Гестационные паттерны впервые возникшей дорсалгии беременных

• Радзинская Елена Викторовна
• Новикова Владислава Александровна

Резюме

Цель исследования - оценка гестационных паттернов впервые возникшей дорсалгии беременных различной локализации [боль в нижней части спины (БНЧС) или в области тазового кольца - тазовая боль (ТБ)].

Материал и методы. БНЧС определяется как боль или дискомфорт, локализующийся между XII ребром и ягодичной складкой, тогда как ТБ определяется как боль сзади, возникающая в области крестцово-подвздошных суставов, боль спереди от лобкового симфиза или и то, и другое. В проспективное когортное исследование в 2019-2022 гг. была включена 171 беременная, распределенная на 2 клинические группы: 87 - с дорсопатией (основная группа), 84 - с физиологическим течением беременности без дорсопатии. В дальнейшем в зависимости от локализации болевого синдрома (дорсалгии) женщины с дорсопатией были стратифицированы на две подгруппы: 48 женщин с БНЧС, 39 - с ТБ.

Результаты. Дебют дорсалгии при БНЧС, в отличие от ТБ, более ранний (Me=12, Q₁-Q₃=12-19 нед против Ме=28, Q₁-Q₃=21-34 нед, р=0,0002). Выявлены признаки, формирующиеся до и в процессе беременности, значимо различающие женщин с дорсопатией одного из двух видов или с ее отсутствием: возраст мужа и беременной; оцениваемое при дебюте дорсопатии расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева; длина шейки матки; индекс амниотической жидкости (ИАЖ); масса и пол плода; положение плода и плаценты. Большинство признаков ранее не рассматривались как первостепенные триггеры дорсалгии. Показана взаимосвязь дебюта дорсалгии с достигнутыми в прогрессе беременности размерами матки, плода, плаценты, значением ИАЖ, длиной шейки матки как маркера сохранности беременности, определены критерии классификации беременных в группы с дорсопатией двух локализаций и без нее.

Заключение. Дорсопатия является индикатором нейроортопедической дезадаптации организма к гестационным изменениям. Дебют боли - следствие системных изменений в опорно-двигательном аппарате (ОДА). Выявленная связь между полом плода, возрастом родителей и дорсопатией подтверждает эндокринный генез дегенеративных изменений ОДА беременных и болевых синдромов невисцеральной этиологии в области спины. Учет длины шейки матки при математическом прогнозировании дорсалгии беременных позволяет избежать гипердиагностики невынашивания и недонашивания, что важно для практического здравоохранения. Поиск сопутствующих "вмешивающихся" факторов позволит максимально адаптировать профилактические, диагностические и лечебные мероприятия к конкретной пациентке.

Ключевые слова: беременность; дорсопатия; дорсалгия; боль в нижней части спины; тазовая боль; деревья классификации

Введение

Дорсопатия в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) относится к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99), отмечена кодами M40-M54¹. Возникающая при дорсопатии боль в спине и тазовом кольце - дорсалгия относится к неспецифической (скелетно-мышечной, ноцицептивной) [1]. По этой причине дорсопатия интересна для многих специалистов, включая акушеров и гинекологов. Дорсопатия беременных подразумевает дебют поясничной боли в момент гестации. В литературе можно найти множество терминов, обозначающих это состояние. Чаще всего это "боль в нижней части спины" (БНЧС, англ. low back pain, LBP) [2], боль в области тазового кольца (тазовая боль, ТБ, pelvic girdle pain, PGP) [3] или их комбинация - пояснично-тазовую боль (ПТБ, англ. lumbo-pelvic pain, LPP) [4, 5].

