Клинико-анамнестические особенности пациенток с врастанием плаценты: анализ факторов риска и акушерских исходов

• Радзинский Виктор Евсеевич
• Зубенко Владислав Борисович
• Орехов Роман Евгеньевич

Резюме

Спектр врастания плаценты (placenta accreta spectrum, PAS) - серьезная акушерская проблема, связанная с высоким риском материнской заболеваемости и смертности. Частота PAS растет во всем мире, что связано с увеличением числа кесаревых сечений (КС) и повышением среднего возраста рожениц. Несмотря на выявленные ранее факторы риска, их взаимодействие и влияние на акушерские исходы остаются недостаточно изученными. Данное исследование направлено на анализ клинико-анамнестических особенностей пациенток с PAS, выявление ключевых факторов риска и оценку их влияния на акушерские исходы с целью улучшения ранней диагностики и тактики ведения этого состояния.

Цель - выявить клинико-анамнестические особенности и факторы риска врастания плаценты у беременных с предлежанием плаценты (ПП) и без него.

Материал и методы. В исследование были включены 246 пациенток с ПП (МКБ-10: О44 Предлежание плаценты) и/или врастанием плаценты (МКБ-10: O43.2 Приращение плаценты). Возраст участниц варьировал от 18 до 46 лет, медиана возраста составила 34 года (Q₁-Q₃: 30-37). Были проанализированы данные первичной медицинской документации с элементами экспертного анализа. Пациентки были разделены на 3 группы: с ПП без врастания (n=132), с врастанием предлежащей плаценты (n=104) и с врастанием плаценты без предлежания (n=10). Статистическая обработка данных включала расчет отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ), использование критериев Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса и χ² Пирсона для сравнения групп.

Результаты. Установленными факторами риска врастания плаценты являются: ПП после операции КС (ОШ 4,425; 95% ДИ 2,571-7,576), локализация плаценты по передней стенке матки (ОШ 4,235; 95% ДИ 2,439-7,353), болезни щитовидной железы (ОШ 2,531; 95% ДИ 1,041-6,173), антифосфолипидный синдром (ОШ 2,527; 95% ДИ 1,195-5,348), чрезмерная рвота беременных (ОШ 2,440; 95% ДИ 1,085-5,495), госпитализации во время беременности с ПП (ОШ 1,948; 95% ДИ 1,141-3,322).

Заключение. Выявленные в ходе исследования факторы риска врастания плаценты подчеркивают необходимость комплексного подхода к оценке рисков у беременных, что может способствовать ранней диагностике и улучшению тактики ведения пациенток с высоким риском врастания плаценты, потенциально снижая связанные с ней материнские заболеваемость и смертность.

Ключевые слова: врастание плаценты; факторы риска; предлежание плаценты; акушерские исходы

Введение

Спектр врастания плаценты (Placenta Accreta Spectrum, PAS) представляет собой серьезную акушерскую проблему, ассоциированную с высоким риском материнской заболеваемости и смертности [1, 2]. Согласно определению, предлежание плаценты (ПП) - это ее расположение, частично или полностью перекрывающее маточный зев, а врастание плаценты (ВП) - состояние аномальной инвазии трофобласта в миометрий стенки матки [2].

Понимание факторов риска PAS имеет решающее значение для ранней диагностики и оптимального ведения пациенток. Данные литературы указывают на несколько ключевых факторов, среди которых предшествующее кесарево сечение (КС) является наиболее значимым [3-6]. K. Ogawa и соавт. установили, что у женщин с ПП самым сильным предиктором PAS было КС в анамнезе [3]. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) также выделяются как значимый фактор риска врастания плаценты [3]. Поздний репродуктивный возраст матери и ПП как сопутствующее состояние значительно отягощают профиль риска для PAS [5, 6]. Беременность в рубце матки после КС определена как предрасполагающее состояние, ведущее к PAS [7].

