Клинико-анамнестические характеристики пациенток с гестационным сахарным диабетом, ассоциированным с субклиническим гипотиреозом

• Леффад Мохамед Лемин
• Семятов Саид Мухаммятович
• Старцева Надежда Михайловна
• Сохова Залина Михайловна
• Свиридова Мария Ивановна
• Аникеев Андрей Сергеевич

Резюме

Гестационный сахарный диабет - чрезвычайно распространенное нарушение обмена веществ у беременных. Наряду с ростом случаев его диагностирования закономерно растет количество материнских осложнений, а также рост младенческой заболеваемости и смертности, обусловленной нарушениями родовой деятельности, преждевременными родами, преэклампсией, формирующейся диабетической фетопатией и макросомией, асфиксией новорожденных, родовыми травмами.

Материалы и методы. С целью оценки клинико-анамнестических особенностей беременных с коморбидностью гестационного сахарного диабета (ГСД) и субклинического гипотиреоза (СГТ) проведено когортное ретроспективное исследование 365 историй родов: 56 пациенток с ГСД (1-я группа), 120 - с СГТ (2-я группа), 113 - ГСД+СГТ (3-я группа), 76 пациенток контрольной группы (4-я), а также изучен микро- и макроэлементный состав сыворотки крови обследованной когорты беременных в сроке 12−13 нед гестации.

Результаты. У подавляющего числа пациенток встречалось нарушение жирового обмена (89, 67, 68 и 64% в группах ГСД, СГТ, ГСД+СГТ и контроль соответственно). Беременность осложнилась рвотой беременных (50, 25, 58 и 26% соответственно), анемией (34, 36, 77 и 16% соответственно), угрозой прерывания беременности (39, 28, 50 и 13% соответственно), преэклампсией (43, 18, 58 и 8% соответственно). Наличие ГСД у пациенток с СГТ повышало частоту оперативного родоразрешения [отношение шансов (ОШ) 7,133, 95% доверительный интервал (ДИ) 2,417-21,048)] значительнее, чем в других группах (35 против 21; 13 и 5%). По массе тела новорожденных группа ГСД+СГТ превосходила остальные (3700±265 г, p=0,0062), макросомию и диабетическую фетопатию чаще диагностировали у новорожденных пациенток с ГСД и ГСД+СГТ (35; 37%) и (30; 36%). Сочетание ГСД с СГТ значимо увеличивало шансы анемии (ОШ 3,285; 95% ДИ 1,665-6,48]. Дефицит таких микроэлементов, как йод и селен, чаще встречался в коморбидной группе по сравнению с группой ГСД (p_1-3=0,0001), а достоверный дефицит железа, кальция и витамина D чаще выявлен у беременных с ГСД+СГТ (p_2-3=0,0022), чем в группах пациенток с ГСД, СГТ и в контроле.

Заключение. Несмотря на низкую распространенность СГТ (2-2,5%) в популяции, развитие ГСД, ассоциированного с СГТ, характеризуется осложненным течением гестационного процесса и родов на фоне дефицита важнейших эссенциальных микро- и макроэлементов. Так, развитие СГТ обусловлено дефицитом йода, железа и селена, а ГСД у пациенток с СГТ - дефицитом железа и селена. Полученные результаты подчеркивают необходимость дальнейших исследований для уточнения патофизиологических механизмов развития ГСД на фоне СГТ, что позволит разработать комплекс мероприятий, направленных на профилактику материнских и перинатальных осложнений у данной категории пациенток.

Ключевые слова: гестационный сахарный диабет; субклинический гипотиреоз; макро- и микроэлементы; факторы риска; материнские риски; перинатальные риски

Актуальность

Гестационный сахарный диабет (ГСД) - чрезвычайно распространенное нарушение обмена веществ у беременных. Это обусловлено как увеличением числа беременных с данным заболеванием, связанным с ростом ожирения в популяции, так и улучшением качества диагностики ГСД [1]. Мировое увеличение заболеваемости ГСД за последнее время вызывает существенные опасения [2], ведь наряду с этим закономерно растет количество материнских осложнений, а также рост младенческой заболеваемости и смертности, обусловленной нарушениями родовой деятельности, преждевременными родами, преэклампсией (ПЭ), формирующейся диабетической фетопатией и макросомией, асфиксией новорожденных, родовыми травмами. К тому же известно, что ГСД зачастую впоследствии трансформируется в сахарный диабет (СД) 2-го типа, а также в дальнейшем приводит к развитию сердечно-сосудистых и метаболических расстройств у ребенка [3].

