Витамин D при беременности: связь с прегравидарной массой тела и ее гестационным увеличением

• Покусаева Вита Николаевна
• Гибадуллина Яна Эркиновна
• Трошина Екатерина Анатольевна

Резюме

Цель - оценить связь уровня 25-гидроксивитамина D [25(OH)D] крови с прегравидарной массой тела и ее гестационным приростом с учетом срока беременности, возраста и паритета родов.

Материал и методы. Было проведено одноцентровое неинтервенционное исследование, в котором приняли участие 437 беременных г. Смоленска.

Результаты. По результатам исследования обеспеченность витамином D беременных в Смоленске крайне низкая: оптимальные значения уровня кальцидиола крови выявлены лишь у 2,3% пациенток, в то время как у подавляющего большинства беременных (84,0%) отмечается дефицит данного микронутриента. Более высокие значения прегравидарного индекса массы тела ассоциированы со снижением концентрации кальцидиола крови у беременных [β=-0,211, 95% доверительный интервал (ДИ) от -0,382 до -0,041, p=0,015]. Выявлено снижение концентрации витамина D в ходе беременности (β=0,208, 95% ДИ от -0,296 до -0,12, p<0,001). Уровень витамина D во время беременности был выше среди женщин более старшего возраста (β=0,272,95% ДИ 0,122-0,422, p<0,001).

При сравнении концентрации 25(OH)D в крови беременных по сезонам были выявлены статистически значимые различия (χ²₍₃₎=43,2, p<0,001) с максимальным значением летом и минимальным - весной. Связи между концентрацией 25(OH)D крови женщины и гестационной прибавкой массы тела при дефиците и недостаточности витамина D не обнаружено.

Заключение. У беременных г. Смоленска отмечена высокая распространенность низкой обеспеченности витамином D, более выраженная у пациенток с избыточной массой тела и ожирением. Это диктует необходимость проведения максимально эффективных корректирующих мероприятий, позволяющих в кратчайшие сроки восполнить дефицит витамина D на этапе прегравидарной подготовки. Для уточнения связи гиповитаминоза D с патологическим увеличением веса в перспективе необходимо проведение интервенционных исследований и/или включение большего числа женщин, имеющих оптимальный уровень витамина D.

Ключевые слова: витамин D; беременность; масса тела; гестационное увеличение массы тела

Введение

Витамин D - незаменимый жирорастворимый витамин, который поступает в организм с пищей и синтезируется в коже под воздействием ультрафиолетового излучения. Хорошо известна важность данного микронутриента в поддержании адекватного уровня минералов, обеспечении организма кальцием и фосфором, а следовательно, в правильном развитии опорно-двигательного аппарата. Текущий образ жизни с меньшим количеством проводимого на открытом воздухе времени способствует значительному росту распространенности дефицита витамина D у человека [1, 2]. Особенно актуальной обозначенная проблема становится в период гестации [3]. Признано, что дефицит витамина D у беременных является серьезной проблемой общественного здравоохранения [4, 5]. По результатам отдельных исследований, дефицит витамина D у беременных повышает риск развития гестационного сахарного диабета, преэклампсии, задержки роста плода, а также частоту преждевременных и оперативных родов [6, 7].

Метаболизм витамина D в организме беременной имеет свои особенности. Циркулирующий 25-гидроксивитамин D [25(OH)D], или кальцидиол, легко проникает через плацентарную ткань, являясь основным метаболитом у плода [6]. Среди факторов, значительно снижающих концентрацию кальцидиола крови в гестационный период, выделяют курение, низкое потребление витамина D с пищей, а также сезонные колебания уровня микронутриента.

Но одной из основных причин пониженной концентрации 25(OH)D в крови беременной является ограниченное пребывание на солнце. В связи с тем, что в северных широтах кожный синтез витамина D происходит с середины весны (апрель) до середины осени (октябрь), женщины, проживающие в большинстве регионов России, входят в группу повышенного риска развития дефицита витамина D в период гестации [8].

