Становление лактации после преждевременных родов у пациентки с сахарным диабетом, ревматоидным артритом и тяжелой преэклампсией

• Руднева Ольга Дмитриевна
• Князев Сергей Александрович
• Юдина Анастасия Евгеньевна
• Кузина Елена Николаевна
• Казакова Мария Сергеевна

Резюме

Статья посвящена актуальному вопросу поддержки грудного вскармливания особенно нуждающейся в этом когорты детей - недоношенных новорожденных. Преждевременные роды, особенно ассоциированные с осложненным течением беременности и оперативным родоразрешением, существенно повышают вероятность смешанного или искусственного вскармливания, так как приложить ребенка к груди матери невозможно. Равным образом не приходится рассчитывать на то, что родильница окажется в состоянии самостоятельно стимулировать выработку молока сцеживаниями, например при тяжелой преэклампсии.

В таком случае становление лактации у матери будет напрямую зависеть от готовности и умения медицинского персонала ей помочь (первое сцеживание необходимо выполнить в первый час после родов, продолжать его с определенной регулярностью, транспортировать молозиво для кормления новорожденного с соблюдением правил эпидемиологической безопасности, инструктировать родильницу о технике самостоятельного сцеживания молозива и молока) и от оснащенности учреждения родовспоможения (доступность профессиональных молокоотсосов, условий для хранения и дальнейшего использования нативного грудного молока).

Ключевые слова: беременность; грудное вскармливание; недоношенность; некротизирующий энтероколит; преэклампсия; сахарный диабет; банк грудного молока

Введение

Один из 10 детей в мире рождается преждевременно, при этом кто-то из родившихся недоношенным каждые 40 с умирает от осложнений, связанных с несвоевременным завершением беременности. Частота преждевременных родов в последнее десятилетие практически неизменна: в 2020 г. она составила 13,4 млн, или 9,9% всех родов [1-3]. В то же время 19,8 млн, или 14,7% детей, появившихся на свет в том же году, родились с массой тела <2500 г [4]. Малая масса тела при рождении увеличивает риск замедленного роста и развития, в том числе интеллектуального, а также хронических заболеваний во взрослом возрасте, таких как ожирение и сахарный диабет (СД) [5-7]. Отсутствие тенденции к изменению сложившегося положения вещей обусловливает необходимость наилучшей заботы о состоянии здоровья этой максимально уязвимой когорты детей, что в первую очередь означает обеспечение их наиболее безопасной пищей - грудным молоком (ГМ).

На сегодняшний день достоверно известно, что раннее прекращение грудного вскармливания (ГВ) сопряжено с множеством рисков как для ребенка, так и для его матери. Особенно актуальна эта проблема для недоношенных и маловесных к сроку рождения детей - главными опасностями для них становятся некротизирующий энтероколит (НЭК), кровоизлияния в головной мозг и сепсис [8-10].

Установлена дозозависимость содержания ГМ в процентном соотношении в рационе недоношенного и риска вышеперечисленных жизнеугрожающих осложнений. Так, обеспечение ребенка рационом, состоящим как минимум на 50% из ГМ в течение 14 дней после рождения, в 6 раз снижает риск НЭК [11-13]. Если дети с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) в первые 5 дней жизни не получают ГМ, частота НЭК, сепсиса и/или смерти в этой когорте в сравнении с детьми на полном ГВ увеличивается на 51% [95% доверительный интервал (ДИ) 0,28-0,87] и 50% (95% ДИ 0,31-0,83) соответственно. Протективный эффект в течение 6-10 дней сохраняется, только если ребенок получает более 50% ГМ в рационе [14]. Аналогично, если дети, родившиеся ранее 32 нед гестации, получают более 50% ГМ в сутки в течение 1-й недели после рождения, у них в 2 раза реже происходят внутрижелудочковые кровоизлияния I-II степени [15].

Таким образом, усилия, прилагаемые к обеспечению недоношенных и маловесных новорожденных как можно большими объемами ГМ, можно считать важной клинической стратегией по улучшению состояния их здоровья в долгосрочной перспективе. Необходимый минимум для получения некоторых результатов составляет 20% ГМ в суточном рационе [16].

Однако на сегодняшний день частота и распространенность ГВ недоношенных детей и детей с низкой массой тела в худшую сторону отличается от таковой в случае своевременных родов. Результаты популяционного когортного исследования, проведенного в Европе, в которое были включены 3006 детей, рожденных на сроке 22-31,6 нед гестации, показали, что уровень эксклюзивного ГВ (ЭГВ) к моменту выписки не превысил 29% [17]. Особенно это актуально, если соматический анамнез матери отягощен или течение беременности было осложнено: в первую очередь речь идет о СД и тяжелой преэклампсии (ПЭ), напрямую ассоциированных с невынашиванием [18].

