Программа "Ферритин 2023" по изучению популяционных показателей ферритина сыворотки у женщин в Московской агломерации (2023-2024 гг.)

• Стуклов Николай Игоревич
• Ковальчук Максим Сергеевич
• Гуркина Анна Андреевна
• Вареха Николай Вячеславович

Резюме

В статье проведен обзор значимости дефицита железа (ДЖ) как мировой проблемы, поставлен акцент на важность и неизученность данного вопроса в России, особая роль уделена описанию связи ДЖ и женского репродуктивного здоровья.

Цель работы заключалась в изучении показателей ферритина сыворотки (ФС) в популяции пациенток разных возрастных групп в Москве и Московской области для определения частоты и тяжести ДЖ, возможности проведения и рисков первичной профилактики анемии.

Материал и методы. В исследовании приняла участие 1971 первичная амбулаторная больная, из которых 1568 были репродуктивного возраста. Изучено распределение данных выборок по возрасту, частоте и тяжести ДЖ.

Результаты. По результатам работы сделаны выводы о том, что в общей группе у 66% ФС был ниже 40 мкг/л, из которых 80% составил абсолютный ДЖ (АДЖ). У пациенток репродуктивного возраста (80% общей группы обследованных) при первичном обращении к врачу показатели ФС составили 25 (12; 48) мкг/л, что достоверно ниже, чем в группе старше 45 лет (р<0,01). Частота встречаемости значений ниже 40 мкг/л составила 68%, из которых у 84% имел место клинически значимый ДЖ. Доказано практически полное отсутствие случаев выявления избытка железа (0,4%) в исследованной группе.

Заключение. По результатам проведенного исследования и при сравнении его с данными предыдущих работ 2021-2023 гг., где вне Московской агломерации определенная исследователями частота тяжелого АДЖ была значимо выше, чем в ней (р=0,03), полученные данные позволили рекомендовать рутинную первичную саплементацию железом рассматриваемой группе пациенток репродуктивного возраста на всей территории РФ.

Ключевые слова:дефицит железа; пациентки; репродуктивный возраст; ферритин; эпидемиология; профилактика; лечение

Введение

Дефицит железа (ДЖ), по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), является одним из наиболее распространенных в мире дефицитов минеральных веществ, поступающих в организм с пищей. Крайней степенью выраженности ДЖ является железодефицитная анемия (ЖДА), которая в связи с высокой частотой встречаемости, составляющей около 30% по всему миру, помимо прямого влияния на медицинские показатели, является важнейшей причиной развития таких глобальных проблем, как поколенческие репродуктивные и когнитивно-образовательные, организационные социально-экономические и эпидемиологические, а также других значимых структурных популяционных нарушений, характерных для целых стран и континентов. В связи с этим при высокой частоте анемии ВОЗ рекомендует разрабатывать государственные программы по борьбе с этой мировой проблемой. К сожалению, Россия по данному критерию относится к странам со значительными проблемами общественного здравоохранения, что требует незамедлительного принятия решений в отношении внедрения собственных глобальных проектов по профилактике и сдерживанию анемии [1, 2].

Известным является факт, что заболеваемость анемией наиболее характерна для самых уязвимых слоев населения, к которым относятся дети, женщины репродуктивного возраста и беременные [3]. Несмотря на это, в указанных категориях населения на системном государственном, и даже на локальном региональном уровне не проводятся статистические исследования частоты ее встречаемости в популяции. Без этих данных невозможно формировать грамотные адекватные механизмы по развитию мер по борьбе с этим пагубным явлением. Единственная официальная статистика по частоте встречаемости анемии в Российской Федерации (РФ) включает данные только по беременным и свидетельствует о том, что данная частота составляет 36% [4]. Эти данные свидетельствуют о том, что наша страна приближается к странам, которым ВОЗ рекомендует проведение первичной (т.е. всем подряд) профилактики ДЖ как основной причины развития анемии в мире [5]. Такой подход при его реализации будет свидетельствовать о тяжелом состоянии общественного здравоохранения, требовать огромных медицинских, социальных и экономических затрат и не позволит исключить небольшую, но все же существующую когорту людей с избытком железа, которым противопоказаны дотации этого элемента.

