Опыт применения чрескожной электронейростимуляции в обезболивании родов

• Баринов Сергей Владимирович
• Тирская Юлия Игоревна
• Кадцына Татьяна Владимировна
• Лазарева Оксана Вячеславовна
• Чуловский Юрий Игоревич
• Кочев Дмитрий Михайлович
• Надежина Евгения Сергеевна
• Верхоробина Ольга Леонидовна

Резюме

Цель исследования - оценить эффективность обезболивания самопроизвольных родов с использованием чрескожной электрической стимуляции в сравнении с эпидуральной аналгезией.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 64 здоровые роженицы. Все они были распределены на 2 группы: в 1-й группе (n=34) для обезболивания срочных родов была использована чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС); во 2-ю группу (n=30) были включены пациентки, получавшие в родах эпидуральную аналгезию.

Результаты. При оценке выраженности болевого синдрома по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ) участницы 1-й группы отмечали его уменьшение с 6,7 (сильная боль) до 4,9 балла (умеренная боль) уже через 30 мин от начала родов; до 4,5 балла через 1 ч; 4 балла (слабая боль) через 2 ч и до окончания родов. Участницы 2-й группы отмечали через 30 мин снижение боли до 0 баллов. В 1-й группе была отмечена статистически значимо более высокая сумма баллов по опроснику удовлетворенности (p=0,041) оказанной медицинской помощью в родах.

Заключение. Применение ЧЭНС позволяет у 91,2% рожениц снизить боль по ВАШ от сильной (6,9 балла) до слабой (4,0 балла) и не требует дополнительных медицинских вмешательств. При оценке уровня удовлетворенности у рожениц с применением ЧЭНС в сравнении с роженицами с применением эпидуральной анестезии сумма баллов по опроснику удовлетворенности была значимо выше (p=0,041).

Ключевые слова: обезболивание родов; чрескожная электронейростимуляция; эпидуральная анестезия; опросник удовлетворенности пациенток; визуальная аналоговая шкала боли; продолжительность родов

Введение

Родовая боль - один из самых тяжелых видов физической боли, которую женщина может испытывать в течение своей жизни, и обезболивание является неотъемлемой частью медицинской помощи во время родов. Эпидуральная аналгезия считается наиболее эффективным методом обезболивания в акушерстве. Однако недостатки этого метода, противопоказания, побочные эффекты и технические неудачи могут ограничивать его широкое применение [1-5].

Современная фарминдустрия предлагает разнообразный арсенал лекарств для обезболивания во время родов: от вводимых ингаляционно до парентеральных [6]. Многообразие используемых медикаментов включает опиоиды, анилидные и нестероидные противовоспалительные препараты [7, 8]. Некоторые из них продолжают использоваться, несмотря на то что их эффективность в купировании родовой боли не доказана. Кроме того, материнские и перинатальные побочные эффекты этих препаратов заметно различаются [9, 10].

Учитывая современные тенденции максимальной демедикализации физиологического процесса родоразрешения, в настоящее время возрастает потребность использования альтернативных методов обезболивания во время родов. Особый интерес вызывают нефармакологические методы облегчения боли. Наиболее известными и безопасными являются релаксирующие методики (йога, гипноз и музыка), мануальные техники (массаж), иглоукалывание, использование родильного мяча и чрескожная электрическая стимуляция нервов [8, 11, 12]. Эти способы стали популярными либо в качестве дополнения к фармакологическим средствам, либо иногда в качестве основной терапии.

В литературе можно встретить информацию о сопоставлении различных типов альтернативных анальгетиков [10], но нет единообразия в отношении выбора той или иной методики обезболивания; так же недостаточно данных о сравнении нефармакологических методик с эпидуральной анестезией.

Цель исследования - оценить эффективность обезболивания самопроизвольных родов с использованием чрескожной электрической стимуляции нервов в сравнении с эпидуральной аналгезией.

Материал и методы

Исследование проводили на базе Областного перинатального центра БУЗ "Областная клиническая больница", г. Омск, с 1 марта 2024 г. по 15 сентября 2024 г. Исследование проведено в соответствии с приказом Минздрава России от 1 апреля 2016 г. № 200н "Об утверждении правил надлежащей клинической практики" и Правилами надлежащей клинической практики Евразийского экономического союза (утв. Решением Совета Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2016 г. № 79). Все пациентки подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании после предоставления им устных и письменных объяснений.

В исследование были включены 64 здоровые роженицы. Наличие акушерских осложнений во время беременности и соматической патологии были критерием исключения.