Результаты недавнего многоцентрового исследования продемонстрировали низкую обеспеченность данным микронутриентом беременных в центральных регионах России [9]. Действующие в настоящее время клинические рекомендации регламентировали необходимость приема витамина D в группах высокого риска (женщины с темной кожей, витилиго, имеющие ограничения пребывания на солнце, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, недостаточным питанием, ожирением, анемией, диабетом) только в период беременности [10]. Однако ведущие эксперты подчеркивают, что проблема должна решаться еще на прегравидарном этапе. В связи с этим Экспертный совет эндокринологов и акушеров-гинекологов предложил изменить Клинические рекомендации и ввести обязательную диагностику дефицита/недостаточности витамина D на этапе планирования беременности для его быстрой ликвидации с использованием возможностей высокодозного витамина D Девилам [11].

Кроме того, для дальнейшей разработки персонализированного подхода к профилактике гиповитаминоза D важно продолжать поиск возможных модифицируемых факторов, изменяющих уровень кальцидиола крови при беременности.

Так, в последние годы появляются сообщения о связи между статусом витамина D беременной и ее массой тела [5, 12]. Установлено, что жировая ткань в организме человека депонирует витамин D, за счет чего его концентрация в плазме крови при ожирении и избыточной массе тела значительно снижается [13]. Однако при наличии зарубежных публикаций все еще ощутим недостаток отечественных научных работ, оценивающих факторы риска дефицита витамина D в гестационный период.

Цель исследования - оценить связь концентрации кальцидиола в крови беременных с прегравидарной массой тела и ее гестационным приростом.

Материал и методы

В одноцентровое неинтервенционное проспективное когортное исследование были включены 468 беременных, проживающих в Смоленске (город расположен на широте 54°46.908′), от 19 до 44 лет.

Первичные конечные точки включали определение уровня 25(ОН)D в сыворотке крови в зависимости от прегравидарного индекса массы тела (ИМТ) и гестационного увеличения массы тела. Вторичные конечные точки - срок гестации, возраст, паритет родов, сезон года.

Критерии включения: здоровые беременные, вставшие на учет в женской консультации на сроках до 12 нед гестации; согласие пациентки на участие в исследовании.

Критерии невключения: сопутствующая соматическая патология, в том числе сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, многоплодная беременность.

Критерии исключения: преждевременные роды, смена места жительства в гестационный период и невозможность дальнейшего наблюдения в женской консультации г. Смоленска.

Прием препаратов витамина D и препаратов, влияющих на метаболизм витамина D, на момент включения в исследование не учитывался. Из исследования выбыли 24 женщины в связи с преждевременными родами, что не позволяло корректно оценить уровень гестационной прибавки веса, а также 7 участниц, сменивших место жительства до родов. В окончательный анализ вошли данные 437 беременных.

У 290 (66,4%) пациенток прегравидарный ИМТ был в пределах нормальных значений. Дефицит массы тела до беременности наблюдался у 18 (4,1%) пациенток. Избыточный прегравидарный вес и ожирение, в свою очередь, были зафиксированы у 91 (20,8%) и 38 (8,7%) женщин из исследуемой выборки соответственно. По результатам анализа, средняя прегравидарная масса тела составила 64,8±12,9 кг, а медиана по общей прибавке веса в период беременности - 14,3 (11,5; 17,0) кг.

В ходе работы проведен сбор анамнеза, изучены данные медицинской документации. В рамках клинико-лабораторного обследования измерен уровень кальцидиола [25(OH)D] в крови беременных, а также рассчитаны ИМТ и гестационная прибавка веса. Всего проведено 469 исследований: 69 - в I, 243 - во II и 157 - в III триместрах. У 32 пациенток в исследовании фиксировался уровень витамина D крови дважды в разные сроки беременности: у 12 - в I и во II триместрах; у 20 женщин - во II и в III триместрах.

Для оценки динамики изменения уровня 25(OH)D в крови матери в гестационном периоде были проанализированы полученные парные результаты. Все обследованные пациентки были разделены на 2 группы по значению ИМТ до беременности: 1-ю группу составили 308 (70,5%) женщин с недостаточной и нормальной прегравидарной массой тела (ИМТ <25 кг/м²), а 2-ю - 129 (29,5%) пациенток с избыточным весом и ожирением (ИМТ ≥25 кг/м²).

Для оценки связи концентрации 25(OH)D в плазме крови и прегравидарной массы женщины сравнительный анализ проводили между двумя обозначенными группами в каждой из 3 временных точек (триместры беременности). Оценку внутригрупповой динамики уровня 25(OH)D в плазме крови проводили в зависимости от периода наблюдения.