Стратегии ведения ВП опираются на раннюю идентификацию с помощью методов визуализации, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография, особенно в группах высокого риска [8]. Мультидисциплинарные подходы подчеркиваются в клинических руководствах [9], обеспечивая всесторонний план лечения. Несмотря на достижения, в отношении патофизиологии и оптимальных методов лечения остаются значительные пробелы в знаниях [10].

Таким образом, изучение факторов риска PAS является актуальной темой, имеющей большое практическое значение. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять взаимодействие известных и потенциальных факторов риска, усовершенствовать прогнозирование и разработать персонализированные протоколы профилактики и лечения этого тяжелого осложнения беременности.

Цель исследования - выявить клинико-анамнестические особенности и факторы риска врастания плаценты у беременных с ПП и без него.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе родовспомогательных стационаров Ставропольского края: первого, второго и третьего уровня. В исследование были включены 246 пациенток с предлежанием [код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): О44 Предлежание плаценты) и/или врастанием плаценты (МКБ-10: O43.2 Приращение плаценты). Возраст пациенток составил от 18 до 46 лет [медиана возраста 34 года (Q₁-Q₃: 30-37)]. В работе с пациентками были соблюдены этические принципы, определенные Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964; 2000), исследование соответствовало требованиям надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice, GCP). За единицу наблюдения были приняты женщины с полным и неполным ПП и/или ВП.

Была проведена выкопировка данных первичной медицинской документации с элементами экспертного анализа у пациенток с верифицированным диагнозом ПП и/или ВП. Были сформированы 3 исследуемые группы: 1-ю группу (n=132) составили женщины с ПП без врастания (МКБ-10: O44.0) (ПП без ВП); 2-ю группу (n=104) - женщины с врастанием предлежащей плаценты (МКБ-10: O44.0 и O43.2) (ВП и ПП); 3-ю группу (n=10) - женщины с врастанием плаценты без предлежания (МКБ-10: O43.2) (ВП без ПП).

Критерии включения: репродуктивный возраст; наличие ПП и/или ВП, подтвержденного данными УЗИ во время беременности; наличие письменного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: возраст младше 18 и старше 45 лет; тяжелые экстрагенитальные заболевания; онкологические заболевания; отсутствие информированного согласия пациентки на включение в исследование; отказ пациентки от дальнейшего участия в исследовании.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета STATISTICA версии 10.0 (StatSoft Inc., США). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q₁-Q₃). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение 2 групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сравнение 3 групп и более по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Краскела-Уоллиса, апостериорные сравнения - с помощью критерия Данна с поправкой Холмса. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ² Пирсона. Апостериорные сравнения выполнялись с помощью критерия χ² Пирсона с поправкой Холмса. Для оценки силы связи между анализируемыми факторами и наличием ректоцеле рассчитывали отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Если значение ОШ было больше 1 - фактор считался предрасполагающим, если меньше 1 - протективным. Для оценки статистической значимости связи анализировалось пересечение 95% ДИ с единицей. Если 95% ДИ пересекало 1, то связь считалась статистически незначимой. Если 95% ДИ не включало в себя 1, то связь считалась статистически значимой при p<0,05.

Результаты

Женщины исследуемых групп были сопоставимы по возрасту (медиана 33-34 года, p=0,923) и большинству антропометрических показателей. Медиана массы тела варьировала от 72,40 до 81,50 кг (p=0,128), а индекса массы тела - от 27,65 до 29,35 кг/м² (p=0,479) без статистически значимых различий. Однако был выявлен значимо меньший рост в группе ВП и ПП (медиана 162,00 см) по сравнению с группой ПП без ВП (165,00 см, p=0,003). Анализ социально-демографических характеристик не выявил статистически значимых различий между группами (p>0,05 для всех параметров), что свидетельствует об однородности выборки. Однако для окончательного уточнения роли этих характеристик как возможных факторов риска необходимы дополнительные исследования на более крупных когортах. Употребление алкоголя не было зарегистрировано ни в одной из групп. Были выявлены статистически значимые различия в распространенности курения (p=0,045). Наибольшая доля курящих женщин наблюдалась в группе с ВП без ПП (30,0%), что значимо отличалось от группы с ПП без ВП (6,8%, p=0,033). В группе с ВП и ПП доля курящих составила 10,6%. Интерпретация этих результатов требует осторожности ввиду небольшого размера выборки, особенно в группе ВП без ПП (n=10).

