Тактика ведения беременности при низком титре бактериурии

• Бреслав Ирина Юрьевна
• Умаханова Мадина Мусаевна
• Королева Ольга Алексеевна

Резюме

Инфекционные заболевания мочевых путей бактериальной этиологии остаются одними из наиболее частых воспалительных осложнений беременности. Следует выделять симптомные формы (цистит, пиелонефрит), бессимптомную бактериурию (титр патогенных бактерий в двух последовательных культуральных исследованиях ≥10⁵ КОЕ/мл, для стрептококка группы B ≥10⁴ КОЕ/мл) и микробактериурию (бессимптомное выделение бактерий в титре ≤10⁴ КОЕ/мл).

Цель исследования - предложить оптимальную тактику ведения пациенток с микробактериурией при наличии отягощенного урологического анамнеза.

Результаты. Среди 20 пациенток с микробактериурией в сроки 14⁰-34⁰ нед беременности наиболее часто выделяемыми микробными агентами были E. coli (40%) и Enterococcus faecalis (40%). О заболеваниях мочевыделительный системы в анамнезе сообщили 75% беременных. На фоне приема биологически активной добавки Lactoflorene® Цист пиелонефрит не развился ни у одной пациентки, стойкая бактериурия наблюдалась у 5%, трансформация микробактериурии в цистит зафиксирована у 10% беременных. Все пациентки родоразрешены в доношенном сроке 39 (38; 40) нед живыми детьми 3500 (3200; 3810) г в удовлетворительном состоянии. Кесарево сечение выполнено в 30% наблюдений. Послеродовый период протекал без осложнений.

Заключение. В действующих нормативных документах не закреплена тактика ведения беременных с микробактериурией, которая нередко сочетается с перенесенными острыми и хроническими заболеваниями мочевыделительной системы. Применение парафармацевтиков может рассматриваться как метод профилактики симптомных форм уроинфекций, особенно у категории пациенток с отягощенным урологическим анамнезом. Отсутствие нормативной базы для проведения исследований по изучению эффективности биологически активных добавок сдерживает их широкое применение с целью индивидуализированного подхода и минимальной лекарственной агрессии.

Ключевые слова: бессимптомная бактериурия; беременность; инфекция мочевыводящих путей

Введение

Многочисленные публикации по проблеме "Инфекция мочевых путей при беременности" были обобщены в одноименных отечественных Клинических рекомендациях, действующих с 1 января 2023 г. В данном нормативном документе представлены дефиниции заболеваний мочевых путей инфекционной природы, методы лабораторно-инструментальной оценки и предпочтительные варианты антибактериальной терапии [1].

В отличие от разнообразных форм инфекционно-воспалительного процесса мочевого тракта, для констатации бессимптомной бактериурии (ББ) необходимы определенные критерии, которые можно разделить на негативные и позитивные.

Негативные признаки:

1. отсутствие клинических симптомов (дизурия, боли, лихорадка);
2. отсутствие лейкоцитурии.

Позитивные признаки:

1. выявление роста бактерий не более 2 видов;
2. титр одного из видов бактерий ≥10⁵ КОЕ/мл;
3. обнаружение одних и тех же видов бактерий при повторном исследовании (с разницей не более 14 дней) в двух последовательных порциях мочи, полученной при мочеиспускании.

Количественная планка для стрептококка группы B ниже, она составляет ≥10⁴ КОЕ/мл.

Внимание исследователей, изучавших ББ, сосредоточено на частоте распространенности ББ, микробном составе и вероятности развития осложнений беременности, сравнительном анализе антибактериальной терапии и лекарственной фитотерапии, обосновании выбора оптимального антибактериального препарата и длительности терапевтического курса, доказательстве существования связи осложнений беременности с избыточной колонизацией мочевых путей представителями семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiellapneumoniae, Proteusspp., Enterobactercloacae) [2-10].

Согласно Кохрановскому обзору, лечение антибиотиками при ББ снижало риск гестационного пиелонефрита у беременных, а также вероятность родов до 37 нед гестации или массы тела при рождении <2500 г. Однако авторы отметили отсутствие доказательств надлежащего качества и неточность сформулированных выводов [11].

