Таргетная терапия вульвовагинальной атрофии

• Виноградова Ольга Павловна
• Штах Александр Филиппович
• Бочарников Денис Юрьевич
• Бирючкова Ольга Александровна
• Михайлова Наталья Александровна
• Карасева Мария Сергеевна

Резюме

Цель исследования - определить эффективность увлажняющего средства на основе натуральных растительных экстрактов и гиалуроновой кислоты в терапии вульвовагинальной атрофии (ВВА).

Материал и методы. В проспективное исследование включены данные 30 пациенток в возрасте от 24 до 72 лет с разной степенью проявления ВВА. Всем пациенткам до применения геля и после, спустя 3 мес использования, проводили вульвоскопию, кольпоскопию, определение рН влагалища, микроскопическое исследование влагалищного мазка на флору. Оценивали индекс вагинального здоровья, степень выраженности симптомов ВВА по опроснику вульвовагинальных симптомов (VSQ) и индекс вагинального созревания.

Результаты. После повторного исследования пациенток, применяющих эмолент, отмечалось улучшение качества жизни, которое оценивалось по опроснику вульвовагинальных симптомов. Также было выявлено объективное улучшение здоровья вульвовагинальной зоны женщин по результатам кольпо- и вульвоскопического исследования.

Заключение. Использование увлажняющего геля Intimate Rose на основе натуральных растительных экстрактов и гиалуроновой кислоты можно рассматривать как хороший метод терапии и профилактики ВВА. Применение этого геля значимо улучшает качество жизни пациенток с данной патологией.

Ключевые слова: вульвовагинальная атрофия; генитоуринарный менопаузальный синдром; лейкоплакия вульвы; склероатрофический лихен

Введение

Вульвовагинальная атрофия (ВВА) - часть генитоуринарного менопаузального синдрома, который проявляется эстрогензависимыми возрастными изменениями, затрагивающими не только влагалище, но и уретру, мочевой пузырь, связки и мышцы тазового дна, что объясняется единым эмбриональным происхождением данных структур (уро­генитальный синус). Основные проявления ВВА:

• сухость;
• боль и жжение во влагалище;
• диспареуния;
• контактные кровянистые выделения [1-4].

В основе развития ВВА лежит дефицит половых гормонов (в первую очередь эстрогенов), которые вызывают атрофические процессы в урогенитальном тракте и сопровождаются изменением состава микробиоты [5, 6].

Патогенетические аспекты вульвовагинальной атрофии

Эстрогензависимые структуры полового и нижней трети мочевого тракта в условиях дефицита стероидных гормонов претерпевают замедление пролиферативных процессов в митотически активных слоях при нормальной скорости слущивания верхних слоев. При этом общая толщина эпителия уменьшается, а слизистая оболочка истончается. Промежуточные и поверхностные клетки производят меньше гликогена, необходимого для питания лактобактерий, которые являются основой нормоценоза влагалища и способствуют поддержанию оптимального уровня pH влагалищной среды (от 3,8 до 4,5), при котором не происходит активация условно-патогенной и патогенной флоры.

Так, недостаток полисахарида приводит к элиминации кислотопродуцирующих лактобацилл из биотопа и нарушению баланса кислой среды в сторону повышения рН, что является благоприятным условием для активации патогенных микроорганизмов и возникновения инфекционно-воспалительных изменений. Кроме того, недостаток эстрогена влияет на метаболизм и качество коллагена I и III типов, эластина, приводя к их деструктуризации, уменьшению объема подслизистой сосудистой сети, ишемии стенки влагалища и снижению транссудации. Утрата складчатости, нормальной глубины и просвета вагинального канала, опущение стенок влагалища, истончение и малоэластичность атрофического эпителия в совокупности с нарушенной естественной защитой микробиоценоза относятся к ключевым факторам в патогенезе ВВА [4, 7-9].

Вульвовагинальная атрофия и принципы лечения

До 57% женщин сталкиваются с рассматриваемой патологией, но в связи с малой осведомленностью пациенток об этой проблеме и возможности терапии данного состояния только около 25% женщин в западных странах и, вероятно, значительно меньше в других получают необходимое лечение [10-12].

