Хронический эндометрит в патогенезе привычного невынашивания беременности

• Михалев Сергей Александрович
• Радзинский Виктор Евсеевич
• Оразов Мекан Рахимбердыевич
• Масалимова Диана Наилевна
• Михалева Людмила Михайловна

Резюме

Цель работы - расширить представление о патогенезе привычного невынашивания беременности.

Дизайн исследования: открытое независимое ретроспективное клинико-морфологическое исследование.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 348 пациенток репродуктивного возраста (средний возраст 36±3,3 года). Пациентки изучаемой когорты были стратифицированы на две группы: основная (n=230) - с верифицированным диагнозом "привычное невынашивание", имеющие в анамнезе 2 потери беременности и более, и группа сравнения (n=118), в которую вошли женщины с реализованной фертильностью. Для морфологического и иммуногистохимического исследования эндометрия у всех пациенток брали материал методом пайпель-биопсии в среднюю стадию фазы пролиферации на 8-10-й день менструального цикла.

Результаты. Морфологическими признаками, свидетельствующими о наличии хронического эндометрита, были значимые (p<0,001) в сравнении с биоптатами группы морфологического контроля повышения экспрессии CD138⁺ (2,15±2,27 против 0,19±0,39 клетки), CD56⁺ (25,1±8,68 против 6,36±6,25 клетки), а также наличие фиброза в строме эндометрия (60,8 против 2,5%).

Заключение. Патогенез привычного невынашивания беременности связан с персистирующим воспалением и повреждением базального эндометриального слоя при аномальной инвазии плазмоцитами его стромы. Об этом свидетельствует достоверное (p<0,05) в сравнении с биоптатами группы морфологического контроля повышение экспрессии CD138⁺ (2,15±2,27 против 0,19±0,39 клетки) и CD56⁺ (25,1±8,68 против 6,36±6,25 клетки), а также выраженная распространенность фиброза (60,8 против 2,5%). Для уточнения ультратонких механизмов развития привычного невынашивания беременности у женщин с хроническим эндометритом (ХЭ) необходимы молекулярно-биологические исследования на большой выборке. Рациональный учет клинико-морфологических данных по ХЭ определяет направленность лечебных, диагностических и профилактических мероприятий у женщин группы риска с целью улучшения репродуктивных исходов.

Ключевые слова: привычное невынашивание беременности; хронический эндометрит; морфология; иммуногистохимия

Актуальность

Хронический эндометрит (ХЭ) - клинико-морфологическая нозология, соответствующая персистирующему воспалению/повреждению эндометрия на фоне аномальной инфильтрации стромы эндометрия плазматическими клетками [1]. Распространенность ХЭ часто недооценивают, поскольку эта нозология трудно поддается ранней диагностике, а недостаточность четких диагностических критериев может объяснять вариабельную частоту ХЭ у женщин с привычным невынашиванием беременности (ПНБ) в достаточно широком диапазоне (от 9 до 56%) [1]. По данным литературы, заболеваемость ХЭ у женщин фертильного возраста колеблется в диапазоне от 0,2 до 46% [2], у пациенток с бесплодием маточного происхождения - от 2,8 до 56,8% [3]. Хронический воспалительный процесс, поражающий базальный эндометриальный компартмент, нарушает рецептивность эндометрия. Это может приводить как к имплантационным нарушениям, так и к ранней потере беременности и ПНБ [4, 5]. Основываясь на данных крупномасштабных исследований, проведенных в Европе и США, распространенность ПНБ составляет от 1 до 4% всех беременностей [6, 7]. Риск ПНБ повышается на 10% с каждым случаем невынашивания, достигая 42% у женщин с 3 самопроизвольными прерываниями беременности и более [8]. Существует большое множество исследований по проблеме ПНБ, однако до сих пор не систематизированы данные о его патогенезе и связи с ХЭ. Все вышесказанное обусловливает выбор темы и актуальность данного исследования.

Цель исследования - расширить представление о патогенезе ПНБ.

