Показатели лабораторных и инструментальных диагностических исследований пациенток отражены в табл. 3. По данным КТ легких обнаружены статистически значимые отличия между группами (p<0,001). Анализ лабораторных показателей выявил статистически более высокий уровень D-димера у беременных 1-й группы по сравнению со 2-й группой (р=0,028). Также статистически значимо отличался уровень С-реактивного белка между пациентками 1-й и 2-й групп (p<0,001). Сравнение всех остальных исследуемых лабораторных данных (уровни лейкоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов, лактата, билирубина, креатинина и ферритина) у женщин исследуемых групп не выявило статистически значимых отличий (р>0,05).
Изучены исходы беременности в группах (табл. 4). Полученные результаты выявили статистически значимые различия (и в сроке родоразрешения, и в состоянии детей при рождении) у пациенток 1-й группы по сравнению с исходами беременности у женщин 2-й группы (р<0,001).
Частота кесарева сечения в 1-й группе была выше (83%), чем во 2-й (36%), и эта разница статистически значима (р<0,001). У 31 (46%) пациентки 1-й группы показанием к кесареву сечению было нарастание признаков дыхательной недостаточности, у 18 (27%) - акушерские показания, у 18 (27%) - ухудшение состояния плода послужило показанием для оперативного родоразрешения.
Во всех наблюдениях родились живые дети. Новорожденные пациенток из 1-й группы получили статистически значимо худшую оценку по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте жизни, чем дети женщин 2-й группы (р<0,001). Согласно анализу антропометрических данных новорожденных, дети пациенток 1-й группы имели статистически значимо меньшую массу и длину тела при рождении по сравнению с детьми 2-й группы (р<0,001). Это объясняется как более ранним сроком родоразрешения пациенток 1-й группы, так и более тяжелой формой вирусной пневмонии, чем у пациенток 2-й группы.
В рамках оценки риска течения беременности и родоразрешения у пациенток с вирусной пневмонией кривые строились на временном отрезке от минимального срока родоразрешения до максимального срока родоразрешения в днях, так как левее этого интервала кривая постоянна и равна 1, а правее - равна 0 (рис. 2). Применение логарифмического рангового критерия (p<0,001) позволило выявить различия между вероятностями родоразрешения в 1-й и 2-й группах.
Для дополнительной оценки влияния на срок родоразрешения клинических факторов, получивших статистически значимое отличие, использовалась модель пропорциональных рисков Кокса.
Обсуждение
Весь период пандемии существовало и продолжает существовать много чрезвычайно противоречивой информации о влиянии COVID-19 на состояние здоровья беременных. Одна из первоначальных версий и мнений - это информация о легком течении новой инфекции у беременных [18].
В 2019 г. Всемирная организация здравоохранения сообщила о большом когортном исследовании 147 беременных с COVID-19: только 8 и 1% соответственно были тяжело и критически больны [19]. Это говорило о том, что большинство беременных с COVID-19 имеют более легкие симптомы по сравнению с населением в целом [20]. Но первоначальная информация коллег из указанного лечебного учреждения отразила противоположные данные [14].
Согласно нашему исследованию, пациентки 1-й группы, имеющие более тяжелое течение пневмонии и больший процент поражения легких - 55,0 (45,0-75,0), чем у пациенток 2-й группы - 35,0 (25,0-45,0) (р<0,001), поступали в стационар в сроке 249 (230-264) дней (р<0,001) и были родоразрешены в 254 (233-265) дня (р<0,001), что совпадает с данными предыдущих работ коллег [21]. По мнению другой группы авторов, у госпитализированных матерей с вирусной пневмонией, вызванной COVID-19, наиболее частым осложнением и неблагоприятным исходом беременности являются преждевременные роды [22].
По мнению другого коллектива авторов, беременные находятся в зоне высокого риска развития тяжелых осложнений при COVID-19, который только повышается при наличии у пациенток сопутствующих заболеваний [12].
Согласно полученным нами данным, при анализе сопутствующей экстрагенитальной патологии только более высокий ИМТ статистически значимо отличался у пациенток 1-й группы с более тяжелым течением пневмонии (р<0,001). И эта информация также не совпадает с мнением E.R. Smith и соавт. (2023), в исследовании которых было подтверждено, что и беременные с недостаточной массой тела, и беременные с ожирением подвергались более высокому риску госпитализации в отделение интенсивной терапии [10]. В нашем исследовании не было выявлено сочетания высокого риска тяжелого течения вирусной пневмонии и недостаточной массы тела пациенток. Все пациентки в настоящем исследовании имели нормальный или повышенный ИМТ.
