Синдром Гийена-Барре при беременности и в послеродовом периоде

• Колесникова Екатерина Викторовна
• Модель Галина Юрьевна
• Шаповалова Ольга Анатольевна
• Каменских Гаянэ Валериевна
• Пенжоян Милена Александровна

Резюме

Представлен анализ литературы об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении синдрома Гийена-Барре (СГБ) в целом, а также во время беременности и в послеродовом периоде. Приведены факторы риска развития заболевания и критерии постановки диагноза. Подчеркнуто, что заболевание встречается редко, и исследования, посвященные изучению патогенеза СГБ, как и разработка новых методов лечения заболевания, продолжаются на данный момент во всем мире. Отмечено, что у беременных заболевание встречается редко и его частота совпадает с общепопуляционной. Данные литературы указывают, что триггерами СГБ у беременных являются как общеизвестные факторы (инфекции, вакцинация и др.), так и отягощенное течение гестационного процесса (преэклампсия, сахарный диабет, тяжелая рвота беременных, COVID-19 при беременности). Провоцирующими факторами развития СГБ в послеродовом периоде могут быть оперативное родоразрешение и анестезия. Подчеркнуто, что клиническая картина СГБ у беременных схожа с картиной у небеременных, а диагностика основывается на описательных клинических, лабораторных (исследование спинномозговой жидкости) и электродиагностических критериях. Подходы к лечению СГБ при беременности и в послеродовом периоде включают внутривенное введение иммуноглобулинов, плазмаферез, респираторную поддержку, выявление и лечение инфекций, профилактику венозной тромбоэмболии, обезболивание. Проанализирован клинический случай СГБ у беременной с развитием двусторонней полисегментарной пневмонии, острый респираторный дистресс-синдром I степени и сепсиса, который закончился благоприятно для матери и плода благодаря междисциплинарному подходу в условиях многопрофильной больницы, с перинатальным центром в составе. Работы последних лет указывают на более благоприятное течение и исходы СГБ у большинства беременных, что, скорее всего, связано с ранним выявлением заболевания, своевременной госпитализацией и активным применением плазмафереза и внутривенных иммуноглобулинов.

Заключение. В случае несвоевременной диагностики и неадекватного лечения СГБ при беременности может привести к тяжелым и необратимым последствиям для жизни и здоровья женщины. Ранняя диагностика, мультидисциплинарный подход и применение современных методов иммуномодулирующей терапии способны обеспечить благоприятный исход как для матери, так и для плода.

Ключевые слова: синдром Гийена-Барре; острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия; беременность; роды

Введение

Ежегодно отмечается рост числа беременных с экстрагенитальной патологией, что обусловлено увеличением возраста беременных, ростом самой заболеваемости среди популяции, а также улучшением качества диагностики соматических заболеваний.

Болезни нервной системы также нередко осложняют течение беременности, родов и послеродового периода, что требует комплексного междисциплинарного подхода у данной категории пациентов [1, 2]. Синдром Гийена-Барре (СГБ) является тяжелым заболеванием периферической нервной системы и связан с развитием острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, в патогенезе которой определяющую роль играют аутоиммунные механизмы [3]. До настоящего времени СГБ остается наиболее частой причиной острой вялой симметричной слабости конечностей и арефлексии [4]. В популяции СГБ встречается в среднем с частотой от 0,81 до 1,89 (медиана 1,11) случая на 100 тыс. человеко-лет [4, 5]. Во время беременности СГБ возникает примерно с той же частотой, что и в общей популяции, в среднем у 6% общего числа больных [6]. Некоторые авторы указывают на повышенный риск развития акушерских осложнений на фоне СГБ, а также об осложненном течении самого заболевания при беременности, что может сопровождаться повышенной материнской заболеваемостью и перинатальной смертностью [7, 8]. По данным других авторов, заболевание не влияет на развитие плода и не увеличивает риск спонтанного выкидыша или смерти плода, однако может индуцировать спонтанные роды в III триместре при тяжелом течении синдрома [7, 9, 10].

Цель работы - анализ данных литературы об особенностях течения синдрома Гийена-Барре при беременности и в послеродовом периоде и о его влиянии на развитие акушерских и перинатальных осложнений.

Официальные данные по распространенности СГБ в Российской Федерации в целом, а тем более у беременных, к сожалению, отсутствуют. По данным мировой статистики, общая заболеваемость СГБ колеблется от 0,6 до 2,4 случая на 100 тыс. населения [4, 5, 11]. У беременных СГБ встречается редко, и его частота совпадает с общепопуляционной - <2 на 100 тыс. человек в год [12, 13]. При этом выделяют 2 пика заболеваемости СГБ: в возрасте от 15 до 35 лет и от 50 до 75 лет, т.е. в первый пик в основном попадают женщины репродуктивного периода [14].

Впервые описали СГБ почти 100 лет назад французские неврологи Ж. Гийен, Ж.-А. Барре и А. Штроль. При этом уже тогда отмечалось монофазное течение заболевания, чаще всего обратимое, с восстановлением утраченных функций. Позже, в 1949 г. W.E. Haymaker и соавт. описали 50 летальных случаев СГБ [15]. В 1986 г. Т.E. Feasby представил вариант СГБ, который позже был назван острой моторно-аксональной нейропатией или острой моторно-сенсорной нейропатией [16]. При этом за последние 10 лет отмечены существенные достижения в эпидемиологии и иммунопатогенезе заболевания.