Для анализа связи концентрации 25(OH)D с гестационным увеличением массы тела (ГУМТ) пациенток разделили на 3 группы в соответствии с критериями ГУМТ, предложенными Американским институтом медицины (Institute of Medicine (IOM) в зависимости от исходного ИМТ. Группу с нормальной гестационной прибавкой массы тела составили 170 пациенток, с чрезмерной - 197, с недостаточной - 70. Изучаемые показатели анализировали исходя из различных значений уровня 25(OH)D крови, где 0-10 нг/мл - это выраженный дефицит, 10-20 нг/мл - дефицит, 20-30 нг/мл - недостаточность и >30 нг/мл - оптимальный уровень.

Этапы формирования выборки, заполнения информированного согласия, сбора анамнеза, забора крови проведены на клинической базе ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России в женской консультации ОГБУЗ "Клинический родильный дом". Биоматериал в специальных транспортных контейнерах в ледяной бане доставляли в лабораторию СГМУ, там образцы замораживали и хранили при температуре -60-70 °С. Полученные образцы сыворотки венозной крови транспортировали в клинико-диагностическую лабораторию ФГБУ "НМИЦ эндокринологии" Минздрава России 1 раз в 6 мес, где проводили лабораторный анализ (данный фрагмент исследования выполнен в рамках реализации гранта РНФ № 17-75-30035 "Аутоиммунные эндокринопатии с полиорганными поражениями: геномные, постгеномные и метаболомные маркеры. Генетическое прогнозирование рисков, мониторинг, ранние предикторы, персонализированная коррекция и реабилитация"). Уровень 25(OH)D определяли методом хемилюминесцентного иммуноанализа на анализаторе Liaison XL, DiaSorin с использованием набора реактивов Liaison 25 OH Vitamin D TotalAssay.

В связи с тем, что в соответствии с дизайном исследования результаты определения 25(OH)D становились известны спустя несколько месяцев от момента забора материала, корректирующих мероприятий по ликвидации дефицита и недостаточности витамина D в период беременности не проводилось. После получения результатов участницы исследования с низкой обеспеченностью витамином D были проинформированы о необходимости обращения за медицинской помощью.

Исследование проведено в рамках научно-исследовательской работы кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России в 2018-2020 гг.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов статистических программ Jasp, version 0.18.3, Jamovi, version 2.3.28, MedCalc Statistical Software, version 20.109. Приводили точное значение p; нулевую гипотезу отвергали при p≤0,05.

Проверку количественных значений исследуемых параметров на нормальность осуществляли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Количественные параметры с нормальным распределением представлены в виде M±SD, где M - среднее значение, а SD - среднеквадратическое отклонение. Количественные значения с распределением, отличным от нормального, представлены в виде Me (Q1; Q3), где Me - медиана, Q1 - нижний квартиль, а Q3 - верхний квартиль.

Для сравнения с референсным значением концентрации 25(OH)D крови применяли непараметрический аналог одновыборочного критерия Стьюдента - одновыборочный критерий Вилкоксона. В случае оценки результатов в двух связанных группах использовали критерий Вилкоксона. Для сравнения средних величин количественных признаков применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. Для сравнения количественных значений 3 независимых групп использовали непараметрический критерий Краскела-Уоллиса и критерий Данна для попарного сравнения групп. Поправку на множественность сравнений осуществляли по методу Бонферрони. Для оценки степени сопряженности признаков проводили корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r_s). Также был проведен многомерный линейный регрессионный анализ с пошаговым подбором предикторов.

Результаты и обсуждение

По результатам исследования у беременных установлена крайне низкая обеспеченность витамином D. Выявлено статистически значимое снижение медианы 25(OH)D крови в изучаемой выборке беременных относительно референсных значений [12,6 (8,5; 17,3) нг/мл; p<0,001]. Самая низкая концентрация 25(OH)D крови у беременных имела значение 4 нг/мл, а максимальный уровень данного показателя был равен 93,4 нг/мл (рис. 1). Оптимальных значений концентрация 25(OH)D крови достигла лишь у 10 (2,3%) пациенток. Недостаточность витамина D была выявлена у 60 (13,7%) женщин. У подавляющего большинства участниц исследования наблюдался дефицит (222 - 50,8%) или выраженный дефицит (145 - 33,2%) 25(OH)D.

