Сравнительная характеристика женщин с миомой матки после миомэктомии и гистерэктомии

• Соловьева Алина Викторовна
• Алейникова Екатерина Юрьевна
• Демура Татьяна Александровна
• Спицына Мария Александровна
• Гуленкова Кристина Артуровна

Резюме

Цель исследования - уточнить факторы, влияющие на выбор объема оперативного лечения миомы матки женщин репродуктивного возраста.

Материал и методы. Проведено поперечное исследование, проанализирована медицинская документация женщин репродуктивного возраста (27-49 лет) на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН им. Патриса Лумумбы - в гинекологических отделениях ГБУЗ ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ и ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ за 2022-2023 гг. Были обследованы 118 женщин с миомой матки, направленных на оперативное лечение. Изучаемый контингент пациенток составляли 2 группы: 1-я группа (n=88) - женщины, которым была выполнена миомэктомия различными хирургическими доступами, 2-я группа (n=30) - женщины, которым была выполнена тотальная или субтотальная гистерэктомия.

Средний возраст пациенток, которым была выполнена миомэктомия, составлял 40,6 года, они были младше на 6,4 года женщин, направленных на гистерэктомию (p<0,001). В группе, в которой выполнено удаление матки, было в 2,4 раза больше пациенток с ожирением (9/30%) (p<0,05), у них в 2,6 раза чаще наблюдали обильные менструальные и аномальные маточные кровотечения (9/30%) (p<0,05), при этом более чем у половины (16/55,33%) выявлена множественная миома матки (p<0,05), а размеры удаленных узлов в среднем были больше на 0,55 см (p<0,05), чем у пациенток, которым была выполнена органосохраняющая операция. В группе женщин после миомэктомии чаще определялось субмукозное расположение миомы матки: 39/44,32% пациенток (p<0,001). Отличались исследуемые группы и по реализации репродуктивной функции: 26/29,55% женщин, направленных на миомэктомию, не имели детей; в группе женщин после гистерэктомии 28/93,33% выполнили свою репродуктивную функцию (p<0,05). Результаты гистологического исследования в исследуемых группах не отличались (p>0,05).

Заключение. Основными факторами, влияющими на объем оперативного лечения, были возраст пациенток и их репродуктивные планы, а также количество миоматозных узлов, их размер и локализация.

Ключевые слова: миома матки; миомэктомия; гистерэктомия

Введение

Миома матки (ММ) - одно из самых распространенных гинекологических заболеваний в мире [1]. При этом эпидемиологические исследования отражают тенденцию к увеличению уровня заболеваемости, который у женщин репродуктивного возраста достигает 70% [2], а также к омоложению пациенток с впервые диагностированной ММ [3].

В настоящее время активно развиваются органосохраняющие (медикаментозные и хирургические) методы лечения [4]. Однако ММ остается основной причиной ее удаления. На ее долю приходится не менее трети всех гистерэктомий [5, 6]. По данным многочисленных исследований, объем оперативного лечения определяется возрастом, необходимостью сохранения фертильности, степенью выраженности симптомов, пожеланиями пациентки, учетом особенностей предстоящего оперативного вмешательства (продолжительность, риск большой кровопотери, оперативный доступ, осложнения), а также риском рецидива или наличием сопутствующих заболеваний матки [1, 7].

Наиболее часто миомэктомия выполняется женщинам до 44 лет, с нормальным уровнем гемоглобина или анемией легкой степени, желающим сохранить фертильность, а также при субмукозном расположении миомы [7, 8]. Гистерэктомия чаще выполняется женщинам от 45 лет и старше с анемией средней или тяжелой степени, выполнившим свою репродуктивную функцию, согласившимся на удаление матки, а также при рецидивах ММ после органосохраняющего оперативного лечения [5, 7, 8].

Цель исследования - уточнить факторы, влияющие на выбор объема оперативного лечения ММ женщин репродуктивного возраста.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели проведено поперечное исследование, проанализирована медицинская документация женщин репродуктивного возраста (27-49 лет) на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН им. П. Лумумбы - в гинекологических отделениях ГБУЗ ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ и ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ за 2022-2023 гг. методом сплошной выборки.