Заслуживает внимания мнение о существовании 2 видов ББ у беременных: 1) истинная ББ - микробное число патогенных бактерий ≥10⁴ КОЕ/мл при отсутствии лейкоцитурии, отягощенного анамнеза в части заболеваний мочевыделительной системы и урологических манипуляций/операций; 2) ББ с лейкоцитурией или указанием на перенесенный пиелонефрит, цистит, инвазивные урологические вмешательства или оперативное лечение в анамнезе [12]. В качестве критического замечания стоит подчеркнуть, что лейкоцитурия не может быть проявлением ББ, как констатировали А.Н. Нечипоренко и соавт. (2024), она считается проявлением воспалительного процесса и определенно требует антимикробной терапии. Но представленная позиция о необходимости дифференцированного подхода к беременным с отягощенным урологическим анамнезом представляется справедливой.

Подводя итог подробному изучению публикаций по теме "бессимптомная бактериурия у беременных", очерчивается круг вопросов организационно-медицинского спектра, поиск ответа на которые был положен в основу цели исследования:

1. Какова тактика ведения пациенток с низким диагностическим титром бактериурии при наличии отягощенного урологического анамнеза (10²-10⁴ КОЕ/мл)?
2. Возможно ли применение биологически активных добавок к пище у пациенток с низким диагностическим титром?
3. Регламентировано ли назначение биологически активных добавок медицинским работником?

Материал и методы

Проанализирована медицинская документация 20 пациенток, родоразрешенных на базе акушерского стационара III А уровня с 2022-2024 гг. Исследование носило проспективный когортный характер.

Критерии включения: отсутствие лейкоцитурии в общем анализе мочи; ББ с титром ≤10⁴ КОЕ/мл в средней порции мочи по данным бактериологического исследования; срок беременности 14⁰-34⁰ нед при обнаружении ББ.

Критерии невключения: симптомная и асимптомная инфекция мочевых путей.

Каждая пациентка подписала информированное согласие на участие в исследовании; была осведомлена о приеме биологически активной добавки к пище, разрешенной при беременности; сообщила все данные анамнеза, текущего соматического и акушерского состояния, которые могли бы являться противопоказанием к приему средства; уяснила порядок приема средства.

При соответствии пациенток критериям отбора был рекомендован прием комплексной формулы для борьбы с инфекциями мочевыводящих путей, содержащей Lactobacillusparacasei LC11 1×10⁹ КОЕ, сухой экстракт клюквы с содержанием проантоцианидов 36 мг, D-маннозу 1000 мг: ежедневно 1 пакетик вечером в течение 30 дней.

Эффективность применения средства оценивали по частоте развития цистита и пиелонефрита, частоте стойкой бактериурии, акушерским и неонатальным исходам.

Для статистической обработки результатов исследования использовали статистический пакет IBM SPSS Statistics версия 22 (IBM Microsoft, США). Проверку гипотезы о нормальном распределении выборки проводили с помощью критерия Шапиро-Уилка. Описание количественных данных, имевших нормальное распределение, представлено как среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD). Параметры, имевшие распределение, отличное от нормального, представлены в формате Ме (Q25%; Q75%), где Ме - медиана, Q25% и Q75% - верхний и нижний квартили. Номинальные данные описывали с указанием абсолютных и относительных частот.

Результаты

Средний возраст пациенток составил 32,4±5,2 года. На заболевания мочевыделительной системы (хронический или острый пиелонефрит, хронический цистит, мочекаменная болезнь) в анамнезе указали 15 (75%) обследованных. Первобеременными были 7 (35%), первородящими 9 (45%) пациенток. Рубец на матке после кесарева сечения имелся у 4 (20%) пациенток. У всех пациенток беременность была одноплодной.

Согласно результатам бактериологического исследования мочи, у 8 (40%) пациенток выявлена E. coli, у 8 (40%) - Enterococcus faecalis. Среди остальных представителей микробной флоры были: Proteusspp. - 2 (10%), Streptococcusspp. - 1 (5%), Klebsiellapneumoniae - 1 (5%). При ультразвуковом исследовании (УЗИ) пиелоэктазия до 15-20 мм справа была выявлена у 9 (45%), двусторонняя пиелоэктазия - у 2 (10%), эхо-признаки расширения чашечно-лоханочной системы отсутствовали у 9 (45%) беременных.