По данным [23], наиболее частым клиническим проявлением COVID-19 во время беременности была лихорадка (28-100%). У всех пациенток нашего исследования при поступлении отмечалась лихорадка. Степень повышения температуры статистически значимо не отличалась между пациентками обеих групп (р=0,615).
Также большинство пациенток (67-91%) нашего исследования имели респираторные симптомы (кашель, одышка) при поступлении, и эти данные совпадают с данными других исследователей [16, 20]. Но выполненный анализ респираторных симптомов не получил статистически достоверной разницы между двумя группами пациенток (р>0,05). Лидирующее положение из анализируемых жалоб получила жалоба пациенток на слабость и утомляемость (86 и 96% пациенток в каждой группе). По мнению M. Zaigham и соавт. (2023), описавших группу из 108 беременных, лихорадка была у 68%, кашель - у 34%. Это были наиболее распространенные клинические симптомы у беременных с COVID-19. И только 12% пациенток жаловались на недомогание (одышку отмечали 12%, диарея была у 6% пациенток из 108) [24].
Вся полученная нами информация анализировалась в первые сутки поступления пациенток в стационар, может быть, поэтому в наших данных и не получено статистически значимого результата при оценке показателей общего анализа крови (количество лейкоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов) (р>0,05). По данным T. Li и соавт. (2020), в течение инкубационного периода новой коронавирусной инфекции, обычно в диапазоне с 1-го по 14-й день и в ранней фазе заболевания, когда присутствуют неспецифические симптомы, количество лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови соответствует норме или слегка снижено [25]. При виремии SARS-CoV-2 в основном поражает ткани, экспрессирующие высокие уровни ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), такие как легкие, сердце и желудочно-кишечный тракт. Спустя приблизительно 7-14 дней после начальных симптомов обнаруживаются клинические проявления заболевания с выраженным системным повышением уровня провоспалительных цитокинов, которое называют "цитокиновым штормом". К этому моменту лимфопения становится совершенно очевидной [25]. Группы нашего исследования статистически значимо отличались по количеству дней заболевания, предшествовавших госпитализации в стационар [7 (5-10) дней в 1-й группе и 9 (7-11) дней во 2-й группе, р<0,001].
Из анализируемых лабораторных показателей статистически значимая информация была получена в отношении содержания С-реактивного белка (СРБ), уровень которого был значительно выше при поступлении в стационар у пациенток 1-й группы (р<0,001). Ряд авторов опубликовали в своих работах схожую информацию. По мнению A. Ciapponi и соавт. (2021), повышение уровня СРБ отмечено у 28-96% беременных с новой коронавирусной инфекцией [26]. M. Zaigham и соавт. (2020) отмечают, что у 70% беременных с вирусной пневмонией, вызванной COVID-19, был повышен уровень СРБ [27].
По мнению H. Han и соавт. (2020), уровень D-димера и его изменения являются предикторами тяжести течения коронавирусной инфекции [26]. F. Zhou и соавт. (2020) считают, что значение D-димера выше 1 мкг/мл позволяет выявить пациентов с неблагоприятным прогнозом на ранней стадии заболевания [27]. И, в отличие от предыдущих опубликованных нами данных, при анализе показателей D-димера было выявлено статистически значимое отличие у пациенток с более тяжелым течением вирусной пневмонии (р=0,028) [28]. У пациенток 1-й группы уровень D-димера был более 1,0 мкг/мл и составил 1,4 (0,9-1,9) мкг/мл, а у пациенток 2-й группы - менее 1,0 мкг/мл и составил 0,9 (0,6-1,6) мкг/мл.
Остаются противоречивыми сообщения о влиянии пандемии на преждевременные роды. Исследователи полагают, что изоляция, связанная с COVID-19, может вызвать социально-экологические и поведенческие изменения, включая снижение любых видов нагрузки на беременных, улучшение качества воздуха при прекращении работы промышленных предприятий во время локдауна, снижение числа материнских инфекций, не связанных с COVID-19, снижение физической активности и улучшение питания, и, таким образом, вызывает пролонгирование беременности и снижение риска досрочного родоразрешения [4]. С другой стороны, исследования показали, что стрессоры, связанные с пандемией COVID-19, и карантинные меры усугубляют перинатальную тревогу и депрессию [29]. Стресс, беспокойство, страх и тревога во время беременности часто связаны с двумя основными неблагоприятными исходами при беременности - преждевременными родами и малой массой тела детей при рождении [30]. Более того, изоляция от COVID-19 и введение локдаунов могут привести к сокращению адекватной помощи и наблюдения за состоянием беременной и ее плода. Таким образом, влияние пандемии на преждевременные роды и малую массу тела детей при рождении - палка о двух концах [4]. При анализе полученных нами данных пациентки 1-й группы с тяжелой вирусной пневмонией родоразрешались раньше, в сроке 254 (233-265) дня, а пациентки 2-й группы - в сроке 275 (270-280) дней (р<0,001). И состояние новорожденных, их антропометрические данные статистически значимо отличались между группами (р<0,001).
