Тяжелая преэклампсия. Клинико-анамнестическая характеристика женщин с индуцированными преждевременными родами

• Соловьева Алина Викторовна
• Спицына Мария Александровна
• Доронина Ольга Константиновна
• Алейникова Екатерина Юрьевна

Резюме

В структуре преждевременных родов (ПР) отмечается тенденция к росту индуцированных ПР. Среди акушерских осложнений, требующих досрочного родоразрешения, лидирующую позицию занимают гипертензивные расстройства, преимущественно преэклампсия (ПЭ) с тяжелым течением.

Цель - изучить клинико-анамнестические особенности женщин с индуцированными ПР по поводу тяжелой ПЭ.

Материал и методы. В ретроспективном исследовании по типу "случай-контроль" приняли участие 122 женщины. В зависимости от срока манифестации тяжелой ПЭ в 1-ю группу вошли женщины с индуцированными ПР по поводу ранней ПЭ с тяжелым течением до 33⁶ нед гестации (n=50), во 2-ю - женщины с индуцированными ПР по поводу поздней ПЭ с тяжелым течением с 34 до 36⁶ нед гестации (n=42), в 3-ю - здоровые женщины с физиологическим течением беременности, родившие в срок живых доношенных детей (n=30).

Результаты. Прегравидарная избыточная масса тела и ожирение, хроническая артериальная гипертензия (АГ), варикозная болезнь нижних конечностей, высокий индивидуальный (скорректированный) риск развития ПЭ и задержки роста плода по результатам пренатального скрининга I триместра, дебют гестационной (индуцированной беременностью) АГ во II триместре - вот факторы риска развития ранней ПЭ с тяжелым течением. Возраст женщины старше 35 лет, ПЭ в анамнезе, поздняя первая явка в женскую консультацию, дебют гестационной (индуцированной беременностью) АГ в III триместре - факторы риска развития поздней ПЭ с тяжелым течением.

Ключевые слова: ранняя тяжелая преэклампсия; поздняя тяжелая преэклампсия; факторы риска; индуцированные преждевременные роды

Введение

В структуре преждевременных родов (ПР) отмечается тенденция к росту индуцированных ПР [1]. Среди акушерских осложнений, требующих досрочного родоразрешения, лидирующую позицию занимают гипертензивные расстройства, преимущественно преэклампсия (ПЭ) с тяжелым течением [2, 3].

ПЭ - мультисистемное заболевание, которое осложняет 2-15% беременностей, однако оно вносит значительный вклад в структуру материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в Российской Федерации [4, 5].

Опасность данного состояния заключается в быстром нарастании степени тяжести, поздней диагностике, вариабельности клинических проявлений и непредсказуемости течения. ПЭ с умеренными проявлениями может молниеносно прогрессировать до тяжелых с повышением систолического артериального давления (АД) ≥160 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥110 мм рт.ст., тромбоцитопенией, нарушением функции печени, признаками почечной недостаточности, отеком легких, церебральными или зрительными нарушениями.

Многочисленные исследователи признают, что вариабельность клинических симптомов обусловлена различными патофизиологическими механизмами разных подтипов ПЭ [6-8]. ПЭ с дебютом до 34 нед беременности характеризуется неполноценным ремоделированием и обструктивным повреждением материнских спиральных артерий на ранних сроках гестации, плацентарной мальперфузией, оксидативным стрессом, генерализованной эндотелиальной дисфункцией [9]. При поздней ПЭ плацентарная перфузия относительно стабильна, данный подтип может быть связан с предрасположенностью матери к кардиометаболическим заболеваниям [9].

Принимая во внимание все вышеизложенное, актуальность исследований не вызывает сомнений. Выявление женщин с высоким риском развития тяжелой ПЭ на ранних сроках беременности, разработка комплекса профилактических и лечебных мероприятий, прогнозирование развития и течения ПЭ позволят улучшить исходы для матери и новорожденного.

Цель исследования - изучить клинико-анамнестические особенности женщин с тяжелым течением ПЭ.

