Эффективность лечения симптомных эндометриальных полипов

• Оразов Мекан Рахимбердыевич
• Михалева Людмила Михайловна
• Пойманова Ольга Федоровна

Резюме

Полипы эндометрия, ассоциированные с хроническим эндометритом, представляют собой актуальную проблему современной гинекологии. Высокая частота рецидивов после стандартного хирургического лечения обусловливает необходимость разработки комплексных подходов, направленных на основные звенья патогенеза заболевания. Представляется актуальным изучение эффективности комплексного лечения с использованием противовоспалительной терапии и электроимпульсного воздействия в качестве дополнения к хирургическому лечению полипов эндометрия.

Цель - оценить эффективность комплексного метода лечения полипов эндометрия, ассоциированных с хроническим эндометритом.

Материал и методы. В исследование были включены 68 пациенток репродуктивного возраста с полипами эндометрия (N84.0) и хроническим эндометритом (N71.1), средний возраст 39,63±3,54 года. После гистерорезектоскопической полипэктомии пациентки были рандомизированы в 2 группы: основная группа (n=33) получала комплексное лечение, включающее диклофенак 200 мг ректально в течение 7 дней и курс электроимпульсной терапии на аппарате BTL-4000-Рremium-G, контрольная группа (n=35) получила только хирургическое лечение. Оценка эффективности проводилась через 12 мес.

Результаты. В группе комплексной терапии частота рецидивов была в 4,2 раза ниже по сравнению с контрольной группой (6,1 против 25,7%, p=0,046). Наибольшая эффективность комплексного лечения наблюдалась у пациенток моложе 35 лет (снижение риска рецидива на 22,2%), при полипах размером более 15 мм (снижение частоты рецидивов на 26,2%) и при локализации на боковых стенках матки (снижение частоты рецидивов на 33,3%).

Заключение. Комплексное лечение, включающее гистерорезектоскопическую полипэктомию в сочетании с противовоспалительной терапией и электроимпульсным воздействием, является эффективным подходом к лечению полипов эндометрия, ассоциированных с хроническим эндометритом, обеспечивая значительное снижение частоты рецидивов и улучшение результатов лечения.

Ключевые слова: полипы эндометрия; хронический эндометрит; гистерорезектоскопия; противовоспалительная терапия; электроимпульсная терапия; рецидив; комплексное лечение

Актуальность

Полипы эндометрия (ПЭ) являются распространенным доброкачественным заболеванием, которое может быть связано с хроническим эндометритом (ХЭ) [1, 2]. ХЭ представляет собой воспаление эндометрия с наличием плазматических клеток [3, 4]. Гиалиновое утолщение сосудов характерно как для ХЭ, так и для ПЭ [5]. Распространенность ХЭ среди пациенток с ПЭ достигает 51% [6]. Предполагается, что ХЭ и ПЭ - последовательные этапы единого патологического процесса, обусловленного хроническим воспалением [5]. Общность этиологии подтверждается сходными изменениями микробиома [6-8]. Таким образом, существует тесная связь между ПЭ и ХЭ.

ПЭ ассоциированы с аномальными маточными крово­течениями (АМК), бесплодием и привычным невынашиванием [1, 2, 9]. Гистероскопическая полипэктомия является стандартом лечения ПЭ [9, 10]. Однако частота рецидивов ПЭ после полипэктомии высока - до 43% [11, 12]. Комплексное воздействие на ХЭ может снизить вероятность рецидивирования или способствовать регрессу ПЭ.

По данным крупного ретроспективного исследования D. Qu и соавт., включавшего 233 женщины пременопаузального возраста, наличие ХЭ существенно повышает риск рецидива эндометриальных полипов [13]. У пациенток с ХЭ частота рецидивов в течение первого года после полипэктомии достигает 26,6%, что значительно превышает показатель у пациенток без ХЭ (9,5%). Отношение рисков составляет 3,08 [95% доверительный интервал (ДИ) 1,56-6,09; р=0,001], что убедительно демонстрирует роль хронического воспаления в патогенезе рецидивирующих ПЭ.

Молекулярные исследования L. Liu и соавт. выявили, что ХЭ сопровождается повышением уровня трансформирующего фактора роста бета-1 и снижением экспрессии матриксной металлопротеиназы 9 и интегрина альфа-V/бета- 3, что приводит к нарушению рецептивности эндометрия и создает благоприятные условия для формирования полипов [14]. Эти изменения на молекулярном уровне обусловливают необходимость комплексного подхода к лечению, направленного не только на удаление полипа, но и на коррекцию воспалительных изменений эндометрия.

