Резолюция Совета экспертов в области акушерства-гинекологии, микробиологии и фармакологии "Возможности антибактериальной терапии у пациенток со смешанными инфекциями влагалища и шейки матки"

Резюме

18 апреля 2024 г. в Москве состоялся Междисциплинарный совет экспертов, посвященный дискуссионным вопросам лечения пациенток со смешанными бактериальными инфекциями влагалища и шейки матки. В Совете экспертов приняли участие 14 ведущих экспертов Российского общества акушеров-гинекологов и других направлений.

Ключевые слова: резолюция; совет экспертов; антибактериальная терапия; смешанные бактериальные инфекции; влагалище; шейка матки

В амбулаторной гинекологической практике проблема смешанных инфекций влагалища и шейки матки остается одной из самых актуальных. Количество обращений за медицинской помощью по причинам, связанным с патологическими выделениями из влагалища, достигает почти 10 млн в год [1]. Кроме того, 75% женщин в течение жизни как минимум однократно сталкиваются с инфекционно-воспалительными заболеваниями нижних отделов репродуктивной системы [2].

Согласно современным представлениям, смешанный характер инфекции - это патологический процесс, обусловленный двумя или более различными микроорганизмами с единым патогенезом, в развитие которого свой вклад вносит каждый инфекционный агент. Иными словами, микст-инфекция - это не просто кооперация двух и более микроорганизмов, а результат их сложного взаимодействия с возможным вовлечением в процесс сапрофитной микрофлоры. При этом формируются новые микробиоценозы, в которых происходит селекция персистирующих штаммов, следствием чего является хронизация процесса [3, 4].

Смешанные инфекции ассоциированы не только с заболеваниями, передаваемыми половым путем (хламидиоз или трихомониаз и др.), но и с оппортунистической микрофлорой [кандидозный вульвовагинит (КВВ) или бактериальный вагиноз (БВ) и др.], а также с их комбинациями. При этом в практической работе врача встречаются на первый взгляд совершенно несочетаемые состояния, в частности БВ, протекающий без воспаления, и КВВ, сопровождающийся выраженной воспалительной реакцией [5].

К сожалению, клинические рекомендации, регламентирующие объем и последовательность диагностических мероприятий при различных вариантах микст-инфекций неоднозначны, поэтому актуален поиск терапевтических направлений в лечении смешанных инфекций влагалища и шейки матки [6, 7].

Вопросы, выносимые на обсуждение Экспертного совета

1. Есть ли основания для назначения системных антибактериальных препаратов при смешанных цервико-вагинальных инфекциях (ЦВИ)?

2. В каких случаях можно ограничиться локальной терапией смешанных ЦВИ, а в каких необходима системная терапия?

3. Необходимы ли комбинированные антибактериальные препараты для лечения смешанных ЦВИ?

4. Имеются ли основания для пересмотра клинических рекомендаций по ведению женщин с воспалительными болезнями шейки матки, влагалища и вульвы?

5. Есть ли место для системных комбинированных антибактериальных препаратов в случае эмпирической терапии смешанных ЦВИ?

Профессор И.И. Баранов в своем докладе подробно осветил проблему распространенности вагинитов и цервицитов у женщин. Смешанные ЦВИ могут быть представлены БВ, протекающим без воспаления, и аэробным вагинитом (АВ) или КВВ, которые сопровождаются выраженной воспалительной реакцией [7, 8].

Лечение и профилактика рецидивов при смешанных ЦВИ не стандартизованы и не в полном объеме представлены в клинических протоколах. На сегодняшний день в них рассмотрены только отдельные нозологические формы и синдромы. Таким образом, необходимо переосмыслить терапевтические подходы к лечению цервико-вагинальных микст-инфекций.

Профессор Т.В. Припутневич в своем докладе отметила, что у женщин с патологическими выделениями из влагалища чаще диагностируют БВ (до 40%), КВВ (11%), трихомониаз (до 1%) или их сочетания [8, 9]. Исследования последних лет демонстрируют, что нередко у женщин с ЦВИ верифицируют одновременно два и более отдельных заболеваний и/или синдромов.