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование по типу "случай-контроль", выполнен анализ течения беременности 122 женщин за 2023-2024 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы в Перинатальном центре ГБУЗ "ММКЦ “Коммунарка”" ДЗМ. Исследуемые были дифференцированы в зависимости от срока клинической манифестации ПЭ на 3 группы:

1-я группа (n=50) - женщины с индуцированными ПР по поводу ранней ПЭ с тяжелым течением до 33⁶ нед гестации;

2-я группа (n=42) - женщины с индуцированными ПР по поводу поздней ПЭ с тяжелым течением с 34 до 36⁶ нед гестации;

3-я группа (контрольная) (n=30) - здоровые женщины с физиологическим течением беременности, родившие в срок живых доношенных детей.

Критерии включения в 1-ю и во 2-ю группу: дебют клинических проявлений ранней ПЭ с тяжелым течением (МКБ-10: O14.1) до 33⁶ нед гестации; дебют клинических проявлений поздней ПЭ с тяжелым течением (МКБ-10: O14.1) с 34 до 36⁶ нед гестации.

Диагноз установлен на основании действующих Клинических рекомендаций "Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде" [10].

Накопление материала, систематизацию и математическую обработку проводили на персональном компьютере с помощью электронных таблиц и пакета программы IBM SPPS Statistics (IBM Corporation). Нормальность распределения количественных показателей проверяли с помощью критериев Шапиро-Уилка (при числе исследуемых <50) или Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых >50), результаты описывали с помощью медианы (Ме) и интерквартильного интервала (Q₁-Q₃). При описании качественных показателей использовали абсолютные значения (n) и процентные доли (%). Для оценки различий между выборками по качественным признакам использовали точный критерий Фишера, для количественных признаков - критерий Манна-Уитни. При проверке статистических гипотез использовали уровень значимости p<0,05.

Результаты

Сравнительный анализ клинико-анамнестических данных продемонстрировал, что возраст всех участниц исследования варьировал от 19 до 45 лет; медиана возраста у женщин с поздней тяжелой ПЭ выше, чем у женщин из группы контроля, на 6 лет (p<0,05). Женщины старше 35 лет чаще составляли когорту беременных с поздней тяжелой ПЭ - 24 (57,1%), чем беременных c ранней тяжелой ПЭ, - 19 (38,0%) и группу контроля - 6 (20,0%) (p<0,05) (табл. 1).

Индекс массы тела (ИМТ) при постановке на учет по поводу беременности варьировал в широком диапазоне (от 17,5 до 44 кг/м²).

На рис. 1 продемонстрировано, что у женщин с ранней тяжелой ПЭ избыточная масса тела и ожирение встречались в 6 раз чаще, чем в группе контроля, - 10 (20,0%) и 1 (3,3%) соответственно (p<0,05).

В группе с поздней тяжелой ПЭ зафиксирована бóльшая гестационная прибавка массы тела: медиана на 3 кг больше, чем в группе с ранней тяжелой ПЭ, и на 4 кг больше, чем в группе контроля (p<0,05%).

Оценка менструальной функции показала, что возраст наступления менархе у исследуемых варьировал в диапазоне от 11 до 17 лет, но статистических различий между группами не выявлено (p>0,05). По характеристикам менструального цикла (регулярность, продолжительность, длительность менструации) между группами различий не зафиксировано (р>0,05).

При анализе репродуктивного анамнеза, паритета беременностей и репродуктивных потерь (самопроизвольный выкидыш, внематочная беременность, антенатальная гибель плода) различий между группами не выявлено (p>0,05).

При анализе гестационных осложнений предыдущих беременностей в группе с тяжелой ПЭ чаще встречались ПЭ в анамнезе, чем в группе контроля [6 (12,0%) женщин с ранней тяжелой ПЭ и 8 (19,0%) женщин с поздней ПЭ]; ПР [7 (14,0%) с ранней тяжелой ПЭ и 6 (14,3%) с поздней ПЭ], и кесарево сечение [9 (18,0%) женщин с ранней тяжелой ПЭ и 8 (19,0%) женщин с поздней ПЭ; p<0,05] (табл. 2).