Данные табл. 1 демонстрируют сравнение исследуемых групп по наличию экстрагенитальных заболеваний.

Анализ экстрагенитальных заболеваний выявил статистически значимые различия между группами по 3 показателям. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) были значительно чаще в группе ВП без ПП (80,0%) по сравнению с другими группами (28,8 и 30,8%, p=0,003). Гипертензия во время беременности также чаще встречалась в группе ВП без ПП (40,0%) по сравнению с другими группами (10,6 и 11,7%, p=0,023). Антифосфолипидный синдром (АФС) был наиболее распространен в группе ВП без ПП (50,0%), что значительно превышало показатели в других группах (9,1 и 17,3%, p<0,001). По остальным экстрагенитальным заболеваниям значимых различий между группами не обнаружено.

Анализ гинекологического анамнеза выявил статистически значимые различия между группами по 2 показателям. Вторичное бесплодие чаще встречалось у женщин с ВП без ПП (30,0%) по сравнению с другими группами (4,5 и 4,8%, p=0,006). Урогенитальные инфекции также чаще наблюдались в группе ВП без ПП (10,0%) по сравнению с другими группами (3,0 и 0,0%, p=0,050). По остальным гинекологическим заболеваниям и количественным показателям гинекологического анамнеза значимых различий не обнаружено (p>0,05).

Эти данные указывают на возможную связь вторичного бесплодия и урогенитальных инфекций с повышенным риском ВП, особенно при ее нормальной локализации. Однако, учитывая небольшой размер выборки, особенно в группе ВП без ПП (n=10), интерпретация этих результатов требует осторожности.

Данные рис. 1 демонстрируют сравнение исследуемых групп по показаниям к предыдущим КС.

Анализ структуры показаний к КС выявил статистически значимые различия между группами (p<0,05). В группе ПП без ВП основным показанием было ПП (79,5%). У женщин с ВП без ее предлежания чаще отмечались тяжелая преэклампсия (20,0%) и отслойка плаценты (20,0%) как показания к предыдущим КС. В группе ВП и ПП у 92,3% женщин ПП было показанием к предыдущим КС. Другие показания (неправильное положение плода, экстрагенитальные заболевания, преждевременный разрыв плодных оболочек с рубцом на матке) относительно чаще встречались в группе ВП без ПП, хотя абсолютное число случаев было небольшим. Эти данные указывают на то, что у женщин с ВП, особенно при ее предлежании, в анамнезе чаще встречаются КС по поводу ПП. У пациенток с ВП без предлежания отмечается более высокая доля тяжелых акушерских осложнений как показаний к предыдущим КС.

Данные табл. 2 демонстрируют сравнение исследуемых групп по различным особенностям течения настоящей беременности.

Анализ особенностей течения настоящей беременности выявил статистически значимые различия между группами по следующим показателям. Паритет: доля первобеременных была значимо ниже в группе ВП и ПП (7,7%) по сравнению с группой ПП без ВП (18,9%, p=0,043). Чрезмерная рвота беременных: чаще встречалась у женщин с ВП и ПП (18,3%) по сравнению с группой ПП без ВП (7,6%, p=0,020). Срок постановки на учет: в группе ВП без ПП 10% женщин не состояли на учете, в то время как в других группах этот показатель был равен нулю (p<0,001). Госпитализации: частота была значимо выше у женщин с ВП, особенно при ее предлежании (71,2%, p=0,042). По остальным параметрам значимых различий между группами не обнаружено. Эти данные указывают на то, что повторные беременности, чрезмерная рвота беременных, поздняя постановка на учет и осложненное течение, требующее стационарного лечения, могут быть ассоциированы с повышенным риском ВП, особенно при ее предлежании.

Данные табл. 3 демонстрируют сравнение исследуемых групп по особенностям плацентации и родоразрешения.

