Предикторы развития миомы матки у женщин вне и во время беременности

• Аникина Татьяна Анатольевна
• Карахалис Людмила Юрьевна

Резюме

Введение. Продолжается поиск факторов развития миомы матки. При этом работ, в которых сравнивались бы жалобы и факторы риска возникновения миоматозных узлов (МУ) вне беременности и у беременных, не выявлено.

Цель исследования - сравнить факторы риска развития миомы матки у пациенток, прооперированных по показаниям на фоне беременности и вне ее, а также предъявляемые ими жалобы.

Материал и методы. Проведено когортное наблюдательное исследование медицинской документации у 72 прооперированных пациенток с миомами матки, из числа которых у 13,9% операция была проведена во время беременности. Исследование проведено на базе гинекологического отделения Перинатального центра ГБУЗ "ККБ № 2". Пациентки были разделены на две группы: 1-я группа (n=62) - прооперированные пациентки вне беременности и 2-я группа (n=10) - беременные, прооперированные во время беременности. Был изучен соматический, репродуктивный анамнез, оценено наличие известных факторов риска развития миом матки в обеих группах. Статистический анализ проведен с использованием программы Statistica 13.3 (Tibco, США). Использован общепринятый уровень статистической значимости р=0,05 при р<0,05.

Результаты. Основными жалобами в 1-й группе были обильные менструации у 61,29%; во 2-й группе - боли у 100%. Выявлена значимая разница в возрасте верификации миомы матки: в 1-й группе - 40,35±14,0 года, во 2-й группе - 29,9±4,63 года, а также в возрасте проведения операции: в 1-й группе - 43,32±8,7 года, во 2-й группе - 32,5±4,53 года. В 1-й группе число МУ доходило до 8 у одной пациентки, во 2-й группе было максимум 3. Отличались объемы наибольших МУ: в 1-й группе - 72,2 см³, во 2-й группе - 121,03 см³. У 46,77% пациенток 1-й группы был 6-й тип расположения МУ, во 2-й группе поровну: у 40,0% - 4-й тип, у 40,0% - 5-й тип. Активный кровоток в МУ в 1-й группе был у 66,13%, во 2-й группе - у 60,0%. Анемия: у 30,65% в 1-й группе, у 80,0% - во 2-й группе. В 1-й группе у 24,19% результат гистологического ответа макропрепарата - "лейомиома", во 2-й группе у 30,0% - "лейомиома со вторичными изменениями" (отек, некроз, кровоизлияния) и "красной дегенерацией".

Заключение. Отличия в жалобах, возрасте верификации миомы матки, а также значимые отличия в частоте анемии, числе МУ и их расположения по типам классификации FIGO являются отличительной особенностью у пациенток, которым требуется оперативное вмешательство по поводу миомы матки вне и во время беременности.

Ключевые слова: миома матки; беременность; жалобы; анамнез

Введение

Согласно определению, которое имеется в клинических рекомендациях по миоме матки (ММ) (2020), ММ - это моноклональная доброкачественная опухоль, которая происходит из гладкомышечных клеток. Данное определение сформировано при анализе научной литературы [1-4]. Имеется достаточное количество работ, которые описывают клиническую картину ММ, этиопатогенетические особенности и др., учитывая высокую ее распространенность [5-8]. Рассматривается целый ряд причин, которые способствуют образованию и росту миоматозных узлов (МУ), из числа которых можно остановиться на следующих: обменно-эндокринные нарушения, инициирующим фактором может выступать гипертоническая болезнь, сниженная физическая активность, полиморфизм генов - рецепторов эстрогена и прогестерона - и другие генетические маркеры, а также раннее менархе, отсутствие родов у женщины в анамнезе, недостаток витамина D [9-12].

Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных факторам риска и отдельным взглядам на развитие и рост МУ, четкого понимания на сегодняшний день о патогенезе возникновения ММ не существует. В связи с этим научный интерес вызывает вопрос изучения причин, приводящих к появлению и росту МУ. Представляется актуальным изучить причины, которые привели к развитию ММ у пациенток вне и во время беременности.