В структуре гинекологических заболеваний достоверно чаще эндометриоз (МКБ-10: N80.0) встречался в группе с поздней тяжелой ПЭ у 4 (9,5%) в сравнении с группой с ранней тяжелой ПЭ и группой контроля (p<0,05%).

При изучении экстрагенитальных заболеваний беременных было выявлено, что у пациенток с ранней тяжелой ПЭ чаще встречались хроническая артериальная гипертензия (АГ) и варикозная болезнь вен нижних конечностей, чем в группе с поздней тяжелой ПЭ и группе контроля (р<0,05) (табл. 3). Всего проанализированы соматические заболевания по 16 нозологиям; достоверных отличий между группами наблюдения не выявлено.

При анализе срока гестации беременных на момент первой явки в женскую консультацию было выявлено, что срок не ограничивался I триместром, а варьировал от 5 до 26 нед. В группе контроля медиана составляла 8,0 нед (Q₁-Q₃: 7-9), в группе с поздней тяжелой ПЭ зафиксирована более поздняя явка - медиана составила 10,0 нед (Q₁-Q₃: 7-11,25; p<0,05) (рис. 2). Явка в ≥13 нед достоверно чаще была выявлена у 8 (16,0%) женщин с ранней ПЭ и у 8 (19,0%) с поздней ПЭ, чем в группе контроля, - у 1 (3,3%; p<0,05).

Первый скрининг был выполнен у 89 (72,9%) из числа всех обследуемых беременных. Высокий индивидуальный (скорректированный) риск развития ПЭ в 3,4 раза чаще был выявлен среди пациенток с ранней ПЭ, чем с поздней ПЭ, - у 22 (52,4%) и у 4 (15,4%) соответственно (p<0,05). Высокий индивидуальный риск развития задержки роста плода (ЗРП) выявлен только у 11 (26,2%) женщин в группе с ранней тяжелой ПЭ (p<0,05) (табл. 4).

При оценке течения текущей беременности в I триместре железодефицитная анемия достоверно чаще встречалась в группе контроля [у 3 (10,0%)] по сравнению с женщинами с тяжелой ПЭ. Во II триместре дебют гестационной (индуцированной беременностью) АГ достоверно чаще регистрировался в группе с ранней тяжелой ПЭ [у 13 (26,0%)], чем в группе с поздней ПЭ и группе контроля (p<0,05). В III триместре беременности дебют гестационной (индуцированной беременностью) АГ в 2,2 раза чаще регистрировался у женщин с поздней тяжелой ПЭ по сравнению с пациентками с ранней тяжелой ПЭ (p<0,05). Маловодие, гестационный сахарный диабет, ЗРП достоверно чаще осложняли течение беременности в группах с тяжелой ПЭ (как до 33⁶, так и от 34 до 36⁶ нед), чем в группе контроля (p<0,05) (табл. 5).

Обсуждение

Несмотря на многочисленные исследования, проведенные за последние 50 лет, по этиологии, клиническим проявлениям, различным акушерским тактикам, лечебно-профилактическим подходам к ПЭ данная проблема остается серьезной и нерешенной для общественного здравоохранения. При ретроспективном исследовании причин, потенциально оказывающих влияние на риск развития данного заболевания, выявлены различия у женщин досрочно родоразрешенных в ранние сроки - до 33⁶ нед и от 34 до 36⁶ нед.

По данным многочисленных исследований у беременных старше 35 лет, риск развития ПЭ в 1,5-3 раза выше, чем у более молодых [4]. ПЭ с тяжелым течением сильно зависит от возраста женщины - наиболее часто она встречается у беременных в возрастной группе от 40 лет и старше [11]. Фактором риска развития поздней ПЭ у обследованных женщин является возраст старше 35 лет. Однако по результатам исследования S. Lisonkova и соавт. (2013) возраст 35+ - фактор риска развития ранней тяжелой ПЭ [12].