При СД роль может играть недостаточная осведомленность матерей об их заболевании. Во-первых, бытует заблуждение, что гипергликемия при недостаточной компенсации основного заболевания может сделать молоко "слишком сладким" и опасным для ребенка, хотя, как известно, основной углевод ГМ - это лактоза, а не глюкоза. Синтез лактозы происходит de novo в лактоцитах путем соединения молекулы глюкозы и галактозы сыворотки крови матери. Поэтому ни чрезмерное употребление сладких продуктов, ни гипергликемия другого генеза не может изменить концентрацию лактозы в ГМ. Во-вторых, население мало осведомлено о благоприятном, стабилизирующем обмен веществ влиянии ГВ на метаболизм матери (нередко необходимо снизить дозы инсулина для кормящей из-за большей интенсивности утилизации глюкозы) и более высоком риске СД у ребенка, лишенного ГВ, о чем было сказано выше [19, 20]. Однако чаще женщины, страдающие СД, демонстрируют такое же желание кормить грудью, и у них те же ожидания от естественного вскармливания и уровень уверенности в своих силах, что и у здоровых беременных.

Однако к моменту выписки добиться ЭГВ с тем же успехом им удается реже. В исследовании, проведенном в Германии в 2008 г., ЭГВ длилось >4 мес у 36% матерей, страдающих СД 1-го типа, и у 47,7% здоровых женщин (p<0,0001) [21, 22]. Один из возможных механизмов затрудненного становления лактации с точки зрения ее физиологии - нарушение инсулинозависимой дифференцировки лактоцитов [23, 24].

Ситуация осложняется тем, что у детей, рожденных от беременности, протекавшей на фоне СД, после родов чаще развивается гипогликемия, и основной стратегией ее коррекции становится докорм адаптированной молочной смесью, что делает невозможным восстановление ЭГВ. В таких ситуациях при готовности сотрудников лечебного учреждения полноценно участвовать в процессе нередко удается обеспечить докорм сцеженным молозивом/молоком, поэтому к актуальным направлениям работы по защите ГВ относятся изучение и обоснование использования в таких ситуациях геля декстрозы перорально [21].

Дополнительным отягчающим фактором может стать до сих пор сохраняющаяся убежденность многих медицинских работников в том, что лактация препятствует восстановлению родильницы, следовательно, ее следует прекратить во избежание чрезмерной траты ресурсов пациентки, если состояние ее здоровья по той или иной причине становится тяжелым до/во время/после родов. Однако такого рода данные в современной литературе отсутствуют, а необходимость временного прекращения ГВ (не лактации!) с сохранением лактации на минимальном уровне упоминается лишь в том контексте, что родильница не в состоянии осуществлять уход за ребенком и его кормление [25].

В обстоятельствах комплексного воздействия неблагоприятных факторов в послеродовом периоде, когда состояние ребенка и матери требует интенсивной терапии и раздельного пребывания, прямое ГВ за счет прикладываний ребенка к груди невозможно. В этом случае успех организации естественного вскармливания ребенка целиком и полностью ложится на плечи сотрудников родовспомогательного учреждения: как минимум необходимо организовать транспортировку сцеженного молозива/молока из палаты интенсивной терапии (ПИТ), где находится мать, в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), где находится ребенок, а как максимум - взять задачу сцеживаний на себя, если родильница временно неспособна делать это самостоятельно (например, в случае тяжелой ПЭ). Именно заинтересованностью всех сотрудников учреждения в успехе мероприятия, наличием специальных знаний и оснащенностью отделений объясняются различия в уровне распространенности ЭГВ (нативным или донорским молоком) при выписке из разных госпиталей одних и тех же стран - от 49,0 до 83,4% в Португалии, от 53 до 83% в Дании, от 0 до 60% в Италии, от 35 до 71% в США [26].

Физиология лактации и биохимический состав молозива и молока изучены в значительной степени. Известно, что для успешной смены лактогенеза I на лактогенез II необходимо не только падение концентрации прогестерона и плацентарного лактогена, но и хорошая (достаточно частая и эффективная) эвакуация молозива - высокая концентрация ионов натрия в нем служит тормозящим фактором. Напротив, механическое раздражение сосково-ареолярного комплекса при прикладывании ребенка к груди и/или при сцеживании стимулирует становление лактогенеза II [19, 27].