Анализ особенностей плацентации и родоразрешения выявил статистически значимые различия между группами по нескольким параметрам (p<0,001). В группе с ВП и ПП чаще наблюдались поперечное расположение рубца на матке и передняя локализация плаценты по сравнению с другими группами. Полное ПП преобладало в группе с ВП и ПП, тогда как неполное предлежание было более характерно для группы с ПП без ВП.

Плановое родоразрешение значимо чаще проводилось в группе с ВП и ПП (p=0,017), хотя наибольшая частота экстренных родоразрешений наблюдалась в группе с ВП без ПП. Глубокая инвазия миометрия (increta и percreta) чаще встречалась при врастании ПП по сравнению с врастанием без ПП.

Тип анестезии не показал значимых различий между группами, с преобладанием регионарных методов во всех случаях.

Эти данные подчеркивают важность учета особенностей плацентации и предыдущих операций на матке при планировании ведения беременности и родов у женщин с риском ВП.

Данные табл. 4 демонстрируют сравнение исследуемых групп по ряду количественных показателей акушерского анамнеза.

Анализ особенностей плацентации и родоразрешения выявил следующие статистически значимые различия (p<0,001). Расположение рубца на матке: в группе с врастанием предлежащей плаценты чаще наблюдалось поперечное расположение. Локализация плаценты: в группе с врастанием предлежащей плаценты преобладала передняя локализация. Тип предлежания: полное ПП чаще встречалось в группе с врастанием предлежащей плаценты. Родоразрешение: плановое чаще проводилось в группе с ВП и ПП (p=0,017). Глубина инвазии: increta и percreta чаще наблюдались при врастании предлежащей плаценты. Тип анестезии не показал значимых различий между группами. Эти данные подчеркивают важность учета особенностей плацентации и предыдущих операций на матке при планировании ведения беременности и родов у женщин с риском ВП.

После расчета ОШ были выявлены статистически значимые факторы риска ВП при ее предлежании. Результаты анализа представлены на рис. 2.

Все приведенные факторы показали статистически значимую связь с повышенным риском ВП (p<0,05). Наиболее сильным фактором риска оказалось ПП после операции КС, увеличивающее шансы врастания в 4,425 раза (95% ДИ 2,571-7,576). Локализация плаценты по передней стенке матки увеличивает шансы врастания в 4,235 раза (95% ДИ 2,439-7,353). Болезни щитовидной железы и АФС повышают риск ВП в 2,531 (95% ДИ 1,041-6,173) и 2,527 (95% ДИ 1,195-5,348) раза соответственно. Чрезмерная рвота беременных связана с повышением риска ВП в 2,440 раза (95% ДИ 1,085-5,495). Госпитализации во время беременности с ПП увеличивают шансы врастания в 1,948 раза (95% ДИ 1,141-3,322). Эти данные подчеркивают важность учета истории предыдущих родоразрешений и других факторов при оценке риска ВП.

Обсуждение

PAS представляет собой серьезную акушерскую проблему, связанную с высоким риском материнской заболеваемости и смертности [1-3]. Наше исследование выявило несколько ключевых факторов риска, способствующих развитию ВП. Наиболее значимым фактором является наличие в анамнезе КС. Мы обнаружили, что медианное количество предыдущих КС было значительно выше в группах с ВП (2,00) по сравнению с группой ПП без ВП (1,00). ПП после КС увеличивает шансы врастания в 4,425 раза (95% ДИ 2,571-7,576). Эти данные согласуются с результатами многочисленных исследований [5, 7, 11]. E. Jauniaux и соавт. продемонстрировали, что крупные дефекты рубца после КС связаны с нарушением нормальной децидуализации [12].

Возраст матери является еще одним значимым фактором риска PAS, хотя в нашем исследовании не было выявлено статистически значимых различий между группами [10, 13]. Связь между АФС и PAS остается малоизученной, но наше исследование показало ассоциацию между АФС и повышенным риском ВП (ОШ 2,527; 95% ДИ 1,195-5,348) [14].