Материал и методы

Данное исследование проведено с 2019 по 2023 г. на базе ГБУЗ "ЦПСиР ГКБ им. С.С. Юдина" ДЗМ. В нем приняли участие 348 пациенток репродуктивного возраста, средний возраст которых составил 36±3,3 года. Пациентки изучаемой когорты были разделены на 2 группы: основную (n=230) - с подтвержденным диагнозом "привычное невынашивание", в которую вошли женщины с 2 потерями беременности и более в анамнезе, и группу сравнения (n=118), в которую включены женщины с нормальной фертильной функцией.

Для морфологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследования использовали тканевые образцы эндометрия, полученные методом пайпель-биопсии на 8-10-й день менструального цикла (в среднюю стадию фазы пролиферации). Полученный материал после фиксации в 10% забуференном формалине и гистологической обработки в автоматическом гистопроцессоре Leica ASP 30 (Германия) заливали в парафин на станции Leica EG 1150 (Германия). Проводилась окраска срезов толщиной 4 мкм гематоксилином и эозином, а также гистохимическая окраска по Маллори при помощи станции Leica ST5010 (Германия). Обзорное микроскопическое исследование материала проводилось на микроскопе Leica DMLB с цифровой камерой Leica DFC420 (Германия). В полученных микропрепаратах проводилась оценка патоморфологии эндометрия, включая выявление фиброза в строме. ИГХ-окрашивание выполнялось в иммуностейнере Ventana BenchMark Ultra IHdSH (США), Bond-maX (Германия). Для иммуноокрашивания использовали систему визуализации Ultra VisionTL-015-HD Lab Vision. Для ИГХ-исследования использованы антитела: к CD138⁺ на плазматические клетки (клон MI15 DAKO) и к CD56⁺NK (клон CD56⁺ 4 Leica Bond).

Экспрессию ИГХ-маркеров изучали в 3 неперекрывающихся полях зрения при 400-кратном увеличении с помощью микроскопа Leica DMLB и цифровой камеры Leica DFC420 (Германия).

Трактовка ИГХ-реакции проводилась в соответствии с патентом № 2 748 191 следующим образом:

· если число CD138⁺-клеток равно нулю, то вероятность наличия ХЭ минимальна - 0 баллов; если встречаются единичные позитивно окрашенные клетки, то ХЭ слабо выражен - 1 балл; если 2-3 клетки - ХЭ умеренно выражен, 2 балла; если ≥4 - ХЭ выражен, 3 балла;

· если обнаруживается до 10 CD56⁺ клеток, то вероятность наличия ХЭ минимальна - 0 баллов; если число клеток повышено в 2 раза по сравнению с нормой, то ХЭ слабо выражен - 1 балл; если в 3 раза - ХЭ умеренно выражен, 2 балла; если в 4-5 раз и более, ХЭ выражен - 3 балла;

· распространенность фиброза эндометрия: отсутствие (0%) - вероятность наличия ХЭ минимальна - 0 баллов; 1-15% - ХЭ слабо выражен - 1 балл; 16-49% - ХЭ умеренно выражен - 2 балла; ≥50% - ХЭ выражен - 3 балла.

Обработку результатов проводили с применением методов параметрического и непараметрического анализа с использованием программы Jamovi [The jamovi project (2020), version 2.3 (Computer Software), программное обеспечение с открытым кодом]. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью t-критерия Стьюдента. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), 95% границ доверительного интервала (ДИ).

Результаты и обсуждение

В нашем исследовании средний возраст пациенток основной группы (n=230) составил 36,1±5,09 года, пациенток группы сравнения - 32,9±5,04 года. В ходе проведенного статистического анализа (однофакторного, дисперсионного) установлена прямая корреляционная зависимость между ХЭ и ПНБ (p<0,001). Наряду с этим среднее количество потерь у женщин с ХЭ в анамнезе составило 3,74±1,28, в то время как у пациенток без данной нозологии - 2,41±1,92. Стоит отметить, что в 68,4% наблюдений потеря беременности у женщин с ХЭ происходила на малом сроке (до 12 нед). Считается, что на фоне длительного хронического воспаления эндометрия реализуются ВМС, которые впоследствии могут приводить к деформации полости матки [9]. Наши результаты подтверждают вышеуказанные данные. Так, в ходе проведения исследования было установлено, что у 15,7% пациенток с ХЭ в анамнезе зафиксирован гистероскопический адгезиолизис с целью разделения ВМС.

