Лечебно-диагностический алгоритм при дисфункции тазового дна

• Токтар Лилия Равильевна
• Оразов Мекан Рахимбердыевич
• Арютин Дмитрий Геннадьевич
• Пак Вераника Евгениевна
• Ли Ксения Игоревна
• Самсонова Ирина Алексеевна
• Гайфулин Рустам Фатихович

Резюме

Цель исследования - разработать и математически обосновать лечебно-диагностический алгоритм менеджмента пациенток репродуктивного возраста при дисфункции тазового дна (ДТД).

Дизайн: когортное проспективное рандомизированное сравнительное исследование.

Материал и методы. Работа проведена с сентября 2020 г. по ноябрь 2023 г. на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы, в гинекологическом отделении ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана г. Москвы и в лечебно-диагностическом центре ООО "Медицина".

Выборка формировалась в соответствии с ранее сформированными критериями включения и исключения во время амбулаторной подготовки женщин к плановому оперативному лечению.

Критериям включения соответствовали 112 пациенток репродуктивного возраста (18-45 лет). Пациентки с ДТД были разделены на 2 группы в зависимости от метода хирургической коррекции: 1-я группа - кольпоперинеолеваторопластика (n=65), 2-я группа - нитевой перинеальный лифтинг (n=47). Выбор хирургической тактики зависел от выраженности клинической симптоматики и ультразвуковых критериев мышечно-фасциальных дефектов тазового дна.

Для проведения статистического анализа данных, собранных методом сплошной выборки, была набрана контрольная группа женщин, характеристики которых были сопоставимы по основным показателям, без ДТД (n=29). Всем пациенткам было проведено стандартное клинико-инструментальное гинекологическое обследование, расширенное комплексным перинеологическим исследованием (физикальный осмотр промежности, манометрия, трансперинеальная сонография, оценка по системе POP-Q) для верификации диагноза N81.8 (недостаточность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна) и исключения тяжелой степени пролапса тазовых органов (3-4 стадия по POP-Q). Дополнительно проведено обследование биотопа влагалища. Для оценки результативности хирургического лечения через 6 мес выполнен анализ эффективности проведенных методов коррекции нарушений архитектоники тазового дна. Все пациентки проходили гинекологический осмотр с последующим комплексным перинеологическим исследованием и повторной оценкой биоценоза влагалища. Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v.3.1.6 (разработчик - ООО "Статтех", Россия) и R-version 4.1.2.

Результаты. Разработан и математически обоснован алгоритм менеджмента пациенток репродуктивного возраста с ДТД. На комплексное перинеологическое исследование следует направлять пациенток, имеющих на этапе сбора анамнеза высокий риск ДТД, определяемый при помощи разработанной математической модели. При целенаправленной верификации ДТД менеджмент должен строиться на обнаружении/исключении мышечно-фасциальных дефектов тазового дна. При наличии ДТД без анатомических изменений поддерживающих структур первой линией терапии должны стать консервативные методики, при их неэффективности или невозможности может быть рекомендован нитевой перинеальный лифтинг (вторая линия).

Это позволяет статистически значимо улучшить биоценоз влагалища у пациенток с ДТД (р=0,04) и добиться хороших клинических результатов (p<0,05). В случае верификации анатомических дефектов мышечно-фасциального комплекса тазового дна операцией выбора является кольпоперинеолеваторопластика (значимые анатомические результаты, р=0,023) с последующим контролем и восстановлением популяции лактобактерий во влагалищном биотопе.

Ключевые слова: дисфункция мышц тазового дна; пролапс гениталий; биоценоз влагалища

Введение

Пролапс тазовых органов (ПТО) обсуждают как заболевание, снижающее качество жизни, в том числе и социализацию [1-3]. Эти обстоятельства отягощаются беспрецендентной распространенностью патологии - более половины всей женской популяции в той или иной степени страдает от опущения тазовых органов [1, 4]. Базовые представления о ПТО должны строиться на принципах герниологии: как грыжа тазового дна ПТО начинает формироваться в молодом возрасте, но манифестирует, как правило, спустя десятилетия [1, 2, 5]. Начальным этапом патогенеза любой грыжи является образование грыжевых ворот [1, 2]. В случае с генитальным пролапсом грыжевые ворота формируются в результате анатомической и/или функциональной недостаточности тазового дна с последующим формированием синдрома дисфункции тазового дна (ДТД), который по праву считается предшественником ПТО [6].

