Микрохирургическое удаление грыжи межпозвонкового диска после операции кесарева сечения

• Курцер Марк Аркадьевич
• Спиридонова Елена Игоревна
• Зверева Александра Владимировна
• Коноплев Борис Александрович
• Хватова Анастасия Владимировна
• Камбиев Ренат Леонидович
• Ларина Екатерина Борисовна
• Семенова Татьяна Юрьевна
• Медведская Анастасия Константиновна

Резюме

Истинная грыжа межпозвонкового диска у беременных регистрируется у 1 из 10 тыс. пациентов с болью в пояснице. Более 15% грыж поясничного межпозвонкового диска приводят к серьезным неврологическим дефицитам. В ретроспективном когортном исследовании сообщается о низкой частоте грыж, требующих дискэктомии: 11 операций на 100 тыс. беременных.

В настоящей работе представлен обзор клинического наблюдения микрохирургического удаления грыжи межпозвонкового диска после операции кесарева сечения у пациентки 35 лет, которая поступила в Клинический госпиталь "Лапино".

На 5-е сутки после родоразрешения пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями под наблюдение акушера-гинеколога, нейрохирурга и невролога.

Заключение. Тактика ведения беременных пациенток с нейрохирургической патологией предполагает междисциплинарный комплексный подход к методам диагностики, родоразрешения и лечения. Разработка единых алгоритмов для данной группы пациенток позволит значительно улучшить материнские и перинатальные исходы, а также обеспечить наиболее благоприятные реабилитационные результаты.

Ключевые слова: беременность; родоразрешение; послеродовый период; дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника; грыжа межпозвонкового диска

Введение

Истинная грыжа межпозвонкового диска у беременных возникает у 1 из 10 тыс. пациенток с болью в пояснице, более 15% грыж поясничного межпозвонкового диска приводят к серьезным неврологическим дефицитам [1]. В ретроспективном когортном исследовании сообщается о низкой частоте грыж, требующих дискэктомии: 11 операций на 100 тыс. беременных [2].

Причинами возникновения и рецидива спинальных патологий являются физиологические изменения, происходящие во время беременности: повышенная нагрузка на опорно-двигательный аппарат из-за увеличения массы тела; перенос силы тяжести; высвобождение релаксина (полипептидного гормона) и коллагена для смягчения связок таза в процессе подготовки к родам в III триместре.

Ввиду ограничений в применении лекарственных средств во время беременности при болевом синдроме, связанном с дорсопатиями, рекомендована выжидательная тактика [3].

Показаниями к нейрохирургическому лечению являются: синдром конского хвоста (парализующий ишиас), синдром острой артериальной радикулоишемии и радикуломиелоишемии, гиперальгическая форма болевого синдрома [4].

В диагностике наиболее информативна магнитно-резонансная томография (МРТ). Во время беременности применяют МРТ без контрастирования [5]. Ультразвуковое исследование при дорсопатиях, несмотря на свою безопасность во время беременности, малоинформативно [6]. Проблема в ведении пациенток с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника состоит в отсутствии единых алгоритмов.

Представлено клиническое наблюдение успешного родоразрешения и оперативного лечения рецидива дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника пациентки после операции кесарева сечения.

Клиническое наблюдение

Пациентка И., 35 лет. Поступила в Клинический госпиталь "Лапино" с жалобами на интенсивную боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по задней поверхности левого бедра, заднебоковой поверхности левой голени до наружной части поверхности голеностопного сустава, отсутствие движения в левой стопе.

Неврологический статус: сознание ясное. Координаторных нарушений не определяется. Объем активных движений в поясничном отделе позвоночника ограничен из-за болезненности, определяющейся локально на уровне L_V-S_I с иррадиацией по задненаружной поверхности нижней конечности до наружной лодыжки. Поясничный лордоз сглажен. Умеренно выраженный дефанс на уровне поясничного отдела позвоночника. Болезненность при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков позвонков нижней трети поясничного отдела. При осевой нагрузке на позвоночник (вставании, ходьбе, при попытке наклониться) болезненность и иррадиация боли усиливаются. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей живые, равные, с нижних конечностей сохранены S<D. На нарушения чувствительности не указывает. Отмечается парез тыльного сгибания в левой стопе. Симптомов натяжения и менингеальных знаков нет.

История заболевания: обострение болевого синдрома отметила накануне вечером, когда появилось ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, слабость в левой стопе, перемежающаяся хромота. Ранее боли в нижней части спины отмечались эпизодически в течение нескольких лет. После дообследования диагностирована грыжа межпозвонкового диска L_V-S_I с ирритативной корешковой симптоматикой, от предложенного оперативного лечения отказалась.

Соматические и гинекологические заболевания отсутствуют. Первая беременность - неразвивающаяся на 6-й неделе. Данная беременность вторая, протекала на фоне гестационного сахарного диабета на инсулинотерапии с 26-й недели беременности. ИМТ - 32,7 кг/м².

Диагноз при поступлении: "Беременность 39-40 нед. Головное предлежание. Гестационный сахарный диабет, на инсулинотерапии. Бесплодие II. Состояние после экстракорпорального оплодотворения (3-я попытка, мужской фактор). Отеки, ассоциированные с беременностью. I роды в 35 лет. Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска L_V-S_I слева с компрессией корешка S_I, парез в левой стопе".