Патогенез синдрома Гийена-Барре

Этиология и патогенез СГБ на данный момент до конца не изучены. Считается, что в основе заболевания лежат аутоиммунные механизмы. Еще в 1969 г. появились первые сообщения о сегментарной демиелинизации нервов, инфильтрированных Т-клетками и макрофагами, у пациентов, умерших от СГБ [17], т.е. повреждение миелина и демиелинизацию преимущественно вызывают активированные макрофаги, проникающие в базальную мембрану вокруг нервных волокон. Кроме того, у больных с острым СГБ отмечается более низкое количество периферических CD4⁺CD25⁺ Т-клеток по сравнению с контролем, что также указывает на роль Т-клеток в патогенезе СГБ. Позже появилась гипотеза о том, что перед инвазией макрофагов происходит активация компонентов комплемента на поверхности шванновских клеток, которая опосредуется связыванием специфических антител с эпитопами и способствует демиелинизации [18]. При этом предполагается, что инвазия базальной мембраны шванновских клеток является следствием повышенного уровня матриксной металлопротеиназы-9 у больных с СГБ. Более того, в случаях тяжелого течения СГБ усиленный синтез медиаторов воспаления может вызывать выраженное повреждение аксонов с развитием вторичной дегенерации нервных волокон [19].

Следует отметить, что дегенерация при СГБ происходит главным образом в эпиневрии нервных стволов, что указывает на роль в развитии заболевания дисфункции транспериневрального кровотока на фоне эндоневральной ишемии. Некоторые авторы указывают на решающую роль в развитии и течении СГБ дисбаланса Th1/Th2/Th17/Treg и цитокинов [20]. Так, прогресс заболевания на фоне активации цитокинов Th1 на ранних стадиях может быть связан с иммуноопосредованным воспалением нейронов, в то время как активация Th2 на более поздней стадии, напротив, способствует регрессу заболевания и выздоровлению. Кроме того, патогенную роль в развитии СГБ также играют Th17, а повышенный уровень циркулирующих клеток Th22 коррелирует с тяжестью заболевания [21]. Важно отметить, что макрофаги, проникая в пространство между шванновской клеткой и аксоном, не повреждают межузловую миелиновую оболочку и шванновскую цитоплазму, в связи с чем изменения первоначально могут быть обратимыми, что объясняет быстрое выздоровление некоторых больных [19].

Наблюдаемое в некоторых случаях более быстрое восстановление также позволяет предположить, что СГБ связан с блоком аксональной проводимости или терминальной дегенерацией аксона. Немаловажную роль в развитии и сохранении СГБ играют также сывороточные антиганглиозидные антитела, которые представляют собой подгруппу глико-сфинголипидов на поверхности клеток с N-ацетилнейраминовой и сиаловой кислотой. Поражение антителами тех или иных ганглиозидов нервной системы во многом объясняет разные клинические симптомы СГБ с поражением различных двигательных нервов и, как следствие, мышц [22].

На сегодняшний день считается, что главную роль в развитии аутоиммунных процессов при СГБ играют микроорганизмы вирусной или бактериальной природы. В качестве возбудителей неврологической симптоматики при СГБ рассматривают кампилобактерии, микоплазмы, Haemophilus influenzae, Mycobacterium bovis, Salmonella species, Brucella, Orienta tsutsugamushi, Bartonella henselae, Legionella pneumophila, Francisco tularensis, Helicobacter pylori, Borrelia, а также вирусы Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирусы гриппа А, В и Е, простого герпеса, иммунодефицита человека, вирусы ветряной оспы, парагриппа типа 1, аденовирус, вирусы японского энцефалита, вирус лихорадки Западного Нила, энтеровирусы, хантавирусы, корь, парвовирусы, норовирусы, пареховирусы, вирусы Коксаки, эховирусы, вирусы эпидемического паротита, краснухи, полиомиелита, денге, чикунгунья, а также вирус Зика [4, 23]. Наибольшее внимание в последние годы в этиологии СГБ уделяется вирусу Зика - флавивирусу, переносимому комарами, впервые обнаруженному еще в 1947 г. и активно выявляемому при СГБ с 2007 г., причем последние вспышки были выявлены во многих странах мира [24].

Важным механизмом, позволяющим инфекционному агенту запустить аутоиммунные реакции, является молекулярная мимикрия. В частности, липополисахариды на поверхности кампилобактерий и некоторых других микроорганизмов по структуре схожи с ганглиозидами периферических нервов, в результате чего синтезируются антиганглиозидные антитела к "антигенам" периферической нервной системы [25]. Благодаря недавно разработанным инновационным технологиям, таким как микрочипы синтетических олигосахаридов, появилась возможность дополнительно изучить мультиплексированные углеводные антигенобразующие эпитопы антител, молекулярное соседство и криптоэффекты на связывание антител, что важно для выяснения нейротоксического потенциала антигликолипидных антител и определения связи между этими антителами и тяжестью и исходами заболевания [25]. Некоторые вакцины, например против гриппа A(H1N1), бешенства, менингококка, гепатита A и B, оспы, полиомиелита, желтой лихорадки, столбняка, дифтерии и H. influenzae типа B, также рассматриваются в качестве возможного триггера СГБ [26].

В последние годы стали появляться сообщения о возникновении СГБ после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19, а также после вакцинации против COVID-19 [27-29]. При этом, в основном в течение 2 нед после заражения или вакцинации, развивается классическая форма СГБ, но после вакцинации чаще обнаруживался двусторонний паралич лицевого нерва с парестезией и начальными симптомами лицевой диплегии. В то же время ряд исследователей указывает на отсутствие прямой связи между вакцинацией от COVID-19 и развитием СГБ, что требует проведения дополнительных крупных популяционных исследований в этом направлении. Кроме того, имеются указания на снижение распространенности СГБ, связанного с SARS-CoV-2, с момента внедрения вакцин [29, 30]. Также описаны случаи СГБ после хирургических операций, травм, стрессов, физических нагрузок, переохлаждений и т.д. Однако важно отметить, что у трети пациентов болезнь развивается на фоне отсутствия каких-либо заболеваний [31].