Распространенность опущения тазовых органов из года в год растет, достигая порядка 25% в группе женщин репродуктивного возраста [7], а в постменопаузе распространенность ПТО достигает уже 50-60% [1, 8]. Логично ожидать пропорциональный рост встречаемости ДТД в современной женской популяции, но достоверно определить истинную распространенность без диспансеризации пациенток не представляется возможным.

Одной из диагностических проблем является частое расхождение субъективных и объективных данных. Если в результате гинекологического осмотра ДТД выявляют у 50% женщин, на основании только жалоб или специализированных опросников данный вид патологии можно заподозрить в 10 раз реже - около 5% [6, 7].

Эти цифры напрямую коррелируют с частотой оперативного лечения ДТД [1, 9] и лежат в основе одного из нерешенных вопросов перинеологии: обязательно ли проводить хирургическое лечение ДТД сразу после его выявления. Сегодня операцию пациенткам предлагают в случае значимого снижения качества жизни, а не по факту анатомических изменений тазового дна и нарушения топографии тазовых органов [10]. Сами женщины чаще склонны игнорировать симптомы ввиду их слабой выраженности, низкой специфичности, а при обращении к врачу взаимосвязь между симптомами и состоянием тазового дна остается нераспознанной [11]. К таким симптомам относят диспареунию, аэровагинизм, косметические дефекты области промежности, снижение чувствительности при интимной близости, сухость и жжение во влагалище, патологические бели [11, 12].

Биоценоз влагалища и факторы, влияющие на его состояние, остаются предметом интереса многих специалистов. Несмотря на доказанное влияние воспаления и воздействия условно-патогенной микрофлоры на эластические и структурные свойства тканей влагалища, нарушения биоценоза как результат зияния половой щели до сих пор не рассматриваются в симптомокомплексе ДТД. Нарушения микрофлоры влагалища при ДТД на сегодняшний день изучены только у пациенток, использующих влагалищный пессарий или перенесших хирургическое лечение ПТО. Между тем микробный фактор имеет неоспоримое влияние на процессы репарации ткани влагалища и тоже может влиять на отдаленные результаты после оперативного лечения по поводу ДТД [13].

Проблема обозначенного синдрома заключается в отсутствии четко обозначенного симптомокомплекса, понятного патогенеза и эффективного алгоритма действия медицинских работников до момента необходимости хирургической коррекции генитального пролапса. В результате лечение и наблюдение ДТД и формирование грыжевого мешка из тазовых органов у женщин репродуктивного возраста не проводится, а консервативные методики, обозначенные в клинических рекомендациях (2021), не всегда дают желаемый эффект. Чаще всего, следуя тактике откладывания операции, ее необходимость возникает в постменопаузе, требуя бóльших по времени и объему оперативных вмешательств. Суммарный интра- и послеоперационный риск, складывающийся из отягощенного соматического анамнеза, более длительной и более сложной операции, становится довольно велик.

Получается, что врачи не только редко выставляют диагноз у женщин репродуктивного возраста в течение длительно развивающегося ПТО, но и предпочитают консервативно-выжидательную, наблюдательную тактику. И именно консервативная коррекция ДТД при его ранних проявлениях с уровнем доказательности А1 заявлена в актуальных клинических рекомендациях "Выпадение женских половых органов" (2021). Для тренинга тазового дна важными условиями являются правильность выполнения (контроль специалистом) и регулярность, что трудно контролировать в современных реалиях. Также ограничена клиническая область применения консервативных методик: они эффективны при отсутствии мышечно-фасциальных дефектов. В противном случае тренировка мышц тазового дна приведет лишь к увеличению площади дефекта и дальнейшему прогрессированию ПТО, а значит, операция неизбежна.

