Введение
Тяжелая преэклампсия (ПЭ) - одна из ведущих причин материнской смертности (МС) в мире [1], как диагноз она включена в перечень критических акушерских состояний (КАС), мониторируемых в Российской Федерации [2], где стабильно занимает 2-4-е место в структуре причин МС.
Среди критериев материнской near-miss (несостоявшаяся материнская смертность), предлагаемых для учета, отсутствует тяжелая ПЭ как самостоятельный диагноз, но включены определенные симптомы, характерные для нее [3].
Методики диагностики и ведения пациенток с тяжелой ПЭ достаточно подробно регламентированы в действующих клинических рекомендациях [4] с двумя существенными замечаниями: во-первых, они зачастую не выполняются. Во-вторых, сделан акцент на антигипертензивную терапию: 1-е место в лекарственных назначениях отдано препаратам метилдопы, которые не устраняют главный механизм ПЭ - периферическую вазоконстрикцию и не профилактируют централизацию гемодинамики и судорожный синдром. Эти и другие нарушения при оказании медицинской помощи сохраняются и являются факторами риска неблагоприятного исхода [5-8].
Противоречивы сведения об определении степени риска неблагоприятного исхода у пациенток с тяжелой ПЭ.
Несмотря на сказанное о ПЭ как об одной из лидирующих причин материнской смертности в мире, критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) материнской near-miss включают дополнительные критерии органной недостаточности, характерные для тяжелой ПЭ (например, повышение уровня билирубина, тромбоцитопения), но, в принципе, не учитывают основной диагностический критерий - артериальную гипертензию (АГ) [3].
Формирование шкал риска неблагоприятного материнского исхода ПЭ всегда сопровождалось обсуждением необходимости учета повышенного артериального давления: в обосновании Национальной шкалы раннего предупреждения (National Early Warning Score system, Великобритания, 2013 г.) указано, что включение в число факторов риска уровня артериального давления было обусловлено клиническими рекомендациями при отсутствии статистически значимого влияния на исход [9].
Более того, в предложенных верифицированных шкалах и Совместной интегрированной оценке риска беременности с высокой степенью зависимости (Collaborative Integrated Pregnancy High-dependency Estimate of Risk, CIPHER) АГ являлась фактором, снижающим риски неблагоприятного исхода, а артериальная гипотензия (шок) - повышающим [10].
Индекс тяжести материнского состояния (Maternal severity Index, MSI, Бразилия, 2012 г.) включает тяжелую ПЭ как протективный фактор, снижающий индекс степени тяжести состояния пациента. В качестве объяснения данного статистического факта указывается, что тяжелая ПЭ является временным, преходящим фактором, завершающим свое негативное влияние на гомеостаз после родоразрешения [11].
При определении факторов риска МС и несостоявшейся МС в России ранее не было указано статистической значимости тяжелой ПЭ (а также симптомов, характерных для нее) в клиническом исходе [12].
Цель исследования - определить степень влияния тяжелой ПЭ на МС и возможность ее снижения.
Дизайн исследования: ретроспективное наблюдательное выборочное исследование.
Материал и методы
Проведен анализ случаев, внесенных в Регистр КАС модуля "Акушерство и неонатология" вертикально интегрированных медицинских информационных систем Минздрава России с 1 января 2022 г. по 31 декабря 2023 г. в Приволжском федеральном округе (ПФО), сведений территориальных органов управления здравоохранением субъектов ПФО по случаям МС за период с 1 января 2022 г. по 31 декабря 2023 г.
Проанализированы следующие показатели:
· ведущий критерий КАС при поступлении - "тяжелая ПЭ", "эклампсия", "желтуха при ПЭ";
· наличие сопутствующего диагноза тяжелой ПЭ при иных ведущих критериях КАС;
· группы акушерских стационаров оказания медицинской помощи при КАС и МС (группа акушерского стационара как показатель - 1, 2, 3А; в зависимости от нее оценивали исход).
Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 3.0.9 (разработчик ООО "Статтех", Россия, программа зарегистрирована Федеральной службой по интеллектуальной собственности, номер регистрации 2020615715, дата регистрации 29.05.2020).
Количественные показатели оценивали на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых <50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых >50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). При отсутствии нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей.
Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ2 Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10) и с помощью точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления <10). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ2 Пирсона.
Построение прогностической модели вероятности определенного исхода выполнялось при помощи метода логистической регрессии. Мерой определенности, указывающей на ту часть дисперсии, которая может быть объяснена с помощью логистической регрессии, служил коэффициент R² Найджелкерка.
Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определяли по наивысшему значению индекса Юдена.
Результаты считались статистически значимыми при p<0,050.
Результаты
С 1 января 2022 г. по 31 декабря 2023 г. в Регистре КАС в ПФО зафиксировано 3029 случаев КАС.
Всего зарегистрировано 62 (2,0%) летальных исхода, в том числе 52 (83,9%) МС и 10 (16,1%) смертей женщин в периоды беременности, родов и в послеродовом периоде, не соответствующих критериям МС.
В качестве причины смерти ПЭ указана у 6 (11,5%) женщин: у 3 (50,0%) был подтвержден HELLP-синдром,
у 2 (33,3%) - эклампсия и у 1 (16,6%) - тяжелая ПЭ на фоне сопутствующих соматических заболеваний (хронической АГ, бронхиальной астмы и внебольничной пневмонии).
Кроме этого, диагноз "тяжелая ПЭ" указан у 7 (13,5%) умерших вследствие других причин женщин (табл. 1). Таким образом, диагноз тяжелой ПЭ установлен у 13 (25,0%) пациенток, составивших группу МС.
&hide_Cookie=yes)
В акушерских стационарах 1-й группы зарегистрированы 2 МС, в том числе 1 по причине эклампсии и 1 - от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В акушерских стационарах 2-й группы также были зарегистрированы 2 МС, в том числе 1 - от анестезиологического осложнения. В акушерских стационарах 3-й группы произошло 9 МС (2/3 умерших), в том числе 4 вследствие экстрагенитальных заболеваний и 1 - от ТЭЛА.
Средний возраст умерших составил 33±6 лет (95% ДИ 30-36). Самой младшей пациентке было 22 года, самой старшей - 40.
Все умершие пациентки были родоразрешены путем кесарева сечения. Средний срок гестации к моменту родоразрешения составил 33±4 нед (95% ДИ 31-35) - от 26 до 37 нед. Сверхранними преждевременными родами завершилась 1 (7,7%) беременность, ранними - 5 (38,5%), поздними - 3 (23,1%). Родили в срок (все - на сроке 37 нед гестации) 4 (30,8%) женщины.
Среднее время от диагностирования ПЭ до смерти составило 8 дней (1; 13).
Абсолютный совокупный риск МС вследствие ПЭ и эклампсии составил 0,5%, для эклампсии - 3,3%. Абсолютный риск МС, ассоциированный с ПЭ (основной или сопутствующий диагноз), составил 0,9%.
Ведущими критериями КАС, в том числе при поступлении, были тяжелая ПЭ - 1348 (44,5%) женщин, эклампсия - 60 (2,0%) и желтуха при ПЭ - 1 (0,02%).
Медиана времени наблюдения пациенток с ПЭ в отделениях реанимации составила 1 день (1; 2).
Шансы летального исхода в группе "тяжелая преэклампсия" были ниже в 13,461 раз по сравнению с пациентками с другими ведущими критериями, различия шансов были статистически значимы [отношение шансов (ОШ) 0,074; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,023-0,239; p<0,001]. Площадь под ROC-кривой составила 0,697±0,041 с 95% ДИ 0,617-0,778 (p<0,001), с максимальным индексом Юдена на пороговом значении 0,029, что свидетельствовало о хорошей работе, формируемой при ROC-анализе модели. Чувствительность и специфичность модели составили 94,2 и 45,2% соответственно.