Неоспоримым является тот факт, что ЖДА - это состояние, связанное не только с сидеропеническими проявлениями, но и с тяжелым нарушением кроветворения, которое развивается на конечном этапе прогрессирования ДЖ. Все это позволяет утверждать, что попытки диагностики ДЖ при уже существующей анемии - крайне неверное, запоздалое решение, и следует применять другие способы детекции на более ранних стадиях [1]. Учитывая большие разногласия специалистов о диагностике ДЖ без анемии, ВОЗ опубликовала оптимальные показатели, которые могут указывать на наличие начальных стадий ДЖ. Основным лабораторным критерием таких состояний признается снижение уровня ферритина сыворотки (ФС) менее ряда очерченных значений (наиболее достоверный критерий ДЖ даже без наличия анемии).

К сожалению, крупных многоцентровых эпидемиологических исследований по оценке содержания ФС в популяции РФ до настоящего времени практически не было опубликовано. Не определена и степень выраженности проблемы в разных гендерных и возрастных группах населения. Поэтому наши сведения о проблеме ДЖ до сих пор опираются на небольшое количество иностранных довольно устаревших работ, представленных в общей информационной системе. Особенно не хватает данных такого рода о пациентках репродуктивного возраста как категории населения, определяющей деторождение и здоровье будущего поколения.

В данной статье мы попытаемся еще раз вернуться к вопросам эпидемиологии ДЖ в России, сравнить полученные результаты с представленными нами в 2022-2023 гг., чтобы получить достоверную информацию о проблеме ДЖ среди указанной наиболее социально значимой части общества [6, 7]. Наличие такой информации позволит охарактеризовать степень вовлеченности в проблему ДЖ категории пациенток, возможно, помочь в дальнейшем разработать медицинские и социально-экономические программы, определить их объем, продолжительность и экономические затраты для более эффективного таргетирования профилактики ДЖ как в исследованных регионах, так и на общегосударственном уровне.

Цель - изучить показатели ФС в популяции пациенток разных возрастных групп в Москве и Московской области для определения частоты и тяжести ДЖ, возможности проведения и рисков первичной профилактики анемии.

Материал и методы

В данной статье приводится детальный анализ показателей, полученных в исследовании "Ферритин 2023", которое проводилось с 10 октября 2023 г. по 31 января 2024 г. В него включали первичных пациенток старше 18 лет, проживающих в Московской агломерации, которые при подозрении на ДЖ направлялись врачом первичного звена на анализ ФС. Исследование проводилось компанией "ЭГИС-РУС" на базе сети лабораторий "Инвитро". В исследовании приняли участие 345 врачей первичного звена: врачи общей практики, терапевты, акушеры-гинекологи из Москвы и 59 городов и поселков городского типа Московской области. Количество пациенток в возрасте от 18 до 87 лет в общей группе составило 1971 человек.

Критерии включения пациенток для направления на исследование уровня ФС:

1) наличие хронической кровопотери различной локализации [аномальные маточные кровотечения и гиперполименорея, хронические заболевания женской репродуктивной системы, приводящие к нарушению цикла, кровотечения в различных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или иные хронические кровопотери];

2) нарушение всасывания железа (пациенты с подозрением на заболевания органов ЖКТ, связанные с мальабсорбцией, или перенесшие хирургические операции, приводящие к нарушению всасывания железа);

3) нарушения поступления железа (питание с отсутствием регулярного поступления мясной пищи, веганство и вегетарианство);

4) повышенная потребность в железе (интенсивная физическая работа, интенсивные занятия спортом);

5) пациентки с симптомами, которые, по мнению врача, могут быть вызваны ДЖ и анемией, например с жалобами на бледность кожных покровов, мышечную слабость, шум в ушах, головокружение, быструю утомляемость, снижение работоспособности и т.д.

Критерии исключения:

1) беременность;

2) хронические заболевания почек, заболевания крови, злокачественные опухоли, в том числе в анамнезе, любые воспалительные заболевания, состояния, сопровождающиеся повышением температуры тела, прием препаратов железа в течение года до настоящего исследования.

Для определения ферростатуса использовали показатели ФС. Референтные значения ФС определяли по критериям ВОЗ как 15-300 мкг/л [8].

ДЖ как показание для детального обследования и назначения лечебных или профилактических доз препаратов железа определяли при показателях ФС менее 40 мкг/л. Выделяли 3 группы пациентов. Две из них с клинически значимым ДЖ: содержание ФС менее 15 мкг/л расценивали как критерий полного отсутствия запасов железа в депо [тяжелый абсолютный дефицит железа (тАДЖ)]; ФС от 15 до 30 мкг/л как абсолютный ДЖ (АДЖ) (нижний порог показателя ФС при воспалении - 30 мкг/л). Указанные показатели свидетельствуют о необходимости не столько профилактики, сколько лечения ДЖ. ФС от 30 до 40 мкг/л трактовали как нижний порог целевого показателя ФС при лечении ЖДА (нецелевой ДЖ - НДЖ), что, как правило, требует профилактического назначения препаратов железа [1, 8, 9].