В 1-ю группу (n=34) вошли пациентки, у которых для обезболивания срочных родов была использована чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) с помощью аппарата Perfect Mama+ (компания-производитель TensCare Ltd, Великобритания). Электроды фиксировали паравертебрально на уровне X грудного и I поясничного, II и IV крестцовых позвонков. В зависимости от интенсивности схваток использовался режим от 80 до 150 Гц. Продолжительность процедуры составила 5,8 (5,0; 8,3) ч.

Во 2-ю группу (n=30) вошли пациентки, получавшие в родах эпидуральную аналгезию по общепринятой методике. Обезболивание проводили 2% раствором ропивакаина гидрохлорида, болюсно 40 мл в течение 2-3 ч. Продолжительность процедуры во 2-й группе составила 7,6 (6,2; 8,8) ч.

Точки исследования

Первичная точка исследования - появление боли в родах. Промежуточная точка исследования - оценка боли у рожениц в процессе родов на фоне обезболивания ЧЭНС и эпидуральной анестезии. Конечная точка исследования - уровень удовлетворенности пациенток.

Для оценки болевых ощущений использовали Визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Слабая боль - 0-4 балла, умеренная боль - 4-7 баллов, сильная боль - 7-10 баллов.

Кроме подсчета баллов опросников, анализировали длительность первого периода и общую продолжительность родов, осложнения в родах, частоту использованных медицинских манипуляций и оценку новорожденного по шкале Апгар.

В качестве критериев оценки эффективности были использованы опросники (шкалы) удовлетворенности медицинской помощью с подсчетом общей суммы баллов, которые пациентки заполняли после родоразрешения.

1. "Собственные мощности": в баллах оценивалась собственные ощущения роженицы (боль, усталость, удовлетворенность, счастье, способность справляться с ситуацией и выполнять рекомендации персонала, а также участие в принятии решений во время родов).
2. "Профессиональная поддержка": в баллах оценивали участие медицинского персонала (степень заботы, уважения, доброты, проявленной медицинским персоналом, информативность общения и достаточность уделенного времени роженице и ее сопровождающим).
3. "Воспринимаемая безопасность": в баллах оценивали уровень страха, ощущения безопасности в родах, а также негативные, позитивные и депрессивные воспоминания после родоразрешения.
4. "Участие": в баллах оценивалась степень собственного участия роженицы в процессе родов (возможность высказать свое мнение, контроль над принятием решений, в том числе в вопросе выбора обезболивающего, свобода передвижения в палате).

Вторичными критериями оценки эффективности были: длительность первого периода и общая продолжительность родов, осложнения, возникшие в процессе родоразрешения, количество медицинских вмешательств, результаты оценки новорожденных по шкале Апгар.

Статистический анализ и визуализацию полученных данных проводили с использованием среды для статистических вычислений R 4.4.0 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия).

Описательные статистики представлены в виде абсолютной и относительной частот для качественных переменных, среднего (± стандартное отклонение) и медианы (1-й и 3-й квартили) для количественных переменных с симметричным распределением и медианы (1-й и 3-й квартили) - для количественных переменных с асимметричным распределением.

Для сравнения групп в отношении количественных и порядковых переменных использовали тест Манна-Уитни. Для сравнения групп в отношении категориальных показателей использовали тест χ² Пирсона и точный тест Фишера (при минимальном ожидаемом числе наблюдений в ячейках таблицы сопряженности менее 5). При оценке 95% доверительных интервалов (ДИ) для разницы медиан использовали непараметрический бутстреп (B=500). Различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Средний возраст пациенток, включенных в исследование, составил 28,5±6,2 года. Группы были сопоставимы по паритету и возрасту (табл. 1).

На рис. 1 представлены результаты оценки выраженности болевого синдрома по ВАШ. Участницы 1-й группы отмечали через 30 мин уменьшение болевого синдрома с 6,7 (±0,7) (сильная боль) до 4,9 (±0,9) балла (умеренная боль), через 1 ч до 4,0 (±0,2) баллов (слабая боль) (сохранялось до конца родов). ЧЭНС позволила снизить боль у 91,2% рожениц, которым не потребовались другие медицинские вмешательства для обезболивания. Все участницы 2-й группы отмечали через 30 мин снижение боли до 0 баллов.