Существующие стандартные методы лечения, ограничивающиеся только хирургическим удалением полипов, не учитывают патогенетические механизмы их формирования, что приводит к высокой частоте рецидивов. Современные исследования подчеркивают важность своевременной диагностики и лечения ХЭ как ключевого фактора в профилактике рецидивов ПЭ. Это определяет необходимость разработки комплексных методов лечения, направленных на предотвращение рецидивов путем воздействия на основные патогенетические механизмы развития данной нозологии.

Таким образом, актуальность разработки новых методов противорецидивного лечения ПЭ, учитывающих роль ХЭ в их патогенезе, определяется высокой частотой рецидивов после стандартного хирургического лечения и необходимостью комплексного воздействия на воспалительные изменения эндометрия. Это обосновывает целесообразность изучения эффективности комбинированных методов лечения, включающих как хирургическое удаление полипов, так и противовоспалительную терапию с применением современных физиотерапевтических методов.

Цель исследования - оценить эффективность комплексного лечения ПЭ, ассоциированных с ХЭ.

Материал и методы

Проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование для оценки эффективности комплексного метода лечения ПЭ, ассоциированных с ХЭ. Исследование выполнено в соответствии с принципами надлежащей клинической практики (GCP) и Хельсинкской декларации. Научная работа проводилась на базе гинекологического отделения клинической базы кафедры акушерства и гинекологии Медицинского института РУДН им. Патриса Лумумбы с осени 2020 г. по зиму 2023 г.

В исследование были включены 68 пациенток репродуктивного возраста согласно следующим критериям включения:

· N84.0 Полип эндометрия;

· N71.1 Хронический эндометрит;

· наличие АМК;

· размер полипов эндометрия более 10 мм;

· верифицированный ХЭ;

· возраст от 15 до 49 лет.

Критерии исключения:

· беременность или лактация;

· острые воспалительные заболевания органов малого таза;

· злокачественные новообразования любой локализации в анамнезе;

· атипическая гиперплазия эндометрия;

· субмукозная миома матки;

· внутриматочные синехии;

· гормональная терапия в течение 3 мес до включения в исследование;

· наличие внутриматочного контрацептива;

· тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации;

· противопоказания к нестероидным противовоспалительным средствам;

· противопоказания к физиотерапевтическому лечению.

Диагноз ХЭ устанавливался на основании гистологического исследования материала, полученного путем пайпель-биопсии эндометрия. Оценивались следующие морфологические критерии ХЭ:

· наличие плазматических клеток в строме эндо­метрия;

· очаговая лимфоидная инфильтрация стромы;

· фиброз стромы;

· склеротические изменения стенок спиральных артерий.

Распределение пациенток по группам осуществлялось методом слепой рандомизации с использованием таблицы случайных чисел. Были сформированы две группы:

· основная группа (n=33);

· контрольная группа (n=35).

Методы лечения

Основная группа (n=33)

Пациенткам проводилось комплексное лечение, включающее:

1. Хирургический этап:

• гистерорезектоскопическая полипэктомия с резекцией всего полипа, включая корень ножки, под визуальным контролем.

2. Медикаментозное лечение:

· диклофенак 200 мг ректально;

· кратность: 1 раз в день;

· продолжительность: 7 дней;

· начало терапии: в день операции.

3. Физиотерапевтическое лечение:

· аппарат: BTL-4000-Рremium-G;

· начало курса: с 6-го дня менструального цикла, следующего после операции;

· методика: внутриполостная электроимпульсная терапия;

· электроды: полостной и накожный (6×9 см);

· параметры электроимпульса:

· сила тока: 0-34 мА;

· частота: 0-200 Гц;

· ширина импульса: 200-500 мкс;

· частота дискретизации: не менее 20 образцов в секунду;

· режим стимуляции: прямая и обратная электростимуляция по 10 мин каждая;

· общая длительность процедуры: 20 мин;

· периодичность: ежедневно;

· количество процедур: 15.

Контрольная группа (n=35)

Пациенткам проводилось только хирургическое лечение:

гистерорезектоскопическая полипэктомия с резекцией всего полипа, включая корень ножки, под визуальным контролем.