Помимо изучения значений общего уровня кальцидиола крови, оценивали динамику изменения концентрации 25(OH)D в течение гестационного периода. Между триместрами беременности выявлены статистически значимые различия (χ²₍₂₎=27,52, p<0,001).

В анализируемой выборке самое низкое значение медианы по общему уровню 25(OH)D зафиксировано в III триместре беременности, что отличалось от более высоких показателей в I (p<0,001) и во II (p=0,002) триместрах (рис. 2). При сравнении значений 25(OH)D крови женщин в I и во II триместрах статистически значимых различий выявить не удалось (p=0,316).

Для получения более корректных результатов также были проанализированы данные 42 участниц, у которых уровень 25(OH)D крови измеряли дважды в разные триместры беременности. В результате анализа парных значений 25(OH)D крови в I и во II триместрах статистически значимых различий выявить не удалось (p=0,339), как и в описанных выше апостериорных сравнениях. При оценке динамики изменения кальцидиола крови от II к III триместру выявлено снижение его уровня (рис. 3). Медиана по 25(OH)D во II триместре беременности составила 13 (9,1; 15,5) нг/мл и была выше, чем аналогичный показатель в III триместре - 7,8 (4,8; 13) нг/мл (p=0,015). Также для выявления связи между уровнем 25(OH)D в крови женщин и сроком гестации был проведен корреляционный анализ. Ранговый коэффициент корреляции Спирмена составил -0,258 (r_s=-0,258, 95% ДИ от -0,353 до -0,164, p<0,001).

Установленный факт снижения 25(OH)D в крови матери с увеличением срока гестации соотносится с данными многоцентрового поперечного исследования 2020 г., в котором приняли участие 1198 беременных из России [9]. Во всех трех анализируемых регионах был выявлен дефицит витамина D в период гестации. Оптимальный уровень зафиксирован менее чем у 7% пациенток, в то время как недостаточность данного микронутриента выявлена у 20,62% обследованных, а дефицит - у 46,66%. Наши результаты стали частью данного исследования, продемонстрировав критически низкую обеспеченность витамином D в Смоленске по сравнению с другими регионами Нечерноземья. Что касается изменений уровня витамина D на протяжении гестации, мы выявили общую тенденцию к росту дефицита с увеличением срока беременности.

Выяснив, что беременность сопряжена с прогрессивным снижением витамина D в организме женщины, мы постарались выяснить, как антропометрические показатели влияют на его концентрацию. Хорошо известно, что ожирение вызывает дефицит витамина D у человека, а снижение ИМТ приводит к увеличению его концентрации в крови [12]. Согласно данным F. Cyprian и соавт. (2019), избыточная жировая ткань уменьшает выброс эндогенно синтезированного витамина D в кровоток, а концентрация данного микронутриента в плазме крови у людей с ожирением на 57% меньше, чем у пациентов с ИМТ <30 кг/м² [13].

Предположив, что масса тела будущей матери и ее изменение при беременности могут влиять на микронутриентный статус, для оценки влияния веса женщины до беременности на уровень витамина D в гестационный период был проведен сравнительный анализ между 2 группами с разным прегравидарным ИМТ. Медиана 25(OH)D крови в группе женщин с нормальным и недостаточным прегравидарным ИМТ составила 13 (8,8; 17,8) нг/мл и была статистически значимо выше, чем в группе пациенток с выявленными до беременности ожирением и избыточной массой тела - 11,9 (8; 16,3) нг/мл (p=0,041). Однако ввиду ранее обнаруженной взаимосвязи между уровнем 25(OH)D и сроком гестации мы дополнительно включили в анализ срок гестации (рис. 4).

Обнаруженные закономерности согласуются с данными мировой литературы. В ранее опубликованных работах было показано, что более высокий ИМТ у беременных, как правило, сопряжен с более старшим возрастом и более высоким паритетом родов [14].