Классификация и диагностика синдрома Гийена-Барре

Клиническая картина СГБ широко варьирует от сенсорных до вегетативных вариантов. Наиболее распространенными подтипами СГБ являются острая демиелинизирующая воспалительная полинейропатия (ОДВП) и острая моторно-аксональная нейропатия (ОМАН). Другие клинические синдромы, например синдром Миллера-Фишера, хотя и отличаются по своей клинической картине, патофизиологически считаются частью спектра СГБ [32]. ОДВП является классическим проявлением СГБ, составляет 80-90% всех случаев и характеризуется поражением миелиновых оболочек при сохранении структуры осевых цилиндров. В результате замедляется скорость проведения импульсов и возникают параличи. ОМАН встречается в 10-20% всех случаев СГБ, характеризуется нарушением осевых цилиндров аксонов с развитием паралича тяжелой степени [33]. Причем двигательные функции после перенесенной ОМАН до конца не восстанавливаются.

По степени тяжести выделяют легкую (нет двигательных нарушений или минимальные парезы, без затруднений при ходьбе и самообслуживании), среднюю (нарушения ходьбы, ограничивающие в передвижении и требующие посторонней помощи или опоры), тяжелую (больной прикован к постели и требует постоянного ухода, часто имеется дисфагия) и крайне тяжелую степень СГБ [требуется проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) вследствие слабости дыхательной мускулатуры]. Стадии (периоды) СГБ включают стадию нарастания симптоматики (острый период от 1 дня до 4 нед), стадию плато (от 0 до 4 нед) и период восстановления (от нескольких недель до нескольких лет) [3].

Типичное начало СГБ характеризуется быстро прогрессирующей симметричной слабостью конечностей (снизу вверх), обычно достигающей максимальной выраженности в течение 4 нед. Может также возникнуть поражение диафрагмы, что приводит к парадоксальному дыханию, у 10-30% пациентов развивается выраженная слабость дыхательных мышц, требующая проведения ИВЛ [34]. Могут также отмечаться чувствительные (парестезия, гипестезия и т.п.) и вегетативные нарушения в виде нарушений функции сердечно-сосудистой системы (колебания артериального давления, ортостатическая гипотензия, тахикардия) и дисфункции тазовых органов в виде ишурии или энуреза. Тяжелая степень вегетативной дисфункции может привести к внезапной смерти больного. Отличительным признаком СГБ является поражение миелинизированных волокон, в то время как, например, при полиомиелите поражаются мотонейроны передних рогов спинного мозга и двигательных ядер черепных нервов [3]. Важно, что при СГБ не отмечается измененного психического состояния [35].

При диагностике СГБ важно учитывать, что у 2/3 пациентов за 1-3 нед до первых проявлений заболевания часто имел место эпизод вирусной инфекции, вакцинации, травмы, переохлаждения или оперативное вмешательство, т.е. провоцирующие факторы [31]. В 90-100% случаев при СГБ имеет место болевой синдром, обусловленный как нарушением чувствительности (жжение, покалывание), так и мышечным компонентом (миалгии) [36]. При неврологическом клиническом обследовании используют международные критерии диагностики СГБ, предложенные Всемирной организацией здравоохранения в 1993 г. [3]. При этом используются различные шкалы для оценки выраженности неврологических расстройств [Североамериканская шкала; Шкала Total Symptom Score (TSS); Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и др.] [36].

Стандартные лабораторные методы исследования не имеют специфических для СГБ изменений и не помогают в диагностике заболевания. Для дифференциальной диагностики выполняют ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного и спинного мозга, электрокардиографию (ЭКГ). Рекомендуется определение специфических антител (АТ) в сыворотке крови (например, АТ к ганглиозидам GM1 и GD1b) [36]. Основными методами диагностики СГБ являются анализ спинномозговой жидкости и электронейромиографическое исследование [3]. В 2/3 случаев СГБ обнаруживается цитологическая диссоциация в виде повышения уровня белка при нормальном количестве клеток в спинномозговой жидкости. При этом нормальная концентрация белка спинномозговой жидкости в первую неделю слабости не исключает СГБ, в то время как увеличение уровня клеток в ликворе более 50 в 1 мкл исключает диагноз СГБ [37].

Электрофизиологические исследования являются ключевым тестом для диагностики СГБ и его фенотипов [4, 34]. Почти у 85% пациентов с СГБ через 3 нед от начала заболевания отмечаются нарушения нервной проводимости [38]. Важно отметить, что исследования нервной проводимости необходимо интерпретировать с крайней осторожностью, особенно на ранних стадиях заболевания, и иногда требуются повторные серийные исследования. При этом следует учитывать обратимое нарушение проводимости и не откладывать лечение.

Лечение синдрома Гийена-Барре

При ведении больных с СГБ требуется мультидисциплинарный подход, включающий тщательный мониторинг за состоянием пациента, лечение и профилактику инфекций, физиотерапию и реабилитацию [4]. К специфическим и эффективным методам лечения СГБ относят плазмаферез и применение иммуноглобулинов класса G. Суть плазмафереза заключается в удалении части плазмы, содержащей аутоантитела и циркулирующие иммунные комплексы [3, 4]. Причем совместное применение плазмафереза и иммуноглобулинов не превышает эффективность каждого в отдельности [14]. В случае более легкого течения СГБ может быть рассмотрено внутривенное введение иммуноглобулинов, при тяжелом течении рекомендуется применение плазмафереза и/или иммуносорбции [39]. В научной литературе также указывается на потенциал ингибиторов транспорта лейкоцитов при лечении СГБ, однако требуются дополнительные исследования [40]. Глюкокортикоиды и цитостатики при СГБ не применяются ввиду их неэффективности [38]. К неспецифическим методам лечения СГБ относят ежедневный уход, профилактику тромбоэмболических осложнений, дегидратацию, витаминотерапию (группы В), применение ноотропов, антиоксидантов, а также нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) либо анальгетиков из группы опиатов, препаратов для купирования болевого синдрома [14]. Особое внимание сегодня уделяется лечению постковидного СГБ, включающего как введение внутривенного иммуноглобулина, так и нейропротекторную терапию, а на втором этапе реабилитации - комплексную витаминотерапию, НПВП, ноотропы и физиотерапевтические методы реабилитации [41].