Основным критерием эффективности была частота рецидивов ПЭ через 12 мес после лечения. Оценка проводилась с использованием ультразвукового исследования органов малого таза и гистероскопии при необходимости.

Статистический анализ

Соответствие количественных показателей нормальному распределению оценивали с использованием критерия Шапиро-Уилка. При наличии нормального распределения количественные данные описывали с помощью средних арифметических значений (M), стандартных отклонений (SD) и границ 95% ДИ. В случае отсутствия нормального распределения для описания количественных данных использовали медиану (Me), нижний и верхний квартили (Q₁-Q₃). Для сравнения двух групп по количественному показателю с нормальным распределением и равенством дисперсий применяли t-критерий Стьюдента. При сравнении двух групп по количественному показателю с распределением, отличным от нормального, использовали U-критерий Манна-Уитни. Сравнение нормально распределенных количественных показателей в двух связанных выборках проводили с помощью парного t-критерия Стьюдента. При сравнении количественных показателей с распределением, отличным от нормального, в двух связанных группах применяли критерий Уилкоксона. Различия считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05. Для сравнения частоты рецидивов между группами использовали точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Социально-демографические характеристики пациенток не имели статистически значимых различий между группами (p>0,05). Средний возраст приближался к 39 годам (основная группа - 39,453±2,746; 95% ДИ 38,890-40,015; контрольная группа - 39,806±4,213; 95% ДИ 38,952-40,659), в обеих группах абсолютное большинство пациенток были нормовесны. Две трети участниц были замужем, имели высшее образование и были трудоустроены. Менее трети пациенток были активными курильщицами, алкоголь употребляли не более 27%.

Анализ исходных данных первичного обследования пациенток показал, что статистически значимых различий между группами по данным сонографии не наблюдалось (p>0,05) (табл. 1).

Для анализа эффективности и безопасности терапии через 12 мес после окончания терапии с целью повторной оценки состояния полости матки проводилась контрольная офисная гистероскопия в рамках Second-look. Результаты анализа частоты повторного формирования ПЭ через 12 мес после комплексной терапии просуммированы на рисунке.

Как видно из данных, представленных на рисунке, были установлены существенные различия (р=0,046) при сравнении частоты рецидива формирования ПЭ у пациенток через 12 мес после лечения. Частота рецидива в группе комплексной терапии была в 4,2 раза ниже.

Анализ эффективности комплексного лечения в различных возрастных группах показал наиболее выраженный эффект у пациенток моложе 35 лет, где снижение риска рецидива составило 22,2% (табл. 2). В старшей возрастной группе (старше 40 лет) эффективность метода сохранялась, однако была несколько ниже.

При оценке влияния локализации полипов на эффективность лечения установлено, что комплексный метод демонстрирует значимое снижение частоты рецидивов при всех анатомических вариантах расположения полипов. Особенно выраженный эффект наблюдался при локализации полипов на боковых стенках матки, где частота рецидивов снизилась на 33,3%. При расположении полипов на задней стенке матки также отмечено существенное снижение частоты рецидивов - на 18,3%, что подтверждает универсальность предложенного метода лечения независимо от топографии патологического процесса.

Размер полипов оказался значимым фактором в оценке эффективности лечения. При полипах размером более 15 мм комплексное лечение продемонстрировало максимальную эффективность со снижением частоты рецидивов на 26,2%. У пациенток с полипами размером 10-15 мм также наблюдалось значительное снижение частоты рецидивов - на 14,7%, что указывает на высокую эффективность метода даже при меньших размерах патологического образования.

Анализ эффективности лечения в зависимости от количества полипов показал, что при единичных полипах комплексное лечение обеспечивало снижение частоты рецидивов на 19,1%. В случаях множественных полипов также наблюдался выраженный терапевтический эффект со снижением частоты рецидивов на 20,8%.

Обсуждение

Результаты исследования продемонстрировали высокую эффективность разработанного комплексного подхода к лечению ПЭ, ассоциированных с ХЭ. Снижение частоты рецидивов в 4,2 раза в группе комплексной терапии по сравнению с традиционной хирургией подтверждает правильность выбранной патогенетически обоснованной стратегии лечения.