Цель исследования - сравнить факторы риска развития ММ у пациенток, прооперированных по показаниям на фоне беременности и вне ее, а также предъявляемые ими жалобы.

Материал и методы

Дизайн исследования заключался в проведении когортного наблюдательного исследования медицинской документации у 72 пациенток с ММ, 13,9% из которых были беременны. Проанализированы истории болезни за 2023 г. Путем анализа медицинской документации был собран общий, семейный, а также соматический и репродуктивный анамнез у 62 пациенток гинекологического отделения, прооперированных по поводу ММ, составивших 1-ю группу, и у 10 пациенток, которые были прооперированы по показаниям во время беременности, составивших 2-ю группу. Небольшое количество пациенток во 2-й группе связано с показаниями для проведения оперативного удаления ММ во время беременности. Исследование проведено на базе ГБУЗ "ККБ № 2", в гинекологическом отделении Перинатального центра в течение года (2023). Оценивали также предъявляемые при поступлении в стационар жалобы.

Также выполнен анализ данных проведенного до операции ультразвукового исследования (УЗИ) с оценкой расположения узлов по классификации Международной федерации акушерства и гинекологии [International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO)], согласно которой выделяют 8 типов узлов: 0 - субмукозная миома на ножке, выступающая в полость матки; 1 - определяется менее 50% узла в межмышечном слое; 2 - более 50% узла расположено в межмышечном слое; 3 - интерстициально-субмукозная миома, располагающаяся в миометрии, контактирует с эндометрием; 4 - интрамуральная миома, располагающаяся в толще мышечного слоя; 5 - субсерозно-интрамуральный узел, выступает над поверхностью матки в брюшную полость менее чем на 50%; 6 - субсерозно-интрамуральная миома, большая часть выступает над поверхностью матки в брюшную полость; 7 - субсерозный узел на ножке. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, узлы делят на: D25.0 - субмукозные; D25.1 - интерстициальные; D25.2 - субсерозные и D25.9 - неуточненные. Также проведена оценка размеров и количества МУ у каждой пациентки. После проведения патологоанатомического исследования макропрепаратов и с учетом деления ММ на простые и пролиферирующие проанализированы данные полученных гистологических ответов. Исследования были проведены на аппарате Voluson E8.

Показаниями к оперативному лечению в 1-й группе, в соответствии с протоколом [13], были аномальные маточные кровотечения, вызывающие анемию у женщин, постоянная тазовая боль, быстрый рост ММ (более 4 нед за год), большие размеры опухоли (превышающие 12 нед беременности), подслизистое расположение узлов, сдавление смежных органов, рост МУ в постменопаузе. Во 2-й группе - перекрут ножки МУ, некроз МУ, наличие перитонеальных симптомов.

Статистический анализ проведен с использованием пакета Statistica 13.3 (Tibco, США). Малое количество пациенток в группах не позволило исследовать соответствие количественных данных нормальному распределению, поэтому для их описания наряду со средним арифметическим и среднеквадратическим (стандартным) отклонением (М±m) использовали медиану, нижний и верхний квартили Me [Q1; Q3], для их сравнения в группах применили критерии Стьюдента и Манна-Уитни. Сравнение долей категориальных показателей осуществляли при помощи двустороннего критерия Стьюдента. При общепринятом уровне статистической значимости р=0,05 отличие показателей в группах считали статистически значимым при р<0,05 [14].

Результаты

Оценка жалоб в обеих группах показала, что для 1-й группы были характерны жалобы на обильные маточные кровотечения (чаще других), которые приводили к развитию анемии у пациенток, несмотря на применение препаратов железа, - у 38 (61,29%) женщин. Во 2-й группе, до наступления настоящей беременности, обильные менструации были у 1 (10,0%) беременной. На втором месте в 1-й группе были нарушения функции смежных органов (дизурия, запоры) - у 29 (46,77%) пациенток, на третьем месте - умеренные, периодически возникающие боли внизу живота и в области поясницы - у 12 (19,35%). Среди беременных во 2-й группе первое место занимали боли, локализация которых совпадала с проекцией МУ, который впоследствии и был удален у 10 (100%) пациенток, на втором месте отмечалась слабость - 4 (40,0%) пациенток, которая могла быть обусловлена как имеющейся анемией, так и могла беспокоить на фоне беременности. Таким образом, если в 1-й группе на первый план среди жалоб выходят обильные менструации, то во 2-й группе - болевой синдром, что совпадает с исследованиями других авторов [15].