Субклинический гипотиреоз (СТГ) - второе по выявляемости эндокринное расстройство во время беременности. Он встречается у 2-3% пациенток [4] и может быть связан с риском ГСД.

ГСД, ассоциированный с СГТ, является важной междисциплинарной проблемой, с ней встречаются как эндокринологи, так и акушеры-гинекологи [5]. Н.М. Старцева и соавт. (2021) выявили высокую степень коморбидности ГСД и CГТ: по данным амбулаторного приема, СГТ диагностирован у 67% пациенток, у которых в дальнейшем развился ГСД, а в когорте пациенток с ГСД в 38% случаев отмечено сочетание с СГТ [6]. Имеются отдельные исследования, свидетельствующие о патогенетической связи гипергликемии и гипотиреоза (ГТ), в том числе о риске развития ГСД у пациенток с CГТ, на фоне умеренного повышения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и нормального уровня свободного тироксина (Т₄) [7, 8].

Цель данного исследования - оценка клинико-анамнестических характеристик и микронутриентного гомеостаза пациенток с коморбидностью ГСД и СГТ.

Материал и методы

Проведено ретроспективное когортное исследование на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы в Перинатальном центре ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ за 2022-2024 гг. В исследование были включены карты 56 пациенток с ГСД (1-я группа), 120 - с СГТ (2-я группа), 113 - с ГСД+СГТ (3-я группа) и 76 - контрольной группы (4-я).

Критерии включения: одноплодная спонтанно наступившая маточная беременность; СГТ, выявленный во время беременности (до 12 нед); ГСД, развившийся во II и в III триместрах; информированное согласие женщин на участие в исследовании.

Критерии исключения: многоплодная беременность; беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ); прегестационный СД; другие заболевания щитовидной железы; наличие анемии на момент первого визита в женскую консультацию; инфекционные заболевания в стадии обострения; отказ от исследования; соматические заболевания в стадии суб- или декомпенсации.

Изучался подробный анамнез, включающий сведения о возрасте, паритете, наличии гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Всем пациенткам проведено комплексное клиническое обследование в соответствии с клиническими рекомендациями "Нормальная беременность" (2023) [9], а также выполнена оценка микро- и макроэлементного состава сыворотки крови.

Избыточную массу тела и степень ожирения определяли соответственно индексу массы тела (ИМТ), согласно классификации Всемирной организации здравоохранения [10].

Критерии диагноза ГСД определялись действующими клиническими рекомендациями [11]. Диагноз "субклинический гипотиреоз" устанавливали при уровне ТТГ >2,5 мкМЕ/ мл при наличии свободного Т4 в пределах референсного интервала [12].

Содержание химических элементов определяли в сыворотке крови пациенток, взятой из локтевой вены, после центрифугирования при 1600g в течение 10 мин. Сыворотку разводили подкисленным дилюентом (pH=2,0), в состав которого входили 0,07% азотная кислота (Sigma-Aldrich, Co., St. Louis, США), 0,1% Тритон X-100 (Sigma-Aldrich, Co., St. Louis, США), 1% бутанол-1 (Merck KGaA, Darmstadt, Германия) и деионизированная вода. Для измерения концентраций химических элементов использовали метод масс-спектрометрии (NexION 300D Perkin Elmer, США) [13]. Качество анализов контролировали референсными сертифицированными образцами плазмы ClinChek^® PlasmaControl.

Статистическая обработка данных выполнена в Microsoft Excel 2021 и GraphPad prism 9. Качественные признаки обозначены абсолютными и относительными частотами; количественные - средним значением (М) со стандартным отклонением (SD). Показателем достоверности значимых различий при сравнении двух независимых выборок выступал t-критерий Стьюдента. Относительные показатели сравнивали с использованием отношения шансов (ОШ) и относительного риска (ОР).