Новые стратегии лечения СГБ включают удаление антител (ингибитор неонатального рецептора Fc; фермент, расщепляющий иммуноглобулин G Streptococcus pyogenes), уменьшение мембраноатакующих комплексов и регулирование иммунного ответа [экулизумаб, рекомбинантный иммуноглобулин G4 (IgG4) против C1q, диметилфумарат, децитабин, фасудил и др.] [42-44]. Однако большинство методов были проверены только на животных, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы доказать их роль в лечении СГБ.

Течение синдрома Гийена-Барре при беременности

У беременных СГБ встречается довольно редко (к настоящему времени описано менее 100 клинических случаев). В целом ежегодная заболеваемость СГБ у беременных аналогична общепопуляционной заболеваемости и в среднем составляет от 0,86 до 1,9 на 100 тыс. беременностей [7, 31]. По данным некоторых авторов, примерно 1/3 женщин, страдающих СГБ во время беременности, нуждается в ИВЛ, а наиболее распространенной причиной материнской смертности при СГБ является дыхательная недостаточность [2]. Возбудители СГБ у беременных аналогичны таковым в общей популяции. Наиболее часто у беременных с СГБ выявляли цитомегаловирусную (ЦМВ) инфекцию, вирус Эпштейна-Барр, парвовирусную инфекцию, а также вирус Зика [7, 23]. ЦМВ-инфекция - довольно частый триггер СГБ, в том числе и у беременных, причем инфекция может провоцировать не только развитие синдрома, но и внутриутробное поражение плода (от развития различных пороков до внутриутробной его гибели) [7, 45]. E. Pollak-Christian и соавт. в 2016 г. описали случай перенесенного СГБ на фоне ЦМВ-инфекции в ранние сроки беременности, которая завершилась родами доношенного новорожденного с врожденной ЦМВ-инфекцией (с гепатоспленомегалией, внутричерепными кальцификациями, тромбоцитопенией и респираторным дистресс-синдромом) [46]. При этом авторы указывают на необходимость обследовать на первичную ЦМВ-инфекцию женщин с СГБ во время беременности.

Описано немало случаев возникновения СГБ при беременности после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, даже легкой степени, и энтеровирусных инфекций, а также отмечались единичные случаи возникновения СГБ после вакцинации беременных против вируса гриппа и других вирусов [13, 47, 48]. В последние годы все чаще стали появляться сообщения о случаях подтвержденной инфекции SARS-CoV-2 у беременных с СГБ [49, 50]. Установлено, что вирус SARS-CoV-2 косвенно опосредует выработку антител GD1b, GQ1b и GT1b, которые действуют против поверхностных гликопротеинов нейронов или ганглиозидов. Кроме того, периферическая демиелинизация усугубляется нарушением регуляции образования цитокинов и хемокинов на фоне COVID-19 [51]. Несмотря на описанные единичные случаи развития СГБ у беременных, ранее вакцинированных от COVID-19, сами авторы подчеркивают, что временные ассоциации не предполагают причинно-следственной связи, и требуются дополнительные крупные популяционные исследования [29]. Тем более что распространенность СГБ, связанного с SARS-CoV-2, снизилась с момента внедрения вакцин [30].

Имеются единичные описания возникновения СГБ у беременных с декомпенсированным сахарным диабетом (СД), авторы которых указывают на вероятные этиопатогенетические связи между двумя заболеваниями [12, 52]. При этом СД может играть роль в развитии атипичной клинической картины СГБ с сохранением нейровегетативных повреждений, а нормализация уровня глюкозы в крови может благоприятно сказаться на исходе заболевания [12]. Авторы указывают на необходимость проведения дифференциальной диагностики СГБ с необычным неврологическим течением СД при его декомпенсации. Описан также случай СГБ, возникший у беременной с СД 1-го типа на фоне развившейся тяжелой преэклампсии [13]. В то же время многие авторы рассматривают преэклампсию как самостоятельный фактор риска СГБ [9, 48].

Развиться СГБ может на любом сроке беременности, однако большинство авторов указывают на более высокий уровень заболеваемости во II и III триместрах, а также в послеродовом периоде [31]. Нередко в послеродовом периоде может возникнуть рецидив заболевания после перенесенного СГБ во второй половине беременности, причем дополнительными триггерами рецидива могут быть оперативное вмешательство и анестезия на фоне увеличенного уровня провоспалительных цитокинов. В целом рецидив СГБ возникает у 5,5-6,8% пациенток [53]. Имеются случаи и первичного возникновения СГБ у женщин в послеродовом периоде, чаще всего после оперативного родоразрешения и анестезии [54]. Редкое возникновение СГБ при беременности, особенно на ранних сроках, и увеличение частоты его встречаемости во II, III триместрах и в послеродовом периоде связано с особенностями функционирования иммунной системы и изменениями цитокинового баланса у беременных.

Общеизвестно, что во время беременности над цитокинами Th1 преобладают цитокины Th2, оказывающие противовоспалительный эффект, кроме того, в I и II триместрах увеличивается активность Treg. К родам на фоне снижения синтеза половых гормонов плацентой (в первую очередь прогестерона) цитокиновый баланс смещается в сторону провоспалительных цитокинов Th2 и полностью приходит в соответствие с нормой небеременных после родов [55]. Все это во многом может объяснить редкую встречаемость СГБ в первой половине беременности с увеличением заболеваемости во II и III триместрах, а также после родов [53]. Однако отмечены единичные случаи возникновения СГБ и на ранних сроках беременности [47].