В обеих группах были изучены показатели и проведено сравнение возраста и индекса массы тела (ИМТ) пациенток 1-й и 2-й групп (табл. 1).

Если средний возраст оперируемых с ММ в 1-й группе составил в среднем 43,32±8,7 года, то во 2-й группе среди беременных с наличием показаний к оперативному лечению возраст был ниже и составил 32,5±4,53 года. По критериям Стьюдента и Манна-Уитни отличие статистически значимое (р=0,000). Среднее значение ИМТ (26,2±4,94 кг/м²) в 1-й группе несколько выше среднего значения ИМТ (25,03±2,24 кг/м²) во 2-й группе, но статистическая значимость отличия обоими критериями не достигнута (р=0,486; р=0,547) (рис. 1).

Нами также был проведен анализ менструальной и детородной функций в обеих группах (табл. 2).

Анализ представленных данных не показал по обоим критериям статистически значимых различий между временем начала менструаций, их длительностью и длительностью менструального цикла (МЦ). Таким образом, нам не удалось выявить различия между группами в характеристиках МЦ.

Установлены значимые различия в количестве родов между группами: частота родов была выше в 1-й группе, что соответствует возрасту обследуемых. При этом значимое отличие в количестве родов, законченных операцией кесарева сечения (КС), артифициальных и самопроизвольных абортов и замерших беременностей отсутствовало (табл. 2).

На следующем этапе сравнивали категориальные показатели, которые характеризуют менструальную функцию: регулярные менструации в 1-й группе наблюдались у 57 (91,94%) пациенток, во 2-й группе - у всех 10 (100%) обследованных. Болезненные менструации установлены соответственно у 24 (38,71%) и у 2 (20,0%); обильные - у 38 (61,29%) и у 1 (10,0%). В соответствии с возрастом у 6 (9,68%) пациенток в 1-й группе был период менопаузы.

Учитывая, что имеется ряд исследований, подтверждающих наличие наследственных факторов по развитию ММ, нами изучен и этот аспект: в 1-й группе имели отягощенную наследственность 2 (3,23%) пациентки, во 2-й группе таких пациенток не оказалось. Курящие пациентки были только в 1-й группе: 3 (4,84%) женщины.

Ретроспективный анализ наличия соматической патологии показал, что чаще заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) встречались в 1-й группе, как и патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а эндокринопатии и анемия - в анамнезе у пациенток 2-й группы, хотя статистически значимое отличие между данными показателями отсутствовало (табл. 3). Частота анемии значимо выше во 2-й группе (р=0,031), что, по всей видимости, связано с беременностью.

Изучение частоты гинекологической патологии показало: генитальный эндометриоз, установленный при сборе анамнеза, наблюдали в 1-й группе у 2 (3,23%) пациенток, во 2-й группе - у 1 (10,0%); кисты и кистомы - у 3 (4,84%) и у 1 (10,0%) соответственно; бесплодие первичное и вторичное - у 6 (9,68%) пациенток в 1-й группе и 1 (10,0%) - во 2-й. Все перечисленные ниже заболевания обнаружены только у пациенток 1-й группы: воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у 1 (1,61%); вагиниты также у 1 (1,61%) пациентки, цервициты - у 4 (6,45%); цервикальные интраэпителиальные неоплазии и бактериальный вагиноз - у 1 (1,61%) пациентки и спаечная болезнь органов малого таза выявлена у 6 (9,68%) женщин (рис. 2).

Необходимо отметить, что частота доброкачественных дисплазий молочной железы (ДДМЖ) была в 1-й группе у 9 пациенток, что составило 14,52%. Во 2-й группе таких пациенток не было.