Отсутствие ДЖ (ОДЖ) трактовали, по данным ВОЗ, при содержании ФС более 100 мкг/л. При ФС более 300 мкг/л состояние описывали как избыток железа (ИЖ), а при ФС более 1000 мкг/л - как тяжелый избыток железа (тИЖ) и противопоказание к назначению феррум-саплементации [8, 10, 11].

Для уточнения полученных в исследовании "Ферритин 2023" данных о распространенности ДЖ в популяции пациенток репродуктивного возраста в Московской агломерации провели сравнение с другими ранее опубликованными результатами работ "Тынежелезная 2021", "Ферритин 2022", также организованных и проведенных компанией "ЭГИС-РУС" [6, 7].

Для описания показателей использовали значения медианы и квартилей, полученные результаты представлены в виде Me (Q1; Q3). Для выявления различий между значениями ФС в выборках, учитывая их большой объем, использовали t-критерий Стьюдента (в этом случае данные представляли как среднее ± стандартное отклонение), при альтернативной форме учета проводили статистическую оценку нулевого и 100% эффекта по расчету коэффициента χ², величину достоверности аппроксимации определяли по шкале Чеддока. Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически значимыми при p≤0,05.

Результаты и обсуждение

Характеристика показателей ферритина сыворотки в общей группе

Возраст общей группы пациенток составил 38 (31; 44) лет, причем в основном в ней были женщины в возрасте от 20 до 49 лет (рис. 1).

Показатели ФС общей группы больных составили 26 (12; 50) мкг/л, что соответствует критериям ДЖ. Исследование его распределения в выборке выявило преобладание пациенток с тем или иным уровнем ДЖ (ФС менее 40 мкг/л), что говорит о необходимости дополнительного обследования и назначения препаратов железа при их первичном обращении в 66% (рис. 2, табл. 1). Причем, учитывая большое количество пациенток молодого возраста, назначение препаратов железа необходимо не только для купирования симптомов сидеропении, но и для нормализации репродуктивного потенциала указанного региона.

Распределение пациенток по тяжести ДЖ в общей группе первичных больных указано на рис. 3. Из полученных данных можно сделать заключение, что подавляющее количество исследованных с выявленным ДЖ (80%) имеют клинически значимый АДЖ (тАДЖ и АДЖ), требующий не только профилактики, но и детального обследования и назначения лечебных схем препаратов железа.

Количество пациенток с ОДЖ в общей популяции - 133 (6,3%), причем ИЖ был выявлен всего у 6, а тИЖ - ни разу (см. рис. 2, табл. 1).

Полученные данные свидетельствуют о том, что при назначении препаратов железа без обязательного определения ФС практически нет вероятности нанести значительный вред здоровью пациенток с ИЖ и тИЖ в связи с их практически полным отсутствием в общей популяции.

При исследовании зависимости показателя ФС от возраста в общей группе (рис. 4) получены следующие результаты:

· чем моложе пациентка, тем статистически значимо ниже показатели ФС (р<0,001), что также свидетельствует о большей тяжести проблемы ДЖ именно в репродуктивном возрасте пациенток в Московской агломерации;

· обращают на себя внимание возрастные группы от 18 до 49 лет, так как медиана ФС в этих когортах соответствует клинически выраженному ДЖ, что требует назначения лечебных доз препаратов железа.

Таким образом, при обращении пациенток с подозрением на ДЖ к врачам первичного звена здравоохранения низкие показатели ФС, требующие специализированной медицинской помощи, выявляются у большинства, т.е. у 2 из 3 женщин, причем в основном это пациентки молодого возраста. Если определяется ДЖ, то в 80% случаев речь о клинически значимом ДЖ, требующем детального обследования и обязательного лечения. Причем, учитывая максимально низкие показатели ФС именно в возрасте до 45 лет, адекватная коррекция ДЖ показана не только для снижения его влияния на качество жизни и общественное здравоохранение, но и для повышения репродуктивного потенциала нашей страны.

