Сердечно-сосудистые заболевания у беременных в программе кардиоскрининга

• Шигабутдинова Татьяна Николаевна
• Габидуллина Рушанья Исмагиловна
• Имангулова Лилиана Ильмировна
• Шарифуллина Камиля Ильшатовна

Резюме

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной роста материнской заболеваемости и смертности. В Республике Татарстан с 2010 г. внедрена программа кардиологического скрининга.

Цель - изучить исходы беременности и родов у женщин с сердечно-сосудистой патологией, включенных в программу кардиологического скрининга.

Материал и методы. В ретроспективное исследование включены 185 жительниц Республики Татарстан. Основная группа - 155 беременных с патологией сердечно-сосудистой системы, контрольная группа - 30 беременных без кардиопатологии.

Результаты. Наиболее часто (в 27,1% случаев) встречались нарушения ритма сердца, проводимости. Врожденные пороки сердца составили 16,1%. У 47% женщин ССЗ были выявлены впервые в ранние сроки беременности. Исследование беременных показало, что степень перинатального риска при постановке на учет была значимо выше у женщин с ССЗ. Проведенное стационарное (21,9%) и амбулаторное лечение, наблюдение кардиологом экспертного уровня позволило провести беременность и роды с минимальными осложнениями. В одном случае наблюдалась внутриутробная гибель плода. 70% женщин были родоразрешены через естественные родовые пути. Следует отметить более высокую частоту гипотонических кровотечений у женщин с ССЗ. По исходам для новорожденных значимых отличий не выявлено, исключая состояние по шкале Апгар на 5-й минуте жизни.

Заключение. Согласно результатам проведенного исследования, как количественные, так и качественные показатели течения беременности и исхода родов у беременных с кардиологической патологией и здоровых беременных существенно не различаются при ранней диагностике и своевременном начале терапии ССЗ. Действующая в настоящее время программа кардиологического скрининга высокоэффективна и позволяет минимизировать осложнения беременности и родов у пациенток с патологией сердечно-сосудистой системы.

Ключевые слова: беременность; сердечно-сосудистые заболевания; кардиоскрининг

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают одно из ключевых мест в структуре экстрагенитальной патологии у беременных. Согласно эпидемиологическим данным, ССЗ осложняют течение беременности порядка 10% женщин, при этом наблюдается тенденция к росту числа беременных с такими заболеваниями [1-3]. Кардиопатология в гестационный период вызывает серьезные осложнения у матери и плода, вносит весомый вклад в перинатальную смертность, а также нередко приводит к инвалидизации женщин [1, 4, 5]. Увеличение возраста матери и числа сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет и гипертензия, а также рост числа женщин с врожденными пороками сердца, доживающих до детородного возраста, способствуют повышению показателя материнской смертности [5]. В 2019 г. в РФ болезни системы кровообращения преобладали среди причин материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний и составили 57,6% [6].

В Республике Татарстан с 2010 г. приказом Министерства здравоохранения с целью своевременного выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных и совершенствования оказания медицинской помощи беременным, имеющим кардиологическую патологию, разработана и утверждена система проведения кардиологического скрининга.

Кардиологический скрининг у беременных осуществляется на 2 уровнях. На 1-м уровне при постановке женщины на учет по беременности врачами акушером-гинекологом и терапевтом проводятся оценка факторов риска ССЗ, клинический осмотр и оценка электрокардиограммы (ЭКГ).

При наличии кардиопатологии в анамнезе или выявлении симптомов ССЗ, в том числе изменений ЭКГ, беременную направляют на 2-й экспертный уровень, который включает консультацию кардиолога в поликлинике межрегионального клинико-диагностического центра с обязательной эхокардиоскопией сердца.

При отсутствии на этапе женской консультации у беременной показаний для направления на 2-й уровень проводится консультации кардиолога в поликлинике в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология". Врач-кардиолог лечебно-профилактического учреждения в случае выявления у беременной изменений сердечно-сосудистой системы для уточнения диагноза должен провести диагностическое обследование, доступное в условиях данного медицинского учреждения [ЭКГ, эхокардиография сердца (ЭхоКГ), суточное мониторирование ЭКГ и/или артериального давления (АД), клинико-лабораторное обследование], и при подтверждении кардиопатологии направляет пациентку на 2-й уровень.

Все беременные с выявленной кардиопатологией получают консультативно-диагностическую, лечебную помощь на 2-м уровне на весь период гестации с последующим родоразрешением в Перинатальном центре.

Цель исследования - изучить исходы беременности и родов у женщин с сердечно-сосудистой патологией, включенных в программу кардиологического скрининга.