Согласно последним отчетам Всемирной организации здравоохранения, среднее значение ИМТ у женщин репродуктивного возраста увеличилось с 22 до 24,6 кг/м². Распространенность избыточной массы тела у женщин увеличилась в 1,72 раза, а ожирения - в 2,4 раза за 40 лет наблюдений [13]. Ожирение в генезе ПЭ рассматривается как причина хронического воспаления и окислительного стресса, способного индуцировать эндотелиальную дисфункцию, плацентарную ишемию, генерализованную вазоконстрикцию и сниженную перфузию органов [14].

Согласно результатам нашего исследования, ожирение оказывает влияние на развитие ПЭ с клиническими проявлениями до 34 нед гестации. Нарушение жирового обмена на этапе постановки на учет по беременности было выявлено у 10 (20,0%) пациенток c ранней тяжелой ПЭ, у 4 (9,5%) с поздней тяжелой ПЭ и у 1 (3,3%) в группе контроля (p<0,05).

Аналогичным образом исследование X. Lyu (2021) продемонстрировало, что у женщин с ИМТ ≥30 кг/м² наблюдается высокий риск развития ранней тяжелой ПЭ [15]. Однако по результатам исследования D. Sudjai (2023) выявлена корреляция ИМТ 25,0-29,9 кг/м² с поздней тяжелой ПЭ, тогда как ИМТ ≥ 30,0 кг/м² связан как с ранней, так и с поздней ПЭ.

По результатам систематического обзора и метаанализа когортного исследования, ПЭ в анамнезе увеличивает риск развития ПЭ в 2 раза при последующей беременности [17, 18]. Соответствующие результаты были зафиксированы и в нашей работе: 6 (12,0%) женщин с ранней тяжелой ПЭ и 8 (19,0%) с поздней тяжелой ПЭ отмечали данное гестационное осложнение во время предыдущих беременностей, а в группе контроля оно отсутствовало (р<0,05).

По данным систематического обзора и метаанализа, женщины с эндометриозом при спонтанной беременности имели риск развития ПЭ на 47% выше по сравнению с женщинами без эндометриоза [19]. По результатам нашего исследования, эндометриоз в анамнезе встречался только у женщин с поздней тяжелой ПЭ [у 4 (9,5%) пациенток (р<0,05)]. Прогрессирование эндометриоза сопровождается окислительным стрессом, аномальным метилированием ДНК, изменяя экспрессию цитокинов, влияющих на прикрепление эмбриона, имплантацию и исходы беременности [19].

Исследования продемонстрировали, что частота развития ПЭ у женщин с хронической АГ варьирует от 13 до 40%, а риск сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний в 5-6 раз выше, чем у женщин с нормальным АД [20]. Ранее существовавшая сосудистая дисфункция способствует повышению периферического сосудистого сопротивления в ответ на увеличение сердечного выброса по мере прогрессирования беременности и чаще встречается среди женщин с ранней ПЭ [21]. У обследованных беременных варикозная болезнь чаще встречалась в группе пациенток с ранней тяжелой ПЭ [у 6 (12,0%) пациенток] и была выявлена у 1 (3,3%) женщины из группы контроля. Среди исследуемых с поздней тяжелой ПЭ данное осложнение не выявлено (p<0,05).

Некоторые авторы предполагают, что клетки трофобласта осуществляют инвазию не только в спиральные артерии матки, но и в лимфатические сосуды и вены для создания открытого канала коммуникации с межворсинчатым пространством. При этом ремоделирование венозного сегмента происходит раньше артериального, а патологический вид сигналов венозного кровотока чаще наблюдается при ранней ПЭ, чем при поздней [22].

Более поздняя явка в женскую консультацию - это безвозвратно упущенная возможность проведения раннего пренатального скрининга в I триместре, формирования групп высокого риска, начала своевременной профилактики ПЭ.

Согласно данным большинства авторов, ранний прием ацетилсалициловой кислоты с 12-16 нед гестации в группах высокого риска по развитию ПЭ способствует увеличению глубины инвазии трофобласта и кровотока в спиральных артериях матки, достоверно сокращая частоту развития ПЭ и ПР [23, 24].