¹ https://mkb­10.com/updates

Глобальный уровень распространенности боли в спине во время беременности достаточно высок: по данным одного метаанализа [28 исследований с размером выборки 12 908 женщин и высокой гетерогенностью (I2: 98,4)], она составляет в общем 40,5% (95% ДИ 33-48,4), в I триместре беременности - 28,3% (95% ДИ 10,5-57,1), во II - 36,8% (95% ДИ 30,4-43,7), достигает максимума в III - 47,8% (95% ДИ 37,2-58,6) [6]. В другом систематическом обзоре и метаанализе [38 исследований, 21 533 беременных, высокая гетерогенность (индекс гетерогенности I2=99,1%)] совокупная распространенность пояснично-тазовой боли во время беременности составила 63% (95% ДИ 0,57-0,69), различавшаяся: по континентам, откуда были участницы (71% - Северная Америка, 74% - Южная Америка, 63% - Азия, 64% - Европа, 59% - Африка и 45% - Океания); по индексу массы тела (ИМТ, кг/ м²): 64% (ИМТ <25), 64% (25 ≤ИМТ≤28) и 71% (ИМТ >28); по возрасту: 72% (возраст <25 лет), 58% (≥25, но ≤30 лет) и 69% (возраст >30 лет); но схожая по гестационному возрасту: 62% (II триместр) и 63% (III триместр).

Проблема состоит в том, что дорсопатия ограничивает повседневную жизнедеятельность беременной, накладывает на нее бремя физиологических и психологических проблем [7, 8]. Гестационные истоки дорсопатии изучены частично. Все они так или иначе связаны с биофизиологическими, биомеханическими и гормональными метаморфозами в ходе беременности. Традиционно к ним относят изменения кинетических параметров и контроля движений, увеличение массы тела, размеров живота, осанки с увеличением поясничного лордоза и нагрузки на спину. Измененный нервно-мышечный контроль с последующим нарушением функции суставов, связок и миофасциальной дисфункцией рассматривают как противодействие гестационным переменам.

Эндокринные изменения способствуют ослаблению и растяжению мышц и связок, что усугубляет риск появления боли в пояснице и тазовом поясе [5-7]. Дорсалгия, к сожалению, может быть ошибочно расценена как симптом серьезного осложнения беременности - нарушения кровоснабжения миоматозного узла, несостоятельности рубца на матке, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП), но чаще всего - угрозы невынашивания беременности. Неверная диагностика влечет необоснованную сохраняющую терапию. Вот почему сегодня так востребован поиск факторов риска дорсалгии, впервые развившейся во время беременности, позволяющих дифференцировать дорсопатию от других акушерских осложнений.

Цель настоящего исследования заключалась в оценке гестационных паттернов впервые возникшей дорсалгии беременных различной локализации (БНЧС или ТБ).

Материал и методы

Настоящее проспективное когортное исследование было выполнено в 2019-2022 гг. в ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ и медицинском центре "A Medclinic". В него была включена 171 беременная, распределенные на 2 клинические группы: 87 с дорсопатией (основная группа), 84 - с физиологическим течением беременности без дорсопатии (группа контроля). В дальнейшем в зависимости от локализации болевого синдрома (дорсалгии) женщины с дорсопатией были стратифицированы на две подгруппы: 48 женщин с БНЧС, 39 - с ТБ. БНЧС определяется как боль или дискомфорт, локализующиеся между XII ребром и ягодичной складкой, тогда как ТБ определяется как боль, возникающая в области крестцово-подвздошных суставов, боль кпереди от лобкового симфиза или и то, и другое [7].

Математический и статистический анализ данных проводили с применением программ Statistica 12.0 и Microsoft Excel 2007. Оценивали число вариаций (n), медиану (Мe), 25-й и 75-й процентили (Q₁-Q₃). Значимость различий (p) расценивали по U-критерию Манна-Уитни. Оценку значимости различий исходов при воздействии изучаемого фактора основывали на критерии хи-квадрат (χ²), при n<10 - χ² с поправкой Йейтса. Взаимосвязь изучаемого фактора с исходом/группой оценивали на основании отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Значимость связи (р<0,05) между одним и множеством других исследуемых признаков оценивали при помощи статистического модуля "Метод выбора признаков" (Feature selection). Взаимосвязь изучаемого фактора с исходом/группой оценивали на основании ОШ с 95% ДИ. Для классификации групп применяли анализ "Классификация и регрессия" (Classification and regression tree, C&RT) в модуле "Деревья классификации" как способ высокоинформативного поиска связи между переменными-предикторами и категориальным откликом, позволяющим строить непараметрические модели на основании свободных от теоретического распределения исходных данных. Оценивали важность признака (importance), отражающую роль признака в получении решений.