В норвежском проспективном когортном исследовании изучали факторы риска дефицита витамина D в гестационном периоде и уровень общего потребления данного микронутриента [8]. Из 2960 беременных, вошедших в исследование, ~61% потребляли витамин D ниже рекомендуемой нормы. Более высокие концентрации 25(OH)D в плазме крови были ассоциированы с забором крови в летний период, приемом биодобавок с содержанием витамина D, низким прегравидарным ИМТ, более старшим возрастом и отсутствием курения в течение беременности. Схожие результаты по оценке уровня витамина D у 1048 беременных в Тайване были опубликованы в 2023 г. Выявлена обратная корреляционная связь между концентрацией сывороточного витамина D на ранних сроках беременности и значением ИМТ матери (p=0,0366).

Подтверждает наличие связи между массой тела женщины и содержанием витамина D при беременности еще одно исследование 2021 г. C. Yang и соавт. оценили уровень витамина D и факторы риска дефицита данного микронутриента у 953 беременных в Шанхае [3]. Распространенность дефицита витамина D в данной выборке составила 40,7%, а на долю тяжелого дефицита пришлось 31,8%.

В качестве факторов риска дефицита витамина D были определены избыточная масса тела и ожирение, выявленные до беременности, а также возраст матери старше 30 лет, повторная беременность и гиперлипидемия. В этом же исследовании было показано, что при повышении уровня кальцидиола в крови матери значительно снижался риск развития гестационного сахарного диабета, что крайне важно для пациенток с прегравидарным нарушением липидного обмена. Однако в российском исследовании Е.А. Пигаровой и соавт. (2020) связи уровня 25(OH)D с антропометрическими характеристиками, в том числе с ИМТ, не выявлено [15].

Приняв во внимание неоднозначные данные литературы о влиянии медико-биологических факторов на концентрацию 25(OH)D в крови беременных, в рамках настоящего исследования был выполнен многомерный линейный регрессионный анализ с учетом не только прегравидарного ИМТ и срока гестации, но и возраста пациентки и паритета ее родов. Предварительный регрессионный анализ показал, что среди всех независимых параметров (прегравидарный ИМТ, возраст, паритет и срок гестации) только паритет не имеет статистически значимой связи с уровнем 25(OH)D крови (β=0,304, 95% ДИ от -1,025 до 1,633, p=0,654). При исключении данного показателя из регрессионной модели ее прогностическая способность несколько увеличилась: информационный критерий Акаике (AIC) = 3088→3086. Все оставшиеся в анализе предикторы оказались статистически значимыми.

Построена модель линейной регрессии со следующими выходными параметрами: R² =0,082, adjusted R²=0,076, F=12,93, p<0,001. Подобранные параметры не обладали мультиколлинеарностью: коэффициент инфляции дисперсии (VIF) для прегравидарного ИМТ составил 1,01, для срока гестации - VIF=1, а для возраста - VIF=1,01. Коэффициент регрессии для прегравидарного ИМТ был равен -0,211 (95% ДИ от -0,382 до -0,041, p=0,015), а для срока гестации данное значение составило -0,208 (95% ДИ от -0,296 до -0,12, p<0,001). Иначе говоря, при повышении прегравидарного ИМТ женщины и срока гестации концентрация 25(OH)D в крови матери будет снижаться.

Из полученного регрессионного уравнения можно заключить, что при увеличении ИМТ на 1 кг/м² уровень кальцидиола крови снизится на 0,211 нг/мл, а при увеличении срока гестации на 1 нед уменьшится на 0,208 нг/мл.

Коэффициент регрессии для возраста составил 0,272 (95% ДИ 0,122-0,422, p<0,001). При пошаговом увеличении возраста беременной женщины на 1 год значение 25(OH)D крови в гестационный период повысится на 0,256 нг/мл.

Парадоксально, но в данном случае получены несколько противоречивые результаты: витамин D демонстрирует отрицательную связь с ИМТ, но положительную с возрастом. В связи с тем, что между возрастом и массой тела существует прямая связь, которая описывалась в ранее проведенных исследованиях по метаболическим нарушениям у беременных, полученные данные требуют дальнейшего анализа [16, 17].

Следует указать, что результаты регрессионного анализа могут быть применимы для генеральной совокупности лишь в пределах использованного в статье диапазона значений предикторов. Также важно отметить, что полученные значения - это усредненные показатели для популяции данного исследования. Значение adjusted R² составило 0,076, а следовательно, 7,6% вариабельности уровня кальцидиола крови можно объяснить действием проанализированных предикторов. Тем не менее оставшиеся 92,4% вариабельности концентрации 25(OH)D в гестационный период объясняются действием других факторов, которые не оценивались в настоящем исследовании.