"Золотым стандартом" лечения ВВА является местная гормональная терапия эстриолом в виде вагинальных свечей, капсул, крема. Эстриол запускает репаративные процессы на местном уровне, восстанавливает нормальную толщину эпителия влагалища посредством активации пролиферативных слоев, нормализует синтез коллагена и эластина с последующим адекватным функционированием соединительного каркасного аппарата малого таза, способствует снижению pH до референтного диапазона, благоприятного для преобладания нормальной микрофлоры. Однако некоторые специалисты до сих пор с особой настороженностью назначают местный эстриол ввиду отсутствия достаточной базы исследований по профилям безопасности в отдаленном периоде данной терапии у женщин с онкогинекологическими рисками [13-15].

Именно поэтому в качестве терапии первой линии у женщин, имеющих в анамнезе рак молочной железы (РМЖ), выступают негормональные средства в виде вагинальных смазок, лубрикантов, увлажняющих гелей и кремов [16]. Вследствие отсутствия в составе стероидных гормонов такого рода терапия может назначаться больным, у которых имеются абсолютные противопоказания к применению менопаузальной заместительной гормональной терапии (например, эстрогензависимые опухоли, РМЖ в анамнезе или текущий, кровотечения неясного генеза из влагалища и др.) [17].

Большое значение имеют не только коморбидные патологии, но и личные предпочтения женщин с данной проблемой, поскольку многие из них опасаются или не хотят принимать "опасные гормональные препараты". С этой категорией пациентов терапию ВВА стоит также начинать с негормональных средств [5, 18-21].

Современные вагинальные лубриканты не только устраняют или смягчают явления сухости и дискомфорта во влагалище, они могут способствовать локальному снижению pH и нормализации местного микробиоценоза. Помимо этого, они могут использоваться во время полового акта при наличии неприятных ощущений из-за симптомов ВВА [22]. Согласно многочисленным исследованиям, водорастворимые смазки имеют меньше побочных эффектов по сравнению с силиконовыми вариантами [2, 23-25].

На российском рынке представлена японская премиальная интимная косметика Intime Organique, которая была разработана ведущими японскими акушерами-гинекологами и дерматологами с учетом анатомических особенностей деликатных зон. Оптимальное сочетание действующих веществ гарантирует высокую эффективность.

Среди данной линии препаратов хочется выделить увлажняющий гель Intimate Rose для интимной гигиены, который выпускается в тубах, содержащих 100 г продукта. Данный гель представляет собой комбинацию гиалуроновой кислоты, трегалозы, полисахарида тремеллы, сока алоэ, гидролата дамасской розы, сока моринды и натуральных растительных экстрактов (календулы, камнеломки, шиповника, шалфея, лаванды, японского абрикоса, зеленого чая, центеллы азиатской, корня солодки, листьев розмарина, цветков ромашки, корня горца многоцветного, шлемника байкальского). Гель увлажняет, успокаивает, улучшает регенерацию и снижает воспаление кожи и слизистой интимной зоны. Также средство используется в качестве физиологического лубриканта для комфорта при интимной близости. Гель имеет легкую текстуру, хорошо впитывается при нанесении на кожу и слизистую, обладает едва заметным приятным ароматом.

Цель исследования - оценить эффективность и безопасность увлажняющего геля Intimate Rose Intime Organique на основе натуральных растительных экстрактов и гиалуроновой кислоты в терапии ВВА.

Материал и методы

Исследование проводили на следующих клинических базах: медицинский центр "Инмед" (г. Пенза), городская женская консультация (г. Пенза), КДЦ "Медиклиник" (г. Пенза). Сроки проведения исследования: с февраля по ноябрь 2024 г. с участием 30 женщин в возрасте от 24 до 72 лет (средний возраст - 50,97±2,39 года). Все пациентки подписали информированное добровольное согласие.

Продолжительность исследования составила 3 мес. Проводимое исследование предполагало 2 визита каждой пациентки на прием к врачу акушеру-гинекологу.

В ходе исследования при 1-м визите пациенток были собраны жалобы и анамнез (возраст, менархе, паритет, экстрагенитальные и гинекологические заболевания). Помимо этого, на каждом приеме проводили вульвоскопическое исследование, кольпоскопию, определение pH влагалища и микроскопию влагалищного мазка на флору. Также была проведена оценка индекса вагинального здоровья по степени выраженности симптомов ВВА согласно опроснику вульвовагинальных симптомов (VSQ) и оценке индекса вагинального созревания, который рассчитывался по результатам цитологических мазков.

Статистическая обработка была проведена с применением критерия Фишера (тест 2×2) и критерия Манна-Уитни.