Пациентки 1-й группы статистически значимо чаще были родоразрешены путем операции кесарева сечения, чем пациентки 2-й группы. На первом месте по показаниям для оперативного родоразрешения было нарастание признаков дыхательной недостаточности, а не акушерские показания и аномалии родовой деятельности, как было у пациенток 2-й группы и как свидетельствуют данные ранее опубликованных исследований, выполненных в этом же лечебном учреждении [31].
Ограничения исследования
В настоящем исследовании может быть завышена тяжесть заболевания из-за отсутствия скрининга бессимптомных пациенток или пациенток с незначительными клиническими проявлениями из-за малых размеров выборки пациенток. Ограничение в виде использования данных лабораторной и инструментальной диагностики (анализ первой информации при поступлении пациентки в стационар). В работе не оценено последующее состояние новорожденных и возможность вертикальной передачи коронавирусной инфекции.
Заключение
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о сложностях прогнозирования как тяжести течения вирусной пневмонии у беременных, так и вероятности досрочного родоразрешения на амбулаторном этапе. Поэтому необходимо своевременно принимать решение о госпитализации пациенток для выбора дальнейшей тактики лечения, наблюдения и родоразрешения.
Литература
1. Zhu N., Zhang D., Wang W. et al.; China Novel Coronavirus Investigating and Research Team. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019 // N. Engl. J. Med. 2020. Vol. 382, N 8. P. 727-733. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001017
2. Liu S., Dzakpasu S., Liu S., Dzakpasu S., Nelson C. et al. Pregnancy outcomes during the COVID-19 pandemic in Canada, March to August 2020 // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2021. Vol. 43, N 12. P. 1406-1415. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jogc.2021.06.014
3. Kirchengast S., Hartmann B. Pregnancy outcome during the first COVID 19 lockdown in Vienna, Austria // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2021. Vol. 18, N 7. P. 3782. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph18073782
4. Yao X.D., Zhu L.J., Yin J., Wen J. Impacts of COVID-19 pandemic on preterm birth: a systematic review and meta-analysis // Public Health. 2022. Vol. 213. P. 127-134. DOI: https://doi.org/10.1016/j.puhe.2022.10.015
5. Mark E.G., McAleese S., Golden W.C. et al. Coronavirus disease 2019 in pregnancy and outcomes among pregnant women and neonates: a literature review // Pediatr. Infect. Dis. J. 2021. Vol. 40, N 5. P. 473-478. DOI: https://doi.org/10.1097/INF.0000000000003102
6. Wastnedge E.A.N., Reynolds R.M., van Boeckel S.R. et al. Pregnancy and COVID-19 // Physiol. Rev. 2021. Vol. 101, N 1. P. 303-308. DOI: https://doi.org/10.1152/physrev.00024.2020
7. Badran E.F., Darwish R.M., Khader Y. et al. Adverse pregnancy outcomes during the COVID-19 lockdown. A descriptive study // BMC Pregnancy Childbirth. 2021. Vol. 21 (1). Р. 761. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-021-04221-6
8. Пенжоян Г.А. Эффективность современных перинатальных технологий // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002. № 6. С. 42-44.
9. Favre G., Pomar L., Musso D. et al. 2019-nCoV epidemic: what about pregnancies? // Lancet. 2020. Vol. 395, N 10 224. P. e40. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30311-1
10. Smith E.R., Oakley E., Grandner G.W. et al. Clinical risk factors of adverse outcomes among women with COVID-19 in the pregnancy and postpartum period: a sequential, prospective meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2023. Vol. 228, N 2. P. 161-177. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2022.08.038
11. Jamieson D.J., Theiler R.N., Rasmussen S.A. Emerging infections and pregnancy // Emerg. Infect. Dis. 2006. Vol. 12, N 11. P. 1638-1643. DOI: https://doi.org/10.3201/eid1211.060152
12. Walker C.K., Govindaswami B. Editorial: SARS-CoV-2: implications for maternal-fetal-infant and perinatal mortality, morbidity, pregnancy outcomes and well-being // Front Pediatr. 2024. Vol. 12. Р. 1375501. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2024.1375501
13. Заболотских И.Б., Пенжоян Г.А., Мусаева Т.С. и др. Анализ факторов риска летального исхода у беременных и родильниц при тяжелом течении гриппа H1N1 // Анестезиология и реаниматология. 2010. № 6. С. 30-32.