Ввиду всего вышеперечисленного при невозможности начать прикладывание ребенка к груди матери следует:

· начать сцеживание молозива (оптимально - в 1-й час после родов) [28];

· повторять сцеживания регулярно, оптимальная частота - каждые 3 ч, продолжительность - 15-30 мин, с чередованием груди каждые 5-7 мин, если проводится ручное или аппаратное сцеживание с использованием только воронки молокоотсоса (результат сцеживания "здесь и сейчас" не так важен, как само действие);

· организовать транспортировку молозива для кормления ребенка;

· при избытке молозива/молока в стационаре необходимо помещать его в холодильник для возможного последующего использования;

· обучить родильницу ручному/аппаратному сцеживанию, организовав должную обработку используемых аксессуаров, если они подлежат многоразовому использованию.

Подробно все детали организации этого процесса были описаны в нашей предыдущей публикации [29].

Предиктором успешного становления лактации можно считать суточный объем молока, равный или превышающий 500 мл на 10-е сутки после родов [30, 31].

Клиническое наблюдение

Пациентка Ц., 33 года, постоянно зарегистрирована в Республике Ингушетия, временной регистрации в Москве нет, состоит в незарегистрированном браке. С 17 лет страдает СД 1-го типа, у эндокринолога постоянно не наблюдается, а также страдает ревматоидным артритом. До беременности индекс массы тела - 15,4 кг/м², акушерско-гинекологический анамнез не отягощен. Беременность первая, на учете в женской консультации не состояла, срок беременности 30 нед 5 дней по дате последней менструации (24.09.2023). На сроке 24 нед была госпитализирована в отделение патологии беременности одного из московских перинатальных центров по поводу повышения артериального давления (АД) до 150/100 мм рт.ст. Назначена метилдопа в дозировке 250 мг 4 раза в сутки, назначение не выполняет. В III триместре перенесла острый назофарингит с повышением температуры тела до 38 °С, не лечилась. С жалобами на слабость вызвала бригаду скорой медицинской помощи, установившую повышение АД до 150/100 мм рт.ст., пастозность голеней и доставившую беременную в приемное отделение ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ в 00 ч 55 мин 26.04.2024.

Состояние беременной при поступлении средней тяжести, при осмотре частота дыхательных движений - 16 в минуту, SPO₂ 98%, систолическое давление - 150 мм рт.ст., диастолическое - 90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 84 в минуту, температура тела - 36,7 °C. На голенях обнаружены множественные ссадины и раны (со слов, следы домашнего насилия).

Согласно данным, полученным в ходе акушерского и ультразвукового исследования, родовая деятельность отсутствовала, показатели фетоплацентарного кровотока были нормальными, размеры плода соответствовали сроку беременности. Клинически значимые изменения в данных лабораторных исследований и их динамика отображены в таблице.

В 4 ч 38 мин 27 апреля ввиду неэффективности гипотензивной и осмотической терапии, повышения систолического давления до 160 мм рт.ст., диастолического - до 110 мм рт.ст., протеинурии 3 г/л, урежения сердцебиения плода (по данным кардиотокографии - до 80 в минуту), без восстановления, принято решение об экстренном оперативном родоразрешении.

В 4 ч 45 мин извлечена живая недоношенная девочка: масса тела - 1220 г, длина - 38 см, оценка по шкале Апгар 7/7 баллов.

Ребенок в тяжелом, за счет дыхательных нарушений, состоянии переведен в ОРИТН после реанимационных мероприятий в виде респираторной поддержки с созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях (continuous positive airway pressure, СРАР) через маску с 1-й минуты жизни с концентрацией вдыхаемого кислорода до 30%, с 6-й минуты СРАР продолжен через назофарингеальную трубку. В ОРИТН новорожденная оставалась на респираторной поддержке CPAP, были назначены терапия респираторного дистресс-синдрома, а также антибактериальная терапия и профилактика геморрагической болезни.

Энтеральное питание через зонд начато в 1-е сутки жизни. Родильница переведена в ПИТ, назначены утеротоническая, антиноцицептивная, антибактериальная, антикоагулянтная, антианемическая терапия, белковое питание и поддержка ГВ с учетом совокупности всех обстоятельств, включая личные жизненные обстоятельства пациентки.