В результате ИГХ-исследования установлено, что в биоптатах пациенток с ПНБ имеет место значимое (p<0,001) в сравнении с биоптатами группы морфологического контроля повышение экспрессии CD138⁺ (2,15±2,27 против 0,19±0,39 клетки), повышение экспрессии CD56⁺ (25,1±8,68 против 6,36±6,25 клетки), а также наличие в строме эндометрия выраженного фиброза (60,8 против 2,5%). Это свидетельствует о локальном иммунном дисбалансе: повышении числа иммунокомпетентных клеток (плазматических клеток и цитотоксической субпопуляции NK-клеток).

При проведении исследования ХЭ с различными степенями выраженности был установлен у 56,6% (197) женщин изучаемой когорты. У 84,7% пациенток с диагнозом ПНБ ХЭ верифицирован морфологически. Наши данные коррелируют с результатами зарубежных исследователей. В рамках исследования "случай-контроль", в которое были включены 107 пациенток, распространенность ХЭ варьировала от 13 до 56% у женщин с двумя невынашиваниями беременности и более [1]. В исследовании P.E. Bouet у 53 женщин с ПНБ распространенность ХЭ составила 27% [10], по данным P. Pirtea и соавт. (2021) - 29,67 % [11], а по результатам M.M. Farghali и соавт. - 31,8% [12], однако в обзоре F. Kimura и соавт. распространенность ХЭ у женщин с ПНБ достигала более высоких показателей - 67,6% [13].

Следующим этапом нашего исследования стала патоморфологическая оценка степени выраженности хронического воспаления эндометрия пациенток изучаемой когорты. При этом по степени выраженности хронического воспаления в эндометрии у пациенток с ПНБ были получены следующие данные: у 34,3% (n=79) установлены признаки слабо выраженного ХЭ, у 31,3% (n=72) имел место умеренный ХЭ, у 19,1% (n=44) - выраженный ХЭ. У 15,3% (n=35) пациенток изучаемой когорты морфологически ХЭ выявлен не был.

На наш взгляд, чрезвычайно важно было провести сравнительную оценку между количеством потерь беременности в анамнезе и степенью выраженности ХЭ. С этой целью мы сформировали 4 группы пациенток: в 1-ю группу вошли 53 женщины с 2 потерями беременности, во 2-ю группу - 96 пациенток с 3, в 3-ю группу - 38 женщин с 4, в 4-ю группу - 43 женщины с 5 потерями беременности и более в анамнезе. Одновременно был оценен средний возраст пациенток всех 4 групп: в группе с 2 потерями беременности средний возраст составил 35,6±5,4 года, в группе с 3 - 35,3±5,2, с 4 потерями беременности - 36,6±4,4, а в группе с 5 потерями и более - 37,9±4,6 года.

В нашем исследовании были получены следующие данные: если в группе пациенток с 2 потерями и более по данным патоморфологического, гистохимического и ИГХ-анализа ХЭ был диагностирован у 54,7% и при этом соответствовал слабо выраженному ХЭ, то у пациенток с 3 потерями ХЭ был установлен в 88,6% наблюдений, из которых у 39,6% женщин ХЭ был слабо выраженным, а в 49 % - умеренно выраженным. В группе ПНБ с 4 потерями ХЭ был диагностирован у всех пациенток (100%), при этом слабо выраженный ХЭ составил 18,4%, умеренно выраженный ХЭ - 34,2%, а выраженный ХЭ - 47,4%. В группе с наибольшим числом потерь беременности (5 и более) ХЭ был также диагностирован у всех пациенток (100%), при этом встречаемость слабо выраженного ХЭ составила 11,6%, умеренно выраженного - 27,9%, а выраженного ХЭ достигала 60,5%.

Таким образом, проведенное исследование демонстрирует высокую распространенность ХЭ у женщин с ПНБ, степень выраженности которого прямо пропорциональна числу потерь в анамнезе (r=0,85).