Полученные данные о более высокой эффективности комплексного лечения у пациенток всех возрастных групп, особенно у женщин до 35 лет (снижение риска рецидива на 22,2%), согласуются с современными представлениями о патогенезе ПЭ. При ХЭ наблюдается повышенная продукция провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-1) и простагландинов (PGE2), играющих ключевую роль в развитии и поддержании воспалительного процесса [15]. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в виде диклофенака в дозе 200 мг ректально в течение 7 дней патогенетически обосновано, так как ингибиторы циклооксигеназы эффективно блокируют синтез простагландинов, нивелируя эффекты провоспалительных медиаторов [16, 17].

Анализ эффективности лечения в зависимости от размеров полипов показал наибольшую результативность при полипах более 15 мм (снижение частоты рецидивов на 26,2%). Это объясняется тем, что хирургическое удаление полипов размером более 1 см позволяет радикально устранить очаг патологической ткани, являющийся потенциальным источником рецидивирования заболевания. При этом последующая противовоспалительная терапия предотвращает развитие новых патологических изменений.

Особого внимания заслуживает высокая эффективность комплексного лечения при различных локализациях полипов, особенно при расположении на боковых стенках матки (снижение частоты рецидивов на 33,3%). Это может быть связано с тем, что физиотерапевтические методы, в частности электроимпульсная терапия, способствуют улучшению капиллярного кровотока и повышению перфузии тканей эндометрия [18]. При ХЭ наблюдаются нарушения микроциркуляции и ишемия тканей, поэтому физиотерапевтическое воздействие на аппарате BTL-4000-Рremium-G патогенетически обосновано и обеспечивает выраженный клинический эффект.

Полученные результаты в отношении множественных полипов (снижение частоты рецидивов на 20,8%) подтверждают целесообразность комплексного подхода, при котором хирургическое удаление сочетается с воздействием на основные звенья патогенеза заболевания. Комбинация противовоспалительной терапии и физиотерапевтических методов позволяет не только купировать воспалительный процесс, но и улучшить трофический статус эндометрия, что особенно важно для профилактики рецидивов при множественном поражении.

Таким образом, высокая эффективность разработанного комплексного метода лечения обусловлена воздействием на различные звенья патогенеза заболевания: хирургическое удаление патологического очага, подавление воспалительного процесса с помощью НПВП и улучшение микроциркуляции посредством физиотерапии.

Заключение

Проведенное исследование продемонстрировало высокую эффективность разработанного комплексного метода лечения ПЭ, ассоциированных с ХЭ. Предложенный подход, включающий гистерорезектоскопическую полипэктомию в сочетании с последующим назначением НПВП и электроимпульсной терапии, позволяет снизить частоту рецидивов в 4,2 раза по сравнению с изолированным хирургическим лечением.

Результаты исследования свидетельствуют об эффективности метода, при этом наибольшая результативность отмечена у пациенток моложе 35 лет, при полипах размером более 15 мм и при локализации на боковых стенках матки. Важно отметить, что статистически значимое снижение частоты рецидивов наблюдалось как при единичных, так и при множественных полипах.

Патогенетическая обоснованность предложенного метода заключается в комплексном воздействии на основные звенья патогенеза заболевания: удаление патологического очага, подавление воспалительного процесса и улучшение микроциркуляции в тканях эндометрия. Использование диклофенака в дозе 200 мг ректально в течение 7 дней в сочетании с курсом электроимпульсной терапии на аппарате BTL-4000-Рremium-G является безопасным и эффективным компонентом лечения.

Полученные результаты позволяют рекомендовать разработанный комплексный метод для широкого внедрения в клиническую практику при лечении пациенток с ПЭ, ассоциированными с ХЭ. Метод может быть использован в амбулаторных условиях, что повышает его практическую значимость и доступность для пациенток.

Литература

1. Clark T.J., Stevenson H. Endometrial polyps and abnormal uterine bleeding (AUB-P): what is the relationship, how are they diagnosed and how are they treated? // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2017. Vol. 40. P. 89-104. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2016.09.005

2. Nijkang N.P., Anderson L., Markham R., Manconi F. Endometrial polyps: pathogenesis, sequelae and treatment // SAGE Open Med. 2019. Vol. 7. Article ID 2050312119848247. DOI: https://doi.org/10.1177/2050312119848247

3. Kitaya K., Takeuchi T., Mizuta S., Matsubayashi H., Ishikawa T. Endometritis: new time, new concepts // Fertil. Steril. 2018. Vol. 110. P. 344-350. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.04.012

4. Puente E., Alonso L., Laganà A.S., Ghezzi F., Casarin J., Carugno J. Chronic endometritis: old problem, novel insights and future challenges // Int. J. Fertil. Steril. 2020. Vol. 13. P. 250-256.