С точки зрения микробиологии при смешанных ЦВИ резко уменьшается количество Lactobacillus spp., увеличивается число факультативных и облигатных анаэробов и микроаэрофилов, а также условно-патогенной флоры (Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus spp., Clostridiales spp., Prevotella spp., Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella, Eubacterium, Atopobium vaginae, Mobiluncus spp., Megasphaera, Sneathia spp., Leptotrichia spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococcus viridians и др.).

Для диагностики дисбиоза влагалища используют микроскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала и влагалища, а также диагностику с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР).

А.В. Свидзинский подчеркнул важную роль образования биопленок при развитии БВ. Например, G. vaginalis обладает доказанной способностью к формированию на поверхности слизистой оболочки полимикробных биопленок. Как правило, в одной биопленке одновременно может находиться от 10 до 12 различных генотипов G. vaginalis, что обеспечивает ее длительное существование и жизнеспособность. Эксперт отметил, что микроорганизмы, находящиеся в биопленке, приобретают свойства, снижающие чувствительность к стандартной этиотропной терапии даже при повышенных дозах антибиотиков. Есть данные, что причиной ЦВИ являются полимикробные биопленки, все компоненты которых переносятся целиком (например, при помощи "ключевых" клеток), в том числе во время полового контакта. Микробные биопленки присутствуют у значительного количества женщин с БВ и их половых партнеров [10]. Группа фторхинолонов и орнидазол обладают эффективностью против микробных биопленок.

Профессор С.К. Зырянов уделил большое внимание тому, что антибиотикорезистентность микроорганизмов - одна из наиболее острых проблем современной медицины. Эксперт отметил, что микробиологически ЦВИ в гинекологии имеют полимикробную этиологию. При выборе лекарства для стартовой терапии необходимо учитывать данные о его спектре действия на микроорганизмы, фармакокинетические особенности, этиологические факторы и наличие антибиотикорезистентности. Перед началом лечения целесообразно провести микробиологическое исследование [11].

С первых дней заболевания целесообразно назначать комбинацию антибиотиков, максимально перекрывающую спектр возможных возбудителей. Для этого необходимо использовать комбинации действующих препаратов с дополняющим друг друга спектром действия. Комбинированная терапия показана при лечении заболеваний полимикробной этиологии с целью снижения возможности развития антибиотикорезистентности некоторых видов бактерий, для использования преимущества совместного действия антибиотиков, в том числе для уменьшения дозы используемых лекарственных средств и их побочного действия [12].

Профессор Г.Р. Байрамова обратила внимание на то, что полиэтиологичный характер смешанных вагинитов и цервицитов определяет необходимость проведения лечения, направленного на элиминацию нескольких этиологических агентов. Эксперт подчеркнула, что для лечения острого или хронического вагинита необходимы комбинированные препараты, которые бы воздействовали на патогенные микроорганизмы с минимальным влиянием на нормальную вагинальную микрофлору [13].

В настоящее время широко распространен интравагинальный путь применения лекарственных препаратов против основных групп возбудителей. Вместе с тем необходимо отметить, что пероральный прием препаратов является приоритетным при цервицитах и вагинитах смешанной этиологии, в том числе ассоциированной с инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП), в случаях присоединения вторичной инфекции с развитием циститов и уретритов, развития воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и сочетанных поражений верхних и нижних отделов мочеполового тракта, вагинизма, отсутствия половых контактов и при необходимости назначения лечения половому партнеру.

Исследования ряда авторов показали, что определение во влагалищном мазке наряду с обильной полиморфной грамвариабельной микрофлорой признаков воспалительной реакции обусловливают назначение молекулярно-генетического обследования с целью идентификации представителей аэробной и анаэробной групп микроорганизмов с последующим назначением терапии, направленной на коррекцию микробиоценоза влагалища. Целесообразно одновременное использование эффективных антибиотиков и препаратов группы 5-нитроимидазола [14, 15].

Профессор С.О. Дубровина подтвердила, что ЦВИ связаны с ВЗОМТ, в частности с цервицитом, эндометритом и сальпингитом [16]. В возникновении ВЗОМТ играют роль различные микроорганизмы, спектр которых широк и включает как бактерии, которые обычно колонизируют половые органы (эндогенную флору), так и возбудителей ИППП. Вклад стрептококка, стафилококка, кишечной палочки, протея, гонококка и прочих достигает 50%. Доказана роль анаэробной инфекции. Выделяют восходящий активный и пассивный пути инфицирования при ВЗОМТ [17]. Эксперт отметил, что важно уделять внимание профилактике восходящего инфицирования, своевременно и грамотно проводить лечение смешанных ЦВИ, направленное на предотвращение хронизации и рецидива процесса. В этой связи первой линией терапии могут быть комбинированные антимикробные препараты.