Результаты и обсуждение

Согласно полученным данным, БНЧС от ТБ отличал более ранний дебют дорсалгии (Me=12, Q₁-Q₃=12-19 нед против Ме=28, Q1-Q3=21-34 нед, р=0,0002); медиана включения в исследование беременных без дорсопатии составляла Me=23 нед (Q₁-Q₃=19-33 нед) (рис. 1А).

Из общего массива данных при помощи статистического модуля "Метод выбора признаков" нами были отобраны признаки, формирующиеся до и во время беременности, значимо различающиеся у женщин с дорсопатией одного из двух видов или с ее отсутствием (рис. 1Б, В). Их числовые или категориальные параметры представлены в табл. 1 и на рис. 2.

Как оказалась, большинство признаков соответствовали маточно-плодово-плацентарному комплексу и в традиционном представлении не рассматривались как первостепенные триггеры дорсалгии. В этой связи важно отметить (рис. 3), что дебют дорсопатии показан как снижение кумулятивной доли беременных без дорсалгии. Кумулятивная (абсолютная) доля женщин без боли в спине представлена изолинией черного цвета; при БНЧС (розовая линия) и ТБ (красная линия) доля беременных без дорсалгии снижается, обозначая срок беременности при диагностике дорсопатии. Представляла интерес возможная взаимосвязь дебюта дорсалгии с достигнутыми в прогрессе беременности размерами матки, плода, плаценты, ИАЖ, длиной шейки мтаки как маркера сохранности беременности. Отметим, что значимость отличий женщин групп сравнения показал не только ее собственный возраст, но и возраст мужа (отца ребенка). При помощи дерева классификации нами были определены значения некоторых признаков, классифицирующих беременных с дорсопатией двух локализаций и без нее (см. рис. 3).

На рис. 3 представлена итоговая классификация, дерево решений имеет 5 терминальных узлов. Так, масса плода при дебюте болевого синдрома >1019,5 г оказалась взаимосвязанной с ТБ; масса ≥1019,5 г, при расстоянии от нижнего края плаценты до внутреннего зева ≥47,5 мм - с БНЧС; при расстоянии >47,5 мм и неустойчивом положении плода - с ТБ; а при головном, тазовом, поперечном положении - с отсутствием дорсопатии.

Рабочий вариант этой классификации оказался намного более подробным, он представлен в табл. 2. Из нее следует, что масса плода при дебюте болевого синдрома >1019,5 г сопряжена не только с ТБ, но и с ИАЖ при дебюте болевого синдрома ≥14,5 см, низким расположением плаценты, расстоянием от нижнего края плаценты до внутреннего зева ≥27,5 мм, локализацией плаценты по передней стенке, в дне, задней и боковой правой стенке, тазовым предлежанием плода и возрастом мужа ≥37,5 года. Наибольший вклад в статистику улучшения классификации несет масса плода при дебюте болевого синдрома - 0,15, он и определил дальнейшее ветвление. Узел № 3 представляет ТБ, он терминальный, поэтому больше не ветвится. В табл. 2 указано, что в данном аспекте ТБ при локализации плаценты по передней стенке и дну, тазовом положении плода сопряжена с массой плода при дебюте болевого синдрома ≥ 1690,5 г, ИАЖ при дебюте болевого синдрома ≥14,75 см, расстоянием плаценты от нижнего края плаценты до внутреннего зева ≥65 мм и возрастом мужа ≥31,5 году; при головном предлежании плода и расположением плаценты по задней стенке - с массой плода >1690,5 г, ИАЖ >14,75 см, расстоянием от нижнего края плаценты до внутреннего зева >65 см и возрастом мужа >31,5 года. Эти сведения имеют нулевой вклад в статистику улучшения модели, но чрезвычайно интересны с научной и клинической точек зрения.

Анализ всех представленных в табл. 2 взаимосвязей признаков, закономерностей, референсных интервалов свидетельствует о том, что наличие дорсалгии и ее локализация (БНЧС или ТБ) тесно связаны с динамичными маточно-плацентарно-плодовыми и отцовскими параметрами, напрямую не относящимися к нейроортопедии.

Принципиально важным был поиск аналогичных деревьев решений с включением длины шейки матки, который оказался успешным (рис. 4).