До настоящего времени нет четкого понимания, при каких обстоятельствах при отсутствии выраженного ПТО и к какому кругу пациенток может быть применен определенный метод хирургической коррекции ДТД. На этом фоне, к сожалению, складывается ситуация общих заблуждений: так, часть врачей может считать перинеолеваторопластику способом лечения ПТО (в мире этот подход считают неоправданным), а нитевой перинеальный лифтинг - эффективным способом хирургического воздействия на мышцы-леваторы (в то время как это только косметическая методика, позволяющая устранить зияние половой щели). Между тем при отсутствии доказательных способов профилактики ПТО создается коллизия невмешательства в развивающееся заболевание, в то время как любая длительно существующая болезнь для улучшения исходов требует управления, т.е. менеджмента.

Цель исследования - разработать и математически обосновать лечебно-диагностический алгоритм менеджмента пациенток репродуктивного возраста при дисфункции тазового дна (ДТД).

Материал и методы

С сентября 2020 г. по ноябрь 2023 г. на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы в гинекологическом отделении ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ и в лечебно-диагностическом центре ООО "Медицина" выполнено когортное проспективное рандомизированное сравнительное исследование.

Выборка формировалась в соответствии с ранее сформированными критериями включения и исключения во время амбулаторной подготовки женщин к плановому оперативному лечению.

Критериям включения соответствовали 112 пациенток репродуктивного возраста (18-45 лет) с родами через естественные родовые пути в анамнезе (промежуток времени с момента родов ≥2 лет), нормальной менструальной функцией, подтвержденным диагнозом "Недостаточность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна" (МКБ-10 N81.8), генитальным пролапсом не более 0-2 стадии по POP-Q (система количественной оценки ПТО), неэффективностью консервативной терапии, информированным согласием на участие в исследовании.

За критерии исключения принимали беременность и период лактации на момент исследования; пролапс гениталий 3-4 стадии по POP-Q; наличие острых воспалительных заболеваний матки и ее придатков; наличие острых заболеваний, требующих экстренного оперативного вмешательства; злокачественные опухоли; тяжелые экстрагенитальные заболевания; гипоэстрогенные состояния (в связи с удалением или резекцией яичников в анамнезе, дисгенезией гонад, преждевременной недостаточностью яичников, гиперпролактинемией, функциональной гипоталамической аменореей, гипогонадотропным гипогонадизмом) и их гормональную терапию; отказ от участия в исследовании.

Пациентки с диагнозом N81.8 (недостаточность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна) были отобраны и разделены на 2 группы в зависимости от метода хирургической коррекции: в 1-й группе была выполнена кольпоперинеолеваторопластика (n=65), во 2-й - нитевой перинеальный лифтинг (n=47).

Несмотря на трудности внедрения МКБ-11 в актуальную врачебную практику мы дополнительно кодировали диагноз по обновленной классификации, поскольку считаем диагноз GC4 (дисфункция тазового дна) более корректным. Для построения диагностической модели учитывали всех женщин с диагнозом N81.8, независимо от метода хирургической коррекции ДТД.

Контрольную группу составили 29 женщин, сопоставимых по основным критериям, но не имеющих ДТД. Выбор хирургической тактики зависел от наличия мышечно-фасциальных дефектов тазового дна по данным ультразвукового исследования, выраженности симптомов, а также от навыков хирурга и оснащенности лечебно-профилактического учреждения.

Всем участницам исследования было проведено стандартизированное клинико-инструментальное обследование гинекологических больных (по приказу Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”)": сбор анамнеза, объективный осмотр, специальное гинекологическое исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза.

Также каждой пациентке провели комплексное перинеологическое исследование, включающее оценку тазового дна по методике Л.Р. Токтар [13], манометрию промежности с помощью перинеометра "iEase XFT-0010" (ЗАО "Пенктрофт Фарма", согласно инструкции к применению прибора), трансперинеальную 2D-сонографию по методике М.А. Чечневой [14] и измерение расстояния до introiutus vaginae 6 стандартных точек по системе POP-Q [8] для верификации диагноза N81.8 (недостаточность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна) и исключения тяжелой степени ПТО (3-4 стадии POP-Q).