Проведен анализ количества МУ в группах: в 1-й группе 1 узел был у 45 (72,58%) пациенток, 2 узла - у 9 (14,52%), 3 МУ - у 5 (8,06%), 4, 5 и 8 МУ были у 3 (по 1,61%) пациенток. Во 2-й группе 1 МУ был у 5 (50,0%), 2 МУ- у 1 (10,0%), 3 МУ - у 4 (40,0%).

Мы провели анализ расположения МУ по данным УЗИ, согласно классификации FIGO (рис. 3).

У пациенток с 1 МУ чаще всего в 1-й группе был 6-й тип - у 29 (46,77%) пациенток, во 2-й группе поровну: 4-й тип - у 4 (40,0%), 5-й тип - у 4 (40,0%). У имевших 2 МУ чаще в 1-й группе был 5-й тип (9,68%), во 2-й группе - 4-й тип (30,0%). При наличии 3 узлов в 1-й группе лидировал 6-й тип (1,62%), во 2-й группе - 4-й тип (20,0%).

Возраст верификации ММ составил в 1-й группе 40,35±14,0 года (Me = 37,0 года; квартиль [33,0-44,0]), во 2-й группе соответственно 29,9±4,63 года (Me = 29,0 года; квартиль [26,0-34,0]). Межгрупповое p-значение, полученное при использовании критерия Стьюдента, составило 0,023, при использовании критерия Манна-Уитни - 0,002. Таким образом, показана значимая разница в возрасте постановки диагноза "миома матки" между 1-й и 2-й группой. Можно утверждать, что у определенного числа пациенток начало роста МУ приходится на ранний репродуктивный возраст, что отягощает как прегравидарную подготовку, так и течение беременности.

Размеры наибольших МУ в группах составили: в 1-й группе 67,07±28,45×55,86±30,10 и 38,47±38,12 мм, при этом объем (V) составил 72,2 см³. Во 2-й группе: 68,7±25,49×58,3±28,4×58,0±27,38 мм при V=121,03 см³. В 1-й группе объем МУ был в 1,7 раза меньше, при этом именно в этой группе имелись как вторичные изменения узлов, так и выраженная их неоднородность, а при наличии тонкого основания диагностирована тенденция к перекруту ножки МУ. Максимальный размер МУ в 1-й группе составил 153×110×100 мм, во 2-й группе - 109×109×109 мм.

На момент поступления в стационар анемия была выявлена у 19 (30,65%) женщин 1-й группы: I степени - у 13 (20,97%), II степени - у 5 (8,06%) пациенток, III степени - у 1 (1,61%). Во 2-й группе было 8 пациенток с анемией: I степени - 7 (70,0%), II степени - 1 (10,0%). Необходимо отметить, что стадия анемии определялась нами у небеременных женщин как 120 г/л и ниже, а у беременных - 110 г/л и ниже.

Между группами проведено сравнение показателей крови, характеризующих анемию (табл. 4), которое показало: имеется значимая разница между значением р, полученным при использовании критерия Стьюдента и при использовании критерия Манна-Уитни, между показателями гемоглобина, уровня эритроцитов и гематокрита в 1-й и 2-й группах. Следовательно, при миомэктомии во время беременности чаще требуется коррекция сопутствующей анемии, а также контроль уровней железа, ферритина, общей железосвязывающей способности крови и трансферрина. Учитывая, что минимальный уровень гемоглобина во 2-й группе составил 85 г/л, количество эритроцитов 2,7×10¹²/л и гематокрит 23,8%, необходимо рассматривать вопрос о внутривенном введении препаратов железа со II триместра.

Проведен также анализ оперативного доступа среди обследованных: в 1-й группе операции были выполнены у 35 (56,45%) пациенток лапаротомическим доступом; у 26 (41,94%) - лапароскопическим, у 1 (1,61%) - влагалищным доступом. Во 2-й группе все операции (100%) были выполнены лапаротомическим доступом, что объясняется проведением их во II триместре беременности и расположением удаляемых МУ. Например, как показано на рис. 4: по задней стенке при сроке беременности 16 нед и диаметре МУ 13 см.