Были обследованы 118 женщин с ММ, направленных на оперативное лечение. Изучаемый контингент пациенток составляли 2 группы: 1-я группа (n=88) - женщины, которым была выполнена миомэктомия различными хирургическими доступами, 2-я группа (n=30) - женщины, которым была выполнена тотальная или субтотальная гистерэктомия. Был проведен анализ жалоб, общего и акушерско-гинекологического анамнеза, клинической картины, использованы данные лабораторно-инструментального обследования, выполненного на момент поступления в стационар, проанализированы результаты гистологического исследования удаленных миоматозных узлов, а также результаты пайпель-биопсии эндометрия или раздельного диагностического выскабливания, которые выполняли в качестве предоперационной подготовки. В группе женщин после гистерэктомии проанализировали результаты гистологического исследования тела матки, включая миоматозные узлы и характеристики эндометрия.

Накопление и обработку данных выполняли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводили в программе IBM SPSS Статистика v.26 (разработчик - IBM Corporation).

Материалы исследования прошли статистическую обработку с использованием методов параметрического анализа. В случае описания цифровых показателей, имеющих нормальное распределение, полученные данные объединяли в вариационные ряды, в которых измеряли средние арифметические величины (М), стандартные отклонения (SD), границы 95% доверительного интервала (ДИ). Для сравнения различных состояний в группах использовался U-критерий Манна-Уитни. Сравнение номинальных данных проводилось с помощью критерия χ² Пирсона.

Результаты

В группе женщин, которым была выполнена миомэктомия, средний возраст составлял 40,6±4,8 (27-49) года, а в группе пациенток после гистерэктомии - 47,0±2,0 (41-49) года (U-критерий Манна-Уитни 268,5; p<0,001).

Большинство женщин в исследуемых группах были русской национальности, состояли в зарегистрированном браке и были трудоустроены (p>0,05, табл. 1).

При анализе антропометрических показателей женщин в 1-й (n=88) и во 2-й группах (n=30) установлены средние значения массы тела - 66,0±12,3 (47-104) и 75,1±13,9 (46-112) кг соответственно (U-критерий Манна-Уитни 789,5; p=0,001), роста - 165,0±5,6 (152-178) и 164,7±5,6 (152-172) см (U-критерий Манна-Уитни 1309,5; p=0,948), индекса массы тела (ИМТ) - 24,2±4,5 (17,3-37,7) и 27,7±4,7 (18,9-38,7) кг/м² (U-критерий Манна-Уитни 749,0; p<0,001). Статистически значимо более высокие масса тела (в среднем на 8,9 кг выше) и ИМТ (в среднем на 3,5 кг/м² выше) были в группе у женщин, которым выполнена гистерэктомия.

В 1-й группе женщин дефицит массы тела был у 4 (4,5%) женщин, во 2-й группе дефицита не выявлено (p>0,05). Нормальный ИМТ был у 49 (55,7%) женщин из 1-й группы и у 8 (26,7%) из 2-й (в 2,1 раза чаще в 1-й группе: χ²=7,543, p=0,007), избыточная масса тела - у 24 (27,3%) и у 13 (43,3%) (χ²=2,681; p=0,102), ожирение I степени - у 7 (8%) и у 8 (26,7%) (в 3,3 раза чаще во 2-й группе χ²=7,06; p=0,008), ожирение II степени - у 3 (3,4%) и у 1 (3,3%) соответственно (χ²=0,318; p=0,573). Ожирение III степени установлено у 1 (1,1%) женщины из группы после миомэктомии (p>0,05) (рис. 1).

4 (4,5%) женщины в 1-й группе и 3 (10%) во 2-й группе курили (p>0,05), злоупотребление алкоголем и прием наркотических веществ все пациентки отрицали.

Среди соматических заболеваний в группе женщин после гистерэктомии остеохондроз встречался в 3,4 раза чаще, чем у женщин из группы после миомэктомии - 6 (6,8%) и 7 (23,3%) соответственно (χ²=76,225; p=0,013), артериальная гипертензия встречалась чаще в 3,3 раза - 9 (10,2%) и 10 (33,38%) (χ²=8,842; p=0,003), ожирение было в 2,4 раза чаще - 11 (12,5%) и 9 (30%) (χ²=4,868; p=0,027), железодефицитная анемия в 1,8 раза чаще - 26 (29,5%) и 16 (53,3%) соответственно (χ²=5,522; p=0,019). Остальные соматические заболевания по частоте не отличались в исследуемых группах.

По возрасту начала менструации, ее длительности и продолжительности менструального цикла между исследуемыми группами различий не выявлено (p>0,05; табл. 2).

В группе гистерэктомии нерегулярный менструальный цикл встречался в 4,4 раза чаще (χ²=10,836; p<0,001) (рис. 2).