Клиническая картина синдрома Гийена-Барре у беременных

Акушеры-гинекологи, терапевты и неврологи должны внимательно отнестись к появлению жалоб у беременной на онемение, покалывания, боли, чувство слабости в конечностях и тем более к появлению у нее признаков дыхательной недостаточности. При этом начальные неспецифические симптомы СГБ могут имитировать характерные изменения во время беременности [56]. Начинается СГБ у беременных чаще с ощущения покалывания в пальцах рук и ног, с присоединением слабости конечностей и, реже, лица [53]. Слабость в основном начинается с нижних конечностей, далее симметрично переходит на верхние, нередко требует значительной поддержки при ходьбе и вставании, а в некоторых случаях прогрессирует вплоть до развития дыхательной недостаточности (иногда очень быстро, в течение 48 ч после появления симптомов) [13, 31]. Может отмечаться выраженная слабость при закрывании рта, поднимании век и бровей. Характерно также поражение сенсорных и черепных нервов. При этом отмечается отсутствие сухожильных рефлексов в пораженных конечностях [13]. Особое внимание при постановке диагноза СГБ рекомендуется обращать на восходящий паралич мышц после недавно перенесенного эпизода респираторных заболеваний, диареи или вакцинации [54]. В некоторых случаях у беременных с СГБ отмечается повышение артериального давления (систолическое - от 130 до 150 мм рт.ст., диастолическое - от 80 до 100 мм рт.ст.) [47, 53].

Клиническая картина СГБ у беременных и женщин в послеродовом периоде с диагнозом COVID-19 в основном не отличается от таковой у не инфицированных COVID-19 [49]. Дифференциальный диагноз СГБ у беременных включает синдром бери-бери (тяжелый дефицит тиамина) и энцефалопатию Вернике (нистагм, офтальмоплегия, изменения психического статуса и атаксия), миастению гравис и инсульт ствола мозга [57]. Анализ спинномозговой жидкости у беременных с СГБ в большинстве случаев соответствует альбуминоцитологической диссоциации (повышенный уровень белка при низком количестве или полном отсутствии клеток), при этом некоторые авторы отмечают отсутствие в ликворе вирусной или бактериальной инфекции при проведении диагностики методом полимеразной цепной реакции [13, 47, 54]. При электромиографии у беременных и родильниц с СГБ выявляется неоднородная, но генерализованная демиелинизирующая полинейропатия, наиболее часто с невозбудимостью двусторонних лучевых, срединных, локтевых и икроножных нервов [13, 54]. В некоторых случаях на компьютерной томограмме обнаруживается легкая церебральная атрофия. Таким образом, диагноз СГБ у беременных основывается на описательных клинических, лабораторных (исследование спинномозговой жидкости) и электродиагностических критериях. Патогномоничных клинических особенностей нет, как и нет в настоящее время специфических биомаркеров СГБ [56].

Лечение синдрома Гийена-Барре у беременных

Подходы к лечению СГБ при беременности и в послеродовом периоде такие же, как и в общей популяции, и включают внутривенное введение иммуноглобулинов, плазмаферез, респираторную поддержку, выявление и лечение инфекций, профилактику венозной тромбоэмболии, обезболивание и лечение психосоциального дистресса по показаниям [47, 53]. При тяжелом течении СГБ у беременных и родильниц требуется немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии и срочное начало терапии. Согласно имеющимся современным данным, при лечении беременных с СГБ с применением плазмафереза (5 сеансов) и/или внутривенных иммуноглобулинов в большинстве случаев отмечается благоприятный исход с полным выздоровлением [54]. Особое значение имеет тромбопрофилактика с помощью антитромбоэмболических чулок и низкомолекулярных гепаринов, которую необходимо начинать как можно раньше и продолжать до тех пор, пока функциональность полностью не восстановится [56]. У беременных с тахикардией и гипертензией применяют b-блокаторы, не оказывающие негативного влияния на маточно-плацентарный кровоток (например, лабеталол), либо альфа-метилдопу, избегая резкого падения артериального давления [53].

Исходы и прогноз синдрома Гийена-Барре у беременных

Более ранние исследования беременных с СГБ указывали на материнскую смертность свыше 10%. При этом сообщалось, что 34,5% женщин нуждались в ИВЛ [53, 58]. Работы последних лет указывают на более благоприятное течение и исходы СГБ у большинства беременных, что, скорее всего, связано с ранним выявлением заболевания, своевременной госпитализацией и активным применением плазмафереза и внутривенных иммуноглобулинов [31, 54, 56, 59]. В то же время нельзя недооценивать риск развития дыхательной недостаточности и аспирационной пневмонии у беременных с СГБ, как и акушерских осложнений, в первую очередь преждевременных родов [47, 60, 61]. Некоторые авторы указывают на развитие СГБ на фоне отягощенного течения беременности и отмечают высокий риск как развития акушерских осложнений, так и осложненного течения самого заболевания, включая гнойно-септические осложнения. Так, отечественные авторы Г.В. Каменских, О.В. Шаповалова и др. в 2019 г. представили клинический случай возникновения СГБ у беременной в 20 нед после перенесенного токсикоза первой половины беременности с тяжелой рвотой и снижением на этом фоне массы тела на 17 кг [60]. Диагноз был выставлен на основании обнаружения белково-клеточной диссоциации в ликворе, снижения тонуса мышц нижних конечностей, снижения глубоких рефлексов и гипестезии по полиневритическому типу верхних и нижних конечностей. В течение нескольких дней развился бульбарный синдром и, несмотря на проводимые курсы плазмафереза и плазмообмена, больная была переведена на ИВЛ в связи с нарастанием вялого паралича и появлением дыхательных нарушений. Через 2 сут у больной были диагностированы двусторонняя полисегментарная пневмония, острый респираторный дистресс-синдром I степени и сепсис. На фоне проведения комплексной терапии, включающей антибактериальную терапию широкого спектра действия, противогрибковые препараты, плазмаферез и иммуноглобулин человека нормальный внутривенно, инфузионную терапию, профилактику тромбоэмболических осложнений и нутритивную поддержку через назогастральный зонд, удалось добиться положительной динамики в отношении септических осложнений и СГБ, а также пролонгировать беременность до 36 нед с консервативным родоразрешением в фазе восстановления заболевания. При этом на 29-й неделе у беременной был диагностирован синдром задержки развития плода I степени с нарушением гемодинамики III степени, однако благодаря междисциплинарному подходу в условиях многопрофильного учреждения, в структуре которого имеется перинатальный центр, беременность удалось пролонгировать, и в результате преждевременных родов в 36 нед родился ребенок с оценкой по шкале Апгар 7 баллов. Сам СГБ не является показанием для операции кесарева сечения, и оперативное родоразрешение рекомендовано проводить только по строгим акушерским показаниям. При этом прерывание беременности не показано при СГБ, так как оно не сокращает продолжительность течения заболевания и не улучшает исходы для матери [2].