В заключительном выступлении профессор И.А. Аполихина представила результаты исследования комбинированного препарата Симпразол^® в лечении смешанных ЦВИ. Данное исследование было проведено на базе ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России (Москва) [8].

В исследование были включены 40 женщин со смешанными ЦВИ, подтвержденными лабораторно. Общая продолжительность курса лечения была определена врачом-исследователем индивидуально и варьировала от 5 до 7 дней по следующей схеме: 1 таблетка 2 раза в сутки.

Все пациенты полностью закончили курс терапии препаратом Симпразол^®. Клиническая эффективность терапии составила 97,5%, микробиологическая - 95%. На фоне лечения отмечалось купирование симптоматики: отсутствие дискомфорта, зуда, жжения, гиперемии слизистой, снижение симптомов диспареунии. Быстрый клинический эффект (полное отсутствие жалоб уже через 36-72 ч) наблюдался у 92,7% исследуемых женщин. Препарат показал свою высокую безопасность, нежелательных явлений на фоне применения Симпразола^® не выявлено.

В результате проведенного исследования было продемонстрировано, что комбинированный препарат Симпразол^® (орнидазол 500 мг + ципрофлоксацин 500 мг) показал свою высокую эффективность и быстрое наступление клинического эффекта при лечении смешанных инфекций влагалища и шейки матки, вызванных грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами в сочетании с анаэробной флорой [8].

В дискуссионной части профессор М.И. Ярмолинская отметила, что точный диагноз в виде корректного представления об этиологии и степени выраженности инфекционного процесса во влагалище важен для назначения адекватного лечения. Но следует понимать, что, во-первых, на лабораторное выявление возбудителей необходимо время (3-7 дней). Во-вторых, некоторые обследования, например ПЦР, не входят в стандарты оказания медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования [18]. В-третьих, культивирование ряда микроорганизмов может быть затруднено из-за длительности выполнения (некоторые микроорганизмы, например M. genitalium, могут расти до нескольких месяцев), стоимости исследования, нарушения правил забора биоматериала и др. Даже при использовании современных методов диагностики в рутинной практике идентифицируют меньшую часть бактерий. В связи с этим не всегда можно точно определить возбудителя заболеваний урогенитального тракта [19, 20].

По итогам дискуссии эксперты единогласно согласились с мнением, что для лечения смешанных ЦВИ необходимы лекарственные средства с максимально широким спектром действия, обладающие безопасностью и высокой комплаентностью. Например, комбинированный препарат Симпразол^® может использоваться в качестве эмпирической терапии ЦВИ.

Профессор С.В. Яковлев обратил внимание на то, что Симпразол^® содержит в своем составе два активных компонента: ципрофлоксацин и орнидазол [21]. При инфекционно-воспалительных заболеваниях, особенно смешанных ЦВИ, применение такой комбинации антибиотиков обоснованно. Входящие в состав препарата компоненты эффективны против широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также анаэробов и простейших [22].

Основной проблемой в терапии ЦВИ является высокая частота рецидивов. По мнению профессора Г.Н. Минкиной, одной из причин рецидивов дисбиоза влагалища может быть резистентность бактерий к антибактериальным препаратам [23]. Среди других причин выделяют образование биопленок и резкое угнетение лактобацилл, что приводит к росту условно-патогенных микроорганизмов и новому рецидиву заболевания [24].

Эксперт Н.В. Зароченцева обратила внимание на то, что, по результатам исследования ФЛОРА, после приема препарата Симпразол^® у пациенток достаточно быстро восстанавливается количество лактобацилл (по итогам исследования Фемофлор) [8]. Данный вид лечения экономически выгоден, так как не требует дополнительного назначения пробиотиков после окончания терапии.

Также эксперты отметили удобство приема препарата Симпразол^® - по 1 таблетке 2 раза в сутки, что комфортно для пациента.