Первые ручные сцеживания сотрудниками роддома осуществлены 27 апреля в 12 и 15 ч, полученный объем (16 и 20 мл соответственно) благодаря организованной в учреждении возможности создавать индивидуальный банк ГМ позволил обеспечить кормление ребенка исключительно молозивом до следующих суток, когда родильница была переведена в послеродовое отделение и обучена использованию клинического молокоотсоса. На 3-и сутки получаемое при каждом сцеживании количество молозива резко сократилось до 5 мл, но собранные за предыдущие 2 сут и помещенные в холодильник излишки позволили избежать введения адаптированной молочной смеси. Уже на следующие сутки интенсивность лактации значительно возросла и к моменту выписки родильница сцеживала по 60-80 мл каждые 3 ч.

Новорожденная во время пребывания в стационаре находилась в стабильно тяжелом состоянии, на самостоятельном дыхании без дотации кислорода с 30 апреля, получала антибактериальную и противомикотическую терапию, в отношении нее проводились мероприятия по профилактике апноэ. Ввиду нарушения толерантности к энтеральному питанию с 29 по 30 апреля включительно длилась энтеральная пауза, затем кормление сцеженным молозивом было продолжено. Послеродовая убыль массы тела составила всего 4,7%, минимальное значение - 1162 г 28 апреля.

Послеродовой период у родильницы протекал без осложнений. 3 мая, на 8-е сутки, ребенок вместе с матерью переведен в детскую больницу для дальнейшего наблюдения и лечения, на момент сдачи статьи в редакцию ЭГВ продолжалось в полном объеме.

Заключение

Данный клинический случай наглядно демонстрирует возможность обеспечения полного ГВ такой уязвимой группе детей, как недоношенные с ОНМТ. Бесспорно, ключевую роль здесь сыграло исходно значимое количество молозива, которое удалось собрать при первых сцеживаниях, и заинтересованность родильницы в успехе мероприятия: она открыто сообщила о семейных обстоятельствах и попросила о помощи. Однако собственными силами, без деятельного участия руководства и сотрудников родовспомогательного учреждения в процессе, она бы не справилась, с учетом тяжести ее состояния.

Перспективным направлением работы в данном контексте следует считать создание общедоступной возможности безвозмездной аренды клинических молокоотсосов для матерей недоношенных детей, испытывающих трудности со становлением лактации [32].

Литература

1. UNICEF, WHO. The extension of the 2025 maternal, infant and young child nutrition targets to 2030: WHO/UNICEF discussion paper [EB/OL]. 2021. 13 p.

2. WHO. 152 million babies born preterm in the last decade. URL: https://www.who.int/news/item/09-05-2023-152-million-babies-born-preterm-in-the-last-decade (date of access August 05, 24).

3. Ohuma E.O., Moller A-B., Bradley E. et al. National, regional, and global estimates of preterm birth in 2020, with trends from 2010: a systematic analysis // Lancet. 2023. Vol. 402, N 10 409. P. 1261-1271.

4. Low birthweight - UNICEF DATA. URL: https://data.unicef.org/topic/nutrition/low-birthweight (date of access October 05, 24).

5. Christian P., Lee S.E., Donahue Angel M. et al. Risk of childhood undernutrition related to small-for-gestational age and preterm birth in low- and middle-income countries // Int. J. Epidemiol. 2013. Vol. 42, N 5. P. 1340-1355.

6. Gu H., Wang L., Liu L. et al. A gradient relationship between low birth weight and IQ: a meta-analysis // Sci. Rep. 2017. Vol. 7, N 1. Article ID 18035.

7. Jornayvaz F.R., Vollenweider P., Bochud M. et al. Low birth weight leads to obesity, diabetes and increased leptin levels in adults: the CoLaus study // Cardiovasc. Diabetol. 2016. Vol. 15. P. 73.

8. Torres-Muñoz J., Jimenez-Fernandez C.A., Murillo-Alvarado J. et al. Clinical results of the implementation of a breast milk bank in premature infants (under 37 weeks) at the hospital Universitario del Valle 2018-2020 // Nutrients. 2021. Vol. 13, N 7. P. 2187.

9. Victora C.G., Bahl R., Barros A.J.D. et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect // Lancet. 2016. Vol. 387, N 10 017. P. 475-490.

10. Alison M.S. Enabling breastfeeding to support lifelong health for mother and child // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2020. Vol. 47, N 3. P. 363-381.

11. Meinzen-Derr J., Poindexter B., Wrage L. et al. Role of human milk in extremely low birth weight infants’ risk of necrotizing enterocolitis or death // J. Perinatol. 2009. Vol. 29, N 1. P. 57-62.

12. Colaizy T.T., Carlson S., Saftlas A.F. et al. Growth in VLBW infants fed predominantly fortified maternal and donor human milk diets: a retrospective cohort study // BMC Pediatr. 2012. Vol. 12. P. 124.