Заключение

Таким образом, несмотря на достигнутые в последние годы положительные результаты в отношении ранней диагностики и довольно эффективных методов лечения СГБ у беременных и родильниц, нельзя недооценивать это редкое, но опасное заболевание, которое может значительно осложнить течение гестационного процесса и в случае несвоевременных диагностики и лечения привести к тяжелым и необратимым последствиям для жизни и здоровья женщины. Ранняя диагностика, мультидисциплинарный подход и применение современных методов иммуномодулирующей терапии СГБ во время беременности и в послеродовом периоде способны обеспечить благоприятный исход как для матери, так и для плода.

Литература

1. Беляева Е.В., Лапшина Л.В., Шапошникова Е.В., Беляева М.В. Опыт ведения беременных с патологией нервной системы в условиях дневного стационара консультативно-диагностического отделения // Лечащий врач. 2019. № 3. С. 56-59.

2. Jain R., Rathi P.S., Telang K., Zaidi A. A case of Guillain-Barre syndrome with pregnancy who delivered in ICU: a rare outcome of rare co-occurrence // BMJ Case Rep. 2019. Vol. 12, N 11. Article ID e230650. DOI: https://doi.org/10.1136/bcr-2019-230650

3. Пирадов М.А., Супонева Н.А., Шнайдер Н.А., Спирин Н.Н., Гришина Д.А., Сергеев Д.В. и др. Синдром Гийена-Барре. Федеральные клинические рекомендации. Москва, 2019. 18 с.

4. Jasti A.K., Selmi C., Sarmiento-Monroy J.C., Vega D.A., Anaya J.M., Gershwin M.E. Guillain-Barré syndrome: causes, immunopathogenic mechanisms and treatment // Expert Rev. Clin. Immunol. 2016. Vol. 12, N 11. Р. 1175-1189. DOI: https://doi.org/10.1080/1744666X.2016.1193006

5. Madden J., Spadaro A., Koyfman A., Long B. High risk and low prevalence diseases: Guillain-Barré syndrome // Am. J. Emerg. Med. 2024. Vol. 75. P. 90-97.

6. Myers T.R., McCarthy N.L., Panagiotakopoulos L., Omer S.B. Estimation of the incidence of Guillain-Barré syndrome during pregnancy in the United States // Open Forum Infect. Dis. 2019. Vol. 15, N 6. Р. ofz071. DOI: https://doi.org/10.1093/ofid/ofz071

7. Krief N., Gabriel R., Cauquil C. et al. Clinical features and maternal and fetal outcomes in women with Guillain-Barré syndrome in pregnancy // J. Neurol. 2023. Vol. 270, N 9. Р. 4498-4506. DOI: https://doi.org/10.1007/s00415-023-11808-w

8. Stoian A., Motataianu A., Bajko Z., Balasa A. Guillain-Barré and acute transverse myelitis overlap syndrome following obstetric surgery // J. Crit. Care Med. (Targu Mures). 2020. Vol. 6, N 1. Р. 74-79. DOI: https://doi.org/10.2478/jccm-2020-0008

9. Пеганова М.А., Филимонов С.Н., Пеганов А.И. и др. Клинический случай синдрома Гийена-Барре на фоне эклампсии у беременной // Медицина в Кузбассе. 2020. Т. 19, № 2. С. 48-51.

10. Саттарова С.З., Азизова Р.Б., Абдуллаева Н.Н., Самиева Г.У. Клинические особенности, течение и диагностика синдрома Гийена-Барре // Журнал биомедицины и практики. 2021. Т. 6, № 1. С. 69-77.

11. McGrogan А., Madle G.C., Seaman H.E., Vries C.S. de. The Epidemiology of Guillain-Barre syndrome worldwide a systematic literature review // Neuroepidemiology. 2009. Vol. 32. Р. 150-163.

12. Affes L., Elleuch M., Mnif F. et al. Syndrome de Guillain Barré et décompensation acidocétosique du diabète au cours de la grossesse: a propos d’un cas et revue de la littérature // Pan. Afr. Med. J. 2017. Vol. 21, N 26. Р. 86. DOI: https://doi.org/10.11604/pamj.2017.26.86.11091 (in French)

13. Wang J., Bahabri A., Wong P., Anantharachagan A. An atypical presentation of pre-eclampsia (PET) in a patient diagnosed with Guillain-Barré syndrome: a case report // Case Rep. Womens Health. 2023. Vol. 37. Article ID e00489. DOI: https://doi.org/10.1016/j.crwh.2023.e00489

14. Раевская А.И., Шевченко П.П., Карпов С.М. Современные методы диагностики и лечения синдрома Гийена-Барре // Вестник молодого ученого. 2019. Т. 8, № 4. С. 136-141.

15. Haymaker W.E., Kernohan J.W. The Landry-Guillain-Barré syndrome; a clinicopathologic report of 50 fatal cases and a critique of the literature // Medicine (Baltimore). 1949. Vol. 28. P. 59-141.

16. Feasby T.E., Gilbert J.J., Brown W.F. et al. An acute axonal form of Guillain-Barré polyneuropathy // Brain. 1986. Vol. 109. P. 1115-1126.

17. Asbury A.K., Arnason B.G., Adams R.D. The inflammatory lesion in idiopathic polyneuritis. Its role in pathogenesis // Medicine (Baltimore). 1969. Vol. 48. P. 173-215.