Состояние слизистой цервикального канала и полости матки было изучено только в 1-й группе. Всем пациенткам в предоперационный период была сделана гистероскопия, изучена гистология полученных из цервикального канала и полости матки соскобов или пайпель-биоптатов. Результаты гистологических ответов состояния слизистой полости матки были следующими: эндометрий фазы пролиферации был у 11 (17,74%) пациенток, ранней стадии фазы секреции - у 12 (19,35%), средней стадии фазы секреции - у 2 (3,23%), поздней стадии фазы секреции - у 12 (19,35%), эндометрий гипопластический пролиферативного типа - у 1 (1,61%), эндометриальный полип - у 19 (30,65%), эндометрий, соответствующий фазе МЦ, - у 2 (3,23%); железистая гиперплазия - в 1 (1,61%) случае, атипическая гиперплазия и гормонально измененная слизистая тела матки с кровоизлияниями, выраженным отеком, децидуоподобной реакцией стромы, узкими прямыми железами без признаков функциональной активности и тонкостенными сосудами в поверхностных отделах - в 1 случае (по 1,61%). Необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев (у 60 пациенток - 96,77%) имело место нарушение МЦ, проявляющееся несоответствием данных гистологического исследования дню МЦ, когда проводилась манипуляция.

Нами были оценены также данные патоморфологического исследования удаленных МУ в обеих группах. В 1-й группе гистоответ "лейомиома" был у 15 (24,19%) женщин, лейомиома со вторичными изменениями (отек, некроз, кровоизлияния) - у 12 (19,35%), лейомиома с дистрофическим полиморфизмом ядер - у 9 (14,52%) пациенток, лейомиома со вторичными изменениями (отек) - у 9 (14,52%), лейомиома со структурами ангиолейомиомы с дистрофическим полиморфизмом ядер - у 6 (9,68%), лейомиома с фиброзированием и очагами миксоматоза - у 4 (6,45%), лейомиома с дистрофическим полиморфизмом ядер, с выраженным гиалинозом - у 4 (6,45%), ангиолейомиома с очагами некроза - у 2 (3,23%), лейомиома с низкой митотической активностью - у 1 (1,61%) пациентки. Во 2-й группе у 3 (30,0%) пациенток была лейомиома со вторичными изменениями (отек, некроз, кровоизлияния), у 2 (20,0%) - лейомиома со структурами ангиолейомиомы с дистрофическим полиморфизмом ядер, у 2 (20,0%) - лейомиома с фиброзированием и очагами миксоматоза, у 1 (10,0%) - лейомиома с дистрофическим полиморфизмом ядер, у 1 (10,0%) - лейомиома, у 1 (10,0%) - ангиолейомиома с очагами некроза. Анализ данных гистоответов показал, что в 1-й группе чаще были лейомиомы (24,19%), а во 2-й группе (30,0%) - лейомиомы со вторичными изменениями в виде отека, некроза и кровоизлияний. На втором месте по частоте в 1-й группе были лейомиомы с дистрофическим полиморфизмом ядер, во 2-й группе - лейомиомы со структурами ангиолейомиомы с дистрофическим полиморфизмом ядер (20,0%), а также лейомиомы с фиброзированием и очагами миксоматоза (20,0%). На рис. 5 представлен МУ пациентки вне и во время беременности.

Необходимо отметить, что для ММ во время беременности характерно наличие "красной дегенерации" (см. рис. 4), которая возникает на фоне снижения перфузии в тканях, что ведет к ишемии с последующим развитием некроза (см. рис. 4), это также отражено и в других научных работах [15, 16].

Активный кровоток в узлах был у 41 (66,13%) пациентки в 1-й группе и у 6 (60,0%) - во 2-й группе. Как мы видим, особой разницы в интенсивности кровотока МУ выявлено не было.

Особенностями операции во время беременности являются: необходимость интранатальной навигации при помощи УЗИ за состоянием плода (до и во время операции) и назначение сохраняющей терапии (нами используется микронизированный прогестерон по 200 мг интравагинально 1 раз в сутки, начиная с предоперационного периода, и с последующим решением об индивидуальной длительности его назначения после операции в зависимости от клинической ситуации).