Вероятность МС у женщин с диагнозом "эклампсия" была выше в 2,013 раза по сравнению с группой пациенток с другими ведущими критериями КАС, различия шансов не были статистически значимы (95% ДИ 0,478-8,472; p=0,330).
Вероятность летального исхода в группе "желтуха при преэклампсии" была выше в 173,447 раза по сравнению с группой пациенток с другими ведущими критериями КАС, различия шансов были статистически значимы (95% ДИ 6,983-4308,349; p=0,017).
В качестве сопутствующего диагноза ПЭ указана еще у 79 (4,6%) пациенток с иными ведущими критериями КАС при поступлении (табл. 2). Часть указанных в Регистре КАС критериев была выбрана ошибочно (неправильно выбран критерий КАС в Регистре - диагноз правильный, а в МИС галочка проставлена не в том месте), эти случаи исключены из анализа.
&hide_Cookie=yes)
В целом вероятность летального исхода женщин с ПЭ была ниже в 4,717 раза по сравнению с группой без указанного диагноза, ОШ были статистически значимы (ОШ 0,212; 95% ДИ 0,103-0,436; p<0,001). Площадь под ROC-кривой составила 0,662±0,042 с 95% ДИ 0,580-0,743 (p<0,001), с точкой cut-off по критерию Юдена 0,028, что говорит об удовлетворительной работе модели. Чувствительность и специфичность модели составили 82,7 и 49,7% соответственно.
Модель прогнозирования летального исхода в зависимости от группы акушерского стационара в случаях, ассоциированных с ПЭ, также была статистически значима (p=0,012). Вероятность летального исхода снижалась в стационарах 3А группы в 77,069 раз (ОШ 0,013; 95% ДИ 0,001-0,147; p=0,012). Площадь под ROC-кривой составила 0,665±0,122 с 95% ДИ 0,425-0,904 (p=0,044) с пороговым значением кривой по критерию Юдена 0,004. Модель обладает 100,0% чувствительностью, но низкой (19,7%) специфичностью.
Обсуждение
В результате проведенного исследования определены контринтуитивные аналитические данные, указывающие на снижение риска МС при наличии у женщины диагноза "тяжелая ПЭ".
В соответствии с действующими клиническими рекомендациями тяжелая ПЭ - это осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся наличием после 20-й недели беременности тяжелой АГ, независимо от уровня артериального давления в анамнезе, в сочетании с выраженной протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности. Далее в действующих клинических рекомендациях указано, что диагноз тяжелой ПЭ устанавливается при наличии АГ (не только тяжелой) в сочетании с хотя бы одним симптомом полиорганной недостаточности (в том числе, например, признаки страдания плода), что расширяет основания для постановки этого диагноза [4].
Исходя из положений клинических рекомендаций в Регистр КАС вносят данные всех пациенток, соответствующих критериям тяжелой ПЭ, в том числе не имеющих признаков жизнеугрожающего состояния на момент внесения в Регистр и позднее в ходе клинического наблюдения (т.е. вносят строго по критериям ВИМИС, но женщины могут быть "нетяжелые", что размывает общую картину). Все пациентки с тяжелой ПЭ были родоразрешены, т.е. патологический процесс был прерван. При этом большая часть из них была родоразрешена до развития жизнеугрожающего состояния, например до HELLP-синдрома, эклампсии, отслойки плаценты. Таким образом, была сформирована выборка пациенток с диагнозом "тяжелая ПЭ", исходы у которых в целом были благоприятными вследствие рациональной тактики их ведения. Отсюда и снижение шансов МС в этой группе, равно как и низкая специфичность прогностической модели. Полученные данные сопоставимы с результатами других авторов [9-11].