Ранняя явка (до 12 нед) в женскую консультацию была зафиксирована у 42 (84,0%) женщин с ранней тяжелой ПЭ, у 34 (81,0%) с поздней тяжелой ПЭ в сравнении с 29 (96,7%) женщинами из группы контроля (p<0,05).

Алгоритм Fetal Medicine Foundation (FMF) по проведению комбинированного пренатального скрининга I триместра с учетом материнских клинико-эпидемиологических характеристик, среднего АД, пульсационного индекса в маточных артериях и биохимических маркеров обеспечивает объективный подсчет индивидуального (скорректированного) риска развития ПЭ и ЗРП для каждой беременной [25]. У 8 (16,0%) женщин из группы с ранней тяжелой ПЭ и у 8 (19,0%) из группы с поздней тяжелой ПЭ, вставших на учет по беременности во II триместре, профилактические терапевтические мероприятия не проводили, что также могло отразиться на течении беременности. Прием ацетилсалициловой кислоты в рекомендуемой дозе 150 мг/сут получали 23 (46,0%) женщины из группы с ранней тяжелой ПЭ и 4 (9,5%) женщины в группе с поздней ПЭ (p<0,05).

Заключение

Прегравидарная избыточная масса тела и ожирение, хроническая АГ, варикозная болезнь нижних конечностей, высокий индивидуальный (скорректированный) риск развития ПЭ и ЗРП по результатам пренатального скрининга I триместра, дебют гестационной (индуцированной беременностью) АГ во II триместре - вот факторы риска развития ранней ПЭ с тяжелым течением.

Возраст женщины старше 35 лет, ПЭ в анамнезе, поздняя первая явка в женскую консультацию, дебют гестационной (индуцированной беременностью) АГ в III триместре - это факторы риска развития поздней ПЭ с тяжелым течением.

Литература

1.  Burger R.J., Temmink J.D., Wertaschnigg D., Ganzevoort W., Reddy M., Davey M. et al. Trends in singleton preterm birth in Victoria, 2007 to 2017: a consecutive cross-sectional study // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2021. Vol. 100, N 7. P. 1230-1238.

2.  Grétarsdóttir Á.S., Aspelund T., Steingrímsdóttir Þ., Bjarnadóttir R.I., Einarsdóttir K. Preterm births in Iceland 1997-2016: preterm birth rates by gestational age groups and type of preterm birth // Birth. 2020. Vol. 47, N 1. P. 105-114.

3.  Aughey H., Jardine J., Knight H., Gurol-Urganci I., Walker K., Harris T. et al. Iatrogenic and spontaneous preterm birth in England: a population-based cohort study // BJOG. 2023. Vol. 130, N 1. P. 33-41.

4.  Chang K.J., Seow K.M., Chen K.H. Preeclampsia: recent advances in predicting, preventing, and managing the maternal and fetal life-threatening condition // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2023. Vol. 20, N 4. Article ID 2994.

5.  Филиппов О.С., Гусева Е.В., Павлов К.Д. Мировые и отечественные тренды в динамике материнской смертности // Проблемы репродукции. 2024. Т. 30, № 1. С. 100-108.

6.  Roberts J.M., Rich-Edwards J.W., McElrath T.F., Garmire L., Myatt L. Global pregnancy collaboration. subtypes of preeclampsia: recognition and determining clinical usefulness // Hypertension. 2021. Vol. 77, N 5. P. 1430-1441.

7.  Yagel S., Cohen S.M., Admati I., Skarbianskis N., Solt I., Zeisel A. et al. Expert review: preeclampsia Type I and Type II // Am. J. Obstet. Gynecol. MFM. 2023. Vol. 5, N 12. Article ID 101203.

8.  Burton G.J., Redman C.W., Roberts J.M., Moffett A. Pre-eclampsia: pathophysiology and clinical implications // BMJ. 2019. Vol. 366. P. l2381.

9.  Armaly Z., Jadaon J.E., Jabbour A., Abassi Z.A. Preeclampsia: novel mechanisms and potential therapeutic approaches // Front. Physiol. 2018. Vol. 9. Article ID 973.