Для оценки вагинального биотопа использовали pH-метрию стрип-полосками, микроскопию и культуральное исследования отделяемого урогенитального тракта, молекулярно-генетическое исследование Фемофлор-скрин (регистрационное удостоверение № ФСР 2010/08810 от 07.07.2016), согласно Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин (Российское общество акушеров-гинекологов, 2019).

С целью оценки эффективности хирургического лечения через 6 мес был проведен анализ результатов хирургической коррекции нарушений архитектоники тазового дна. Все пациентки проходили гинекологический осмотр с повторным комплексным перинеологическим исследованием и дополнительной оценкой биоценоза влагалища.

Для статистических расчетов использовали программу StatTech v.3.1.6 (разработчик - ООО "Статтех", Россия) и R-version 4.1.2.

Результаты

Проведенный сравнительный анализ данных пациенток с ДТД из основных групп с данными женщин из группы контроля (без ДТД) позволил определить клинико-анамнестические предикторы развития ДТД для построения математической модели прогноза персональной вероятности ДТД у женщин репродуктивного возраста. Прогностическая модель получена с применением бинарной логистической регрессии, она включает в себя паритет (≥2 родов в анамнезе), роды крупным плодом, акушерскую травму промежности (разрыв влагалища и промежности), рецидивирующие нарушения биоценоза влагалища (≥4 раз в год).

где P - вероятность выявления синдрома ДТД (в долях единицы); X_{Паритет} - число родов; X_РНБ - рецидивирующие нарушения биоценоза влагалища (0 - отсутствие, 1 - наличие); X_КП - крупный плод (0 - отсутствие, 1 - наличие); X_АТП - акушерская травма промежности (0 - отсутствие, 1 - наличие).

Полученная регрессионная модель является статистически значимой (р<0,001). Исходя из значения коэффициента детерминации Найджелкерка модель объясняет 43,5% факторов, определяющих дисперсию вероятности выявления синдрома ДТД. Пороговое значение логистической функции P в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 0,866. Риск формирования ДТД прогнозировался на основании клинико-анамнестических предикторов и расценивался как высокий при значении логистической функции P>0,866. При заданном пороговом значении логистической функции рассчитана точность модели - 81,5% (чувствительность - 73,2%, специфичность - 89,7%).

После получения результатов комплексного перинеологического исследования пациенток, страдающих ДТД, и женщин из контрольной группы мы рассчитали эффективность каждой входящей в комплекс диагностической методики: физикальной, манометрической и сонографической оценки состояния промежности.

Физикальный осмотр по методике Л.Р. Токтар (2005, 2010, 2019) включает множество критериев [15], однако между основными и контрольной группами значимо различались 4 из них. На наличие синдрома ДТД достоверно (p<0,05) указывали "высота" передней промежности (от задней спайки малых половых губ до ануса) <24 мм; истончение промежности и сниженный тонус промежностных мышц, определяемые пальпаторно; дистопия мышечных пучков >2 см, определяемая по степени разведения пальцев исследователя, введенных в introitus vaginae, до ощущения явного сопротивления тканей. На основании этих критериев была рассчитана точность физикального исследования - 89,5% (чувствительность - 80,6%, специфичность - 99,2%).

При проведении перинеоманометрии в основной и контрольной группах пациентки находились в литотомической позиции. Исследование было выполнено в покое и при сжатии промежности. Критерий верификации ДТД - давление тканей промежности на датчик перинеометра, введенный в introitus vaginae (в покое <66 мм рт.ст., при сжатии - <78 мм рт.ст.). Точность перинеоманометрии составила 84,5% (чувствительность - 87,5%, специфичность - 82,8%).