Средняя длительность первого периода родов в 1-й группе была короче на 0,8 (95% ДИ -2,1; 0,4) ч (p=0,17) и составила 6,3 (±2,7) ч по сравнению со 2-й группой, где первый период продолжался 7,1 (±2) ч (рис. 2А). Медиана продолжительности первого периода родов в группах также значимо различалась, в 1-й группе составила 5,4 (4,5; 7,5) ч, во 2-й группе - 7,2 (5,8; 8,1) ч. Таким образом, по данному показателю первый период родов был на 1,8 (95% ДИ -2,92; -0,46) ч (p=0,06) короче в 1-й группе (рис. 2Б).

Анализ длительности родов в целом показал, что в 1-й группе роды были короче на 0,8 (95% ДИ -2,1; 0,5) ч (p=0,22) и длились 6,9 (±2,8) ч, в отличие от 2-й группы, где продолжительность родов составила 7,7 (±2,3) ч (рис. 3А). Медиана длительности родов в 1-й группе составила 5,8 (5,0; 8,3) ч, во 2-й - 7,6 (6,2; 8,8) ч, разница между показателями составила 1,8 (95% ДИ -3,1; 0,42) ч (p=0,09) (рис. 3Б).

В табл. 2 представлены результаты оценки уровня удовлетворенности участниц исследования родами.

Участницы 1-й группы имели статистически значимо более высокий уровень удовлетворенности по субшкале "Собственные мощности", разница между медианами оценок составила 4 (95% ДИ 0,5; 5,5) балла (p=0,01). Также в 1-й группе была отмечена статистически значимо более высокая сумма баллов по опроснику удовлетворенности (p=0,04), разница между медианами составила 5 (95% ДИ -1; 8) баллов (р=0,04).

В целом статистически значимых отличий в частоте развития осложнений между группами установлено не было (табл. 3).

3 роженицам 1-й группы (8,8%) потребовалась дополнительная эпидуральная аналгезия. Тем не менее значимых различий между группами в отношении частоты возникновения потребности в проведении медицинских вмешательств зарегистрировано не было (табл. 4).

Результаты оценки новорожденных по шкале Апгар представлены в табл. 5.

Анализ результатов оценки новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах показал, что общее количество баллов было несколько выше в 1-й группе по сравнению со 2-й группой, однако значимой разницы зарегистрировано не было.

Обсуждение

Роды - это физиологический процесс и родовая боль, задуманная природой, в норме переносима и безопасна. Но реалии жизни диктуют новые условия, и современные женщины хотят комфортного родоразрешения, с минимизацией неприятных ощущений. Современная медицина располагает широкими возможностями для облегчения боли во время родов, вплоть до полного ее купирования. Кроме того, существует значительный выбор методов аналгезии от немедикаментозных до эпидуральной. Вопрос остается в выборе, при котором необходимо учитывать не только эффективность и безопасность используемых средств, но и особенности клинической ситуации, а также предпочтения женщин, которые хотят рожать в комфортных для себя условиях. Это побудило провести исследование оценки удовлетворенности женщин процессом родоразрешения при использовании различных методов обезболивания.

При сравнении оценок интенсивности боли, испытываемой при родоразрешении по ВАШ, эпидуральная анестезия оказывала ожидаемо более выраженный эффект (р<0,001), тогда как у участниц 1-й группы отмечали существенное снижение боли от сильной до умеренной в течение 30 мин (на 1,8 балла), а в процессе дальнейшего применения ЧЭНС боль снижалась до 4 баллов (на 2,3 балла) (слабая боль) и оставалась такой до конца родов. Результаты систематического обзора (26 рандомизированных клинических исследований с участием 3348 рожениц) продемонстрировали, что ЧЭНС является эффективным вмешательством в снижении интенсивности боли во время родов (объединенный относительный риск = 1,52, 95% ДИ 1,35; 1,70) [12]. Полученные нами результаты несколько превосходят объединенный показатель ВАШ, характеризующий снижение родовой боли, рассчитанный в сетевом метаанализе [стандартная средняя разница 1,2 (-3,28; 0,95) балла] [13].

ЧЭНС - это немедикаментозный метод обезболивания, при котором используется электрический ток низкого напряжения для активации нисходящих тормозных систем в центральной нервной системе и облегчения боли [14]. Механизм действия ЧЭНС, в отличие от нейроаксиальной аналгезии, основан на чрескожной электрической стимуляции нервов, направлен на возбуждение (стимулирование) чувствительных нервов и, таким образом, на активацию определенных естественных механизмов облегчения боли. ЧЭНС стимулирует естественную защиту тела от боли благодаря выделению эндорфинов. Сильный сенсорный сигнал блокирует болевые сигналы, идущие вверх по спинному мозгу в головной мозг. Это называется закрытием "ворот" боли, причем данный механизм вступает в силу довольно быстро после начала воздействия. Для достижения максимального уровня обезболивания обычно требуется около 40 мин; достигнутый уровень может сохраняться в течение нескольких часов после выключения устройства.