Материал и методы

В исследование включены 185 женщин, родоразрешенных в Перинатальном центре ГАУЗ "ГКБ № 7 им. М.Н. Садыкова" в 2024 г. Всем пациенткам был проведен кардиоскрининг, согласно утвержденной в Республике Татар­стан системе специализированной помощи беременным. Основную группу составили 155 пациенток с патологией сердечно-сосудистой системы. Контрольная группа была сформирована из 30 женщин без патологии сердечно-сосудистой системы. Проводился ретроспективный анализ медицинской документации. Особое внимание уделялось клинико-анамнестическим характеристикам, течению беременности и исходам родов для матери и плода, результатам лабораторных и инструментальных исследований.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2013 версии для Windows, а также с использованием пакета прикладных программ GraphPad Prism 8.2.0. Для проверки гипотезы о законе распределения использовали критерий Колмогорова-Смирнова. Для количественных данных с нормальным распределением - среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD). Распределения, отличные от нормального, описывали как медиану (Me) и квартили Q1 и Q3 в формате Me (Q1; Q3). Для определения статистической значимости различий средних величин при нормальном распределении применяли t-критерий Стьюдента. Для признаков, имеющих распределение, отличное от нормального, применяли непараметрический метод с использованием критерия Манна-Уитни. Оценку статистической значимости качественных характеристик проводили с использованием точного критерия Фишера и критерия χ² Пирсона. За уровень значимости в исследовании принято р<0,05.

Результаты

Средний возраст пациенток основной группы составил 29,7±5,6 года, контрольной группы - 29,3±5,1 года (p=0,6). Женщины сравниваемых групп не отличались по количеству беременностей и паритету, частоте самопроизвольных выкидышей и артифициальных абортов.

Степень перинатального риска у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы при взятии на учет по беременности статистически значимо превышала показатель пациенток контрольной группы. Вместе с тем следует отметить небольшую долю женщин группы высокого риска - 11 (7,1%). Все они были повторно беременными и повторно родящими, имели осложненный акушерский анамнез. У остальной части беременных основной группы отмечались средний (37,4%) и низкий (55,5%) перинатальный риск.

При анализе экстрагенитальной заболеваемости, кроме кардиопатологии, статистически значимых отличий между группами не выявлено. Среди экстрагенитальных заболеваний были диагностированы анемия 1-2-й степени, гестационный сахарный диабет, субклинический гипотиреоз, тромбо­цитопения.

Патология сердечно-сосудистой системы впервые была выявлена в ходе прохождения кардиоскрининга у 73 (47,1%) беременных основной группы. По результатам анализа ЭКГ в основной группе нарушение ритма сердца наблюдалось у 72 (46,45 %) женщин, нарушение проводимости сердца - у 30 (19,35%), гипертрофия левых отделов сердца - у 4 (2,58%). У 49 пациенток (31,6%) изменений на ЭКГ не было выявлено, показанием для направления на 2-й уровень у них был осложненный по ССЗ наследственный и личный анамнез. Пациентки контрольной группы изменений на ЭКГ не имели.

При проведении ЭхоКГ на экспертном уровне среди пациенток основной группы были выявлены митральная, легочная, трикуспидальная регургитация 2-й степени у 60 беременных (38,7%), открытое овальное окно - у 31 (20%), эктопические хорды желудочков сердца - у 12 (7,74%), пролапс митрального клапана - у 45 (29,03%), трикуспидальная регургитация 3-й степени - у 1 (0,645%) пациентки.

На этапе прохождения кардиоскрининга пациенткам основной группы были поставлены следующие диагнозы: нарушение ритма сердца (НРС) - 42 (27,1%), пролапс митрального клапана (ПМК) - 38 (24,5%), врожденный порок сердца (ВПС) - 25 (16,1%), нарушение проводимости сердца (НПС) - 25 (16,1%), хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) - 20 (12,9%), хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) - 5 (3,22%) (см. рисунок).

Все кардиологические диагнозы были подтверждены экспертами 2-го уровня. Стационарное лечение на основании поставленного диагноза было проведено 34 женщинам (21,9%) основной группы, при этом применялись терапевтические методы.

Особенности течения беременности представлены в табл. 1. В обеих группах встречались рвота беременных, преэклампсия, плацентарная недостаточность, задержка роста плода. Однако преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробная гибель плода были зарегистрированы только в группе беременных с кардиопатологией.

Преждевременные роды произошли у 15 женщин основной группы, что составило 9,7%, в то время как в контрольной группе все роды были в срок (р=0,15). Родоразрешение путем кесарева сечения было проведено каждой третьей пациентке в основной и контрольной группах, причем в преобладающем большинстве случаев в плановом порядке (80,9 и 87,5% соответственно). Ранний послеродовой период у женщин с ССЗ статистически значимо в 3,5 раза чаще был осложнен гипотоническим кровотечением. Средние значения состояния новорожденных у женщин основной группы, оцененных по шкале Апгар на 5-й минуте, были значимо ниже. В целом стоит отметить отсутствие статистически значимых отличий между группами по большинству исследуемых параметров, что, на наш взгляд, свидетельствует об эффективности внедренной программы кардиоскрининга.