По результатам дискуссии эксперты пришли к выводу, что использование комбинации ципрофлоксацина и орнидазола в лечении смешанных ЦВИ обоснованно и целесообразно в следующих ситуациях: для эмпирической терапии ЦВИ у пациенток группы риска по ИППП, при сочетании с уретритом/циститом, при невозможности/неудобстве местной терапии (менструация), перед плановыми оперативными вмешательствами для снижения рисков послеоперационных осложнений, в случае невозможности выполнить обследование на инфекции.

Ведущие специалисты России в области акушерства-гинекологии, микробиологии и фармакологии (Совет экспертов) предложили:

1. Современные подходы к лечению смешанных ЦВИ у женщин остаются предметом дискуссии. В актуальных клинических рекомендациях от 2022 г. отмечено, что интравагинальное назначение лекарственных средств является приоритетом в лечении смешанных ЦВИ. Однако в реальной клинической практике отмечается большое количество рецидивов и хронизации процесса на фоне локальной терапии, в связи с чем обоснован прием системных антибактериальных препаратов.

2. В современных клинических рекомендациях "Воспалительные болезни шейки матки влагалища и вульвы" на первом месте стоит локальная терапия препаратами группы 5-нитроимидазолов. Согласно источникам литературы, смешанные ЦВИ рецидивируют у 70% женщин в течение 9 мес с момента выздоровления [25]. В связи с этим поиск новых терапевтических подходов с применением системных антибиотиков актуален и требует дальнейших исследований с точки зрения снижения частоты рецидивов смешанных ЦВИ на фоне местной терапии.

3. Согласно данным литературы, ЦВИ часто являются причиной развития ВЗОМТ за счет восходящего пути инфицирования, что у пациенток репродуктивного возраста впоследствии может служить фактором, приводящим к бесплодию. Также было отмечено, что основной причиной развития ЦВИ и формирования антибиотикорезистентности являются биопленки. Полимикробные биопленки проявляют сниженную чувствительность к антибактериальным препаратам и требуют назначения комбинированных средств. Немаловажен и тот факт, что растет количество женщин со смешанными вагинитами и эндоцервицитами, которые требуют системной антибактериальной терапии комбинированными препаратами с антимикробным и противопротозойным спектром действия.

4. Отмечена необходимость пересмотра клинических рекомендаций по ведению больных с воспалительными болезнями шейки матки, влагалища и вульвы от 2022 г. [26] с точки зрения расширения спектра лекарственных препаратов.

5. В ходе обсуждения эксперты пришли к выводу о необходимости внесения в клинические рекомендации системных комбинированных препаратов, в частности сочетания ципрофлоксацина и орнидазола за счет расширения спектра активности и синергизма действия данных компонентов.

6. Эмпирическая терапия смешанных вульвовагинальных инфекций не имеет однозначного решения. Однако есть данные о том, что комбинированные антимикробные лекарственные средства могут быть назначены при невозможности обследования и наличии клинической симптоматики [27]. Сочетание смешанных вульвовагинальных инфекций требует назначения комбинированных средств, в том числе комбинации ципрофлоксацина и орнидазола.

Заключение Совета экспертов

1. Системную антибактериальную терапию смешанных вагинитов и цервицитов в комплексе с локальной следует рассматривать как возможность снижения риска рецидивов и хронизации процесса.

2. Необходимо пересмотреть клинические рекомендации по ведению больных с воспалительными болезнями шейки матки, влагалища и вульвы от 2022 г., уровень достоверности доказательств и уровень убедительности рекомендаций назначения системных комбинированных антибактериальных препаратов.

3. Препарат, содержащий комбинацию ципрофлоксацина и орнидазола, может быть одним из вариантов выбора в терапии смешанных рецидивирующих ЦВИ, предупреждения восходящей инфекции.

4. Необходимо определить четкие критерии для назначения только локальной терапии смешанных ЦВИ, только системной или их комбинации.

