона послеоперационного рубца. Втяжения и "ниши" со стороны полости матки не визуализируются. Выписана на 3-и сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации.

Заключение

Хронические боли в нижних отделах живота у многих женщин приводят к снижению качества жизни, сложностям в сексуальной сфере и к психологическим проблемам. Как правило, это молодые активные женщины, которые нуждаются в помощи. Данное клиническое наблюдение демонстрирует, что хроническая тазовая боль может быть ассоциирована с несостоятельностью рубца на матке, с формированием очага эндометриоза. Методом выбора в тактике ведения таких пациенток является хирургическое лечение - метропластика, которая избавит их от болевого синдрома и улучшит качество жизни.

Литература

1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1200 с.

2. Kafkasli A., Franklin R.R., Sauls D. Endometriosis in the uterine wall cesarean section scar // Gynecol. Obstet. Invest. 1996. Vol. 42, N 3. P. 211-213.

3. Цхай В.Б., Леванович Е.В., Кельберг В.Г. Эндометриоз несостоятельного рубца на матке после операции кесарева сечения // Акушерство и гинекология. 2016. № 8. С. 119-123. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2016.8.119-123

4. Радзинский В.Е., Оразов М.Р., Костин И.Н. Хроническая тазовая боль в гинекологической практике // Доктор.Ру. 2019. № 7 (162). С. 30-35. DOI: https://doi.org/10.31550/1727-2378-2019-162-7-30-35

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)