Всем пациенткам выполнена трансперинеальная 2D-сонография по методике М.А. Чечневой (2019) при использовании соответствующих норм [14]. Из большого числа критериев для выявления ДТД до выраженной манифестации пролапса гениталий 4 оказались статистически значимыми (p<0,05): толщина m. bulbocavernosus ≤0,9 мм; площадь сечения m. bulbocavernosus ≤1,6 мм²; высота сухожильного центра промежности ≤7 мм; диастаз пучков m. levator ani ≥0,9 мм.

Неожиданно, но расчеты показали эффективность сонографического исследования для раннего определения ДТД (немного хуже, чем при физикальном осмотре). Точность трансперинеальной 2D-сонографии составила 72,5% (чувствительность - 74,5%, специфичность - 70,7%). Однако визуализирующие методики незаменимы для поиска мышечно-фасциальных дефектов, что принципиально влияет на выбор врачебной тактики. В нашем исследовании были определены параметры 4 вышепредставленных измерений, значимо (p<0,05) свидетельствующих о наличии дефектов структур тазового дна (табл. 1).

Пациентки с верифицированным дефектом структур тазового дна вошли в 1-ю группу женщин с ДТД (n=65, 58%). В данной группе была выполнена перинеолеваторопластика по классической методике. При наличии ДТД, но при сонографическом исключении мышечно-фасциального дефекта, отсутствии выраженного ПТО (POP-Q не более 0-1 стадии) и неэффективности консервативной терапии (сохранение или усугубление жалоб) методом выбора была операция нитевого перинеального лифтинга, проведенная 47 (42%) пациенткам. Спустя 6 мес прооперированные пациентки прошли контрольное обследование в объеме гинекологического осмотра, обязательного комплексного перинеологического исследования (физикальный осмотр, перинеоманометрия, трансперинеальная сонография), а также им была проведена повторная оценка биоценоза влагалища.

Учитывая большое количество показателей, которые напрямую или косвенно описывают состояние участвовавших в исследовании пациенток, проведен множественный анализ; было выявлено, что большинство переменных обладают взаимной корреляцией (рис. 1).

Логичным продолжением стал факторный анализ, который позволил выявить наиболее важные информативные компоненты и рассмотреть эффективность лечения в отношении выделенных факторов внутри групп. Подбор оптимального количества факторов выполнен методом "каменистой осыпи", согласно которому выделено 2 фактора (табл. 2).

Основной фактор (фактор 1), объединяющий наибольшую долю дисперсии признаков, включал следующие переменные: данные физикального осмотра промежности (высоту, толщину, тонус промежности при пальпации), перинеоманометрии (при сжатии мышц промежности), трансперинеальные сонографические параметры (толщину m. puborectalis и m. bulbocavernosus, площадь сечения m. bulbocavernosus, диастаз пучков m. levator ani). Этот фактор лучше всего объясняет анатомические результаты лечения.

Во второй главной компоненте (фактор 2) наибольший вес имели микробиологические показатели, особенно количественные характеристики биоценоза влагалища: общая бактериальная масса и доля лактобактерий. Биотоп влагалища у пациенток с ДТД характеризовался ощелачиванием рH влагалищной жидкости: в среднем до 5,0 (Q1-Q3: 4,8-5,5) в сравнении с женщинами с неизмененным тазовым дном - 4,5 (Q1-Q3: 4,0-5,5; p<0,05).

По данным полимеразной цепной реакции в реальном времени доля Lactobacillus spp. во влагалищном биотопе у пациенток с ДТД была снижена: в среднем до 68% (Q1-Q2: 45-73) в сравнении с женщинами без недостаточности тазового дна (92%, Q1-Q2: 90-92).

Остальную часть составляли разнообразные комменсалы: Gardnerella vag, Prevotella bivia, Porphyromanas spp., Ureaplasma spp., а также E. coli, E. faecalis, Staph. Haemoliticus, Str. Agalacticae.

