Информативность диагностических мероприятий при несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения

• Григорьянц Армен Александрович
• Аксененко Денис Викторович
• Дубовой Александр Александрович
• Ефимова Яна Евгеньевна
• Колесникова Виктория Викторовна

Резюме

Цель - оценить информативность методов диагностики несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения. Проанализировать зависимость между количеством операций кесарева сечения и толщиной рубца на матке по данным различных методов диагностики.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 68 пациенток, подвергшихся плановому оперативному лечению по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения за период с 2022 по 2024 г. Показанием к оперативной коррекции рубца на матке после операции кесарева сечения во всех случаях был рубец толщиной менее 2,5 мм.

Результаты. По результатам проведенного исследования магнитно-резонансная томография обладает высокой чувствительностью к показателям толщины рубца на матке после кесарева сечения, в отличие от ультразвуковых данных, и является обязательным диагностическим критерием для определения показаний к плановой хирургической коррекции рубца на матке.

Ключевые слова: кесарево сечение; рубец на матке; несостоятельность рубца; магнитно-резонансная томография

Введение

Частота несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения (ОКС) неуклонно растет, что связано с ростом частоты выполнения самого оперативного вмешательства. Согласно данным Росстата, в РФ в 2010 г. показатель частоты выполнения ОКС составил 22,3%, в 2020 г. - 30,3%, в 2021 г. - 30,9%, в 2022 г. - 31,2% [1].

Актуальность проблемы несостоятельности рубца на матке (с формированием "ниши", или истмоцеле) как отсроченного осложнения ОКС обусловлена возникновением опасных для жизни акушерских осложнений, таких как эктопическая беременность в рубце, врастание плаценты в рубец, разрывы матки по рубцу [2].

Другим осложнением истмоцеле может быть вторичное бесплодие, что объясняется скоплением слизи или крови в зоне дефекта, нарушением функции сперматозоидов и процесса имплантации [3]. У пациенток, уже реализовавших свою репродуктивную функцию, существование "ниши" в рубце ассоциировано с развитием отсроченных гинекологических осложнений, а именно: аномальных маточных кровотечений, хронических тазовых болей, диспареунии [4-7]. По данным одного из исследований, около 30-50% пациенток с выявленным дефектом рубца на матке после ОКС отмечают наличие того или иного клинического симптома, однако в подавляющем большинстве случаев истончение рубца после ОКС протекает бессимптомно [6].

Среди факторов риска несостоятельности рубца после ОКС основными признаны послеродовой эндометрит и другие воспалительные заболевания, которые могут стать источником гематогенного или лимфогенного распространения инфекционного процесса (мастит, раневая инфекция). Частота эндометрита значительно увеличивается после оперативного родоразрешения, особенно выполненного в экстренном порядке [8, 9].

Немаловажную роль в формировании несостоятельного рубца на матке играют такие факторы, как уровень разреза и техника его ушивания, характер шовного материала, кратность выполнения ОКС, величина интраоперационной кровопотери [10-13]. Еще одним фактором, увеличивающим риск истончения рубца, выступает спаечный процесс в области шва, который подтягивает зону рубца к передней брюшной стенке [14].

По-прежнему диагностика несостоятельности рубца на матке представляет определенные трудности, несмотря на большой арсенал применяемых методов [ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), гистероскопия и др.]. Применение комплекса диагностических мероприятий по выявлению несостоятельности рубца на матке позволит определить четкие показания для его коррекции [15].

Цель исследования - провести оценку информативности методик, используемых для диагностики несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения. Проанализировать зависимость между количеством ОКС и толщиной рубца на матке по данным различных методов диагностики.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациенток за 2022-2024 гг.

В исследование были включены 68 пациенток репродуктивного возраста с несостоятельным рубцом на матке после ОКС, заинтересованные в последующей беременности.

На амбулаторном этапе всем пациенткам, с целью оценки состоятельности рубца на матке на 7-9-й день менструального цикла было проведено ультразвуковое и магнитно-резонансное исследование органов малого таза. В качестве дополнительного исследования для визуализации "ниши" в области рубца проводилась диагностическая гистероскопия.

Показанием к оперативной коррекции рубца на матке после ОКС во всех случаях был рубец с толщиной менее 2,5 мм.