Приложение

Состав Экспертного совета

Серов Владимир Николаевич - заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, президент Российского общества акушеров-гинекологов, главный научный сотрудник ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва, Российская Федерация

Баранов Игорь Иванович - доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов, заведующий отделом научно-образовательных программ ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва, Российская Федерация

Аполихина Инна Анатольевна - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением эстетической гинекологии ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России, президент Ассоциации специалистов по эстетической гинекологии, член правления Российского общества акушеров-гинекологов, член Международного общества по изучению заболеваний вульвы и влагалища (ISSVD), Москва, Российская Федерация

Припутневич Татьяна Валерьевна - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, доцент, директор Института микробиологии, антимикробной терапии и эпидемиологии, главный внештатный специалист по медицинской микробиологии Минздрава России, Москва, Российская Федерация

Свидзинский Александр Владимирович - ведущий специалист госпиталя Шарите, главный врач гастроэнтерологической амбулатории, руководитель лаборатории молекулярной генетики, полимикробных инфекций и биопленок Университета им. Гумбольдта, Берлин, Германия

Зырянов Сергей Кенсаринович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы; заместитель главного врача по терапии ГБУЗ "ГКБ № 24 ДЗМ", Москва, Российская Федерация

Байрамова Гюльдана Рауфовна - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии департамента профессионального образования, заведующий по клинической работе научно-поликлинического отделения ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва, Российская Федерация

Дубровина Светлана Олеговна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник акушерско-гинекологического отдела НИИ акушерства и педиатрии, ФГБОУ ВО "Ростовский государственный медицинский университет" Минздрава России, Ростов-на-Дону, Российская Федерация

Ярмолинская Мария Игоревна - доктор медицинских наук, профессор РАН, заведующий отделом гинекологии и эндокринологии ФГБНУ "НИИ АГиР им. Д.О. Отта"; профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО "СЗГМУ им. И.И. Мечникова" Минздрава России; президент Общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и СЗФО, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Зароченцева Нина Викторовна - доктор медицинских наук, профессор РАН, заместитель директора ГБУЗ МО "МОНИИАГ им. акад. В.И. Краснопольского", Москва, Российская Федерация

Яковлев Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация

Савичева Алевтина Михайловна - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом медицинской микробиологии, заведующий лабораторией клинической микробиологии ФГБНУ "НИИ АГиР им. Д.О. Отта"; заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики ФП и ДПО СПбГПМУ Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Тапильская Наталья Игоревна - доктор медицинских наук, заведующий отделом репродукции ФГБНУ "НИИ АГиР им. Д.О. Отта"; профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Минкина Галина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины, ФГБОУ ВО "Российский университет медицины" Минздрава России, Москва, Российская Федерация

Литература

1. McClelland R., Balkus J.E., Lee J. et al. Randomized trial of periodic presumptive treatment with high-dose intravaginal metronidazole and miconazole to prevent vaginal infections in HIV-negative women // J. Infect. Dis. 2015. Vol. 211, N 12. P. 1875-1882. DOI: https://doi.org/10.1093/infdis/jiu818

2. Peixoto F., Camargos A., Duarte G. et al. Efficacy and tolerance of metronidazole and miconazole nitrate in treatment of vaginitis // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2008. Vol. 102. P. 287-292. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2008.04.014

3. Kenyon C., Colebunders R., Crucitti T. The global epidemiology of bacterial vaginosis: a systematic review // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 209, N 6. P. 505-523. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2013.05.006

4. Sobel J.D. Recurrent vulvovaginal candidiasis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 214. P. 15-21. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.06.067

5. Liang Q., Li N., Song S. et al. High-dose nifuratel for simple and mixed aerobic vaginitis: a single-centre prospective open-label cohort study // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2016. Vol. 42, N 10. P. 1354-1360. DOI: https://doi.org/10.1111/jog.13052

6. Sobel J.D., Subramanian C., Foxman B. et al. Mixed vaginitis-more than coinfection and with therapeutic implications // Curr. Infect. Dis. Rep. 2013. Vol. 15, N 2. P. 104-108. DOI: https://doi.org/10.1007/s11908-013-0325-5

7. Бондаренко К.Р. Цервико-вагинальные микст-инфекции в гинекологии: нерешенные вопросы терапии // РМЖ. Мать и дитя. 2019. Т. 2, № 3. С. 194-199. DOI: https://doi.org/10.32364/2618-8430-2019-2-3-194-199

8. Аполихина И.А., Борис Д.А., Юрова М.В., Горбунова Е.А., Тетерина Т.А. Возможности антибактериальной терапии у пациенток со смешанными инфекциями влагалища и шейки матки: результаты исследования "Флора Центрум" // Акушерство и гинекология. 2024. № 5. С. 134-142. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2024.118

9. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. 2-е изд., исправл. и доп. Москва : РОАГ, 2019. 57 с.

