Первый опыт применения технологии флуоресцентной визуализации в лапароскопическом лечении инфильтративного генитального эндометриоза

• Политова Алла Константиновна
• Рохлина Мария Игоревна
• Рохлина Елена Викторовна
• Титова Валентина Владимировна
• Вязьмина Ксения Юрьевна

Резюме

В статье описан первый опыт применения интраоперационной флуоресцентной визуализации операционного поля при эндовидеохирургическом лечении пациенток с распространенным инфильтративным эндометриозом с целью объективизации границ патологического очага и повышения радикальности хирургического лечения. Известно, что "золотым стандартом" диагностики и лечения наружного генитального эндометриоза является лапароскопия. Однако даже в этом случае оценка глубины инвазии затруднена. Флуоресцентная навигация в ближнем инфракрасном диапазоне с использованием индоцианина зеленого становится значимым инструментом хирурга при эндоскопическом лечении распространенных форм наружного генитального эндометриоза.

Ключевые слова: распространенный генитальный эндометриоз; индоцианин зеленый; флуоресцентная визуализация; лапароскопия

Введение

Глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ) является самой тяжелой формой болезни у женщин репродуктивного возраста и наиболее трудной задачей для хирурга [1]. Определение ГИЭ подразумевает прорастание инфильтрата в окружающие ткани более 5 мм от поверхности брюшины [2, 3]. Сегодня для диагностики степени распространенности эндометриоза используют следующие исследования: бимануальный гинекологический осмотр; ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости, мочевыделительной системы; магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза с контрастированием; ректороманоскопию или колоноскопию с целью оценки прорастания слизистого слоя стенки кишечника; цистоскопию с целью диагностики поражения слизистого слоя мочевого пузыря [4]. Несмотря на высокие технологические возможности современной медицины, реальная интраоперационная картина часто не соответствует данным этих исследований.

Лапароскопический доступ в настоящее время считается "золотым стандартом" диагностики и лечения эндометриоза [2, 5]. Однако даже при эндоскопической визуализации оценка границ и глубины инвазии инфильтрата затруднена. Применение дополнительных методов лапароскопической визуализации в хирургии эндометриоза является крайне оправданным и требует дальнейшего изучения.

Индоцианин зеленый (ICG) был разработан в 1950-х гг. в лаборатории Kodak и использовался в качестве фотокрасителя. В 1965 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило применение ICG в клинической и исследовательской практике, что стало стартом внедрения в различные области медицины [6-8]. В настоящее время ICG применяют для оценки кровоснабжения и перфузии органов в хирургии для профилактики несостоятельности анастомозов; визуализации билиарного древа; оценки пассажа желчи; для ангиографической оценки сосудов, расположенных на глубине до 11 мм; в офтальмологии и онкологии. Онкогинекологи широко используют ICG для детекции сигнального лимфатического узла при раке эндометрия. Сигнальным считается тот узел, который первым окрасился после введения ICG. В большинстве случаев окрашивание происходит в течение 3-10 мин. Картирование сторожевого лимфатического узла с биопсией является объективным диагностическим критерием, позволяющим оценить степень распространенности злокачественного процесса.

По данным литературы, флуоресцентная навигация в ближнем инфракрасном диапазоне (NIR-ICG) с использованием ICG является перспективной методикой, сочетающей низкую токсичность, высокую безопасность, простоту использования и невысокую стоимость [8].

Статистическую обработку материалов проводили следующим образом. Количественные данные были проверены на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка и построения гистограмм частотного распределения значений признака. При Гауссовом распределении переменные представляли в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD); при распределении, отличном от нормального, - в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей [Me (Q₁; Q₃)]. Статистический анализ выполнен в Statistica 13.3 (TIBCO, USA). Диаграммы размаха были построены в R-Studio (R 4.3.2) с помощь библиотеки graphics.

Цель нашего исследования - определение диагностической ценности и возможностей флуоресцентной навигации в ближнем инфракрасном диапазоне в хирургии глубоких форм эндометриоза.

Материал и методы

В период с июля 2023 г. по апрель 2024 г. в плановом порядке в гинекологическом отделении ФГБУ "НМХЦ им. Н.И. Пирогова" Минздрава России было выполнено 12 оперативных вмешательств по поводу глубоких форм инфильтративного эндометриоза с использованием интраоперационной флуоресцентной навигации.