18. Hafer-Macko C., Hsieh S.T., Li C.Y. et al. Acute motor axonal neuropathy: an antibody-mediated attack on axolemma // Ann. Neurol. 1996. Vol. 40. P. 635-644.

19. Gilbert M., Karwaski M-F., Bernatchez S. et al. The genetic bases for the variation in the lipo-oligosaccharide of the mucosal pathogen, Campylobacter jejuni. Biosynthesis of sialylated ganglioside mimics in the core oligosaccharide // J. Biol. Chem. 2002. Vol. 277. P. 327-337.

20. Saariaho A.-H., Vuorela A., Freitag T.L. et al. Autoantibodies against 670 ganglioside GM3 are associated with narcolepsy-cataplexy developing after Pandemrix vaccination against 2009 pandemic H1N1 type influenza virus // J. Autoimmun. 2015. Vol. 63. P. 68-75.

21. Li S., Jin T., Zhang H.-L. et al. Circulating Th17, Th22, and Th1 cells are elevated in the Guillain-Barré syndrome and downregulated by IVIg treatments // Mediators Inflamm. 2014. Vol. 14. Article ID 740947.

22. Kaida K., Morita D., Kanzaki M. et al. Ganglioside complexes as new target antigens in Guillain-Barré syndrome // Ann. Neurol. 2004. Vol. 56. P. 567-571.

23. Smith D.W., Mackenzie J. Zika virus and Guillain-Barré syndrome: another viral cause to add to the list // Lancet. 2016. Vol. 387. P. 1486-1488.

24. Ayres C.F.J. Identification of Zika virus vectors and implications for control // Lancet Infect. Dis. 2016. Vol. 16. P. 278-279.

25. Laman J.D., Huizinga R., Boons G.J., Jacobs B.C. Guillain-Barré syndrome: expanding the concept of molecular mimicry // Trends Immunol. 2022. Vol. 43. P. 296-308. DOI: https://doi.org/10.1016/j.it.2022.02.003

26. Israeli E., Agmon-Levin N., Blank M. et al. Guillain-Barre syndrome - a classical autoimmune disease triggered by infection or vaccination // Clin. Rev. Allergy Immunol. 2012. Vol. 42. P. 121-130.

27. Garcia J.J., Turalde C.W., Bagnas M.A., Anlacan V.M. Intravenous immunoglobulin in COVID-19 associated Guillain-Barré syndrome in pregnancy // BMJ Case Rep. 2021. Vol. 14, N 5. P. 1-3.

28. Uncini A., Vallat J.M., Jacobs B.C. Guillain-Barré syndrome in SARS-CoV-2 infection: an instant systematic review of the first six months of pandemic // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2020. Vol. 91. P. 1105-1110.

29. Zubair A.S., Bae J.Y., Desai K. Facial diplegia variant of Guillain-Barré syndrome in pregnancy following COVID-19 vaccination: a case report // Cureus. 2022. Vol. 14, N 2. Article ID e22341. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.22341

30. Finsterer J., Matovu D., Scorza F.A. SARS-CoV-2 vaccinations reduce the prevalence of post-COVID Guillain-Barré syndrome // Clinics (Sao Paulo). 2022. Vol. 77. Article ID 100064. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clinsp.2022.100064

31. Sharma S. Guillain-Barré syndrome during post-partum period: a rare entity // J. Neurol. Nuerosci. 2021. Vol. 12. P. 389.

32. Leonhard S.E., Mandarakas M.R., Gondim F.A.A. et al. Diagnosis and management of Guillain-Barré syndrome in ten steps // Nat. Rev. Neurol. 2019. Vol. 15, N 11. P. 671-683. DOI: https://doi.org/10.1038/s41582-019-0250-9

33. Querol L., Lleixà C. Novel immunological and therapeutic insights in Guillain-Barré syndrome and CIDP // Neurotherapeutics. 2021. Vol. 18, N 4. P. 2222-2235. DOI: https://doi.org/10.1007/s13311-021-01117-3

34. Fokke C., van den Berg B., Drenthen J. et al. Diagnosis of Guillain-Barré syndrome and validation of Brighton criteria // Brain. 2014. Vol. 137. P. 33-43.

35. Tham S.L., Prasad K., Umapathi T. Guillain-Barré syndrome mimics // Brain Behav. 2018. Vol. 10, N 5. Article ID e00960. DOI: https://doi.org/10.1002/brb3.960

36. Всероссийское общество неврологов, Общество специалистов по нервно-мышечным болезням. Клинические рекомендации "Синдром Гийена-Барре". Москва, 2016. 39 с.

37. Wong A.H.Y., Umapathi T., Nishimoto Y. et al. Cytoalbuminologic dissociation in Asian patients with Guillain-Barré and Miller Fisher 1150 syndromes // J. Peripher. Nerv. Syst. 2015. Vol. 20, N 5. P. 47-51. DOI: https://doi.org/10.1111/jns.12104

38. Van den Berg B., Walgaard C., Drenthen J. et al. Guillain-Barré syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis // Nat. Rev. Neurol. 2014. Vol. 10, N 8. P. 469-482.

39. Expósito J., Carrera L., Natera D. et al. Síndrome de Guillain-Barré y otras neuropatías autoinmunes: tratamiento actual // Medicina (B Aires). 2022. Vol. 30. P. 82.