Оценивая связь между концентрацией витамина D в организме беременной и гестационной прибавкой массы тела, мы опирались на исследование A. Figueiredo и соавт. [12]. В результате анализа данных 163 беременных из Рио-де-Жанейро было обнаружено, что пациентки с избыточной массой тела и дефицитом витамина D, выявленным в I и III триместрах беременности, имели более высокое значение гестационной прибавки массы тела по сравнению с женщинами из той же группы с нормальной концентрацией витамина D, а ИМТ ≥25 кг/м² у пациенток в I триместре, в свою очередь, усугублял риск чрезмерного ГУМТ.

Очевидно, что для оценки связи уровня 25(OH)D и гестационной прибавки массы тела некорректно использовать количественное значение ГУМТ, поскольку границы нормы прибавки массы для женщин с разным исходным ИМТ отличаются. Поэтому в расчетах были использована категоризация гестационной прибавки массы тела исходя из прегравидарного ИМТ (см. таблицу).

При сравнении значений концентрации 25(OH)D крови по группам ГУМТ статистически значимых различий не обнаружено (χ²₍₂₎=0,632, p=0,739). Тем не менее, как было установлено ранее, нужно учитывать и гестационный срок, в который проводился забор крови. Для этого значения 25(OH)D и ГУМТ анализировали отдельно в рамках каждого триместра беременности.

В I триместре наиболее низкое значение медианы 25(OH)D наблюдалось у женщин с недостаточной гестационной прибавкой массы тела, оно составило 11,5 (9; 18) нг/мл, а самое высокое - в группе с чрезмерным ГУМТ - 14,7 (12,6; 19) нг/мл. Тем не менее значения медианы 25(OH)D крови во всех 3 группах статистически значимо не различались (χ²₍₂₎=0,551, p=0,759).

Те же результаты получены для II (p=0,982) и III (p=0,252) триместров: ни в одном сравнении не выявлено статистически значимых различий между группами по гестационной прибавке массы тела. Таким образом, взаимосвязи между гестационным увеличением массы тела и уровнем витамина D в организме беременной в целой выборке и внутри каждого триместра по отдельности выявить не удалось. Однако мы предполагаем, что сравнительный анализ в данном случае является недостаточно корректным, так как мы попытались определить возможное влияние абсолютной концентрации 25(OH)D на уровень ГУМТ в популяции с крайне низким уровнем обеспеченности витамином D.

Еще одним модифицирующим фактором витаминной обеспеченности является продолжительность солнечной экспозиции. При сравнении концентрации 25(OH)D в крови беременных по сезонам (зима, весна, лето, осень) нами выявлены статистически значимые различия (χ²₍₃₎=43,2; p<0,001). Самое низкое значение медианы зафиксировано весной - 9,7 нг/мл (6,9; 13,3), что существенно ниже, чем летом (p<0,001) и осенью (p<0,001) (рис. 5). Самая высокая концентрация анализируемого микронутриента в крови наблюдалась летом. Медиана 25(OH)D для данного сезона составила 14,4 (12,1; 17,3) нг/мл, она была статистически значимо выше, чем аналогичные показатели для зимы (p<0,001) и весны (p<0,001). Зимой и осенью также обнаружены статистически значимые различия: 11,5 (7,4; 16,2) против 14,2 (10,2; 19,4) нг/мл (p<0,001). Отсутствие значимых отличий концентрации 25(OH)D в крови беременных зимой и весной (p=0,065), а также летом и осенью (p=0,95) позволяет выделить 2 основных периода с максимальной (летне-осенний) и минимальной (зимне-весенний) обеспеченностью витамином D беременных г. Смоленска. Полученные результаты согласуются с международными и российскими данными о сезонной вариабельности концентрации 25(OH)D, обусловленной продолжительностью инсоляции [1, 18].