Средний возраст пациенток составил 35,5±8,0 года. Синдром хронических тазовых болей наблюдался у 6 (50%) больных. Жалобы на дисменорею, нарушающую качество жизни и трудоспособность, имели место у 9 (75%) пациенток; на диспареунию - у 4 (33,3%); на гиперполименорею - у 7 (58,3%). Длительность менструаций 7 дней и более отмечалась у 4 (33%) женщин; постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести - у 4 (33%). У 7 (58%) пациенток не было беременностей в анамнезе, 5 (42%) больных имели 1-2 родов до проведенного оперативного лечения.

У 4 (33,3%) женщин ранее были выполнены оперативные вмешательства по поводу различной абдоминальной патологии. У 1 (8,3%) пациентки в анамнезе было хирургическое лечение наружного генитального эндометриоза в объеме лапаротомии, двусторонней резекции яичников, адгезиолизиса.

2 (16,7%) пациентки получали гормональную терапию диеногестом в течение более 6 мес до настоящего хирургического лечения без положительного эффекта. Одной (8,3%) пациентке в качестве консервативной терапии эндометриоза был назначен комбинированный оральный контрацептив на 6 мес, положительной динамики также не наблюдалось. Остальные 9 (75%) больных гормональную терапию не получали.

Среди сопутствующей патологии у 5 (41,7%) пациенток установлен хронический гастрит; у 2 (16,7%) - мигрень с/без ауры; у 1 (8,3%) - оперированный рак щитовидной железы в анамнезе; у 1 (8,3%) - варикозная болезнь вен нижних конечностей; у 1 (8,3%) - многоузловой зоб; у 1 (8,3%) - хронический некалькулезный холецистит.

Уровень "насмотренности" специалиста функциональной диагностики и знакомство с данной патологией во многом определяют результат предоперационного исследования. В нашем Центре при проведении предоперационного обследования инфильтративный эндометриоз был заподозрен при выполнении УЗИ органов малого таза у 11 (91,7%) больных, что подтвердилось интраоперационно; по данным МРТ органов малого таза - у 6 (50%) больных. При выполнении колоноскопии в разных лечебных учреждениях у 1 (8,3%) пациентки было высказано подозрение на наличие колоректального эндометриоза ввиду сужения просвета толстой кишки и невозможности проведения колоноскопа выше данного участка. Данную патологию следовало дифференцировать со спаечным процессом брюшной полости. У 1 (8,3%) больной была взята биопсия из инфильтрата при колоноскопии (гистология - фрагменты слизистой толстой кишки с очаговой лимфоидной инфильтрацией, рис. 1). У остальных 10 (91,7%) пациенток по результатам проведения колоноскопии не было выявлено данных, свидетельствующих в пользу наличия колоректального эндометриоза. Анализ резицированных фрагментов толстой кишки во всех случаях продемонстрировал отсутствие прорастания слизистой оболочки кишечной стенки и значительное утолщение мышечного и подслизистого слоев, что и затрудняло диагностику на дооперационном этапе (см. рис. 1).

Во время операции у 1 (8,3%) пациентки диагностирован эндометриоз крестцово-маточных связок, а сигмовидная и прямая кишка были интактны. У 11 (91,7%) больных интраоперационно выявлено вовлечение кишечника. Из них в 9 (81,8%) случаях выявлено поражение прямой кишки; в 2 (18,2%) - вовлечение сигмовидной и прямой кишки.

При поражении прямой кишки оценивался уровень расположения эндометриоидного инфильтрата относительно анального отверстия, размеры и количество очагов. В 83,3% случаев (10 больных) расстояние от инфильтрата до ануса составило 10 см и более; в 8,3% случаев (1 больная) - 6 см.

При оценке размеров инфильтрата прямой кишки в 16,7% случаев (2 случая) размер очага составил до 2 см в диаметре, в 50% (6 случаев) - до 4 см в диаметре; в 25% (3 случая) - более 5 см. При оценке количества инфильтратов прямой кишки в 75% наблюдениях (9 пациенток) имел место 1 очаг; в 8,3% (1 женщина) - 2 очага и в 8,3% (1 женщина) - 3 очага.

Семи (58,3%) пациенткам была выполнена операция в объеме шейвинга эндометриоидного инфильтрата (одной из них было произведено ушивание стенки кишки); 3 (25%) больным - резекция кишки с наложением анастомоза; 1 (8,3%) пациентке - резекция кишки с наложением превентивной двуствольной трансверзостомы, после чего, спустя 2 мес, выполнена реконструкция толстой кишки с формированием межкишечного анастомоза. В 1 (8,3%) случае объем операции был ограничен иссечением эндометриоидных инфильтратов. Стенка прямой кишки была отделена без вскрытия просвета.