Обсуждение

ССЗ остаются основной причиной роста материнской заболеваемости и смертности [7]. С наступлением беременности в деятельности сердечно-сосудистой системы происходят физиологические изменения, которые могут быть ключевым аспектом в развитии некоторых болезней сердца, а также могут стать причиной ухудшения состояния при имеющейся до наступления беременности патологии сердечно-сосудистой системы. Беременность - критический период в жизни женщины, требующий пристального наблюдения и лечения, особенно у тех, кто подвержен высокому риску сердечно-сосудистой декомпенсации [1, 8-10].

Для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений у пациенток с ССЗ в настоящее время используют модифицированную классификацию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которая интегрирует все известные сердечно-сосудистые факторы риска, включая основное заболевание сердца и сопутствующие заболевания, в том числе учитывает противопоказания к беременности. Классификация включает: очень низкий риск (класс I), риск от низкого до умеренного (класс II), высокий риск (класс III) и чрезвычайно высокий риск (класс IV), при котором беременность противопоказана [9, 10]. В настоящее время модифицированные шкалы CARPREG- I и CARPREG-II (Сardiac Disease in Pregnancy Risk Index - индекс риска ССЗ при беременности) продемонстрировали хорошую способность выявления и прогнозирования кардиорисков [11].

В ряде стран для снижения частоты материнской заболеваемости и смертности у женщин с ССЗ создаются много­профильные кардиоакушерские бригады. Кардиоакушерская бригада (также называемая бригадой по ведению беременных с заболеваниями сердца), которая обычно включает акушера, кардиолога, перинатолога, анестезиолога, невролога, фармаколога, проводит комплексную оценку сердечно-сосудистого риска у матери, акушерского риска, риска для плода и исходов беременности и разрабатывает комплексную стратегию лечения ССЗ до зачатия, во время беременности, родов и в послеродовом периоде [2, 8]. Раннее привлечение многопрофильных кардиоакушерских бригад является ключевым фактором для улучшения исходов беременности для матери и плода [7, 9, 10].

Выявление пациенток с повышенным риском ССЗ во время беременности является предметом постоянных исследований и разработок. В Республике Татарстан с 2010 г. внедрена программа кардиоскрининга. Нами была проведена выборочная оценка результатов программы кардиоскрининга за 2024 г. Исследование беременных показало, что степень перинатального риска при постановке на учет была значимо выше у женщин с ССЗ. Вместе с тем в группу высокого риска попали лишь 7,1% женщин. Современная шкала оценки перинатального риска не позволяет прогнозировать развитие кардиопатологии, исключая женщин, о которых уже есть такого рода сведения в анамнезе. Поэтому в программе кардиоскрининга предусмотрено углубленное исследование на экспертном уровне не только для женщин с уже выявленной кардиопатологией и клиническими проявлениями ССЗ, но и для женщин с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистой патологии (у близких родственников врожденные и ревматические пороки сердца, ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма, внезапная сердечная смерть в молодом возрасте и др.). Благодаря программе кардиоскрининга у 47% женщин из группы кардиопатологии ССЗ были выявлены впервые в ранние сроки беременности. Мы считаем обоснованным проведение совместной консультации акушера-гинеколога и терапевта при постановке беременных на учет, проведение ЭКГ и ЭхоКГ пациенткам с возможной кардиопатологией. Кроме того, для оценки кардиориска целесообразно использование классификации Всемирной организации здравоохранения или шкалы CARPREG II. Во всем мире растет понимание того, что для улучшения сердечно-сосудистой помощи пациенткам с высоким кардиориском необходимы специалисты в области кардиоакушерства - специализации в области кардиологии для взрослых, которая занимается лечением женщин с ССЗ или высоким риском их развития, которые планируют беременность или уже забеременели.

Проведенная работа показала, что наиболее часто (27,1% случаев) встречались нарушения ритма сердца, нарушения проводимости. Врожденные пороки сердца составили 16,1%. Полученные данные согласуются с результатами исследования, проведенного в Удмуртской Республике с участием 1956 беременных [12].