Наши данные согласуются с различными исследованиями, в которых сообщается, что ХЭ вызывает дисбаланс иммунной системы эндометрия, нарушая процессы имплантации и восприимчивость эндометрия [1]. ХЭ нарушает и снижает восприимчивость эндометрия, создавая неадекватную микросреду, которая препятствует нормальной имплантации трофобласта [14]. Молекулы адгезии и хемокинов, такие как CD62E, CXCL1 и CXCL13, играющие важную роль в миграции B-клеток, при ХЭ демонстрируют аномальную экспрессию в эндотелиальных и эпителиальных клетках эндометрия. Этот измененный иммунный ответ создает патологическую микросреду для рекрутирования циркулирующих B-клеток в стромальный компартмент эндометрия. При этом часть рекрутированных B-клеток эндометрия способна дифференцироваться in situ в плазмоциты эндометрия.

При ХЭ эти клетки экспрессируют высокий уровень различных подклассов иммуноглобулинов (Ig) - с преобладанием IgG2. Избыточные антитела слизистой оболочки при ХЭ потенциально оказывают негативное влияние на процесс имплантации эмбриона. Однако уровни циркулирующих лейкоцитов и сывороточного С-реактивного белка у пациенток с ХЭ остаются в пределах нормы, поскольку местные иммунные реакции при ХЭ редко перерастают в системное воспаление [11]. Существует мнение, что взаимодействие бактерий с микроокружением эндометрия способствует изменению популяции лейкоцитов, продукции цитокинов и факторов роста, что неблагоприятно сказывается на рецептивности эндометрия [15]. Кроме того, у пациенток с ХЭ наблюдаются измененные волнообразные паттерны сокращений матки. Изменение сократительной активности матки в период имплантации может негативно влиять на ее рецептивность, что может объяснять такие симптомы, связанные с ХЭ, как тазовая боль, аномальные маточные кровотечения и бесплодие [16].

Проведенное исследование доказывает необходимость оптимизации существующего менеджмента пациенток, страдающих ПНБ, важной частью которого является патоморфологическая диагностика эндометрия перед планированием следующей беременности.

Заключение

Высокая распространенность ПНБ представляет собой отнюдь не новую, а наблюдаемую в последние десятилетия негативную тенденцию в репродуктологии. Несмотря на значительное количество исследований, точный патогенез ПНБ до конца не ясен. ХЭ является достоверным (p<0,05) фактором риска привычного невынашивания беременности (отношение шансов 4,840; 95% ДИ 1,017-23,022). В основе патогенеза ПНБ лежит персистирующее воспаление/повреждение базального эндометриального компартмента на фоне аномальной инвазии плазмоцитами его стромы. Об этом свидетельствует достоверное (p<0,05) в сравнении с биоптатами группы морфологического контроля повышение экспрессии CD138⁺ (2,15±2,27 против 0,19±0,39 клетки) и экспрессии CD56⁺ (25,1±8,68 против 6,36±6,25 клетки), а также выраженная распространенность фиброза (60,8 против 2,5%). Наше исследование доказывает необходимость детального изучения патоморфологического субстрата ПНБ, требующего комплексного клинико-патоморфологического, гистохимического и ИГХ-анализа. Рациональный учет данных по хроническому эндометриту определяет направленность лечебных и профилактических мероприятий у женщин группы риска с целью улучшения репродуктивных исходов.

Литература

1. Li Y., Yu S., Huang C., Lian R., Chen C., Liu S., et al. Evaluation of peripheral and uterine immune status of chronic endometritis in patients with recurrent reproductive failure // Fertil. Steril. 2020. Vol. 113. P. 187-196.e1.

2. Singh N., Sethi A. Endometritis - diagnosis, treatment and its impact on fertility - a scoping review // JBRA Assist. Reprod. 2022. Vol. 26, N 3. P. 538-546. DOI: https://doi.org/10.5935/1518-0557.20220015 PMID: 35621273; PMCID: PMC9355436.

3. Zou Y., Li S., Ming L., Yang Y., Ye P., Zou J. The correlation between chronic endometritis and tubal-factor infertility // J. Clin. Med. 2022. Vol. 12, N 1. P. 285. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm12010285 PMID: 36615085; PMCID: PMC9821727.