У 10 (83,3%) пациенток было диагностировано поражение яичников эндометриозом и выполнена цистэктомия; у 12 (100%) больных выявлено поражение брюшины малого таза, по поводу чего все видимые очаги и инфильтраты были иссечены или коагулированы; у 12 (100%) больных в малом тазу имел место выраженный рубцово-спаечный процесс III-IV степени, что потребовало выполнения адгезиолизиса и одно/двухстороннего уретеролизиса. 2 (16,7%) больным, которые реализовали свои репродуктивные планы, произведена гистерэктомия. Среди сопутствующей гинекологической патологии у 5 (41,7%) больных была миома матки (по поводу чего выполнена миомэктомия или гистерэктомия); у 1 (8,3%) женщины - двусторонний гидросальпинкс (по поводу чего произведена двусторонняя тубэктомия); у 1 (8,3%) - по данным гистологического исследования соскоба из полости матки выявлена железистая гиперплазия эндометрия без атипии.

Первой пациентке в этой непрерывной серии больных, оперированных по поводу глубокого эндометриоза, 25 мг ICG, разведенного в 10 мл воды для инъекций, вводили в строму шейки матки (как при раке эндометрия). Через 1 мин после введения ICG все ткани были равномерно окрашены в зеленый цвет. Через 11 мин окрасились лимфатические протоки. В период с 13-й по 36-ю минуту окрашивались сигнальные тазовые лимфатические узлы (рис. 2).

На 42-59-й мин от введения ICG окрашивались парааортальные лимфатические узлы (рис. 3).

С момента введения ICG и до конца оперативного вмешательства очаги эндометриоза не окрашивались (рис. 4).

Последующим 11 пациенткам ICG вводился внутривенно. При внутривенном введении флакон с дозировкой 25 мг ICG разводится в 5 мл воды для инъекций. Пациентке внутривенно вводится 0,25 мг приготовленного раствора на 1 кг массы тела.

У всех выявлено адекватное окрашивание очагов эндометриоза зеленым цветом с четкой границей. В ходе всего оперативного вмешательства проводилась смена режимов камеры (белый свет/ближний инфракрасный диапазон) с целью контроля края резекции инфильтрата (рис. 5).

При удалении эндометриоидного инфильтрата со стенки прямой кишки режим NIR-ICG также стал вспомогательным инструментом за счет наличия четкой цветовой границы для определения глубины прорастания очага в стенку кишки и для решения вопроса о возможности выполнения шейвинга эндометриоидного инфильтрата с кишечной стенки (рис. 6).

На заключительном этапе операции у всех оперируемых в режиме NIR-ICG были выявлены остаточные очаги эндометриоза (рис. 7), не видимые в режиме белого света, которые были дополнительно иссечены и отправлены на гистологическое исследование в отдельных контейнерах (18 препаратов). В 16 (88,9%) из них гистологическое исследование подтвердило эндометриоидный характер поражения. В 2 (11,1%) макропрепаратах гистологически диагностированы очаги активного воспаления тканей (рис. 8).

Медиана показателя длительности адекватного (отличного по интенсивности) окрашивания тканей, пораженных эндометриозом, в отличие от здоровых, составила 59,5 (46; 75) мин. При этом медиана показателя времени начала адекватного окрашивания от момента введения препарата составила 11 (7; 15) мин (рис. 9). В связи с ограниченной длительностью действия ICG как контрастного вещества 2 (16,7%) из 11 больных в ходе оперативного вмешательства контраст вводился дважды. При повторном внутривенном введении препарата длительность адекватного окрашивания была значительно меньше (у одной пациентки ICG вывелся из тканей в 2,7 раза быстрее, чем при первом введении; у второй больной - в 4,2 раза быстрее).

Медиана показателя длительности оперативных вмешательств составила 174,5 (149; 279) мин. Средний объем кровопотери - 225±96,5 мл. В раннем послеоперационном периоде всем больным назначалась стандартная антикоагулянтная, противовоспалительная и симптоматическая терапия. Интраоперационных осложнений не было.

Медиана показателя количества койко-дней составила 7 (4; 8,5) дней (см. таблицу).

Послеоперационное осложнение зафиксировано у 1 (8,3%) больной на 2-е сутки после операции. Имело место кровотечение из зоны наложения колоректального анастомоза, повлекшее за собой развитие постгеморрагической анемии средней степени тяжести, по поводу чего выполнена трансанальная коагуляция кровоточащего сосуда.