Обсуждение

Нами установлена приоритетность в предъявляемых жалобах в группе вне беременности и среди беременных: в 1-й группе это были обильные менструации (у 61,29%), во 2-й группе - боли (у 100%). Анализ показал, что регулярные менструации в 1-й группе были у 91,94% пациенток, во 2-й группе - у 100% обследованных. Болезненные менструации отмечены у 38,71 и 20,0% соответственно, обильные - у 61,29 и у 10,0% соответственно, что имело достоверную разницу (в 1-й группе в 6 раз чаще, чем во 2-й).

Значимо отличался между группами возраст верификации ММ, который в 1-й группе составил 40,35±14,0 года, во 2-й группе - 29,9±4,63 года (t-значение = 2,33; p-значение, полученное при использовании критерия Стьюдента, - 0,023; p-значение, полученное при использовании критерия Манна-Уитни, - 0,002). Выявлена значимая разница в возрасте прооперированных пациенток: в 1-й группе - 43,32±8,7 года, во 2-й группе - 32,5±4,53 года (t-значение=3,83; p-значение, полученное при использовании критерия Стьюдента, - 0,000; p-значение, полученное при использовании критерия Манна-Уитни, - 0,000).

Соматическая патология в анамнезе: во 2-й группе - эндокринопатии и анемия, в 1-й группе - и эндокринопатии, и анемии, но чаще всего заболевания ССС и ЖКТ. При этом значимая разница была выявлена между группами только в частоте анемии (р=0,031). При анализе гинекологической патологии выявлена разница в частоте случаев ВЗОМТ (9,68%) и спаечной болезни малого таза (9,68%), которая была определена только у пациенток 1-й группы. ДДМЖ была только среди пациенток в 1-й группе - у 14,52%.

Максимальное число МУ: в 1-й группе - до 8 у одной пациентки, во 2-й группе - 3. Чаще в обеих группах было по 1 МУ: в 1-й группе - у 72,58%, во 2-й группе - у 50,0%. Отличались и объемы наибольших МУ: в 1-й группе - 72,2 см³, во 2-й группе - 121,03 см³. У 46,77% пациенток 1-й группы был 6-й тип, во 2-й группе - поровну: у 40,0% - 4-й тип, у 40,0% - 5-й тип. Активный кровоток в МУ: в 1-й группе - у 66,13%, во 2-й группе - у 60,0%.

Анемия в стационаре была у 30,65% женщин 1-й группы: I степени - у 20,97%, II степени - у 8,06%, III степени - у 1,61% пациенток. Во 2-й группе пациентки с анемией составили 80,0%: I степени - 70,0%, II степени - 10,0% беременных. Значимо отличались от показателей 1-й группы более низкие уровни гемоглобина, гематокрита и эритроцитов среди пациенток 2-й группы.

В 1-й группе у 24,19% пациенток результат гистологического ответа макропрепарата указал на лейомиому, во 2-й группе у 30,0% была выявлена лейомиома со вторичными изменениями (отек, некроз, кровоизлияния) и "красной дегенерацией".

Заключение

Важными факторами были различия в наиболее частых жалобах: в 1-й группе - на обильные менструации, а во 2-й группе - на боли. Частота обильных менструаций в 1-й группе была в 6 раз выше, чем во 2-й группе. Выявлены значимые отличия между группами в возрасте верификации ММ и проведении оперативного вмешательства: в 1-й группе - поздний, а во 2-й группе - ранний репродуктивный возраст. Более выраженная анемия выявлена среди пациенток 2-й группы при поступлении в стационар. Различались группы и по количеству МУ: в 1-й группе - до 8, а во 2-й группе - максимально 3 МУ. При этом в 1-й группе чаще встречался 6-й тип узлов по FIGO, во 2-й группе поровну 4-й и 5-й типы. Для пациенток 2-й группы характерным гистоответом был: лейомиома со вторичными изменениями (отек, некроз, кровоизлияния) и "красной дегенерацией", в 1-й группе - лейомиома.