10. Хрянин А.А., Кнорринг Г.Ю. Бактериальный вагиноз: дискуссионные вопросы // Вестник дерматологии и венерологии. 2022. Т. 98, № 1. С. 13-18. DOI: https://doi.org/https://doi.org/10.25208/vdv1224

11. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Смоленск : Изд-во НИИАХ СГМА, 2007. 384 с.

12. Кузьмин В.Н. Антибиотикорезистентность как эпидемиологическая проблема инфекционно-воспалительных заболеваний в современных условиях // Медицинский оппонент. 2020. № 3 (11). С. 20-26.

13. Аполихина И.А., Горбунова Е.А., Эфендиева З.Н. Современные возможности в терапии смешанного и аэробного вагинита // Медицинский совет. 2022. Т. 16, № 5. С. 137-143. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2022-16-5-137-143

14. Аполихина И.А., Эфендиева З.Н. Современные направления в лечении бактериального вагиноза // Акушерство и гинекология. 2019. № 12. С. 193-196. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2019.12.193-196

15. Беженарь В.Ф., Молчанов О.Л., Кукес И.В., Мезников А.А., Галиуллина Л.А., Зосимовский А.Ю. и др. Эффективность монопрепарата, содержащего комбинацию ципрофлоксацина - орнидазола в лечении инфекционно-воспалительных и дисбиотических заболеваний влагалища // Медицинский совет. 2021. № 13. С. 207-215. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-13-207-215

16. Salamova L.A., Baratova M.R., Islamov N.H. Вызывает ли бактериальный вагиноз воспалительное заболевание органов малого таза? // Theoretical & Applied Science (International Scientific Journal). 2020. № 11. С. 250-254.

17. Скворцов В.В., Скворцова Е.М., Бангаров Р.Ю., Матвеев Н.Д. Современные представления о диагностике и лечении воспалительных заболеваний органов малого таза // Лечащий врач. 2022. Т. 25, № 5-6. С. 9-13. DOI: https://doi.org/10.51793/OS.2022.25.6.001

18. Malaguti N., Bahls L.D., Uchimura N.S., Gimenes F., Consolaro M.E. Sensitive detection of thirteen bacterial vaginosis-associated agents using multiplex polymerase chain reaction // Biomed. Res. Int. 2015. Vol. 2015. Article ID 645853.

19. По материалам симпозиума "Два президента - RAGIN и IUSTI: единство и борьба мнений". Семинар "Весенние чтения" (13 марта 2020 г., Москва).

20. Тазина Т.В., Бебнева Т.Н., Алешкина О.С., Союнов М.А. Эмпирическая терапия - первая линия в лечении вульвовагинальных инфекций // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2022. Т. 21. № 1. С. 129-135. DOI: https://doi.org/10.20953/1726-1678-2022-1-129-135

21. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Симпразол^®.

22. Кузьмин В.Н. Новые возможности в лечении смешанных бактериальных инфекций у женщин // Лечащий врач. 2022. Т. 25, № 11. С. 76-81. DOI: https://doi.org/10.51793/OS.2022.25.11.013

23. Буданов П.В., Мусаев З.М., Асланов А.Г. Современные принципы терапии бактериального вагиноза // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012. Т. 11, № 2. - С. 58-62.

24. Swidsinski A., Mendling W., Loening-Baucke V., Swidsinski S., Dörffel Y., Scholze J. et al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 198, N 1. P. 97.e1-97.e6.

25. Ших Е.В., Лазарева Н.Б., Пономаренко Т.М. Короткие курсы антимикробной терапии при бактериальном вагинозе: возможности современной фармакологии // Гинекология. 2022. Т. 24, № 4. С. 271-276. DOI: https://doi.org/10.26442/20795696.2022.4.201826

26. Клинические рекомендации по ведению больных с воспалительными болезнями шейки матки, влагалища и вульвы. Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). Москва, 2022.

27. Чеботарев В.В., Амирджахан Н.А. Показания к проведению эпидемиологического, эмпирического, профилактического синдромного лечения в практике дерматовенерологов // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2012. № 1. С. 52-56.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)