Всем больным после проведенного оперативного лечения назначалась гормональная терапия (диеногест 2 мг/сут). 5 пациенток осмотрены через 3 мес после хирургического лечения, 5 пациенток - через 6 мес. Все пациенты на момент осмотра отмечали купирование жалоб на тазовые боли, дисменорею, гиперполименорею и диспареунию. Гормональную терапию переносят адекватно. Данных, свидетельствующих в пользу развития рецидива наружного генитального эндометриоза, на момент осмотра не выявлено. Оставшиеся 2 пациентки приглашены на контрольный осмотр. 7 из 12 женщин планируют беременность.

Заключение

При применении технологии флуоресцентной визуализации при лапароскопическом лечении распространенного генитального эндометриоза необходимо учитывать следующие особенности.

1. В связи с ограниченным временем адекватного окрашивания ICG рационально вводить на этапе выделения эндометриоидного очага из окружающих тканей.

2. При необходимости пролонгации продолжительности навигации ICG возможно его повторное внутривенное введение. Однако при повторном введении длительность адекватного окрашивания тканей будет значительно меньше.

3. Параллельно наблюдается окрашивание свободной крови в брюшной полости, что ухудшает визуализацию операционного поля.

4. На завершающем этапе операции целесообразно проведение проверки наличия остаточных очагов эндометриоза по периметру удаленного инфильтрата. Остаточные очаги адекватно прокрашиваются и требуют удаления.

5. Введение ICG на этапе шейвинга инфильтрата позволяет отличить скомпрометированные участки мышечного слоя толстой кишки от неповрежденных и определить глубину прорастания очага в стенку органа.

Флуоресцентная навигация в режиме реального времени продемонстрировала дополнительные возможности визуализации в лапароскопической хирургии глубокого эндометриоза, что потенциально позволит улучшить ряд периоперативных показателей. Полученный клинический опыт открыл новые возможности в плане повышения радикальности оперативного лечения инфильтративного эндометриоза, что является первостепенным в хирургии данного заболевания и в перспективе может привести к снижению частоты рецидивов болезни.

Литература

1. Цхай В.Б., Khudyakov A., Terjung A., Полстяной А.М., von Westernhagen M., Avazashvili Z. и др. Глубокий инфильтративный эндометриоз с поражением кишечника. Обзор литературы // Сибирское медицинское обозрение. 2021. № 2. С. 5-11. DOI: https://doi.org/10.20333/2500136-2021-2-5-11

2. Попов А.А., Пучков К.В., Федоров А.А., Федотова И.С., Тюрина С.С. Хирургическое лечение больных с колоректальным эндометриозом: анатомические особенности, показания, техника операций, осложнения // Российский вестник акушера-гинеколога. 2020. Т. 20, № 2. С. 95-104. DOI: https://doi.org/10.17116/rosakush20202002195

3. Koninckx P.R., Martin D.C. Deep endometriosis: a consequence of infiltration or retraction or possibly adenomyosis externa? // Fertil. Steril. 1992. Vol. 58, N 5. P. 924-928. DOI: https://doi.org/10.1016/s0015-0282(16)55436-3 PMID: 1426377.

4. Щукина Н.А., Буянова С.Н. Современный взгляд на диагностику и лечение эндометриоза // Российский медицинский журнал. 2014. № 14. С. 1002-1005.

5. Araujo S.E., Seid V.E., Marques R.M., Gomes M.T. Advantages of the robotic approach to deep infiltrating rectal endometriosis: because less is more // J. Robot. Surg. 2016. Vol. 10, N 2. P. 165-169. DOI: https://doi.org/10.1007/s11701-016-0586-8 Epub 2016 Apr 12. PMID: 27072152.

6. Alander J.T., Kaartinen I., Laakso A., Pätilä T., Spillmann T., Tuchin V.V. et al. A review of indocyanine green fluorescent imaging in surgery // Int. J. Biomed. Imaging. 2012. Vol. 2012. Article ID 940585. DOI: https://doi.org/10.1155/2012/940585 Epub 2012 Apr 22. PMID: 22577366; PMCID: PMC3346977.

7. Reinhart M.B., Huntington C.R., Blair L.J., Heniford B.T., Augenstein V.A. Indocyanine green: historical context, current applications, and future considerations // Surg. Innov. 2016. Vol. 23, N 2. P. 166-175. DOI: https://doi.org/10.1177/1553350615604053 Epub 2015 Sep 10. PMID: 26359355.

8. Израилов Р.Е., Мухаев И.Р., Семенов Н.Е., Матвейчук Д.А., Андрианов А.В. Применение индоцианина зеленого в диагностике и лечении рака желудка // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2023. № 4. С. 49-52.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)