После установления диагноза ББ и в течение первых 3-4 дней от начала приема Lactoflorene^® Цист цистит развился у 2 (10%) беременных, что потребовало перехода на антибактериальную терапию, после завершения которой на протяжении всего гестационного срока осложнений со стороны мочевых путей не выявлено. Другие симптомные инфекции мочевыделительной системы в наблюдаемой когорте не зафиксированы.

Стойкая бактериурия наблюдалась у 1 (5%) пациентки, в течение беременности было проведено 2 курса назначенного препарата по 30 дней. Трансформации бактериурии в цистит или пиелонефрит не наблюдалось. У 17 (85%) пациенток удалось достичь элиминации микроорганизмов по данным лабораторных тестов благодаря всего 1 курсу без применения антибактериальных препаратов.

У всех пациенток беременность закончилась своевременными родами в 39 (38; 40) нед живыми детьми массой 3500 (3200; 3810) г в удовлетворительном состоянии. Путем кесарева сечения родоразрешены 6 (30%) пациенток. Послеродовый период протекал без осложнений, 20 (100%) родильниц выписаны на 3-5-е сутки с детьми для амбулаторного наблюдения.

Обсуждение

Полученные результаты исследования еще раз подтверждают необходимость дифференцированного подхода к беременным с бактериурией, закрепленного в клинических рекомендациях (2023). Симптомная бактериурия (цистит, пиелонефрит) требует назначения антибактериальных препаратов. Аналогичная тактика рекомендована в отношении ББ, основными диагностическими критериями которой становится обнаружение в образце мочи минимум одного вида бактерий (≥10⁵ КОЕ/мл) при отсутствии лейкоцитурии и жалоб со стороны пациентки. Очевидно, что при микробактериурии (≤10⁴ КОЕ/мл) назначение лекарственных препаратов антимикробной направленности не показано.

Пациенток с низким диагностическим титром уропатогенов при бактериологическом исследовании мочи также следует разделять на группу с отягощенным урологическим анамнезом (острые и хронические заболевания мочевых путей, реконструктивно-пластические операции, уролитиаз) и без такового. Пациентки первой группы, по всей видимости, находятся в зоне повышенного риска симптомных инфекций. Однако в разделе "Применение методов профилактики" клинических рекомендаций содержатся лишь указания на лечение ББ при макробактериурии и санацию влагалища при бактериальном вагинозе [1].

Основным недостатком проведенного исследования является небольшое количество наблюдений и отсутствие контрольной группы пациенток. Однако в изученной когорте 75% пациенток имели отягощенный урологический анамнез, который, вероятно, коррелировал с колонизацией мочевых путей уропатогенами.

С целью профилактики прогрессирования микробактериурии и присоединения воспалительного компонента можно рекомендовать прием биологически активных добавок - парафармацевтиков, в частности пробиотического комплекса Lactoflorene^® Цист.

Парафармацевтики - биологически активные добавки к пище, применяемые для профилактики, вспомогательной терапии и поддержки в физиологических границах функциональной активности органов и систем [13]. Применение парафармацевтиков в форме биологически активных добавок на настоящий момент регламентировано отечественным законодателем только в определенной части клинических рекомендаций [Нарушения митохондриального β-окисления жирных кислот (2021, 2024); Синдром раздраженного кишечника (2021)].

Основная проблема заключается в разграничении понятий "лекарственный препарат" и "биологически активная добавка", которые не тождественны, и последние не должны применяться для лечения заболеваний и состояний.

Лекарственные препараты - это лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания; реабилитации; сохранения, предотвращения или прерывания беременности [14].

Согласно Федеральному закону № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", производство и реализация лекарственных препаратов являются лицензируемыми видами деятельности, что обеспечивает государственный контроль (надзор) не только на конечных этапах жизненного цикла лекарственных препаратов, но и на стадии доклинических и клинических исследований. Фармацевтическая и биологическая безопасность, отношение ожидаемой пользы к вероятному риску при применении пациентом, подтверждаются экспертизой контроля качества лекарственного препарата. Лекарственные формы лекарственных препаратов закреплены в клинических рекомендациях по соответствующим нозологиям и отступления от их назначения должны быть подробно обоснованы и отражены в медицинской документации.