Интерес был обусловлен тем, что угроза невынашивания была диагностирована на протяжении всей беременности более чем у 48% беременных с дорсопатией, значимо превышая частоту таковой в группе контроля, начиная с I триместра (в I триместре 48,28 против 28,57%, c²=7,0, р=0,009; во II триместре 42,53 против 22,62%, c²=6,82, р=0,01; в III триместре 43,68 против 13,1%, c²= 18,09, р<0,001), хотя родоразрешение женщин как с ТБ и с БНЧС (38,59±1,01 и 38,67±1,06 нед), так и без дорсопатии (39,0±1,41 нед), произошло в доношенный срок.

В представленном выше дереве решений длина ШМ была одним из классификаторов при ветвлении деревьев. Корневым классификатором групп является "масса плода при дебюте болевого синдрома". Его показатель >1019 г выделяет беременных с ТБ (узел № 3). При массе плода ≥1019,5 г, ветвление дерева на узлы-потомки, вплоть до терминальных узлов, определяют дополнительные признаки, в итоге указывающие на вероятный вид дорсопатии (узлы № 4, 6, 10) или ее отсутствие (узлы № 8, 11).

Так, для ТБ может быть характерна масса плода при дебюте болевого синдрома ≤1019,5 г, при расстоянии от плаценты до внутреннего зева >47,5 см и неустойчивом положении плода (узел № 6) либо при головном положении плода и длине шейки матки ≤43 мм (узел № 10). БНЧС так же оказалась сопряженной с массой плода при дебюте болевого синдрома ≤1019,5 г, в сочетании с расстоянием от плаценты до внутреннего зева ≤47,5 мм (узел № 4). Отсутствию дорсопатии соответствовала аналогичная с БНЧС масса плода (≤1019,5 г) с поперечным/тазовым положением плода или расстоянием от края плаценты до внутреннего зева >47,5 мм, любым, кроме неустойчивого (головным/поперечным/тазовым), положением плода (узел № 8), а при головном положении - с длиной шейки матки >43 мм (узел № 11).

Пол плода также был значимым при классификации беременных с ТБ и отсутствием дорсопатии (рис. 5, табл. 3).

Для женского пола при дебюте болевого синдрома/включении в исследование оказался более характерным ИАЖ ≤16,2 см (узел № 2), для мужского - >16,2 см (узел № 3). Подробный анализ признаков данного дерева показал, что ИАЖ ≤16,2 см соответствует массе плода при дебюте болевого синдрома/включении в исследование с пороговым значением ≤970 г, расстоянию от нижнего края плаценты до внутреннего зева ≤50,5 мм, возрасту беременной ≤23,5 года, возрасту мужа, ≤39,5 года и отсутствию дорсопатии. А при мужском поле и ИАЖ >16,2 см - те же параметры, но с превышающими пороговый уровень значениями и наличием дорсопатии одного из видов (БНЧС или ТБ).

Представленный анализ данных и его конечные результаты показали, что абстрактные, изолированные от других параметров, пороговые значения предикторов крайне условны. Сопутствующее множество или один конкурентный фактор способен "сдвигать" пороговые показатели, что следует учитывать при анализе и интерпретации научных исследований и адаптировать к реальной клинической практике скорректированные референсные значения.

Заслуживает внимания другой важный итог. Достижение некоего "критического" уровня маточно-плодово-плацентарных параметров при "пороговом" возрасте обоих родителей ведет к истощению компенсаторных реакций опорно-двигательного аппарата (ОДА) в ответ на увеличение массы женщины, рост матки, последующее смещение центра тяжести и наклона таза кпереди и шеи вперед, гиперлордоза поясничного отдела позвоночника и пр. Дорсопатия является индикатором нейроортопедической дезадаптации организма в ответ на гестационные изменения, сопровождающиеся болью различной локализации.

По сути, дебют дорсопатии показан следствием не только системных гестационных изменений в ОДА, но и локальным откликом на растущие размеры матки, ее меняющуюся форму, накопление амниотической жидкости, массу и положение плода, топографию и возрастающую нагрузку на окружающие ткани и органы. Расположение плаценты и ее удаленность от внутреннего зева оказались вовлеченными в дебют дорсопатии и ее локализацию. Выявленная связь между полом плода, возрастом родителей и дорсопатией не только подтвердила эндокринный генез дегенеративных изменений костно-мышечного и суставно-связочного аппарата беременных, но и показала обусловленность полом плода локализацию болевого синдрома. Обнаруженные нами детерминанты дорсопатии расширяют границы представлений об истоках меняющейся биомеханики ОДА беременной, отчасти объясняют традиционное приурочивание дебюта дорсопатии к концу II триместра, оспаривают топографическую привязанность нейроортопедических нарушений к симптоматике БНЧС или ТБ.