Локализация плаценты по передней стенке матки увеличивает риск врастания (ОШ 4,235; 95% ДИ 2,439-7,353), что согласуется с выводами V. Bloomfield и соавт. [6]. Роль ВРТ требует дальнейшего изучения, хотя некоторые исследования указывают на повышенный риск PAS при использовании этих технологий [10].

Наше исследование выявило связь между заболеваниями щитовидной железы и повышенным риском ВП (ОШ 2,531; 95% ДИ 1,041-6,173), что подтверждается недавними исследованиями [15, 16]. Интересно отметить связь между чрезмерной рвотой беременных и повышенным риском ВП (ОШ 2,440; 95% ДИ 1,085-5,495).

C.M. Corbetta-Rastelli и соавт. обнаружили, что ПП тесно ассоциировано с послеродовым кровотечением [17]. Наши данные подтверждают эти выводы: мы наблюдали значительно больший объем кровопотери в группах с ВП.

Клинические рекомендации подчеркивают важность ранней идентификации PAS с помощью ультразвукового скрининга в группах высокого риска [2]. G. Capannolo и соавт. подчеркнули важность мультидисциплинарного подхода [18].

Несмотря на достигнутые успехи, остаются значительные пробелы в знаниях относительно оптимальных методов профилактики и долгосрочных исходов. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения прогностических моделей и разработки стандартизированных протоколов ведения пациенток с PAS.

Заключение

Ключевые результаты подтверждают роль предыдущих КС как основного фактора риска PAS с медианным количеством предыдущих КС значимо выше в группах с ВП (2,00) по сравнению с группой ПП без ВП (1,00). ПП после КС увеличивает шансы врастания в 4,425 раза (95% ДИ 2,571-7,576). Выявлена сильная связь между локализацией плаценты по передней стенке матки и повышенным риском врастания (ОШ 4,235; 95% ДИ 2,439-7,353). Обнаружены новые потенциальные факторы риска: АФС (ОШ 2,527; 95% ДИ 1,195-5,348), заболевания щитовидной железы (ОШ 2,531; 95% ДИ 1,041-6,173) и чрезмерная рвота беременных (ОШ 2,440; 95% ДИ 1,085-5,495). Подтвержден больший объем кровопотери при родоразрешении в группах с врастанием плаценты. Эти результаты подчеркивают важность тщательного скрининга и мультидисциплинарного подхода к ведению беременных с высоким риском PAS. Выявленные факторы риска могут быть использованы для разработки более точных прогностических моделей и совершенствования стратегий профилактики и лечения PAS. Необходимы дальнейшие исследования для изучения механизмов, лежащих в основе этих ассоциаций, и разработки эффективных мер по снижению заболеваемости и смертности, связанных с PAS.

Литература

1. Anderson-Bagga F.M., Sze A. Placenta Previa [updated 2023 Jun 12] // StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL : StatPearls Publishing, 2024 Jan. PMID: 30969640.

2. Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты). Методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. 2023. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/767_1 (дата обращения: 10.03.2024).

3. Ogawa K., Jwa S.C., Morisaki N., Sago H. Risk factors and clinical outcomes for placenta accreta spectrum with or without placenta previa // Arch. Gynecol. Obstet. 2022. Vol. 305, N 3. P. 607-615. DOI: https://doi.org/10.1007/s00404-021-06189-2 Epub 2021 Aug 26. PMID: 34448037.

4. Silver R.M., Barbour K.D. Placenta accreta spectrum: accreta, increta, and percreta // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2015. Vol. 42, N 2. P. 381-402. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ogc.2015.01.014 PMID: 26002174.

5. Liu X., Wang Y., Wu Y., Zeng J., Yuan X., Tong C. et al. What we know about placenta accreta spectrum (PAS) // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2021. Vol. 259. P. 81-89. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2021.02.001 Epub 2021 Feb 6. PMID: 33601317.

6. Bloomfield V., Rogers S., Leyland N. Placenta accreta spectrum // CMAJ. 2020. Vol. 192, N 34. P. E980. DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.200304 PMID: 32839166; PMCID: PMC7840512.