Результаты

Медианный возраст пациенток не выявил статистически значимых отличий между исследуемыми группами и составил в группе пациенток с ГСД 32 года (Q₁-Q₃: 30-34), с СГТ - 30 лет (Q₁-Q₃: 28-32), с ГСД+СГТ - 30 лет (Q₁-Q₃: 29-32) и у пациенток контрольной группы - 31 год (Q₁-Q₃: 31-33) (p>0,05). Поскольку средний возраст пациенток по группам был близок, это позволило не учитывать данный показатель как фактор риска материнских и перинатальных осложнений при ГСД и СГТ (табл. 1).

Согласно данным литературы, прегестационный ИМТ может быть фактором риска гестационных расстройств метаболизма [14]. Установлено, что пациенток с ГСД на фоне СГТ с избыточной массой тела было в 1,5 раза больше, чем в группе только с СГТ, но в 2,3 раза меньше, чем в группе с ГСД, а достоверной разницы по этому показателю между 3-й и 4-й группами не выявлено (табл. 2). Но при этом установлена высокая частота ожирения во всех исследуемых группах с преобладанием таковой во 2-й и в 3-й группах. Следует отметить, что морбидное ожирение было выявлено только у пациенток 2-й и 3-й групп - у 15 и 11% беременных соответственно (табл. 2).

При оценке репродуктивного анамнеза было установлено, что среднее время наступления первой менструации во всех группах составило 13,8 года.

Первородящих пациенток было несколько больше во 2-й и в 3-й группах, а не в 1-й и 4-й, а повторнородящих - меньше во 2-й группе по сравнению с остальными, при этом достоверной разницы между группами по паритету не выявлено (p>0,05). Самопроизвольные аборты в анамнезе были почти у каждой третьей пациентки с СГТ, что в 1,5 раза больше, чем у пациенток других обследованных групп (табл. 3).

Экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ) статистически чаще имели пациентки с ГСД+СГТ. Так, артериальная гипертония (АГ) в группе ГСД+СГТ отмечена в 1,8 и 3,2 раза чаще, чем у пациенток 1-й и 4-й групп соответственно. Варикозная болезнь нижних конечностей в 2 раза реже диагностирована у беременных 4-й группы. В группе с ГСД+СГТ заболеваемость хроническим пиелонефритом и хроническим панкреатитом в анамнезе была выше в 2 раза и более, чем в других группах. Болезни органов зрения достоверно чаще имели пациентки 1-й и 3-й групп (табл. 4).

Проведенный анализ гинекологической заболеваемости показал, что у пациенток с ГСД+СГТ достоверно чаще (р<0,05) были диагностированы миома матки в сравнении со 2-й группой (в 2 раза) и контрольной (в 4 раза), эндометриоз - в 1,7 раза, чем в 1-й группе, в 5 и 3 раза чаще, чем во 2-й и 4-й группах соответственно (см. рисунок). Обращает особое внимание частота обнаружения синдрома поликистозных яичников: она была значительно выше в 3-й группе, чем в 1, 2 и 4-й группах, - соответственно у 35 против 23%, 19 и 10% пациенток (р<0,05). Нарушения менструального цикла, преимущественно аномальные маточные кровотечения, также чаще встречались у пациенток 3-й группы - у 25 против 9% пациенток 1-й группы, у 19 - 2-й группы и у 8% - 4-й группы.

В группе ГСД+СГТ статистически чаще беременность протекала с осложнениями (табл. 5). Так, рвотой беременных страдало 58% пациенток 3-й группы и 50% 1-й группы - в 2 раза чаще, чем среди пациенток 2-й и 4-й групп (p=0,027). Угроза прерывания беременности наблюдалась у половины пациенток с ГСД и СГТ, что было чаще в 1,3 раза среди пациенток 1-й группы, в 1,8 раза - среди пациенток 2-й группы и в 3,8 раза в группе контроля (p=0,027). Пациенток 3-й группы отличала высокая частота анемии по сравнению с остальными группами беременных, в 2-4,8 раза (p=0,03). Преэклампсия была более чем у 50% беременных группы ГСД+СГТ и более чем у 40% группы ГСД, что достоверно выше, чем в группе беременных СГТ и контроля (p=0,05).

Установлено, что пациентки с ГСД, ассоциированным с СГТ, родоразрешались несколько раньше и чаще абдоминальным путем по сравнению с пациентками других групп (табл. 6).

Макросомию и диабетическую фетопатию достоверно чаще наблюдали у новорожденных 1-й и 3-й групп.