Таким образом, отличия в жалобах, возрасте верификации ММ, а также более выраженном проявлении анемии, числе МУ и их расположении по типам классификации FIGO являются отличительной особенностью для пациенток, которым необходимо проведение оперативного вмешательства по поводу ММ вне и во время беременности.

Литература

1. Адамян Л.В. Состояние репродуктивной системы у больных доброкачественными опухолями внутренних гениталий и принципы восстановительного лечения. Москва, 1985.

2. El-Balat A., DeWilde R.L., Schmeil I., Tahmasbi-Rad M., Bogdanyova S., Fathi A. et al. Modern myoma treatment in the last 20 years: a review of the literature // Biomed. Res. Int. 2018. Vol. 2018. Article ID 4593875

3. Pérez-López F.R., Ornat L., Ceausu I., Depypere H., Erel C.T., Lambrinoudaki I. et al. EMAS position statement: management of uterine fibroids // Maturitas. 2014. Vol. 79, N 1. P. 106-116.

4. Kubik-Huch R.A., Weston M., Nougaret S., Leonhardt H., Thomassin-Naggara I., Horta M. et al. European Society of Urogenital Radiology (ESUR) Guidelines: MR imaging of leiomyomas // Eur. Radiol. 2018. Vol. 28, N 8. P. 3125-3137.

5. Соснова Е.А., Малышева Я.Р. Методы лечения миомы матки: обзор литературы. Архив акушерства и гинекологии имени В.Ф. Снегирева. 2017. Т. 4, № 1. С. 20-28. DOI: https://doi.org/10.18821/2313-8726-2017-4-1-20-28

6. Бадмаева С.Ж., Цхай В.Б., Григорян Э.С., Полстяная Г.Н. Миома матки: современные аспекты этиологии и патогенеза (обзор литературы) // Мать и дитя в Кузбассе. 2019. № 1 (76). С. 4-9.

7. Карахалис Л.Ю., Дубинина Е.И., Папова Н.С., Биттар Н.В., Журавлева Е.А., Туриченко О.В. Современные подходы к лечению миомы матки // Акушерство и гинекология. 2015. № 11. С. 95-101.

8. Адамян Л.В., Сонова М.М., Арсланян К.Н., Логинова О.Н. Современные аспекты комплексного лечения миомы матки // Лечащий врач. 2019. № 3. С. 46-51.

9. Алтухова О.Б., Радзинский В.Е., Полякова И.С., Чурносов М.И. Вовлеченность полиморфизма генов рецепторов эстрогенов и прогестерона в развитие миомы матки // Акушерство и гинекология. 2020. № 3. С. 127-132. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2020.3.127-132

10. Согоян Н.С., Кузнецова М.В., Асатурова А.В., Адамян Л.В., Трофимов Д.Ю. Соматические мутации в экзоне 2 гена MED12 у женщин с одиночной и множественной миомой матки // Акушерство и гинекология. 2018. № 12. С. 63-70. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2018.12.63-70

11. Леваков С.А., Кавиладзе М.Г., Гусейнова Ш.Т. Миома матки: требует ли нынешняя парадигма лечения модернизации? // Акушерство и гинекология. 2024. № 3. С. 35-48. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2023.308

12. Алали О.М., Чурносов М.И. Полногеномные исследования миомы матки // Акушерство и гинекология. 2023. № 7. С. 28-38. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2023.156

13. Клинические рекомендации. Миома матки. Москва, 2020.

14. Халафян А.А. STATISTICA 6. Математическая статистика с элементами теории вероятностей. Москва : Бином, 2010. 491 с.

15. Доброхотова Ю.Э., Данелия С.Ж., Боровкова Е.И., Нагайцева Е.А., Сарахова Д.Х., Селимшаева Д.С. и др. Специфика ведения беременности у пациенток с миомой матки. Клинический случай // Гинекология. 2021. Т. 23, № 5. С. 448-453. DOI: https://doi.org/10.26442/20795696.2021.5.200777

16. De Carolis S., Fatigante G., Ferrazzani S. et al. Uterine myomectomy in pregnant women // Fetal Diagn. Ther. 2001. Vol. 16. P. 116.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)