Дебют половой жизни не отличался в исследуемых группах: 1-я группа - 18,7±3,6 (14-44) года, 2-я группа - 18,37±1,2 (16-22) года (p>0,05). В 1,6 раза чаще не использовали методы контрацепции до оперативного лечения женщины (21/70%), которым выполняли гистерэктомию, в отличие от пациенток (39/44,32%), которым выполняли миомэктомию (χ²=5,904; p=0,016). Барьерного метода придерживались в 1,85 раза чаще женщины из 1-й группы (38/43,18%), в отличие от 2-й (7/23,33%) (χ²=6,436; p=0,012). Применение иных средств контрацепции статистически значимо не отличалось в исследуемых группах.

При анализе репродуктивной функции было выявлено, что примерно у трети женщин, операцией выбора у которых стала миомэктомия, не было ни одной клинической беременности в анамнезе, а в группе женщин после гистерэктомии - у всех была зарегистрирована хотя бы 1 беременность (p<0,05). Среди пациенток, которым выполняли гистерэктомию, было в 4,4 раза меньше женщин с невыполненной репродуктивной функцией, в 1,6 раза чаще были зарегистрированы самопроизвольные роды, в 2 раза больше артифициальных абортов, в отличие от женщин, которым была выполнена миомэктомия (p<0,05; табл. 3).

Сопутствующие гинекологические заболевания не отличались в исследуемых группах (p>0,05; табл. 4).

Из женщин, которым выполнена миомэктомия, 8 (9,09%) были госпитализированы в экстренном порядке в связи с маточным кровотечением, ассоциированным с ММ. Для выполнения гистерэктомии пациентки поступали в плановом порядке с предоперационной коррекцией железодефицитной анемии (ЖДА).

Статистически значимых различий по уровням гемоглобина, эритроцитов и гематокрита на момент госпитализации не выявлено (табл. 5).

Статистически значимо чаще у женщин, которым выполняли миомэктомию, показанием для оперативного лечения было субмукозное расположение миоматозного узла (p<0,001), а в группе гистерэктомии - в 2,6 раза чаще показанием стали обильные менструальные (ОМК) и аномальные маточные кровотечения (АМК), приводящие к анемизации (p=0,017; табл. 6).

Размеры удаленных миоматозных узлов были больше у женщин, которым была выполнена гистерэктомия: в 1-й группе размеры варьировали от 0,5 до 15 см (3,75±2,9), а во 2-й - от 1 до 16 см (4,53±3,2) (U-критерий Манна-Уитни 2859,0; p=0,030).

Множественная ММ выявлена у 17 (19,32%) из группы миомэктомии и у 16 (55,33%) из группы гистерэктомии (χ²=12,85; p<0,001; рис. 3).

Статистически значимых отличий результатов гистологического исследования в исследуемых группах не выявлено (табл. 7).

Обсуждение

Сравнение клинико-анамнестических, клинических, лабораторно-инструментальных данных 118 женщин, поступивших на оперативное лечение по поводу ММ в объеме миомэктомии (n=88) или гистерэктомии (n=30), показало, что в молодом возрасте (M = 40,6 года) чаще выполнялся органосохраняющий объем хирургического вмешательства. Схожие данные были выявлены S. Cianci и соавт. (2023): миомэктомию чаще выполняли у пациенток до 40 лет (M = 37 лет) [9].

Ряд авторов указывают на то, что выбор оперативного лечения у женщин с ММ и ожирением, может склоняться в сторону радикального хирургического лечения за счет потенциально меньшей кровопотери, уменьшения времени операции и снижения риска раневой инфекции [10]. При ожирении увеличиваются риски гиперпластических процессов матки (как эндометрия, так и миометрия), что также по совокупности показаний влияет на объем оперативного лечения (преимущественно в объеме гистерэктомии) [11]. В данном исследовании женщины, которым выполняли гистерэктомию, чаще имели ожирение, а также у них до оперативного лечения было больше эпизодов ОМК и АМК, в отличие от пациенток, направленных на органосохраняющее хирургическое лечение.

Наиболее значимый показатель при выборе объема оперативного лечения - реализация репродуктивной функции. Около 43% женщин до 40 лет планируют в будущем деторождение, поэтому до 45 лет чаще выполняется органосохраняющий объем оперативного лечения [12]. В данном исследовании у большинства женщин, которым была выполнена гистерэктомия, в анамнезе были роды: у 60% - одни, у 23,3% - двое, у 10% - трое. Около трети женщин, которым была выполнена мимомэктомия, не реализовали свою репродуктивную функцию.