10. Клинические рекомендации - Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде - (24.06.2021) - Утверждены Минздравом РФ.]

11.  Gilboa I., Kupferminc M., Schwartz A., Landsberg Ashereh Y., Yogev Y., Rappaport Skornik A. et al. The association between advanced maternal age and the manifestations of preeclampsia with severe features // J. Clin. Med. 2023. Vol. 12, N 20. Article ID 6545.

12.  Lisonkova S., Joseph K.S. Incidence of preeclampsia: risk factors and outcomes associated with early- versus late-onset disease // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 209, N 6. P. 544.e1-544.e12.

13.  Gong X., Li J., Jiang Y., Yuan P., Chen L., Yang Y. et al. Risk of preeclampsia by gestational weight gain in women with varied prepregnancy BMI: a retrospective cohort study // Front. Endocrinol. 2022. Vol. 13. Article ID 967102.

14.  Alston M.C., Redman L.M., Sones J.L. An overview of obesity, cholesterol, and systemic inflammation in preeclampsia // Nutrients. 2022. Vol. 14, N 10. Article ID 2087.

15.  Lyu X., Zhang W., Zhang J., Wei Y., Guo X., Cui S. et al. Comparative analysis of high risk factors between early-onset pre-eclampsia and late-onset pre-eclampsia // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2021. Vol. 56. P. 760-766.

16.  Sudjai D. Association of pre-pregnancy body mass index with early- and late-onset severe preeclampsia // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. X. 2023. Vol. 19. Article ID 100223.

17.  Poon L.C., Shennan A., Hyett J.A., Kapur A., Hadar E., Divakar H. et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) initiative on pre-eclampsia: a pragmatic guide for first-trimester screening and prevention // Int. J. Gynecol. Obstet. 2019. Vol. 145, N S1. P. 1-33.

18.  Bartsch E., Medcalf K.E., Park A.L., Ray J.G. Clinical risk factors for pre-eclampsia determined in early pregnancy: systematic review and meta-analysis of large cohort studies // BMJ. 2016. Vol. 353. P. i1753.

19.  Abu-Zaid A., Gari A., Tulbah M., Alshahrani M.S., Khadawardi K., Ahmed A.M. et al. Association between endometriosis and obstetric complications: insight from the National Inpatient Sample // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2024. Vol. 292. P. 58-62.

20.  Nie X., Xu Z., Ren H. Analysis of risk factors of preeclampsia in pregnant women with chronic hypertension and its impact on pregnancy outcomes // BMC Pregnancy Childbirth. 2024. Vol. 24, N 1. Article ID 307.

21.  Sinkey R.G., Battarbee A.N., Bello N.A., Ives C.W., Oparil S., Tita A.T.N. Prevention, diagnosis, and management of hypertensive disorders of pregnancy: a comparison of international guidelines // Curr. Hypertens. Rep. 2020. Vol. 22, N 9. Article ID 66.

22. Цывьян П.Б., Мальгина Г.Б., Косовцова Н.В., Маркова Т.В., Салимова Н.А. К системной патофизиологии преэклампсии: роль нарушений венозной гемодинамики матери и функции почек // Акушерство и гинекология. 2021. № 4. С. 5-11. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2021.4.5-11

23. Huai J., Lin L., Juan J., Chen J., Li B., Zhu Y. et al. Preventive effect of aspirin on preeclampsia in high-risk pregnant women with stage 1 hypertension // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2021. Vol. 23, N 5. P. 1060-1067.

24. Кравцова О.М., Кузнецов П.А., Джохадзе Л.С., Доброхотова Ю.Э., Затевалов А.М. Ацетилсалициловая кислота как единственный медикаментозный метод профилактики преэклампсии // Гинекология. 2023. Т. 25, № 2. С. 239-244. DOI: https://doi.org/10.26442/20795696.2023.2.202231

25. Chaemsaithong P., Sahota D.S., Poon L.C. First trimester preeclampsia screening and prediction // Am. J. Obstet. Gynecol. 2022. Vol. 226, N 2. P. S1071-S1097.e2.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)