Пациенткам была проведена коррекция несостоятельного рубца на матке лапароскопическим доступом в отделении оперативной гинекологии, являющимся клинической базой кафедры акушерства и гинекологии № 2 Ставропольского государственного медицинского университета.

Во всех случаях (100%) выполняли гистологическое исследование иссеченного рубца на матке после его коррекции.

Все расчеты в рамках исследования выполняли при помощи программы Microsoft Excel 2021, методов статистики с использованием различных параметрических и непараметрических критериев.

Результаты

Средний возраст пациенток составил 32±2,2 года, в анамнезе - различное количество кесаревых сечений. С рубцом на матке после одной ОКС - 42 (61,8%) пациентки, двух ОКС - 17 (25%), трех ОКС - 9 (13,2%) пациенток.

Основываясь на анамнестических данных (паритет беременностей и родов) и результатах УЗИ (толщина рубца на матке), проанализирована зависимость количества кесаревых сечений и толщины послеоперационного рубца.

Статистически значимых различий между значениями толщины рубца по УЗИ у групп пациентов с различным количеством ОКС в анамнезе (1, 2, 3 операции) выявлено не было (p<0,05) (табл. 1).

Относительно толщины рубца по УЗИ пациенты различных групп (с 1, 2, 3 ОКС в анамнезе) не отличались (рис. 1).

Значения толщины рубца на матке по данным УЗИ для пациентов с различным количеством ОКС в анамнезе приведены в табл. 2.

Проведено аналогичное сравнение зависимости толщины рубца на матке по данным МРТ от количества ОКС в анамнезе.

Согласно проведенному анализу, имеются статистически значимые различия (p>0,05) (табл. 3).

Для выявления статистически значимых отличий толщины рубца по данным МРТ использовался параметрический критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони (табл. 4).

Толщина рубца по МРТ у групп пациентов с одной и двумя ОКС в анамнезе статистически значимо больше, чем толщина рубца по МРТ у группы пациентов с тремя ОКС в анамнезе (рис. 2).

Значения анализируемых показателей толщины рубца на матке по МРТ для пациентов с различным количеством ОКС в анамнезе приведены в табл. 5.

Для определения точности показателей толщины рубца по данным МРТ и УЗИ проведен сравнительный статистический анализ.

Для оценки статистической значимости различий значений толщины рубца по УЗИ и толщины рубца по МРТ применялся параметрический двусторонний критерий Стьюдента.

Показатели толщины рубца по УЗИ и МРТ органов малого таза статистически значимо различаются при (p>0,05) (табл. 6).

Анализируемые показатели толщины рубца на матке по УЗИ и толщины рубца на матке по МРТ приведены в табл. 7 и на рис. 3.

Проведена сравнительная характеристика различных методов диагностики толщины рубца. Данные приведены в табл. 7.

Различные методы диагностики толщины рубца сравнивались посредством основных характеристик: точность; чувствительность (табл. 8).

Метод МРТ обладает высокой чувствительностью. Так как выборка содержит только случаи с "тонким" рубцом, оценить специфичность не представилось возможным.

Обсуждение

Толщина рубца у пациентов с одной и двумя ОКС в анамнезе значительно отличается от толщины рубца на матке у пациенток с тремя ОКС. Можно заключить, что количество операций влияет на толщину рубца, диагностированную по МРТ. Однако при анализе данных УЗИ было выявлено отсутствие корреляции между количеством ОКС в анамнезе и толщиной рубца. Это подтверждает низкую информативность УЗИ при определении толщины рубца на матке после кесарева сечения.

Сравнение показателей толщины рубца на матке, полученных при разных видах диагностики, выявило, что толщина рубца по УЗИ статистически значимо больше толщины рубца по МРТ, погрешность данных УЗИ по отношению к МРТ составила в среднем 33,95%.

Подводя итоги, можно сделать следующий вывод: точность метода диагностики по данным МРТ органов малого таза равна 100%. Данный метод обладает высокой чувствительностью при диагностике толщины рубца (93,94%) и более предпочтителен по сравнению с УЗИ органов малого таза (57,58%).

Заключение

Использование УЗИ органов малого таза в качестве основного метода диагностики несостоятельности рубца на матке не является целесообразным.

Истончение рубца на матке наиболее выражено у пациенток с тремя ОКС в анамнезе, что диктует обязательное проведение МРТ-исследования при планировании очередной беременности.