Изучение макро- и микроэлементного состава плазмы крови обследуемой когорты свидетельствует о более высокой частоте дефицита всех эссенциальных макро- и микроэлементов в группе ГСД+СГТ в сравнении с другими группами (табл. 7). Характерно, что дефицит йода значительно преобладал в группах беременных с наличием СГТ. Статистически достоверный недостаток железа, селена, кальция и вита­мина D выявлен преимущественно у беременных 1-й и 3-й групп, кальция и витамина D, а селена - в 1-3-й группах.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования позволили получить клинико-анамнестический портрет обследуемых пациенток. Так, медиана ИМТ ни в одной из групп не соответствовала нормативному показателю, что свидетельствует о распространенности нарушения жирового обмена в популяции. Нормальный ИМТ имела только треть обследованных пациенток 2-4-й групп, кроме беременных с ГСД, среди которых нормальный ИМТ был только у 11%. Следует отметить, что морбидное ожирение было только среди беременных с СГТ и ГСД, ассоциированным с СГТ. Установлено, что такие ЭГЗ, как АГ (ОШ 3,111; 95% ДИ 1,166-8,333), хронический пиелонефрит (ОШ 3,706; 95% ДИ 1,040-13,160), хронический панкреатит (ОШ 3,706; 95% ДИ 1,040-13,168), могут являться факторами риска развития ГСД у беременных с СГТ. Однозначно патогенетически объяснить взаимосвязь между СГТ и ГСД, ассоциированным с СГТ и выявленной в почти половине случаев у пациенток с АГ не представляется возможным, однако имеются данные о повышенной частоте гипертензивных расстройств у пациенток с СГТ [13].

Среди клинических предикторов ГСД на раннем сроке гестации, безусловно, выделяется рвота беременных, которой страдало 50 и 58% пациенток 1-й и 3-й групп (см. табл. 5) Снижение детоксикационной и белково-синтетической функций печени в дальнейшем может привести к нарушению синтеза глюкагона и, как следствие, к гипергликемии и высокой инсулинорезистентности. В свою очередь гипергликемия при чрезмерной рвоте и дегидратация могут способствовать нарастанию инсулинорезистентности [15]. Нельзя оставить без внимания тот факт, что у 75% пациенток коморбидной группы диагностирована анемия во время беременности. Возможное объяснение - наличие хронического воспаления при ГСД и ожирении [6], что нашло свое подтверждение выявленным дефицитом железа в этой группе.

Сочетание ГСД и СГТ усугубляет риск развития таких осложнений беременности, как рвота беременных, угроза прерывания беременности, анемия и ПЭ. Полученные показатели частоты ПЭ также подтвердили роль СГТ и ГСД как факторов риска развития этого осложнения у пациенток 1-й и 3-й групп (ОР=1,738; 95% ДИ 0,471-4,032; ОШ 1,422, 95% ДИ 0,441-4,581) [16].

Анализируя содержание эссенциальных микро- и макроэлементов у обследованной когорты женщин, стоит отметить, что дефицит йода и селена ассоциирован с развитием СГТ. Вклад дефицита йода в развитие СГТ и изолированной гипотиреозомии варьируется в зависимости от степени дефицита йода и наличия антител к щитовидной железе. Последние могут быть связаны с СГТ независимо от дефицита йода. Во время беременности СГТ встречается чаще, чем явный гипотиреоз, и варьирует от 15 до 28% в регионах с достаточным содержанием йода [17]. Кроме того, повышенный ИМТ увеличивает риск изолированной гипотиреоземии у женщин в I триместре беременности с дефицитом йода [18], а в Бельгии была отмечена высокая распространенность заболеваний щитовидной железы, в том числе СГТ, у беременных [19].

Верхний предел нормы для ТТГ варьирует в зависимости от триместра беременности, он должен определяться лабораторией с учетом местного населения. Представляет интерес тот факт, что более трети пациенток контрольной группы имели дефицит йода, что указывает на необходимость дотации йода (по показаниям), поскольку РФ является эндемичным по йододефициту регионом. Установлено, что у большинства беременных с СГТ выявляется дефицит йода, который в соответствии со степенью тяжести в дальнейшем может вызывать когнитивные или поведенческие нарушения у рожденных детей. Но при этом легкая йодная недостаточность у матери не связана с более низким уровнем IQ у детей до 5 лет, а дотация йода при субклинических заболеваниях щитовидной железы, по мнению B.M. Casey и соавт., вряд ли улучшит IQ у потомства [20].