Результаты

Для всех пациенток, получавших лечение, был проведен анализ демографических и других исходных характеристик. Так, средний возраст женщин, принимающих участие в исследовании, составил 50,97±2,39 года (24-72 года). Средний возраст менархе - 12,43±0,38 года. Средний возраст наступления менопаузы - 48,40±0,64 года, в периоде менопаузы находилось 60%, часть пациенток (40%) находилась в репродуктивном возрасте. У 86,67% пациенток в анамнезе были роды (33,33% - одни роды в анамнезе, 46,67% - двое родов в анамнезе, 6,67% - трое родов в анамнезе), у 46,67% аборты (13,33% - 1 аборт в анамнезе, 16,67% - 2 аборта в анамнезе, 10,00% - 3 аборта в анамнезе, 3,33% - 5 абортов в анамнезе, 3,33% - 6 абортов в анамнезе), у 3,33% были зарегистрированы самопроизвольные выкидыши в анамнезе.

При оценке экстрагенитальных и гинекологических заболеваний выяснилось, что у исследуемых женщин чаще встречались: гипертоническая болезнь (16,67%), гипотиреоз (13,33%), РМЖ (3,33%), хронический панкреатит (6,67%); миома матки (43,33%), псевдоэрозия шейки матки (13,33%), климактерический синдром (10,00%), полипы эндометрия (10,00%), аденомиоз (6,67%), преждевременная недостаточность яичников (6,67%), склероатрофический лихен (6,67%).

При оценке эффективности применения увлажняющего геля были определены следующие критерии:

• индекс вагинального созревания;
• изменения pH влагалища;
• показатели степени выраженности симптомов ВВА по опроснику VSQ;
• изменения вульвоскопической картины;
• изменения кольпоскопической картины;
• изменения микроскопических параметров влагалищного мазка на флору;
• величина индекса вагинального здоровья.

В отношении индекса вагинального созревания отмечалось улучшение. Так, на 1-м визите умеренная атрофия отмечалась у 66,67% пациенток, на 2-м визите - у 96,67% (p≤0,006), так как прибавилось число пациенток, у которых на 2-м визите выраженная атрофия перешла в умеренную, что говорит о положительной динамике. Говоря про выраженную атрофию, стоит отметить, что во время 1-го визита она была выявлена у 30% пациенток, а во время 2-го визита не выявлена ни у одной из обследованных (р≤0,002) (рис. 1). Данные результаты тоже позволяют сделать вывод о положительном эффекте применяемого геля.

Согласно протоколу исследования, во время каждого визита проводилась оценка pH влагалища. Так, во время 1-го визита среднее значение pH составило 5,80±0,09, а на 2-м - 4,71±0,05 (р≤0,008) (рис. 2).

Оценка степени выраженности симптомов ВВА по опроснику VSQ дала следующие результаты (рис. 3):

• жалобы на зуд в области наружных половых органов на 1-м визите встречались у 83,33% исследуемых, на 2-м визите - у 10% (р≤0,000);
• жалобы на жжение и покалывание в области вульвы на 1-м визите отмечались у 86,67%, на 2-м визите - у 23,33% женщин (р≤0,000);
• жалобы на боль в области вульвы на 1-м визите отмечались у 60% пациенток, на 2-м визите никто не предъявлял жалобы на данный симптом (р≤0,000);
• жалобы на раздражение в области вульвы на 1-м визите отмечались у 73,33% исследуемых, на 2-м ви­зите - у 10% (р≤0,000);
• жалобы на сухость в области вульвы на 1-м визите были у 90%, на 2-м визите - у 50% женщин (р≤0,002);
• жалобы на патологические выделения из влагалища на 1-м визите предъявляли 53,33% женщин, на 2-м визите - только 6,67% (р≤0,000);
• жалобы на неприятный запах, исходящий из вульвы, предъявляли 20% пациенток на 1-м визите, а на 2-м визите никто из исследуемых не жаловался (р≤0,024);
• 80% женщин на 1-м визите сказали о том, что их беспокоит возможность распространения и усугубления симптомов, на 2-м визите данное беспокойство отмечалось у 46,67% пациенток (р≤0,015);
• 90% исследуемых на 1-м визите отметили, что расстраиваются из-за наличия симптомов, на 2-м визите таких было всего 36,67% женщин (р≤0,000);
• 66,67% пациенток на 1-м визите отметили смущение из-за наличия вышеперечисленных симптомов, на 2-м визите об этом сказали только 16,67% исследуемых (р≤0,000);
• 33,33% женщин на 1-м визите сказали о том, что симптомы ВВА влияют на общение с окружающими, на 2-м визите о данной проблеме сообщили только 3,33% пациенток (р≤0,006);
• 40% женщин на 1-м визите сообщили, что из-за присутствия вышеперечисленных симптомов им трудно проявлять симпатию, на 2-м визите об этом сказали 3,33% исследуемых (р≤0,001);
• 23,33% пациенток на 1-м визите отметили, что симптомы ВВА влияют на их повседневную активность, на 2-м визите никто из пациенток не отметил данную проблему (р≤0,001).