14. Андреева М.Д., Карахалис Л.Ю., Пенжоян Г.А. и др. Родоразрешение в условиях инфицирования COVID-19: клиническое наблюдение // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 8, № 2. С. 25-35. DOI: https://doi.org/10.24411/2303-9698-2020-12001
15. Методические рекомендации "Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19", версия 5 (28.12.2021), утв. Минздравом России.
16. Cиницын В.Е., Тюрин И.Е., Митьков В.В. Временные согласительные методические рекомендации Российского общества рентгенологов и радиологов (РОРР) и Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) "Методы лучевой диагностики пневмонии при новой коронавирусной инфекции COVID-19" (версия 2) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020. № 1. С. 78-102. DOI: https://doi.org/10.24835/1607-0771-2020-1-78-102
17. Inui S., Fujikawa A., Jitsu M., Kunishima N. et al. Chest CT findings in cases from the cruise ship diamond princess with coronavirus disease (COVID-19) // Radiol. Cardiothorac. Imaging. 2020. Vol. 2, N 2. Article ID e200110. DOI: https://doi.org/10.1148/ryct.2020200110 PMID: 33778566; PMCID: PMC7233452.
18. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). URL: https://www.who.int/publications/i/item/report-of-the-who-china-joint-mission-on-coronavirus-disease-2019-(covid-19) (date of access February 28, 2020).
19. Wang C.L., Liu Y.Y., Wu C.H. et al. Impact of COVID-19 on pregnancy // Int. J. Med. Sci. 2021. Vol. 18, N 3. P. 763-767. DOI: https://doi.org/10.7150/ijms.49923
20. Liu D., Li L., Wu X. et al. Pregnancy and perinatal outcomes of women with coronavirus disease (COVID-19) pneumonia: a preliminary analysis // AJR Am. J. Roentgenol. 2020. Vol. 215, N 1. P. 127-132. DOI: https://doi.org/10.2214/AJR.20.23072
21. Пенжоян Г.А., Макухина Т.Б., Кривоносова Н.В. и др. Ультразвуковые критерии преждевременных родов на фоне внутриутробного инфицирования плода // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 2. С. 42-50. DOI: https://doi.org/10.24411/2303-9698-2019-12005
22. Di Mascio D., Khalil A., Saccone G. et al. Outcome of coronavirus spectrum infections (SARS, MERS, COVID-19) during pregnancy: a systematic review and meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. MFM. 2020. Vol. 2, N 2. Article ID 100107. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2020.100107
23. Ciapponi A., Bardach A., Comandé D. et al. COVID-19 and pregnancy: an umbrella review of clinical presentation, vertical transmission, and maternal and perinatal outcomes // PLoS One. 2021. Vol. 16, N 6. Article ID e0253974. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0253974
24. Zaigham M., Andersson O. Maternal and perinatal outcomes with COVID-19: a systematic review of 108 pregnancies // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2020. Vol. 99, N 7. P. 823-829. DOI: https://doi.org/10.1111/aogs.13867
25. Li T., Lu H., Zhang W. Clinical observation and management of COVID-19 patients // Emerg. Microbes Infect. 2020. Vol. 9, N 1. P. 687-690. DOI: https://doi.org/10.1080/22221751.2020.1741327
26. Han H., Yang L., Liu R. et al. Prominent changes in blood coagulation of patients with SARS-CoV-2 infection // Clin. Chem. Lab. Med. 2020. Vol. 58, N 7. P. 1116-1120. DOI: https://doi.org/10.1515/cclm-2020-0188
27. Zhou F., Yu T., Du R. et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study // Lancet. 2020. Vol. 395, N 10 229. P. 1054-1062. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3
28. Кривоносова Н.В., Андреева М.Д., Лебедев П.В., Яровая Е.Б., Кривоносов Г.С., Габриэль С.А. Оценка клинико-анамнестических характеристик тяжести течения ковидной пневмонии в разные сроки беременности и развития риска досрочного родоразрешения // Женское здоровье и репродукция. 2023. № 4 (59). DOI: https://doi.org/10.31550/2712-8598-ZhZiR-2023-4-3
29. Lebel C., MacKinnon A., Bagshawe M., Tomfohr-Madsen L., Giesbrecht G. Elevated depression and anxiety symptoms among pregnant individuals during the COVID-19 pandemic // J. Affect. Disord. 2020. Vol. 277. P. 5-13. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.07.126
30. Hobel C.J., Goldstein A., Barrett E.S. Psychosocial stress and pregnancy outcome // Clin. Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 51, N 2. P. 333-348. DOI: https://doi.org/10.1097/GRF.0b013e31816f2709
31. Злобина А.В., Карахалис Л.Ю., Пенжоян Г.А. и др. Аномалии родовой деятельности по гипотоническому и гипертоническому типам: причины возникновения // Кубанский научный медицинский вестник. 2011. № 5. С. 54-58.