40. Liu S., Dong C., Ubogu E.E. Immunotherapy of Guillain-Barré syndrome // Hum. Vaccin. Immunother. 2018. Vol. 14, N 11. P. 2568-2579. DOI: https://doi.org/10.1080/21645515.2018

41. Пономарева Н.Ю., Кошелев Р.В., Лазарев В.В., Кочетков А.В. Клинико-генетическое обследование и восстановительное лечение пациента с синдромом Гийена-Барре после перенесенного COVID-19 // Российский иммунологический журнал. 2022. Т. 25, № 4. С. 499-504. DOI: https://doi.org/10.46235/1028-7221-1166-CGC

42. Takahashi R., Yuki N. Streptococcal IdeS: therapeutic potential for Guillain-Barré syndrome // Sci. Rep. 2015. Vol. 5. Article ID 10809. DOI: https://doi.org/10.1038/srep10809

43. Misawa S., Kuwabara S., Sato Y. et al. Safety and efficacy of eculizumab in Guillain-Barré syndrome: a multicentre, double-blind, randomised phase 2 trial // Lancet Neurol. 2018. Vol. 17, N 6. P. 519-529. DOI: https://doi.org/10.1016/S1474-4422(18)30114-5

44. Lansita J.A., Mease K.M., Qiu H. et al. Nonclinical development of ANX005: a humanized anti-C1q antibody for treatment of autoimmune and neurodegenerative diseases // Int. J. Toxicol. 2017. Vol. 36, N 6. Р. 449-462. DOI: https://doi.org/10.1177/1091581817740873

45. Rawlinson W.D., Boppana S.B., Fowler K.B. et al. Congenital cytomegalovirus infection in pregnancy and the neonate: consensus recommendations for prevention, diagnosis, and therapy // Lancet Infect. Dis. 2017. Vol. 17, N 6. Р. e177-e188. DOI: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30143-3

46. Pollak-Christian E., Lee K.S. Importance of diagnostic work-up of Guillain-Barré syndrome in pregnancy // BMJ Case Rep. 2016. Vol. 2016. Article ID bcr2016216826. DOI: https://doi.org/10.1136/bcr-2016-216826

47. Aryal R., Adhikari A., Jha K., Deo B., Kafle Y., Ojha R. Guillain-Barré syndrome complicating early pregnancy: a case report from Nepal // Ann. Med. Surg. (Lond.). 2023. Vol. 85, N 3. Р. 497-500. DOI: https://doi.org/10.1097/MS9.0000000000000236

48. Swonger R.M., Syros A., Finch L. et al. Guillain-Barre syndrome with concomitant severe preeclampsia: a case report // Cureus. 2023. Vol. 15, N 6. Article ID e40796. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.4079

49. Tekin A.B., Zanapalioglu U., Gulmez S. et al. Guillain Barre Syndrome following delivery in a pregnant woman infected with SARS-CoV-2 // J. Clin. Neurosci. 2021. Vol. 86. P. 190-192.

50. Magalhães J.E., Sampaio-Rocha-Filho P.A. Pregnancy and neurologic complications of COVID-19: a scoping review // Acta Neurol. Scand. 2022. Vol. 146, N 1. P. 6-23. DOI: https://doi.org/10.1111/ane.13621

51. Whittaker A., Anson M., Harky A. Neurological manifestations of COVID-19: a systematic review and current update // Acta Neurol. Scand. 2020. Vol. 142. Р. 14-22. DOI: https://doi.org/10.1111/ane.13266

52. Kanemasa Y., Yoshiyuki H. A case of diabetic ketoacidosis associated with Guillain-Barré syndrome // Intern. Med. 2011. Vol. 50, N 19. Р. 2201-2205.

53. Meenakshi-Sundaram S., Swaminathan K., Karthik S.N., Bharathi S. Relapsing Guillain-Barre syndrome in pregnancy and postpartum // Ann. Indian Acad. Neurol. 2014. Vol. 17, N 3. Р. 352-354. DOI: https://doi.org/10.4103/0972-2327.138527

54. Bhusal A., Shrestha A., Muskan V., Bhattarai S., Subedi P., Yadav A.K. Postpartum Guillain-Barré syndrome: a case report // Ann. Med. Surg. (Lond.). 2023. Vol. 85, N 2. Р. 191-194. DOI: https://doi.org/10.1097/MS9.0000000000000142

55. Raghupathy R., Szekeres-Bartho J. Progesterone: a unique hormone with immunomodulatory roles in pregnancy // Int. J. Mol. Sci. 2022. Vol. 23, N 3. Р. 1333. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms23031333

56. Fernando T.N., Ambanwala A.M., Ranaweera P., Kaluarachchi A. Guillain-Barré syndrome in pregnancy: a conservatively managed case // J. Family Med. Prim. Care. 2016. Vol. 5, N 3. Р. 688-690. DOI: https://doi.org/10.4103/2249-4863.197303

57. Kirty K., Sarda Y., Jacob A., Venugopala D. Wernicke’s encephalopathy post hyperemesis gravidarum misdiagnosed as Guillain-Barre syndrome: lessons for the frontline // BMJ Case Rep. 2021. Vol. 14, N 3. Article ID e239977. DOI: https://doi.org/10.1136/bcr-2020-239977

58. Hukuimwe M., Matsa T.T., Gidiri M.F. Guillain-Barré syndrome in pregnancy: a case report // Womens Health (Lond.). 2017. Vol. 13, N 1. Р. 10-13. DOI: https://doi.org/10.1177/1745505717704128

59. Jarraya A., Kammoun M., Dammak S., Kolsi K. Management of COVID-19-associated Guillain-Barré syndrome in a full-term pregnant woman: a case report // J. Mother Child. 2023. Vol. 27, N 1. Р. 52-54. DOI: https://doi.org/10.34763/jmotherandchild.20232701.d-22-00066

60. Шаповалова О.А., Каменских Г.В., Потапова А.А., Лобач С.В., Гончаренко С.И., Холодова К.А. Cиндром Гийена-Барре при беременности. Клинический случай // Научный вестник здравоохранения Кубани. 2021. № 75 (3). С. 49-64.

61. Patra A.K., Das M., Choudhury S.S. et al. Outcome of Guillain-Barré Syndrome (GBS) During Peripartum Period: A Hospital-Based Observational Study // Ann. Indian Acad. Neurol. 2022. Vol. 25, N 3. Р. 417-421. DOI: https://doi.org/10.4103/aian.aian_362_22

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)