Селен - важный микроэлемент, обладающий антиоксидантными и противовоспалительными свойствами и играющий ключевую роль в метаболизме щитовидной железы, которая содержит наибольшее количество селена среди всех тканей организма и множество селенопротеинов. Следует отметить, что селен необходим для здоровой беременности [21], а низкий уровень селена связан с неблагоприятными исходами беременности: с выкидышами, дефектами нервной трубки, преждевременными родами, низкой массой тела при рождении, преэклампсией, непереносимостью глюкозы, гестационным диабетом и даже диафрагмальной грыжей [22].

Выявленный дефицит кальция у пациенток с ГСД и ГСД, ассоциированным с СГТ, может быть расценен как предиктор развития ГСД, что нашло свое подтверждение в работе Q. Liu и соавт. [23].

Дефицит железа является наиболее распространенным дефицитом питательных веществ во всем мире, он может негативно влиять на функцию щитовидной железы и развитие аутоиммунных заболеваний у беременных. По данным X. Teng и соавт. (2018), железодефицит является независимым фактором риска, предрасполагающим к гипотиреозу в I и во II триместрах беременности, но не в III [24]. Железо является одним из наиболее мощных окислителей, вызывающих резистентность к инсулину и препятствующих высвобождению инсулина из β-клеток поджелудочной железы, к тому же оно участвует в патогенезе ГСД. Поэтому беременных женщин с дефицитом железа в I и во II триместрах следует рассматривать как группу высокого риска по развитию гипотиреоза и последующего ГСД, что требует не только раннего определения уровня железа в организме, но и раннего устранения его дефицита.

Выявленный у каждой 3-й беременной с СГТ и контрольной группы дефицит витамина D, а также у более 60% беременных с ГСД и ГСД, ассоциированного с СГТ, свидетельствует о необходимости его дотации в рамках прегравидарной подготовки и указывает на роль дефицита витамина D как одного из предикторов развития ГСД, что согласуется с результатами исследования Y. Bai и соавт. [8].

Заключение

Таким образом, несмотря на низкую распространенность СГТ (2-2,5%) во время беременности развитие ГСД, ассоциированного с СГТ, характеризуется осложненным течением беременности и родов на фоне дефицита важнейших эссенциальных микро- и макроэлементов. Полученные результаты подчеркивают необходимость дальнейших исследований для уточнения патофизиологических механизмов развития ГСД на фоне СГТ, что позволит разработать комплекс мероприятий, направленный на профилактику материнских и пери­натальных осложнений у данной категории пациенток.

Литература

1. Дедов И.И. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. Mосква : ГЭОТАР-Медиа, 2021. 1112 с.

2. IDF Diabetes Atlas [Электронный ресурс]. URL: https://diabetesatlas.org/idfawp/resourcefiles/2021/07/IDF_Atlas_10th_Edition_2021.pdf

3. Sweeting A., Wong J., Murphy H.R., Ross G.P. A clinical update on gestational diabetes mellitus // Endocr. Rev. 2022. Vol. 43, N 5. P. 763-793. DOI: https://doi.org/10.1210/endrev/bnac003

4. Леффад М.Л., Старцева Н.М., Семятов С.М., Аникеев А.С., Ковалева В.А., Газарян Л.Г. и др. Особенности микронутриентного гомеостаза у женщин с гестационным сахарным диабетом, ассоциированным с субклиническим гипотиреозом. Влияние на течение и исходы беременности // Фундаментальная и клиническая медицина. 2024. Т. 9, № 3. С. 39-46. DOI: https://doi.org/10.23946/2500-0764-2024-9-3-39-46

5. Wei X., Zou H., Zhang T., Huo Y., Yang J., Wang Z. et al. Gestational diabetes mellitus: what can medical nutrition therapy do? // Nutrients. 2024. Vol. 16, N 8. P. 1217. DOI: https://doi.org/10.3390/nu16081217

6. Старцева Н.М., Свиридова М.И., Учамприна В.А., Аникеев А.С., Леффад Л.М. Гетерогенность анемического синдрома при ожирении и гестационном сахарном диабете // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2021. № 2 (49). С. 39-52.