7. Timor-Tritsch I.E., Monteagudo A., Calì G., D’Antonio F., Kaelin Agten A. Cesarean scar pregnancy: diagnosis and pathogenesis // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2019. Vol. 46, N 4. P. 797-811. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ogc.2019.07.009 PMID: 31677755.

8. Berkley E.M., Abuhamad A. Imaging of placenta accreta spectrum // Clin. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 61, N 4. P. 755-765. DOI: https://doi.org/10.1097/GRF.0000000000000407 PMID: 30339609.

9. Society of Gynecologic Oncology; American College of Obstetricians and Gynecologists and the Society for Maternal-Fetal Medicine; Cahill A.G., Beigi R., Heine R.P., Silver R.M., Wax J.R. Placenta accreta spectrum // Am. J. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 219, N 6. P. B2-B16. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.09.042 PMID: 30471891.

10. Donovan B.M., Shainker S.A. Placenta accreta spectrum // Neoreviews. 2021. Vol. 22, N 11. P. e722-e733. DOI: https://doi.org/10.1542/neo.22-11-e722 PMID: 34725137.

11. Einerson B.D., Gilner J.B., Zuckerwise L.C. Placenta accreta spectrum // Obstet. Gynecol. 2023. Vol. 142, N 1. P. 31-50. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000005229 Epub 2023 Jun 7. PMID: 37290094; PMCID: PMC10491415.

12. Jauniaux E., Jurkovic D., Hussein A.M., Burton G.J. New insights into the etiopathology of placenta accreta spectrum // Am. J. Obstet. Gynecol. 2022. Vol. 227, N 3. P. 384-391. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2022.02.038 Epub 2022 Mar 3. PMID: 35248577.

13. Park H.S., Cho H.S. Management of massive hemorrhage in pregnant women with placenta previa // Anesth. Pain Med. (Seoul). 2020. Vol. 15, N 4. P. 409-416. DOI: https://doi.org/10.17085/apm.20076 PMID: 33329843; PMCID: PMC7724116.

14. Carbone I.F., Conforti A., Picarelli S., Morano D., Alviggi C., Farina A. Circulating nucleic acids in maternal plasma and serum in pregnancy complications: are they really useful in clinical practice? A systematic review // Mol. Diagn. Ther. 2020. Vol. 24, N 4. P. 409-431. DOI: https://doi.org/10.1007/s40291-020-00468-5 PMID: 32367458.

15. Yang Y., Li J., Zhou Y., Dai W., Teng W., Shan Z. TSH/miR-17-5p/ZNF367 axis is related to spontaneous abortion in patients with TSH above 2.5 mIU/L // J. Mol. Endocrinol. 2021. Vol. 67, N 3. P. 121-134. DOI: https://doi.org/10.1530/JME-20-0335 PMID: 34319904.

16. Lim J.H., Kang Y.J., Bak H.J., Kim M.S., Lee H.J., Kwak D.W. et al. Epigenome-wide DNA methylation profiling of preeclamptic placenta according to severe features // Clin. Epigenetics. 2020. Vol. 12, N 1. P. 128. DOI: https://doi.org/10.1186/s13148-020-00918-1 PMID: 32831145; PMCID: PMC7444072

17. Corbetta-Rastelli C.M., Friedman A.M., Sobhani N.C., Arditi B., Goffman D., Wen T. Postpartum hemorrhage trends and outcomes in the United States, 2000-2019 // Obstet. Gynecol. 2023. Vol. 141, N 1. P. 152-161. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000004972 Epub 2022 Nov 30. PMID: 36701615.

18. Capannolo G., D’Amico A., Alameddine S., Di Girolamo R., Khalil A., Calì G. et al. Placenta accreta spectrum disorders clinical practice guidelines: a systematic review // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2023. Vol. 49, N 5. P. 1313-1321. DOI: https://doi.org/10.1111/jog.15544 Epub 2023 Feb 16. PMID: 36796351.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)