В ходе проведения исследования было отмечено, что медиана длительности родов в 1-й группе составила 5,8 ч, во 2-й группе - 7,6 ч, разница между показателями составила 1,8 (95% ДИ -3,1; 0,42) ч (p=0,09). Мы считаем, что удлинение продолжительности родов во 2-й группе связано с увеличением длительности потужного периода.

Согласно предыдущим работам, роженицы, перенесшие ЧЭНС, имели тенденцию к потенциально лучшему статусу новорожденного через 1 мин после родов (SMD 0,02; 95% ДИ -0,15; 0,19) [15], что согласуется с результатами настоящего исследования.

Конечной точкой настоящего исследования была оценка уровня удовлетворенности пациенток применяемым методом обезболивания. Анализ полученных данных опросников показал, что в общем удовлетворенность оказанной медицинской помощью была значимо выше в группе, где использовалась ЧЭНС (р=0,04). При этом роженицы отмечали, что могли выполнять рекомендации персонала и ощущали свою способность справляться с ситуацией, что позволяло им чувствовать и осознавать свое участие в родах, в том числе в принятии решений, а это, в свою очередь, давало ощущение счастья, снижало восприятие утомляемости, что и повышало общие показатели удовлетворенности (р=0,01). Эти данные согласуются с результатами исследований, ранее проведенных как российскими [16, 17], так и зарубежными авторами [18]. Только 8,8% пациенток потребовалась дополнительная анестезия. Данный показатель оказался существенно ниже подобных результатов, приводимых в литературе, где вспомогательное фармакологическое обезболивание проводили у половины испытуемых [16, 18].

Отсутствие разницы в отношении частоты возникновения потребности в проведении медицинских вмешательств, в том числе кесарева сечения, оценки новорожденных по шкале Апгар согласуется с ранее проведенными исследованиями [16, 18]. Единственное значимое отличие между группами было зафиксировано в частоте возникновения преэклампсии - данное осложнение чаще (р=0,02) диагностировали у пациенток при использовании эпидуральной анестезии. Аналогично сетевой метаанализ не показал различий в частоте неблагоприятных событий при применении ЧЭНС ни по сравнению с плацебо (ОШ 0,15, 95% ДИ 0,01; 2,68), ни по сравнению с эпидуральной анестезией (ОШ 0,1, 95% ДИ 0,01; 1,14) [12].

Перспективы дальнейшего исследования: провести многоцентровое исследование с участием большего количества пациенток, рандомизировать группы исследования, провести оценку биохимических показателей у рожениц в родах на фоне различных методов обезболивания.

Заключение

Исследование показало, что применение ЧЭНС позволяет у 91,2% рожениц снизить интенсивность боли, оцениваемой по визуальной аналоговой шкале, с сильной (6,9 балла) до слабой (4,0 балла), и только 8,8% пациенток потребовалось применение других медицинских вмешательств для уменьшения боли. У рожениц, применявших ЧЭНС, в сравнении с роженицами, у которых применяли эпидуральную анестезию, удовлетворенность была значимо выше (71 против 66 баллов по опроснику удовлетворенности, p=0,04). Таким образом, ЧЭНС является эффективным методом обезболивания родов, позволяет повысить общую удовлетворенность женщин оказанной медицинской помощью, не оказывает негативного влияния на продолжительность родов, количество осложнений, перинатальные исходы и может найти широкое применение в акушерской практике.

Литература

1. Lin E.P., Lee J.R., Lee C.S., Deng M., Loepke A.W. Do anesthetics harm the developing human brain? An integrative analysis of animal and human studies // Neurotoxicol. Teratol. 2017. Vol. 60. P. 117-128. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ntt.2016.10.008

2. Jevtovic-Todorovic V., Absalom A.R., Blomgren K., Brambrink A., Crosby G., Culley D.J. et al. Anaesthetic neurotoxicity and neuroplasticity: an expert group report and statement based on the BJA Salzburg Seminar // Br. J. Anaesth. 2013. Vol. 111. P. 143-151. DOI: https://doi.org/10.1093/bja/aet177

3. Zuarez-Easton S., Erez O., Zafran N., Carmeli J., Garmi G., Salim R. Pharmacologic and nonpharmacologic options for pain relief during labor: an expert review // Am. J. Obstet. Gynecol. 2023. Vol. 228, N 5S. P. S1246-S1259. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2023.03.003

4. Куликов А.В., Шифман Е.М. Обезболивание родов. Клинические рекомендации // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2013. Т. 7, № 4. С. 60-70.