Пациентки, которым выполняли миомэктомию, часто имели миому субмукозной локализации (44,2%). У этих женщин отмечали меньшие размеры удаленных миоматозных узлов, и чаще это были одиночные узлы, в отличие от группы женщин, которым удаляли матку. В исследовании С.Б. Радыновой и соавт. (2019) тоже отмечена высокая распространенность множественной ММ (66,4%) и узлов больших размеров (58,4%) у пациенток с сохранной менструальной функцией перед гистерэктомией [12].

Мы не выявили отличий по результатам гистологического исследования в исследуемых группах. По данным масштабного ретроспективного исследования H. Cao и соавт. (2019), у 26 643 пациенток также не выявлено отличий результатов гистологического исследования миоматозных узлов или удаленной матки [13].

Заключение

Основными факторами, влияющими на объем оперативного лечения, являются возраст пациенток и их репродуктивные планы, а также количество миоматозных узлов, их размер и локализация.

Литература

1. Babalola O., Gebben D., Tarver M.E., Sangha R., Roberts J., Price V. Patient preferences regarding surgical treatment methods for symptomatic uterine fibroids // Ther. Innov. Regul. Sci. 2023. Vol. 57, N 5. P. 976-986.

2. Giuliani E., As-Sanie S., Marsh E.E. Epidemiology and management of uterine fibroids // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2020. Vol. 149, N 1. P. 3-9.

3. Li B., Wang F., Chen L., Tong H. Global epidemiological characteristics of uterine fibroids // Arch. Med. Sci. 2023. Vol. 19, N 6. P. 1802-1810.

4. Rezk A., Kahn J., Singh M. Fertility Sparing Management in Uterine Fibroids. StatPearls Publishing, 2024. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK574504/

5. Uimari O., Subramaniam K.S., Vollenhoven B., Tapmeier T.T. Uterine fibroids (Leiomyomata) and heavy menstrual bleeding // Front. Reprod. Health. 2022. Vol. 4. Article ID 818243.

6. Stewart E.A., Nowak R.A. Uterine fibroids: hiding in plain sight // Physiology (Bethesda). 2022. Vol. 37, N 1. P. 16-27.

7. Yan W., Yuan S., Zhou D., Zhang M., Yang S., Wang W. et al. Status and treatment of patients with uterine fibroids in hospitals in central China: a retrospective study from 2018 to 2021 // BMJ Open. 2024. Vol. 14, N 1. Article ID e081736.

8. Leyland N., Leonardi M., Murji A., Singh S.S., Al-Hendy A., Bradley L. A call-to-action for clinicians to implement evidence-based best practices when caring for women with uterine fibroids // Reprod. Sci. 2022. Vol. 29, N 4. P. 1188-1196.

9. Cianci S., Gulino F.A., Palmara V., La Verde M., Ronsini C., Romeo P. et al. Exploring surgical strategies for uterine fibroid treatment: a comprehensive review of literature on open and minimally invasive approaches // Medicina (Kaunas). 2023. Vol. 60, N 1. P. 64.

10. Çinar M., Tokmak A., Güzel A.I., Aksoy R.T., Özer İ., Yilmaz N. et al. Association of clinical outcomes and complications with obesity in patients who have undergone abdominal myomectomy // J. Chin. Med. Assoc. 2016. Vol. 79, N 8. P. 435-439.

11. Reschke L., Afrin S., El Sabah M., Charewycz N., Miyashita-Ishiwata M, Borahay M.A. Leptin induces leiomyoma cell proliferation and extracellular matrix deposition via JAK2/STAT3 and MAPK/ERK pathways // F S Sci. 2022. Vol. 3, N 4. P. 383-391.

12. Радынова С.Б., Кеняйкина А.Г., Лодырева М.С., Тураева М.А. Анализ основных показаний к оперативному лечению миомы матки у женщин с сохранной менструальной функцией // Синергия наук. 2019. № 32. С. 1167-1173. EDN VVIUSF.

13. Cao H., Li L., Yang B., Luo G., Lou J., Xi M. Unexpected uterine sarcomas after hysterectomy and myomectomy for presumed leiomyoma: a retrospective study of 26,643 patients // Cancer Manag. Res. 2019. Vol. 11. P. 7007-7014.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)