Характеристика показателей ферритина сыворотки в группе репродуктивного возраста, сравнение с показателями пациенток старше 45 лет

Как уже стало понятно, если профилактика ДЖ в общей популяции является важной и актуальной проблемой, направленной на улучшение показателей здоровья и качества жизни, то его адекватная коррекция в репродуктивном возрасте должна решить в том числе и вопросы воспроизводства нации, и рождения здорового поколения. Поэтому отдельной задачей нашего исследования было детальное исследование показателей ФС именно в рассматриваемой категории пациенток.

Количество обследованных женщин репродуктивного возраста (до 45 лет включительно) в общей группе составило 1568 человек. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев подозрение на ДЖ у врачей первичного звена возникает при обращении именно молодых женщин (80% общей группы). Средний возраст обследованных этой когорты составил 34 (29; 40) года, показатели ФС - 25 (12; 48) мкг/л.

На рис. 5, как и в общей группе, видно преобладание пациенток с ДЖ, которые составили 68% выборки молодых женщин. Эту группу представляют больные с тАДЖ (n=474, 45%) и АДЖ (n=417, 39%) (всего 84%), нуждающиеся в обязательном обследовании и лекарственном лечении препаратами железа, что сопоставимо с количеством клинически значимого ДЖ в группе ДЖ общей популяции (коэффициент χ² 0,64, р=0,42).

Группа женщин старше 45 лет составила 403 человека, или 20% общей группы, средний возраст - 49 (47; 51) лет, ФС - 29 (14; 63) мкг/л [t-критерий Стьюдента для значений ФС при сравнении между группами до (37±39,7 мкг/л) и после 45 лет (44±49,2 мкг/л) составил 2,6, р<0,01]. В описываемой группе ДЖ выявлен у 248 человек, что составило 61% этой выборки (коэффициент χ² 1,14, р=0,28, по сравнению с группой с ДЖ до 45 лет). Соотношение различных форм ДЖ и ОДЖ указано в табл. 2.

Из полученных данных следует, что проблема ДЖ касается пациенток любого возраста. В репродуктивном возрасте количественные показатели ФС значимо ниже, чем после 45 лет, что требует более серьезного подхода к профилактике ДЖ. На наш взгляд, в данной ситуации речь должна идти либо о тотальной проверке ФС у всех больных рассматриваемой группы при первичном обращении к врачу, либо об избирательном назначении молодым пациенткам в целях первичной профилактики ДЖ (т.е. назначать препараты железа всем подряд). Такое заключение, учитывая полученные эпидемиологические показатели, не должно вызывать сомнений, тем более что риск приема токсичной дозировки препарата железа практически отсутствует (достоверно реже в репродуктивном возрасте встречается ОДЖ, чем в выборке старше 45 лет), а профессиональная дискуссия должна быть направлена исключительно на выбор доз и длительности применения препаратов железа.

Сравнение эпидемиологических показателей ферритина сыворотки у пациенток репродуктивного возраста в исследованиях "Тынежелезная 2021", "Ферритин 2022" и "Ферритин 2023"

Для того чтобы объективизировать полученные в описанной выше работе данные, ниже представлены результаты ранее проведенных компанией "ЭГИС-РУС" двух других исследований (2021-2022 и 2022-2023 гг). Результаты изучения содержания ФС в популяции 285 женщин репродуктивного возраста Москвы "Тынежелезная 2021" и 1640 женщин из 15 крупнейших городов Центрального и Приволжского регионов России (из которых 1186 были репродуктивного возраста) "Ферритин 2022" представлены в табл. 3 [11]. Учитывая схожесть по количеству больных в выборке и для демонстрации возможной разницы в частоте ДЖ в различных регионах РФ, далее статистический анализ проводили между двумя группами "Ферритин 2022" и "Ферритин 2023" (см. табл. 3).

Таким образом, вне зависимости от времени и локализации проведения исследования получены данные, что в популяции пациенток репродуктивного возраста ДЖ составляет от 68% ("Ферритин 2023") до 76% ("Ферритин 2022") случаев (коэффициент χ² 2,8, р=0,09). Причем тАДЖ значимо чаще встречается именно вне Московской агломерации, что еще больше обостряет проблему для других регионов России. Эти результаты показывают, что в обязательном порядке необходимо разрабатывать рекомендации по рутинному определению ФС или рутинному внедрению медикаментозной коррекции ДЖ в рассматриваемой клинической группе. Тяжесть дефицита железа, его высокая частота - глобальная проблема на территории всей нашей страны, поэтому речь идет не о локальных мерах, а только о последовательных общегосударственных медицинских, социальных и экономических мероприятиях, внедрение которых позволит оказать значимое позитивное влияние на текущие сложные вопросы общественного здравоохранения и рождаемости в РФ.