Среди женщин живущих половой жизнью:

• на 1-м визите 52,38% сказали о боли при половых контактах, на 2-м визите - 4,55% (р≤0,001);
• на 1-м визите 85,71% отметили сухость при половом контакте, на 2-м визите - 31,82% (р≤0,001);
• на 1-м визите 38,1% сообщили о кровянистых выделениях при половых контактах, на 2-м визите никто не предъявлял данную жалобу (р≤0,001).

Проведение вульвоскопии при обоих визитах позволило сделать вывод о хорошем эффекте геля на основании того, что при вульвоскопии на 1-м визите у 6,67% пациентов отмечалась умеренная ВВА, у 16,67% - выраженная ВВА, у 20% - склероатрофический лихен. На 2-м визите у 10% пациентов отмечалась умеренная ВВА, у 6,66% - выраженная ВВА, у 20% - склероатрофический лихен. Таким образом, можно отметить, что у части женщин ко 2-му визиту вульвоскопическая картина стала нормальной, а у части выраженная ВВА перешла в умеренную.

При проведении кольпоскопии на 1-м визите умеренная ВВА отмечалась у 33,33%, выраженная атрофия - у 20% исследуемых, атрофический кольпит - у 3,33%, нормальная кольпоскопическая картина - у 43,33% пациенток. На 2-м визите эти показатели были следующими: легкая атрофия - 10%; умеренная атрофия - 10%, выраженная атрофия - 0%, атрофический кольпит - 3,33%, нормальная кольпоскопическая картина была зарегистрирована у 76,66% пациенток. Данные показатели позволяют сделать вывод о том, что у большинства женщин с легкой и умеренной атрофией ко 2-му визиту кольпоскопическая картина стала нормальной, а выраженная ВВА сменилась умеренной.

Заключение

Проведенное исследование достоверно показывает, что гель увлажняющий Intimate Rose Intime Organique на основе натуральных растительных экстрактов и гиалуроновой кислоты оказывает выраженное увлажняющее действие, способствующее быстрому облегчению симптомов ВВА, а значит, он может рассматриваться как средство для лечения и профилактики данной патологии в связи со своим положительным влиянием на качество жизни пациенток с рассматриваемой проблемой.