После хирургического лечения доля лактобактерий у подавляющего числа женщин выросла до 80% (p<0,05). При сравнении групп выявлены статистически значимые различия по количеству лактобактерий. Доля лактобактерий во влагалищном биотопе была значимо выше у пациенток после нитевого перинеального лифтинга (p<0,05) по сравнению с пациентками после кольпоперинеолеваторопластики. После нитевого перинеального лифтинга достоверно уменьшилось число Gardnerella vag + Prevotella bivia + Porphyromanas spp. (p<0,05), в то время как у пациенток после кольпоперинеолеваторопластики статистически значимой разницы не обнаружено (p>0,05).

С учетом полученных результатов стала возможна оценка динамики обоих факторов после хирургической коррекции ДТД. Выявлено статистически значимое улучшение состояния тазового дна (фактор 1) после кольпоперинеолеваторопластики (р=0,023). При анализе данного фактора в отношении нитевого перинеального лифтинга обращает на себя внимание некоторое статистически незначимое улучшение (р=0,73). В отношении второго фактора обнаружена обратная ситуация: статистически значимое улучшение биоценоза влагалища выявлено после нитевого перинеального лифтинга (р=0,04). После перинеолеваторопластики статистически значимых улучшений показателей биоценоза влагалища не выявлено (р=0,97). Эти обстоятельства позволяют статистически обоснованно стратифицировать пациенток на группы, к которым может быть применена одна либо другая методика.

Обсуждение

Согласно данным современной статистики, среди женщин в постменопаузе ПТО встречается у каждой второй [1]. Так как продромом генитального пролапса является ДТД, следует предполагать не меньшее число женщин репродуктивного возраста с явным или скрытым синдромом ДТД. Однако осмотр промежности в составе рутинного гинекологического осмотра у молодых пациенток, находящихся в литотомической позиции на гинекологическом кресле (разгруженное тазовое дно), с учетом лимита времени на приеме зачастую не позволяет установить диагноз, особенно при отсутствии типичных жалоб (чувство дискомфорта, ощущение инородного тела в области промежности).

Вероятность постановки диагноза независимо от предъявляемых жалоб значимо увеличивается у женщин, чьи роды per vias naturales происходили крупным плодом и осложнились травмой промежности (даже без указаний в анамнезе или медицинских документах этот факт можно установить при обнаружении рубца на коже промежности). Значимым фактором, увеличивающим шансы наличия синдрома ДТД у пациентки уже на этапе сбора анамнеза, является указание на рецидивирующее нарушение биоценоза влагалища (аэробный вагинит, бактериальный вагиноз) вследствие нарушения защиты биотопа при зияющей половой щели.

Заключение

Методы статистического анализа на каждом этапе нашего исследования позволили доказательно разработать лечебно-диагностический алгоритм для пациенток репродуктивного возраста в отношении синдрома ДТД (рис. 2).

Для наилучшего понимания клинической ситуации мы предлагаем воспользоваться разработанной математической моделью, чтобы отобрать пациенток с высоким риском развития ДТД и направить их на комплексное перинеологическое исследование с целью верификации диагноза и оказания своевременной помощи. Методы, входящие в этот комплекс, показали высокую эффективность. Такой целенаправленный поиск позволит, с одной стороны, не тратить времени на обычном приеме, занимаясь основной причиной данного обращения к врачу, а с другой - стратифицировать пациенток, не пропустить начальные стадии развития болезни и определить тактику менеджмента.

При верификации ДТД и анатомической сохранности мышечно-фасциального комплекса первой линией терапии должно оставаться консервативное лечение, согласно действующим клиническим рекомендациям (2021). При неэффективности консервативной терапии и отсутствии дефектов мышечно-фасциального комплекса в качестве второй линии менеджмента может быть рекомендован нитевой перинеальный лифтинг для сохранения нормального биотопа влагалища и, как следствие, для профилактики прогрессирования ПТО. Контроль перинеологического исследования может быть проведен через 12 мес с дальнейшим ежегодным диспансерным осмотром.