На биологически активную добавку к пище распространяется определение, характеризующее пищевые продукты, - это продукты животного, растительного, микробиологического, минерального, искусственного или биотехнологического происхождения в натуральном, обработанном или переработанном виде, которые предназначены для употребления человеком в пищу [15].

Более узкая дефиниция биологически активных добавок к пище раскрывает их как природные и (или) идентичные природным биологически активные вещества, а также пробиотические микроорганизмы, предназначенные для употребления одновременно с пищей или для введения в состав пищевой продукции [16].

Из определения, закрепленного в техническом регламенте Таможенного союза "О безопасности пищевой продукции", следует, что БАДы - не лекарственные препараты, их оборот не подлежит лицензированию, но жизненный цикл и безопасность регулируются техническими регламентами Таможенного союза ТР ТС 021/2011, ТР ТС 022/2011, ТР ТС 029/2012. Государственная регистрация БАДов осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Клиническая эффективность БАД в полной мере может быть оценена при сравнении с плацебо, однако на настоящий момент рекомендации по проведению подобного рода исследований в МУК 2.3.2.721-98.2.3.2 отсутствуют. Эти аргументы могут объяснять официальное сдержанное отношение профессионального медицинского сообщества к рекомендации БАДов.

9 июля 2024 г. Государственная Дума Федерального Собрания РФ приняла в первом чтении проект федерального закона № 638771-8 "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", согласно которому усиливается контроль качества БАДов, а также устанавливаются особенности их применения и регистрации. Медицинские работники наделяются правом назначения БАДов при заболеваниях (состояниях) по определенным схемам, причем перечень заболеваний (состояний) и самих БАДов, а также порядок их применения будут установлены Минздравом России.

С одной стороны, окончательное принятие законопроекта легализует назначение медиками упомянутой категории товаров из ассортимента аптек, с другой - соотношение схем применения БАДов и клинических рекомендаций не регламентировано. Предположительно закон должен был вступить в силу с 1 сентября 2924 г., но, учитывая отсутствие дальнейшего движения законопроекта по стадиям рассмотрения, дата официального разрешения назначения БАД для медицинских работников остается неопределенной.

Заключение

Категория беременных с низким диагностическим титром бактериурии требует дальнейшего изучения и стратифицированного подхода в зависимости от отягощенности урологического анамнеза. Как показали результаты нашего исследования, у большинства пациенток с микробактериурией имели место заболевания и состояния, предрасполагающие к гестационным осложнениям со стороны почек и мочевых путей.

Применение Lactoflorene^® Цист может рассматриваться как метод профилактики симптомных форм уроинфекций: среди обследованных нами беременных у всех роды произошли в срок, дети родились со среднестатистической массой тела, цистит развился у 10%, стойкая бактериурия зафиксирована у 5%. Положительный эффект от приема 1 курса пробиотического комплекса заключался в элиминации возбудителей мочевых инфекций у 85% пациенток с ББ.

Отсутствие методических рекомендаций по проведению исследований эффективности БАДов заставляет ученых руководствоваться имеющейся нормативной базой, в частности ГОСТом "Надлежащая клиническая практика", предусматривающим планирование клинических исследований лекарственных препаратов. Без сбора и анализа плацебо-контролируемых данных дальнейшее внедрение парафармацевтиков не представляется возможным. Минимизация системного антимикробного воздействия при ББ путем использования фитофармацевтиков - перспективное направление превентивного и индивидуализированного подхода, которое требует дальнейшего глубокого изучения.

Литература

1. Клинические рекомендации. Инфекция мочевых путей при беременности. (дата размещения 10.02.2022)

2. Meshram P.S., Kubde A.R., Kothalkar V.S., Giri A.B. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy screening, risk factors, diagnosis and treatment // Int. J. Res. Med. Sci. 2023. Vol. 11. P. 2616-2620. DOI: https://doi.org/10.18203/2320-6012.ijrms20232109

3. Sirasage M., Rajeshwari G., Prabhudev P. A prospective observational study to evaluate prevalence of asymptomatic bacteriuria in pregnancy // Int. J. Reprod. Contracept. Obstet. Gynecol. 2022. Vol. 11. P. 1917-1920. DOI: https://doi.org/10.18203/2320-1770.ijrcog20221669