13. Sisk P.M., Lovelady C.A., Dillard R.G. et al. Early human milk feeding is associated with a lower risk of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants // J. Perinatol. 2007. Vol. 27, N 7. P. 428-433.

14. Corpeleijn W.E., Kouwenhoven S.M.P., Paap M.C. et al. Intake of own mother’s milk during the first days of life is associated with decreased morbidity and mortality in very low birth weight infants during the first 60 days of life // Neonatology. 2012. Vol. 102, N 4. P. 276-281.

15. Zheng Z., Shen W., Tang L.-X. et al. High-proportion breast milk feeding is associated with a reduction in the incidence of IVH in very preterm infants // Front. Neurol. 2022. Vol. 13. Article ID 993985.

16. Liu K., Guo J., Yang J. et al. The association of different proportions of human milk of the total enteral intake on health outcomes in preterm infants: a systematic review // Breastfeed. Med. 2023. Vol. 18, N 9. P. 666-677.

17. Bonet M., Blondel B., Agostino R. et al. Variations in breastfeeding rates for very preterm infants between regions and neonatal units in Europe: results from the MOSAIC cohort // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2011. Vol. 96, N 6. P. F450-F452.

18. Barois J., Grognet S., Tourneux P. et al. [Maternal and neonatal factors associated with successful breastfeeding in very preterm infants] // Arch. Pediatr. 2013. Vol. 20, N 9. P. 969-973.

19. Lawence R.A., Lawrence R.M. Breastfeeding: a Guide for the Medical Profession. Philadelphia : Elsevier, 2021. 1072 p.

20. Qian P., Duan L., Lin R. et al. How breastfeeding behavior develops in women with gestational diabetes mellitus: a qualitative study based on health belief model in China // Front. Endocrinol. 2022. Vol. 13. Article ID 955484.

21. Doughty K.N., Abeyaratne D., Merriam A.A. et al. Self-efficacy and outcomes in women with diabetes: a prospective comparative study // Breastfeed. Med. 2023. Vol. 18, N 4. P. 307-314.

22. Schoen S., Sichert-Hellert W., Hummel S. et al. Breastfeeding duration in families with type 1 diabetes compared to non-affected families: results from BABYDIAB and DONALD studies in Germany // Breastfeed. Med. 2008. Vol. 3, N 3. P. 171-175.

23. Lemay D.G., Ballard O.A., Hughes M.A. et al. RNA sequencing of the human milk fat layer transcriptome reveals distinct gene expression profiles at three stages of lactation // PLoS One. 2013. Vol. 8, N 7. Article ID e67531.

24. Neville M.C., Webb P., Ramanathan P. et al. The insulin receptor plays an important role in secretory differentiation in the mammary gland // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2013. Vol. 305, N 9. P. E1103-E1114.

25. World Health Organization. Acceptable Medical Reasons for Use of Breast-Milk Substitutes. Geneva, Switzerland, 2009. 12 p.

26. Rodrigues C., Severo M., Zeitlin J. et al. The type of feeding at discharge of very preterm infants: neonatal intensive care units policies and practices make a difference // Breastfeed. Med. 2018. Vol. 13, N 1. P. 50-59.

27. Neville M.C., Morton J. Physiology and endocrine changes underlying human lactogenesis II // J. Nutr. 2001. Vol. 131, N 11. P. 3005S-3008S.

28. Parker L.A., Sullivan S., Krueger C. et al. Association of timing of initiation of breastmilk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low-birth-weight infants // Breastfeed. Med. 2015. Vol. 10, N 2. P. 84-91.

29. Руднева О.Д., Юдина А.Е., Оробинская Я.В. Практические аспекты организации грудного вскармливания недоношенных детей // Медицинский оппонент. 2023. № 3 (23). С. 65-72.

30. Murase M., Nommsen-Rivers L., Morrow A.L. et al. Predictors of low milk volume among mothers who delivered preterm // J. Hum. Lact. 2014. Vol. 30, N 4. P. 425-435.

31. Fewtrell M.S., Kennedy K., Ahluwalia J.S. et al. Predictors of expressed breast milk volume in mothers expressing milk for their preterm infant // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2016. Vol. 101, N 6. P. F502-F506.

32. Nanthakomol T., Nukaw S., Kositamongkol S. Effect of electrical breast pump loaning project on human milk feeding practice in preterm neonates less than 32 weeks of gestation or birth weight less than 1,500 g // Breastfeed. Med. 2022. Vol. 17, N 2. P. 149-154.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)