5. Подзолкова Н.М., Денисова Ю.В., Герасимов А.Н., Денисова Т.В. Патофизиологические механизмы и факторы риска развития гипертермии в родах, ассоциированной с эпидуральной аналгезией (данные проспективного исследования) // Российский вестник акушера-гинеколога. 2024. Т. 24, № 4. С. 13-20. DOI: https://doi.org/10.17116/rosakush20242404113

6. Упрямова Е.Ю., Шифман Е.М., Краснопольский В.И., Овезов А.М., Новикова С.В., Будыкина Т.С. и др. Новые доказательства клинической эффективности ингаляционной седоанальгезии севофлураном при самопроизвольных родах // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2019. Т. 18, № 6. С. 76-84.

7. Nanji J.A., Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2020. Vol. 67. P. 100-112. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002

8. Saedi N., Shokouhi N., Feizabad E., Moghimi Z., Mohseni M. Transcutaneous electrical nerve stimulation with the injection of pethidine and promethazine in the labor pain reduction: a randomized controlled trial // Caspian J. Intern. Med. 2023. Vol. 14, N 4. Р. 628-632. DOI: https://doi.org/10.22088/cjim.14.4.62

9. Smith A., Laflamme E., Komanecky C. Pain management in labor // Am. Fam. Physician. 2021. Vol. 103, N 6. Р. 355-364.

10. Thomson G., Feeley C., Moran V.H., Downe S., Oladapo O.T. Women’s experiences of pharmacological and non-pharmacological pain relief methods for labour and childbirth: a qualitative systematic review // Reprod. Health. 2019. Vol. 16, N 1. Р. 71. DOI: https://doi.org/10.1186/s12978-019-0735-4

11. Czech I., Fuchs P., Fuchs A., Lorek M., Tobolska-Lorek D., Drosdzol-Cop A., Sikora J. Pharmacological and non-pharmacological methods of labour pain relief-establishment of effectiveness and comparison // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2018. Vol. 15, N 12. Р. 2792. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph15122792

12. Yan W., Kan Z., Yin J., Ma Y. Efficacy and safety of transcutaneous electrical acupoint stimulation (TEAS) as an analgesic intervention for labor pain: a network meta-analysis of randomized controlled trials // Pain Ther. 2023. Vol. 12, N 3. P. 631-644. DOI: https://doi.org/10.1007/s40122-023-00496-z

13. Thuvarakan K., Zimmermann H., Mikkelsen M.K., Gazerani P. Transcutaneous electrical nerve stimulation as a pain-relieving approach in labor pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Neuromodulation. 2020. Vol. 23, N 6. P. 732-746. DOI: https://doi.org/10.1111/ner.13221

14. Dias N.T., Santos P.R., Cândido T.A., Pinto R.M.C., Resende A.P.M., Pereira-Baldon V.S. Effects of the addition of transcutaneous electrical stimulation to non-pharmacological measures in labor pain: study protocol for a randomized controlled trial // Trials. 2022. Vol. 23, N 1. P. 44. DOI: https://doi.org/10.1186/s13063-021-05969-0

15. Марочко Т.Ю., Артымук Н.В. Нефармакологические подходы к обезболиванию родов // Женское здоровье и репродукция. 2019. Т. 33, № 2. С. 23-31.

16. Марочко Т.Ю., Артымук Н.В., Павловская Д.В., Кончевская Л.Г., Сапожникова Т.А., Порсветов М.С. и др. Эффективность транскутантной электронейростимуляции в обезболивании родов // Фундаментальная и клиническая медицина. 2018. Т. 3, № 3. С. 88-92.

17. Chaillet N., Belaid L., Crochetière C., Roy L., Gagné G., Moutquin J.M. et al. Nonpharmacologic approaches for pain management during labor compared with usual care: a meta-analysis: meta-Analysis // Birth. 2014. Vol. 41, N 2. Р. 122-137. DOI: https://doi.org/10.1111/birt.12103

18. Santana L.S., Gallo R.B., Ferreira C.H., Duarte G., Quintana S.M., Marcolin A.C. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) reduces pain and postpones the need for pharmacological analgesia during labour: a randomised trial // J. Physiother. 2016. Vol. 62, N 1. Р. 29-34. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jphys.2015.11.002

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)