Проведенное стационарное (21,9%) и амбулаторное лечение, наблюдение кардиологом экспертного уровня 1 раз в триместр при низком или умеренно выраженном риске по классификации ВОЗ (или ежемесячно при высоком риске) позволило провести беременность и роды с минимальными осложнениями. К сожалению, в одном случае была зарегистрирована внутриутробная гибель плода. По данным Е.Н. Кравченко и соавт., ССЗ чаще встречались у пациенток с задержкой роста плода и преждевременными родами (39,4%) [13]. В нашем исследовании частота задержки роста плода значимо не отличалась у женщин исследуемых групп. 70% женщин были родоразрешены через естественные родовые пути. В исследованиях, проведенных ранее, исходы родов через естественные родовые пути не имели значимых различий по сопоставлению с оперативными родами путем кесарева сечения. Исходя из этого авторы делают вывод о необходимости взвешенного подхода при выборе способа родоразрешения и рассмотрении возможности влагалищных родов у большинства пациенток с ССЗ [2]. Исследования, в которых проводилось изучение влияния влагалищных родов на исходы родов по сравнению с планируемым кесаревым сечением у пациенток с ССЗ, не выявили различий, следовательно, разумно рассмотреть возможность родов и даже их индукции для большинства пациенток.

Следует отметить более высокую частоту гипотонических кровотечений у женщин с ССЗ. По исходам для новорожденных значимых отличий выявлено не было, исключая состояние по Апгар на 5-й минуте жизни.

Заключение

Согласно результатам проведенного исследования, как количественные, так и качественные показатели течения беременности и исхода родов у беременных с кардиологической патологией и здоровых беременных существенно не различаются при ранней диагностике и своевременном начале терапии ССЗ. Исходя из вышесказанного можно утверждать, что действующая в настоящее время программа кардиологического скрининга высокоэффективна и позволяет избежать нежелательных осложнений беременности и родов у пациенток с патологией сердечно-сосудистой системы.

Литература

1. Стрюк Р.И., Мравян С.Р., Петрухин В.А. Кардиология : национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.В. Шляхто. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. С. 712-731

2. McCoy J.A., Kim Y.Y., Nyman A., Levine L.D. Pregnancy-related cardiac outcomes among patients with congenital heart disease after formalization of a cardio-obstetrics program // Am. J. Obstet. Gynecol. MFM. 2024. Vol. 6, N 4. Article ID 101335. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2024.101335

3. Спирякина Я.Г., Ильенко Л.И., Евдокимов Ф.А. и др. Артериальная гипертензия у беременных - диагностика и особенности терапии // Медицинский алфавит. 2024. № 24. С. 11-15. DOI: https://doi.org/10.33667/2078-5631-2024-24-11-15

4. Алиметова С.М., Муслимова С.М. Сердечно-сосудистые заболевания у женщин во время беременности: особенности патогенеза и клинического течения // MEDICUS. Международный медицинский научный журнал. 2024. № 4 (58). С. 34-40.

5. Mehta L.S., Warnes C.A., Bradley E. et al. Cardiovascular considerations in caring for pregnant patients: a scientific statement from the American Heart Association American Heart Association Council on Clinical Cardiology; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and Stroke Council // Circulation. 2020. Vol. 141, N 23. P. e884-e903. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000772

6. Филиппов О.С., Гусева Е.В. Материнская смертность в Российской Федерации в 2019 г. // Проблемы репродукции. 2020. Т. 26, № 6 2. C. 8-26. DOI: https://doi.org/10.17116/repro2020260628

7. Mcilvaine S., Feinberg L., Spiel M. Cardiovascular disease in pregnancy // Neoreviews. 2021. Vol. 22, N 11. P. e747-e759. DOI: https://doi.org/10.1542/neo.22-11-e747

8. Regitz-Zagrosek V., Lundqvist C.B., Borghi C. et al. 2018 ESC guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy // Kardiol. Pol. 2019. Vol. 77, N 3. P. 245-326. DOI: https://doi.org/10.5603/KP.2019.0049

9. Afari H., Sheehan M., Reza N. Contemporary management of cardiomyopathy and heart failure in pregnancy // Cardiol. Ther. 2024. Vol. 13, N 1. P. 17-37. DOI: https://doi.org/10.1007/s40119-024-00351-y

10. Misra A., Porras M.P., Rajendran A., Contreras J., Scott N.S. Cardio-obstetrics: a focused review // Curr. Cardiol. Rep. 2023. Vol. 25, N 9. P. 1065-1073. DOI: https://doi.org/10.1007/s11886-023-01928-0

11. Pande S.N., Yavana Suriya J., Ganapathy S. et al. Validation of risk stratification for cardiac events in pregnant women with valvular heart disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2023. Vol. 82, N 14. P. 1395-1406. DOI: https://doi.org/10.1016/j. jacc.2023.07.023

12. Копысова Е.Д., Тетелютина Ф.К., Журавлева В.В., Валиев Р.Р. Заболеваемость болезнями системы кровообращения среди беременных в Удмуртской республике в современных условиях // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2024. № 1. C. 99-102.

13. Кравченко Е.Н., Куклина Л.В., Кривчик Г.В. Факторы риска формирования задержки плода // Мать и дитя в Кузбассе. 2020. Т. 81, № 2. С. 4-9. DOI: https://doi.org/10.244111/2686-7338-2020-10014

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)