Выводы

1. Проведенные компаний "ЭГИС-РУС" эпидемиологические исследования показателей ФС в популяции пациенток женского пола первичного амбулаторного звена показало важность проблемы ДЖ на всей территории РФ.

2. Значения ФС в общей группе в Московской агломерации составляют 26 (12; 50) мкг/л, где у 66% пациенток ФС ниже 40 мкг/л, из которых 80% нуждаются в выявлении и устранении причины ДЖ, назначении лечебного курса ферротерапии. Причем чем моложе пациентка, тем ниже у нее запасы железа. Наименьшие значения ФС отмечены в возрастных группах до 49 лет.

3. У пациенток репродуктивного возраста, которые представляют 80% общей группы обследованных, при первичном обращении к врачу средние показатели ФС составили 25 (12; 48) мкг/л, частота значений ниже 40 мкг/л выявляется в 68% случаев, из которых у 84% выявляется тАДЖ и АДЖ. По сравнению с пациентками старше 45 лет у молодых женщин достоверно реже встречается ОДЖ (р=0,008), что делает подход к рутинной профилактике ДЖ всем подряд еще более безопасным в рассматриваемой группе.

4. Сравнение 3 исследований ДЖ, проведенных компанией "ЭГИС-РУС" в Московской агломерации и вне ее в период c 2022 по 2024 г., с пересчетом только на популяцию пациенток репродуктивного возраста показало, что тАДЖ чаще встречается вне столичного региона.

5. Практически полное отсутствие ИЖ на территории РФ и тИЖ в Московской агломерации позволяет сделать заключение о безопасности проведения рутинной первичной саплементации препаратами железа пациенток репродуктивного возраста, что может значимо повлиять на улучшение не только общественного здравоохранения, но и на репродуктивный потенциал всей нашей страны.

Литература

1. Стуклов Н.И., Митченкова А.А. Анемия и дефицит железа. Глобальные проблемы и алгоритмы решений // Терапия. 2018. № 6. С. 147-156. DOI: https://doi.org/10.18565/therapy.2018.6.147-156

2. Kumar A., Sharma E., Marley A. et al. Iron deficiency anaemia: pathophysiology, assessment, practical management // BMJ Open Gastro. 2022. Vol. 9. Article ID e000759. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjgast-2021-000759

3. Bathla S., Arora S. Prevalence and approaches to manage iron deficiency anemia (IDA) // Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 2022. Vol. 62, N 32. P. 8815-8828.

4. Здравоохранение в России. 2019 : статистический сборник / Росстат. Москва, 2019. 170 с.

5. World Health Organization. Nutritional anaemias: tools for effective prevention and control. World Health Organization, 2017. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/259425 License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO

6. Стуклов Н.И., Ших Е.В. Дефицит железа у женщин репродуктивного возраста: современный взгляд на проблему. Частота встречаемости в московской популяции // Фармакология & фармакотерапия. 2022. № 4. С. 16-20. DOI: https://doi.org/10.46393/27132129-2022-4-16

7. Стуклов Н.И., Ковальчук М.С., Гуркина А.А., Кислый Н.Д. Эпидемиология дефицита железа в России: показатели ферритина сыворотки в зависимости от пола и возраста // Клиническая медицина. 2023. Т. 101, № 6. С. 308-314. DOI: https://doi.org/10.30629/0023-2149-2023-101-6-308-314

8. WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations. Geneva : World Health Organization, 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

9. Клинические рекомендации - Железодефицитная анемия - 2021-2022-2023 (09.09.2021).

10. Сахин В.Т., Григорьев М.А., Крюков Е.В., Казаков С.П., Сотников А.В., Гордиенко А.В. и др. Патогенетические особенности развития анемии хронических заболеваний у больных со злокачественными новообразованиями и ревматической патологией // Онкогематология. 2020. Т. 15, № 4. С. 82-90. DOI: https://doi.org/10.17650/1818-8346-2020-15-4-82-90

11. Сушинская Т.В., Ли Е.С., Стуклов Н.И. Анемия в онкологии // Онкология. Журнал имени П.А. Герцена. 2021. Т. 10, № 1. С. 64-72. DOI: https://doi.org/10.17116/onkolog20211001164

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)