Литература

1. Прилепская В.Н. Генитоуринарный менопаузальный синдром: возможности эстриола // Гинекология. 2018. Т. 20, № 1. С. 5-8. DOI: https://doi.org/10.26442/2079-5696_20.1.5-8
2. Стеняева Н.Н., Красный А.М., Григорьев В.Ю. Сухость влагалища: молекулярно-биологические и сексологические аспекты // Эффективная фармакотерапия. 2017. № 44. С. 26-33.
3. Балан В.Е., Юренева С.В., Аполихина И.А. и др. Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде. Генитоуринарный синдром // Гинекология : национальное руководство. 2-е изд. / под ред. Г.М. Савельевой. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. С. 275-285.
4. Mac Bride M.B., Rhodes D.J., Shuster L.T. Vulvovaginal atrophy // Mayo Clin. Proc. 2010. Vol. 85, N 1. P. 87-94.
5. Пестрикова Т.Ю., Швеева М.А., Юрасова Е.А. Современный взгляд на проблему вульво-вагинальной атрофии (обзор литературы) // Дальневосточный медицинский журнал. 2023. № 2. С. 100-105. DOI: https://doi.org/10.35177/1994-5191-2023-2-18
6. Айвазова Д.С., Пальчик Е.А., Дуянова О.П. Вульвовагинальная атрофия: современные особенности этиологии, клинических проявлений и терапии // Медицинские, социальные и философские аспекты здоровья человека в современном обществе: опыт междисциплинарных исследований. Орел, 2015. С. 8-11.
7. Балан В.Е., Ковалева Л.А. Гормоны и урогенитальный тракт // Шейка матки, влагалище, вульва / под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. Москва : Медиабюро StatusPraesens, 2016. С. 741-777.
8. Рогожина И.Е., Нейфельд И.В., Столярова У.В. Коррекция нарушения вагинального микробиоценоза у женщин в перименопаузе // Российский вестник акушера-гинеколога. 2014. Т. 14, № 5. С. 87-92.
9. Ампилогова Д.М., Солопова А.Г., Блинов Д.В., Ачкасов Е.Е., Петренко Д.А., Корабельников Д.И. Вульвовагинальная атрофия: проблемы лечения и реабилитации // Гинекология. 2022. Т. 24, № 4. С. 240-245.
10. Глазунова А.В., Юренева С.В. Распространенность вульвовагинальной атрофии и ее влияние на качество жизни женщин. Вопросы терминологии и безопасности локальной гормональной терапии // Акушерство и гинекология. 2014. № 11. С. 29-33.
11. Лебеденко Е.Ю., Михельсон А.Ф., Алексанян А.А. и др. Консервативные подходы к коррекции постменопаузальных урогенитальных расстройств // Акушерство и гинекология. 2015. № 11. С. 102-109.
12. Nappi R.E., Palacios S. Impact of vulvovaginal atrophy on sexual health and quality of life at postmenopause // Climacteric. 2014. Vol. 17, N 1. P. 3-9.
13. Narutytė R., Žukienė G., Bartkevičienė D. Vulvovaginal atrophy following treatment for oncogynecologic pathologies: etiology, epidemiology, diagnosis, and treatment options // Medicina (Kaunas). 2024. Vol. 60, N 10. P. 1584.
14. Shapiro M. What should guide our patient management of vulvovaginal atrophy? // Climacteric. 2019. Vol. 22, N 1. P. 38-43.
15. Rahn D.D., Carberry C., Sanses T.V., Mamik M.M., Ward R.M., Meriwether K.V. et al. Vaginal estrogen for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review // Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 124, N 6. P. 1147-1156.
16. Sassarini J., Perera M., Spowart K., McAllister K., Fraser J., Glasspool R. et al. Managing vulvovaginal atrophy after breast cancer // Post Reprod. Health. 2018. Vol. 24, N 4. P. 163-165.
17. Dos Santos C.C.M., Uggioni M.L.R., Colonetti T., Colonetti L., Grande A.J., Da Rosa M.I. Hyaluronic acid in postmenopause vaginal atrophy: a systematic review // J. Sex. Med. 2021. Vol. 18, N 1. P. 156-166.
18. Доброхотова Ю.Э., Ильина И.Ю., Венедиктова М.Г. и др. Лечение генитоуринарного менопаузального синдрома у онкогинекологических пациенток // РМЖ. 2017. № 26. С. 1921-1925.
19. Юренева С.В., Глазунова А.В., Еприкян Е.Г. и др. Клинико-патогенетические аспекты терапии вульвовагинальной атрофии у женщин в постменопаузе // Акушерство и гинекология. 2017. № 6. С. 143-150.
20. Cox P., Panay N. Non-hormonal treatments for managing vulvovaginal atrophy/genitourinary syndrome of menopause // Climacteric. 2023. Vol. 26, N 4. P. 367-372.
21. Sinha A., Ewies A.A. Non-hormonal topical treatment of vulvovaginal atrophy: an up-to-date overview // Climacteric. 2013. Vol. 16, N 3. P. 305-312.
22. Jozkowski K.N., Herbenick D., Schick V., Reece M., Sanders S.A., Fortenberry J.D. Women’s perceptions about lubricant use and vaginal wetness during sexual activities // J. Sex. Med. 2013. Vol. 10, N 2. P. 484-492.
23. Edwards D., Panay N. Treating vulvovaginal atrophy/genitourinary syndrome of menopause: how important is vaginal lubricant and moisturizer composition? // Climacteric. 2016. Vol. 19, N 2. P. 151-161.
24. Sarmento A.C.A., Kamilos M.F., Costa A.P.F., Vieira-Baptista P., Eleutério J. Jr, Gonçalves A.K. Use of moisturizers and lubricants for vulvovaginal atrophy // Front. Reprod. Health. 2021. Vol. 3. Article ID 781353.
25. Hirschberg A.L., Bitzer J., Cano A., Ceausu I., Chedraui P., Durmusoglu F. et al. Topical estrogens and non-hormonal preparations for postmenopausal vulvovaginal atrophy: an EMAS clinical guide // Maturitas. 2021. Vol. 148. P. 55-61.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)