5. Carvalho F.M., Aguiar F.N., Tomioka R., de Oliveira R.M., Frantz N., Ueno J. Functional endometrial polyps in infertile asymptomatic patients: a possible evolution of vascular changes secondary to endometritis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013. Vol. 170. P. 152-156. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2013.05.012

6. Moreno I., Cicinelli E., Garcia-Grau I., Gonzalez-Monfort M., Bau D., Vilella F. et al. The diagnosis of chronic endometritis in infertile asymptomatic women: a comparative study of histology, microbial cultures, hysteroscopy, and molecular microbiology // Am. J. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 218. P. 602.e1-e16. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.02.012

7. Chen P., Chen P., Guo Y., Fang C., Li T. Interaction between chronic endometritis caused endometrial microbiota disorder and endometrial immune environment change in recurrent implantation failure // Front. Immunol. 2021. Vol. 12. Article ID 748447. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.748447

8. Chen W., Wei K., He X., Wei J., Yang L., Li L. et al. Identification of uterine microbiota in infertile women receiving in vitro fertilization with and without chronic endometritis // Front. Cell Dev. Biol. 2021. Vol. 9. Article ID 693267. DOI: https://doi.org/10.3389/fcell.2021.693267

9. Sheng K.K., Lyons S.D. To treat or not to treat? An evidence-based practice guide for the management of endometrial polyps // Climacteric. 2020. Vol. 23. P. 336-342. DOI: https://doi.org/10.1080/13697137.2020.1742107

10. American Association of Gynecologic Laparoscopists. AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps // J. Minim Invasive Gynecol. 2012. Vol. 19. P. 3-10. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jmig.2011.09.003

11. Yang J.H., Chen C.D., Chen S.U., Yang Y.S., Chen M.J. Factors influencing the recurrence potential of benign endometrial polyps after hysteroscopic polypectomy // PLoS One. 2015. Vol. 10, N 12. Article ID e0144857. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0144857

12. Ciscato A., Zare S.Y., Fadare O. The significance of recurrence in endometrial polyps: a clinicopathologic analysis // Hum. Pathol. 2020. Vol. 100. P. 38-44. DOI: https://doi.org/10.1016/j.humpath.2020.03.005

13. Qu D., Liu Y., Zhou H., Wang Z. Chronic endometritis increases the recurrence of endometrial polyps in premenopausal women after hysteroscopic polypectomy // BMC Womens Health. 2023. Vol. 23, N 1. P. 88. DOI: https://doi.org/10.1186/s12905-023-02232-3 PMID: 36841768; PMCID: PMC9960173.

14. Liu L., Yang H., Guo Y., Yang G., Chen Y. The impact of chronic endometritis on endometrial fibrosis and reproductive prognosis in patients with moderate and severe intrauterine adhesions: a prospective cohort study // Fertil. Steril. 2019. Vol. 111, N 5. P. 1002-1010.e2. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2019.01.006 PMID: 30922643.

15. Czarzasta J., Andronowska A., Jana B. Pro- and anti-inflammatory mediators change leukotriene B4 and leukotriene C4 synthesis and secretion in an inflamed porcine endometrium // Domest. Anim. Endocrinol. 2014. Vol. 49. P. 49-59.

16. Baranski W., Lukasik K., Skarzynski D., Sztachanska M., Zdunczyk S., Janowski T. Secretion of prostaglandins and leukotrienes by endometrial cells in cows with subclinical and clinical endometritis // Theriogenology. 2013. Vol. 80, N 7. P. 766-772.

17. Данилова Г.А. Влияние провоспалительных цитокинов на респираторные эффекты действия простагландинов // Medic Academ. Приложение. Материалы II Всероссийской научной конференции молодых ученых "Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия" 12-14 ноября 2012 г. С. 33.

18. Оразов М.Р., Силантьева Е.С., Орехов Р.Е. и др. Повторные неудачи имплантации: этиология и возможности физиотерапии // Трудный пациент. 2020. Т. 18, № 8-9. С. 20-24.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)