7. Старцева Н.М., Свиридова М.И., Учамприна В.А., Аникеев А.С., Леффад Л.М. Гестационный сахарный диабет и гипотиреоз: сочетание заболеваний // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 3. С. 11-16. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-3-11-16

8. Bai Y., Wang X., Xu Y., Jiang C., Liu H., Xu Z. et al. Vitamin D and gestational diabetes mellitus in the IEU OpenGWAS project: a two-sample bidirectional Mendelian randomization study // Nutrients. 2024. Vol. 16, N 17. P. 2836. DOI: https://doi.org/10.3390/nu16172836

9. Нормальная беременность. Клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов. Год утверждения 2023.

10. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva : WHO, 1997.

11. Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение. Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов, Российское общество акушеров-гинекологов. Год утверждения 2020.

12. Гипотиреоз. Российская ассоциации эндокринологов. 2021. 34 с.

13. Методика определения микроэлементов в диагностируемых биосубстратах методом масс-спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой. Методические рекомендации. Москва : Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2003. 22 с.

14. Luo J., Wang X., Yuan L., Guo L. Iron Deficiency, a risk factor of thyroid disorders in reproductive-age and pregnant women: a systematic review and meta-analysis // Front. Endocrinol. (Lausanne). 2021. Vol. 12. Article ID 629831 DOI: https://doi.org/10.3389/fendo.2021.629831

15. Yang S.W., Yoon S.H., Kim M., Seo Y.S., Yuk J.S. Risk of gestational diabetes and pregnancy-induced hypertension with a history of polycystic ovary syndrome: a nationwide population-based cohort study // J. Clin. Med. 2023. Vol. 12, N 5. P. 1738. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm12051738

16. Long B., Lentz S., Koyfman A., Gottlieb M. Euglycemic diabetic ketoacidosis: Etiologies, evaluation, and management // Am. J. Emerg. Med. 2021. Vol. 44. P. 157-160. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2021.02.015

17. Леффад М.Л., Старцева Н.М., Семятов С.М., Аникеев А.С., Свиридова М.И., Ковалева В.А. и др. Гестационный сахарный диабет ассоциирован с субклиническим гипотиреозом. Материнские и перинатальные исходы // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 3. С. 17-23. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-3-17-23

18. Gowachirapant S., Melse-Boonstra A., Winichagoon P., Zimmermann M.B. Overweight increases risk of first trimester hypothyroxinaemia in iodine-deficient pregnant women // Matern. Child Nutr. 2014. Vol. 10. P. 61-71.

19. Moreno-Reyes R., Glinoer D., Van Oyen H., Vandevijvere S. High prevalence of thyroid disorders in pregnant women in a mildly iodine-deficient country: a population-based study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2013. Vol. 98. P. 3694-3701.

20. Casey B.M., Mele L., Peaceman A.M., Varner M.W., Reddy U.M., Wapner R.J. et al. Association of mild iodine insufficiency during pregnancy with child neurodevelopment in patients with subclinical hypothyroidism or hypothyroxinemia: randomized controlled trial // Am. J. Perinatol. 2024. Vol. 41, suppl. 1. P. e3326-e3332. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0043-1778037 Epub 2024 Jan 16.

21. Hogan C., Perkins A.V. Selenoproteins in the human placenta: how essential is selenium to a healthy start to life? // Nutrients. 2022. Vol. 14. P. 628. DOI: https://doi.org/10.3390/nu14030628

22. Duntas L.H. Selenium and at-risk pregnancy: challenges and controversies // Thyroid Res. 2020. Vol. 13. P. 16. DOI: https://doi.org/10.1186/s13044-020-00090-x

23. Liu Q., Wei S., Wang F. Prothrombotic state and calcium deficiency in early pregnancy are risk factors for gestational diabetes mellitus: a retrospective cohort study // Gynecol. Endocrinol. 2022. Vol. 38, N 5. P. 407-410. DOI: https://doi.org/10.1080/09513590.2022.2047170

24. Teng X., Shan Z., Li C., Yu X., Mao J., Wang W. et al. Iron deficiency may predict greater risk for hypothyroxinemia: a retrospective cohort study of pregnant women in China // Thyroid. 2018. Vol. 28, N 8. P. 968-975. DOI: https://doi.org/10.1089/thy.2017.0491

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)