4. Eshwarappa M., Rao M.Y., Gurudev K.C., Gireesh M.S., Swaroop A., Suryadevara S. Clinico-microbiological profile and outcomes of asymptomatic bacteriuria in pregnancy // Indian J. Nephrol. 2024. Vol. 34. P. 134-138. DOI: https://doi.org/10.4103/ijn.ijn_305_21

5. Pavani M., Lavanya B., Vindha A.M., Reddy M.N., Anandkumar H. Occurrence of urinary tract infection and asymptomatic bacteriuria during pregnancy and its association with maternal outcome // Indian J. Obstet. Gynecol. Res. 2022. Vol. 9, N 2. P. 233-237. DOI: https://doi.org/10.18231/j.ijogr.2022.045

6. Кульчавеня Е.В., Трейвиш Л.С., Телина Е.В., Холтобин Д.П., Шевченко С.Ю. Бессимптомная бактериурия у беременных: всегда ли оправдана антибиотикотерапия? // Экспериментальная и клиническая урология. 2023. Т. 16, № 3. С. 112-118. DOI: https://doi.org/10.29188/2222-8543-2023-16-3-112-118

7. Набока Ю.Л., Рымашевский А.Н., Коган О.М., Гудима И.А., Воробьева Н.В., Алькина А.К. Бессимптомная бактериурия и пиелонефрит при беременности // Медицинский вестник Юга России. 2021. Т. 12, № 3. С. 22-31. DOI: https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-3-22-31

8. Локшин К.Л., Ширшов В.Н., Попко А.С., Демидко Ю.Л., Лученкова Н.Д. Современное состояние антибиотикорезистентности и состав возбудителей инфекций мочевых путей у беременных // Вестник урологии. 2018. Т. 6, № 2. С. 13-20. DOI: https://doi.org/10.21886/2308-6424-2017-6-2-13-20

9. Галиуллина Л.А., Молчанов О.Л., Денисов А.Г., Ситдикова Д.Г. Микробиологическая характеристика бессимптомной бактериурии у беременных - жительниц Крайнего Севера // Медицинский вестник Башкортостана. 2021. Т. 16, № 5 (95). С. 36-41.

10. Сахаутдинова И.В., Ситдикова Д.Г., Фаткуллина И.Б. Сравнительный анализ эффективности антибиотикотерапии и комбинированного применения антибиотиков с лактобактериями и проантоцианидинами в лечении бессимптомной бактериурии у юных беременных: рандомизированное проспективное исследование // Кубанский научный медицинский вестник. 2024. Т. 31, № 4. С. 67-77. DOI: https://doi.org/10.25207/1608-6228-2024-31-4-67-77

11. Smaill F.M., Vazquez J.C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 11. CD000490. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD000490.pub4

12. Нечипоренко А.Н., Бут-Гусаим Л.С., Нечипоренко Н.А. Асимптомная бактериурия у беременных: выбор тактика ведения // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2024. Т. 14, № 3. С. 380-388. DOI: https://doi.org/10.34883/PI.2024.14.3.008

13. Методические указания МУК 2.3.2.721-98 "2.3.2. Пищевые продукты и пищевые добавки. Определение безопасности и эффективности биологически активных добавок к пище" (утв. Главным Государственным санитарным врачом РФ 15 октября 1998 г.). Дата введения: 1 января 1999 г.

14. Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" (ред. 1.09.2024-31.12.2024), опубликован в Собрании законодательства Российской Федерации от 19 апреля 2010 г. № 16, ст. 1815.

15. Федеральный закон от 2 января 2000 г. № 29-ФЗ "О качестве и безопасности пищевых продуктов" (ред. 1.01.2022-31.08.2025), опубликован в Собрании законодательства Российской Федерации от 10 января 2000 г. № 2, ст. 150.

16. Решение Комиссии Таможенного союза от 9 декабря 2011 г. № 880 "О принятии технического регламента Таможенного союза “О безопасности пищевой продукции”", текст решения опубликован на сайте Комиссии Таможенного союза 15 декабря 2011 г. URL: http://www.tsouz.ru

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)