4. Оразов М.Р., Михалева Л.М., Семенов П.А. Хронический эндометрит: патогенез, диагностика, лечение и его связь с бесплодием // Клиническая и экспериментальная морфология. 2020. Т. 9, № 2. С. 16-25. DOI: https://doi.org/10.31088/CEM2020.9.2.16-25

5. Dimitriadis E., Menkhorst E., Saito S., Kutteh W.H., Brosens J.J. Recurrent pregnancy loss // Nat. Rev. Dis. Primers. 2020. Vol. 6, N 1. P. 98.

6. Rasmark Roepke E., Matthiesen L., Rylance R., Christiansen O.B. Is the incidence of recurrent pregnancy loss increasing? A retrospective register-based study in Sweden // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2017. Vol. 96, N 11. P. 1365-1372. DOI: https://doi.org/10.1111/aogs.13210 Epub 2017 Sep 25. PMID: 28832895.

7. Magnus M.C., Wilcox A.J., Morken N., Weinberg C.R., Haberg S.E. Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: prospective register-based study // BMJ. 2019. Vol. 364. P. l869. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.l869

8. Quenby S., Gallos I.D., Dhillon-Smith R.K., Podesek M., Stephenson M.D., Fisher J. et al. Miscarriage matters: the epidemiological, physical, psychological, and economic costs of early pregnancy loss // Lancet. 2021. Vol. 397, N 10 285. P. 1658-1667. DOI: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(21)00682-6

9. Оразов М.Р., Михалева Л.М., Исмаилзаде С.Я., Безуглова Т.В., Лагутина Е.В. Внутриматочные синехии и хронический эндометрит - есть ли причинно-следственная связь? // Гинекология. 2022. Т. 24, № 2. C. 144-149. DOI: https://doi.org/10.26442/20795696.2022.2.201417

10. Bouet P.E., El Hachem H., Monceau E., Gariepy G., Kadoch I.J., Sylvestre C. Chronic endometritis in women with recurrent pregnancy loss and recurrent implantation failure: prevalence and role of office hysteroscopy and immunohistochemistry in diagnosis // Fertil. Steril. 2016. Vol. 105, N 1. P. 106-110.

11. Pirtea P., Cicinelli E., De Nola R., de Ziegler D., Ayoubi J.M. Endometrial causes of recurrent pregnancy losses: endometriosis, adenomyosis, and chronic endometritis // Fertil. Steril. 2021. Vol. 115, N 3. P. 546-560. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2020.12.010 Epub 2021 Feb 11. PMID: 33581856.

12. Farghali M.M., Abdelazim I.A., El-Ghazaly T.E. Relation between chronic endometritis and recurrent miscarriage // Prz. Menopauzalny. 2021. Vol. 20, N 3. P. 116-121. DOI: https://doi.org/10.5114/pm.2021.109769 Epub 2021 Oct 11. PMID: 34703411; PMCID: PMC8525255.

13. Kimura F., Takebayashi A., Ishida M., Nakamura A., Kitazawa J., Morimune A. et al. Review: Chronic endometritis and its effect on reproduction // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2019. Vol. 45, N 5. P. 951-960. DOI: https://doi.org/10.1111/jog.13937 Epub 2019 Mar 6. PMID: 30843321.

14. Puente E., Alonso L., Laganà A.S., Ghezzi F., Casarin J., Carugno J. Chronic endometritis: old problem, novel insights and future challenges // Int. J. Fertil. Steril. 2020. Vol. 13, N 4. P. 250-256. DOI: https://doi.org/10.22074/ijfs.2020.5779 Epub 2019 Nov 11. PMID: 31710184; PMCID: PMC6875860.

15. Мотовилова Т.М., Качалина Т.С., Зиновьева О.С., Богатова М.Е., Чикалова К.И., Козлова Н.А. Место эндометриопатии в проблеме репродуктивных неудач и варианты ее коррекции // Медицинский альманах. 2017. № 6 (S1). С. 80-83.

16. Pinto V., Matteo M., Tinelli R., Mitola P.C., De Ziegler D., Cicinelli E. Altered uterine contractility in women with chronic endometritis // Fertil. Steril. 2015. Vol. 103, N 4. P. 1049-1052.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)