Заключение

Подводя итог вышеизложенному, можно утверждать, что проблема дефицита витамина D у женщин в период беременности продолжает оставаться крайне актуальной. Практически у всех включенных в исследование беременных г. Смоленска имели место дефицит и недостаточная обеспеченность витамином D. Связь уровня 25(OH)D с прегравидарным ИМТ, сроком гестации, возрастом пациентки, а также со временем года подтверждает необходимость индивидуализации профилактических мероприятий на прегравидарном этапе и в период беременности.

В то же время отсутствие связи между гестационной прибавкой массы тела и концентрацией 25(OH)D в крови пациенток в нашем исследовании может объясняться особенностью выборки с превалированием пациенток с недостаточной обеспеченностью витамином D и отсутствием корректирующих мероприятий во время гестации. Для уточнения связи гиповитаминоза с патологическим увеличением массы тела в перспективе необходимо проведение интервенционных исследований и/или включение в анализ данных большего числа женщин с оптимальным уровнем витамина D. В целом, дальнейшие работы в рамках обозначенной темы могут быть полезны при разработке персонализированной стратегии предупреждения гестационных осложнений, ассоциированных с дефицитом витамина D.

Результаты данного исследования наглядно демонстрируют необходимость внедрения программ прегравидарной подготовки женщин с исходным дефицитом витамина D. Учитывая краткосрочность временного промежутка от начала планирования до наступления беременности перспективным представляется прием высоких доз колекальциферола, который существенно быстрее и эффективнее, чем низкодозные курсы, повышает уровни 25(ОН)D в сыворотке крови [19, 20].

Важно, что высокодозная схема приема витамина D безопасна и эффективна у пациентов с ожирением [21]. В этом аспекте перспективным представляется использование нового высокодозного препарата витамина D Девилам c содержанием колекальциферола 5000 МЕ или 50 000 МЕ в одной таблетке. Девилам имеет преимущества формы выпуска, что позволяет обеспечивать его сохранность от воздействия факторов окружающей среды и более равномерное всасывание колекальциферола, точность дозирования и высокую биодоступность лекарственного препарата. Прием высокодозного витамина D позволяет на 14 дней быстрее достигать целевого уровня 25(OH)D в сыворотке крови по сравнению с низкодозовыми режимами [19].

Матричная таблетка Девилам включает многоуровневые ячейки из натурального желатина, в которые в виде бусин помещаются покрытые липидными комплексами микрочастицы колекальциферола. Снаружи таблетка покрыта пленочной оболочкой, резистентной к воздействию кислой среды желудочного сока. Выход колекальциферола из матричной таблетки происходит в тонком кишечнике путем медленной диффузии из матричного каркаса, что позволяет обеспечить равномерность всасывания и точность дозирования.

Литература

1. Суплотова Л.А., Авдеева В.А., Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Каронова Т.Л., Трошина Е.А. Первое российское многоцентровое неинтервенционное регистровое исследование по изучению частоты дефицита и недостаточности витамина D в Российской Федерации у взрослых // Терапевтический архив. 2021. Т. 93, № 10. C. 1209-1216. DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2021.10.201071

2. Суплотова Л.А., Авдеева В.А., Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Трошина Е.А. Дефицит витамина D в России: первые результаты регистрового неинтервенционного исследования частоты дефицита и недостаточности витамина D в различных географических регионах страны // Проблемы эндокринологии. 2021. Т. 67, № 2. С. 84-92. DOI: https://doi.org/10.14341/probl12736

3. Yang C., Jing W., Ge S., Sun W. Vitamin D status and vitamin D deficiency risk factors among pregnancy of Shanghai in China // BMC Pregnancy Childbirth. 2021. Vol. 21, N 1. P. 431. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-021-03889-0

4. Kiely M.E., Wagner C.L., Roth D.E. Vitamin D in pregnancy: where we are and where we should go // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2020. Vol. 201. Article ID 105669. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jsbmb.2020.105669

5. Liu C.C., Huang J.P. Potential benefits of vitamin D supplementation on pregnancy // J. Formos. Med. Assoc. 2023. Vol. 122, N 7. P. 557-563. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jfma.2023.02.004

6. Захарова И.Н., Мальцев С.В., Зубков В.В. и др. Влияние витамина D на течение беременности и здоровье новорожденных и детей раннего возраста: современный взгляд на проблему // РМЖ. Мать и дитя. 2020. Т. 3, № 3. С. 174-181.