Заключение

Дорсопатия является индикатором нейроортопедической дезадаптации организма к гестационным изменениям. Дебют боли - следствие системных изменений в ОДА, локальный отклик на растущие размеры матки, ее меняющуюся форму, общую с растущим плодом и накоплением амниотической жидкости массу, положение плода, топографию и возрастающую нагрузку на окружающие ткани и органы. Выявленная связь между полом плода, возрастом родителей и дорсопатией подтверждает эндокринный генез дегенеративных изменений костно-мышечного и суставно-связочного аппарата беременных и болевых синдромов в области спины невисцеральной этиологии.

Практическому здравоохранению предложен инструмент стратификации групп риска беременных с дорсалгией конкретной локализации, адаптированный к рутинному применению, - деревья классификации. Учет длины шейки матки при математическом прогнозировании дорсалгии беременных позволяет избежать гипердиагностики невынашивания и недонашивания.

Абстрактная, вне контекста других параметров, оценка предикторов дорсалгии беременных крайне условна, требует поиска сопутствующих "вмешивающихся" факторов, что позволит максимально адаптировать профилактические, диагностические и лечебные мероприятия к конкретной пациентке.

Литература

1. Максимов Ю.Н., Алексеева О.А. Диагностика и лечение дорсалгии в амбулаторной практике // Медицинский совет. 2023. № 23. С. 90-96. DOI: https://doi.org/10.21518/ms2023-482

2. Güngör E., Karakuzu Güngör Z. Obstetric-related lower back pain: the effect of number of pregnancy on development of chronic lower back pain, worsening of lumbar disc degeneration and alteration of lumbar sagittal balance // J. Orthop. Surg. Res. 2024. Vol. 19, N 1. P. 174. DOI: https://doi.org/10.1186/s13018-024-04647-6

3. Robinson H.S., Vollestad N.K., Bennetter K.E., Waage C.W., Jenum A.K., Richardsen K.R. Pelvic girdle pain in pregnancy and early postpartum - prevalence and risk factors in a multi-ethnic cohort // BMC Musculoskelet. Disord. 2024. Vol. 25, N 1. P. 21. DOI: https://doi.org/10.1186/s12891-023-07135-w

4. Daneau C., Abboud J., Marchand A.A., Houle M., Pasquier M., Ruchat S.M. et al. Mechanisms underlying lumbopelvic pain during pregnancy: a proposed model // Front. Pain Res. (Lausanne). 2021. Vol. 2. Article ID 773988. DOI: https://doi.org/10.3389/fpain.2021.773988

5. Shanshan H., Liying C., Huihong Z., Yanting W., Tiantian L., Tong J. et al. Prevalence of lumbopelvic pain during pregnancy: a systematic review and meta-analysis of cross-sectional studies // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2024. Vol. 103, N 2. P. 225-240. DOI: https://doi.org/10.1111/aogs.14714

6. Salari N., Mohammadi A., Hemmati M., Hasheminezhad R., Kani S., Shohaimi S. et al. The global prevalence of low back pain in pregnancy: a comprehensive systematic review and meta-analysis // BMC Pregnancy Childbirth. 2023. Vol. 23, N 1. P. 830. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-023-06151-x

7. Santos F.F., Lourenço B.M., Souza M.B., Maia L.B., Oliveira V.C., Oliveira M.X. Prevention of low back and pelvic girdle pain during pregnancy: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials with GRADE recommendations // Physiotherapy. 2023. Vol. 118. P. 1-11. DOI: https://doi.org/10.1016/j.physio.2022.09.004 Epub 2022 Sep 15. PMID: 36288631.

8. Weis C.A., Padkapayeva K., Smith P., Barrett J., Landsman V. Relationship between location of pregnancy-related and postpartum-related back pain and limitations of daily activities and work participation // J. Manipulative Physiol. Ther. 2023. Vol. 46, N 3. P. 143-151. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jmpt.2024.02.001

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)