Учитывая неврологический статус, заключение невролога, родоразрешена путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. Родился живой доношенный мальчик массой 4100 г, длиной 53 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.

В 1-е сутки послеоперационного периода выполнено МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: МР-признаки остеохондроза, спондилеза, спондилоартроза поясничного отдела позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска L_М-S_I c его секвестрацией и компрессией корешка S_I. Диффузное пролабирование дисков L_IV-L_V, L_V-S_I. Реактивные изменения по типу Modic 1 на уровне L_IV-L_V (рис. 1, 2).

Учитывая клиническую картину выраженного болевого монорадикулярного синдрома, двигательные расстройства в виде грубого пареза левой стопы, данные МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (верифицированную секвестрированную межпозвонковую грыжу межпозвонкового диска на уровне L_V-S_I позвонков с компрессией S_I корешка слева), пациентке показано оперативное лечение в объеме микрохирургического удаления грыжи межпозвонкового диска на уровне L_V-S_I позвонков в экстренном порядке.

Под комбинированным эндотрахеальным наркозом на 2-е сутки после операции кесарева сечения выполнен трансфасциальный доступ к дужке L_V позвонка, последняя выделена. Также выделены медиальные отделы суставного сочленения L_V-S_I слева. Под микроскопическим увеличением выполнена резекция желтой связки, верифицирован корешок S_I и дуральный мешок, корешок S_I низведен медиально, верифицирована грыжа межпозвонкового диска, грубо компримирующая корешок S_I и дуральный мешок. С использованием микрохирургического инструментария грыжа межпозвонкового диска была удалена кускованием. Выполнен кюретаж диска, микрохирургическая декомпрессия позвоночного канала. Послеоперационный период без осложнений.

Неврологический статус при выписке: сознание ясное, 15 баллов по шкале комы Глазго. Продуктивному контакту доступна, ориентирована верно, инструкции выполняет в полном объеме. Вынужденное положение не занимает. Пассивные движения в конечностях в полном объеме. Мышечный тонус неизменен. Сухожильные и периостальные рефлексы S=D, средней живости. Парез стопы. Симптомы натяжения отрицательные. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Гипестезия в дерматоме S_I слева.

На 5-е сутки после родоразрешения пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями под наблюдение акушера-гинеколога, нейрохирурга и невролога.

Результаты и обсуждение

Согласно данным литературы, беременность на любом сроке не является противопоказанием к хирургическому вмешательству [7]. Однако существует несколько технических сложностей: невозможность положения лежа на животе после II триместра, необходимое для обеспечения оптимального хирургического доступа и минимизации кровопотери за счет снижения эпидурального венозного давления.

При выполнении операции в III триместре беременности необходимо принять решение о целесообразности проведения нейрохирургического лечения во время беременности вследствие угрозы преждевременных родов и неблагоприятных перинатальных исходов.

Заключение

Систематические обзоры показывают наилучшие результаты нейрохирургического лечения после родоразрешения, что сопоставимо с нашим опытом [8].

Таким образом, тактика ведения беременных пациенток с нейрохирургической патологией предполагает междисциплинарный комплексный подход к методам диагностики, родоразрешения и лечения. Разработка единых алгоритмов для данной группы пациенток позволит значительно улучшить материнские и перинатальные исходы, а также обеспечить наиболее благоприятные реабилитационные результаты.

Литература

1. Paslaru F., Giovani A., Iancu G. et al. Methods of delivery in pregnant women with lumbar disc herniation: a narrative review of general management and case report // J. Med. Life. 2020. Vol. 13. P. 517-522.

2. Nyrhi L., Kuitunen I., Ponkilainen V. et al. Incidence of lumbar discectomy during pregnancy and within 12 months post-partum in Finland between 1999 and 2017: a retrospective register-based cohort study // Spine J. 2023. Vol. 23 P. 287-294.

3. Sterling L., Keunen J., Wigdor E. et al. Pregnancy outcomes in women with spinal cord lesions // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013. Vol. 35, N 1 P. 39-43.

4. Neal J., Bernards C., Butterworth J. et al. ASRA practice advisory on local anesthetic systemic toxicity // Reg. Anesth. Pain Med. 2010 Vol. 35, N 2 P. 152-161.

5. Крутько А.В., Бедорева И.Ю., Шалыгина Л.С., Кислицына Л.В. Совершенствование организации медицинской помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2012. № 2. C. 26-31.

6. Expert Panel on MR Safety; Kanal E., Barkovich A. et al. ACR guidance document on MR safe practices // J. Magn. Reson. Imaging. 2013. Vol. 37, N 3 P. 501-530.

7. Ochi H., Ohno R., Kubota M. Case report: the operation for the lumbar disk herniation just after cesarean delivery in the third trimester of pregnancy // Int. J. Surg. Case Rep. 2014. Vol. 5, N 12. P. 1178-1182. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.10.055 Epub 2014 Nov 7. PMID: 25437670; PMCID: PMC4275852.

8. Chan N., Le M., Reinecker S. Lumbar disk herniation in pregnancy: its incidence, presentation and management: a systematic review // J. Spine Surg. Vol. 10, N 2. P. 274-285.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)