7. Gallo S., McDermid J.M., Al-Nimr R.I. et al. Vitamin D supplementation during pregnancy: an evidence analysis center systematic review and meta-analysis // J. Acad. Nutr. Diet. 2020. Vol. 120, N 5. P. 898-924. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jand.2019.07.002

8. Amberntsson A., Bärebring L., Winkvist A. et al. Vitamin D intake and determinants of vitamin D status during pregnancy in The Norwegian Mother, Father and Child Cohort Study // Front. Nutr. 2023. Vol. 10. Article ID 1111004. DOI: https://doi.org/10.3389/fnut.2023.1111004

9. Платонова Н.М., Рыбакова А.А., Никанкина Л.В. и др. Витамин D и беременность: современное состояние проблемы в центральных регионах России // Проблемы эндокринологии. 2020. Т. 66, № 6. С. 81-87.

10. Нормальная беременность. Клинические рекомендации. Москва, 2023.

11. Андреева Е.Н., Артымук Н.В., Веснина А.Ф. и др. Резолюция национального междисциплинарного совета экспертов "Высокодозный витамин D (Девилам) в практике акушера-гинеколога" // Проблемы эндокринологии. 2024. Т. 70, № 2. С. 103-116. DOI: https://doi.org/10.14341/probl13465

12. Figueiredo A.C.C., Carrilho T.R.B., Batalha M.A. et al. Association between vitamin D status during pregnancy and total gestational weight gain and postpartum weight retention: a prospective cohort // Eur. J. Clin. Nutr. 2020. Vol. 74, N 1. P. 126-134. DOI: https://doi.org/10.1038/s41430-019-0465-2

13. Cyprian F., Lefkou E., Varoudi K., Girardi G. Immunomodulatory effects of vitamin D in pregnancy and beyond // Front. Immunol. 2019. Vol. 10. P. 2739. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.02739

14. Трошина Е.А., Покусаева В.Н., Андреева Е.Н. и др. Ожирение у женщин / под ред. Г.А. Мельниченко, Н.К. Никифоровского. Москва : Медицинское информационное агентство, 2017. 272 с. ISBN 978-5-9986-0296-2.

15. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Катамадзе Н.Н., Поваляева А.А., Трошина Е.А. Распространенность дефицита и недостаточности витамина D среди населения, проживающего в различных регионах Российской Федерации: результаты 1-го этапа многоцентрового поперечного рандомизированного исследования // Остеопороз и остеопатии. 2020. Т. 23, № 4. С. 4-12.

16. Покусаева В.Н., Никифоровский Н.К., Мариновичева Е.И., Никифоровская Е.Н. Факторы риска патологического увеличения массы тела при беременности // Акушерство и гинекология. 2013. № 4. С. 19-24.

17. Vats H., Saxena R., Sachdeva M.P., Walia G.K., Gupta V. Impact of maternal pre-pregnancy body mass index on maternal, fetal and neonatal adverse outcomes in the worldwide populations: a systematic review and meta-analysis // Obes. Res. Clin. Pract. 2021. Vol. 15, N 6. P. 536-545. DOI: https://doi.org/10.1016/j.orcp.2021.10.005

18. Shen Y., Pu L., Si S., Xin X., Mo M., Shao B. et al. Vitamin D nutrient status during pregnancy and its influencing factors // Clin. Nutr. 2020. Vol. 39, N 5. P. 1432-1439. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2019.06.002 Epub 2019 Jun 8. PMID: 31229327.

19. De Niet S., Coffiner M., Da Silva S., Jandrain B., Souberbielle J.C., Cavalier E. A randomized study to compare a monthly to a daily administration of vitamin D- supplementation // Nutrients. 2018. Vol. 10, N 6. P. 659.

20. Malihi Z., Lawes C.M.M., Wu Z., Huang Y., Waayer D., Toop L. et al. Monthly high-dose vitamin D supplementation does not increase kidney stone risk or serum calcium: results from a randomized controlled trial // Am. J. Clin. Nutr. 2019. Vol. 109, N 6. P. 1578-1587.

21. Karampela I., Sakelliou A., Vallianou N., Christodoulatos G.S., Magkos F., Dalamaga M. Vitamin D and obesity: current evidence and controversies // Curr. Obes. Rep. 2021. Vol. 10, N 2. P. 162-180.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)