При выявлении мышечно-фасциальных дефектов первично или уже после некоторого времени диспансерного наблюдения показано выполнение кольпоперинеолеваторопластики. Согласно данным факторного анализа, эта операция статистически значимо улучшила состояние тазового дна у пациенток (р=0,023). Следует учесть, что достаточно большой объем этой операции с обязательной антисептической обработкой операционного поля (влагалища и промежности) не благоприятен для влагалищного биотопа. Это определяет потребность в дополнительном восстановлении популяции лактобактерий и контроле биоценоза в рассматриваемой категории женщин в послеоперационном периоде. Вероятно, такая тактика поможет улучшить исходы лечения ДТД, снизит число рецидивов и надолго улучшит качество жизни пациенток.

Литература

1. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse // Int. Braz. J. Urol. 2020. Vol. 46, N 1. P. 5-14. DOI: https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0581

2. Barber M.D., Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse // Int. Urogynecol. J. 2013. Vol. 24, N 11. P. 1783-1790. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-013-2169-9

3. Радзинский В.Е. Нехирургичесий дизайн промежности / под ред. В.Е. Радзинского Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. 256 с.

4. Радзинский В.Е. Гинекология / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. 1096 с.

5. Токтар Л.Р., Оразов М.Р., Лологаева М.С., Азова М.М., Цховребова Л.В., Ли К.И. и др. Генетические аспекты пролапса тазовых органов у женщин разных возрастных групп // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021; № 3 (33): 5-10. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-3-5-10

6. Tegerstedt G., Maehle-Schmidt M., Nyrén O., Hammarström M. Prevalence of symptomatic pelvic organ prolapse in a Swedish population // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2005. Vol. 16, N 6. P. 497-503. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-005-1326-1

7. Nygaard I., Barber M.D., Burgio K.L., Kenton K., Meikle S., Schaffer J. et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women // JAMA. 2008. Vol. 300, N 11. P. 1311-1316. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.300.11.1311

8. Токтар Л.Р., Арютин Д.Г., Волкова С.В., Лологаева М.С., Каримова Г.А. Парадоксы перинеологии - реалии сегодняшнего дня // Доктор.Ру. 2019. № 7 (162). С. 46-51. DOI: https://doi.org/10.31550/1727-2378-2019-162-7-46-51

9. Shah A.D., Kohli N., Rajan S.S., Hoyte L. The age distribution, rates, and types of surgery for pelvic organ prolapse in the USA // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2008. Vol. 19, N 3. P. 421-428. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-007-0457-y

10. Zhang Y.H., Lu Y.X., Liu X., Liu J.X., Shen W.J., Zhao Y. et al. [A five-year analysis of effect on transvaginal high uterosacral ligament suspension with or without native-tissue repair for middle compartment defect]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2019. Vol. 54, N 7. P. 445-451. DOI: https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2019.07.003 PMID: 31365956. (in Chinese)

11. Pushkar D.Y., Kasyan G.R., Popov A.A. Robotic sacrocolpopexy in pelvic organ prolapse: a review of current literature // Curr. Opin. Urol. 2021. Vol. 31, N 6. P. 531-536. DOI: https://doi.org/10.1097/MOU.0000000000000932 PMID: 34506336.

12. Dietz H.P., Chavez-Coloma L., Friedman T., Turel F. Pelvic organ prolapse in nulliparae // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2022. Vol. 62, N 3. P. 420-425. DOI: https://doi.org/10.1111/ajo.13481

13. Токтар Л.Р. Женская пролаптология: от патогенеза к эффективности профилактики и лечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3 (17). С. 101-110. DOI: https://doi.org/10.24411/2303-9698-2017-00042

14. Ультразвуковая диагностика пролапса гениталий и недержания мочи у женщин / М.А. Чечнева, С.Н. Буянова, А.А. Попов, И.В. Краснопольская ; под общ. ред. В.И. Краснопольского. 2-е изд. Москва : МЕДпресс-информ, 2019. 136 с. : ил.

15. Перинеология. Эстетическая гинекология / В.Е. Радзинский, М.Р. Оразов, Л.Р. Токтар и др.; под ред. В.Е. Радзинского. Москва : Редакция журнала StatusPraesens, 2020. 416 с.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)