Толщина рубца по данным УЗИ, в отличие от МРТ, была больше, что могло привести к ложной диагностике состоятельности рубца на матке и отсутствию показаний к его хирургической коррекции. Все это может увеличить риски тяжелых акушерских осложнений, которые повлекут за собой увеличение материнского и младенческого травматизма.

Обязательным диагностическим методом для определения показаний к проведению метропластики рубца на матке после ОКС является МРТ. Данный метод обязателен для определения показаний к хирургической коррекции, вне зависимости от результатов УЗИ.

Дополнением к МРТ-исследованию может служить визуальная картина рубца по данным гистероскопии. Это даст возможность оперирующему врачу расширить представление о локализации рубца, его анатомических особенностях, структуре и расположении и уменьшит риски осложнений как интраоперационных, так и в послеоперационном периоде.

Литература

1. Здравоохранение в России. 2023: статистический сборник / Росстат. Москва, 2023. 179 с.
2. Zheng X., Yan J., Liu Z., Wang X. et al. Safety and feasibility of trial of labor in pregnant women with cesarean scar diverticulum // J. Int. Med. Res. 2020. Vol. 48, N 9. DOI: https://doi.org/10.1177/0300060520954993
3. Сидорова Т.А., Мартынов С.А. Факторы риска и механизмы формирования дефектов рубца на матке после операции кесарева сечения // Гинекология. 2022. Т. 24, № 1. C. 11-17.
4. Szafarowska M., Biela M., Wichowska J. et al. Symptoms and quality of life changes after hysteroscopic treatment in patients with symptomatic isthmocele-preliminary results // J. Clin. Med. 2021. Vol. 10, N 13. P. 2928. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm10132928
5. Donnez O. Cesarean scar defects: management of an iatrogenic pathology whose prevalence has dramatically increased // Fertil. Steril. 2020. Vol. 113, N 4. P. 704-716.
6. Warshafsky C., Chaikof M., Sanders A.P., Murji A., Sobel M., Hartman A. et al. Preventing Isthmocele after Cesarean Section (PICS): a pilot randomized controlled trial // J. Minim. Invasive Gynecol. 2021. Vol. 28, N 11. P. 73-74.
7. Torre A., Verspyck E., Hamamah S. et al. Isthmocèle: définition, diagnostic, facteurs de risque, prévention, symptômes, complications, et traitements [Cesarean scare niche: definition, diagnosis, risk factors, prevention, symptoms, adverse effects, and treatments] // Gynecol. Obstet. Fertil. Senol. 2021. Vol. 49, N 11. P. 858-868.
8. Woodd S.L., Montoya A., Barreix M. et al. Incidence of maternal peripartum infection: a systematic review and meta-analysis // PLoS Med. 2019. Vol. 16, N 12. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002984
9. Taylor M., Pillarisetty L.S. Endometritis [Update October 26, 2023]. Treasure Island, FL : StatPearls Publishing [Internet], 2023.
10. Vikhareva O., Rickle G.S., Lavesson T. et al. Hysterotomy level at Cesarean section and occurrence of large scar defects: a randomized single-blind trial // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 53, N 4. P. 438-442.
11. Konje J.C., Ahmed B. Best practice and research clinical obstetrics and gynaecology // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2023. Vol. 92. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2023.102431
12. Park I.Y., Kim M.R., Lee H.N. et al. Risk factors for Korean women to develop an isthmocele after a Cesarean section // BMC Pregnancy Childbirth. 2018. Vol. 18, N 1. P. 162.
13. Rosa F., Perugin G., Schettini D. et al. Imaging findings of cesarean delivery complications: cesarean scar disease and much more // Insights Imaging. 2019. Vol. 10, N 1. P. 98.
14. Vervoort A.J., Uittenbogaard L.B., Hehenkamp W.J. et al. Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development // Hum. Reprod. 2015. Vol. 30, N 12. P. 2695-2702. DOI: https://doi.org/10.1093/humrep/dev240
15. Ножницева О.Н., Семенов И.А., Беженарь В.Ф. Рубец на матке после операции кесарева сечения и оптимальный алгоритм диагностики его состояния // Лучевая диагностика и терапия. 2019. Т. 10, № 2. С. 85-90. DOI: https://doi.org/10.22328/2079-5343-2019-10-2-85-90

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)