Клиническое наблюдение повторных родов у женщины, перенесшей аденомиомэктомию по методике Осада

• Цхай Виталий Борисович
• Бакунина Анна Александровна
• Микаиллы Гюльнар Тельман кызы

Резюме

Уникальность данного случая состоит в том, что после обширной аденомиомэктомии у женщины, страдающей диффузным аденомиозом, наступили 2 спонтанные беременности, завершившиеся рождением живых детей. В первом случае было выполнено плановое кесарево сечение при доношенном сроке беременности, во втором - экстренное в связи со случившимся гистопатическим разрывом матки при сроке 34 нед беременности. В настоящее время оба ребенка здоровы и нормально развиваются.

Ключевые слова:аденомиоз; аденомиомэктомия; беременность; разрыв матки; перинатальный исход

Введение

В настоящее время аденомиомэктомия является одним из эффективных методов лечения распространенного диффузного аденомиоза. В то же время аденомиомэктомия, выполненная с целью восстановления репродуктивной функции, увеличивает риск ряда нежелательных явлений при последующей беременности, включая разрыв матки и врастание плаценты. На сегодняшний день в зарубежной литературе сообщалось о многочисленных случаях разрыва матки после аденомиомэктомии [1-3]. При этом, в отличие от миомэктомии, разрыв матки после аденомиомэктомии может произойти на любом сроке беременности [3, 4]. В каждом случае беременность после аденомиомэктомии представляет перед врачами - акушерами-гинекологами сложную задачу вследствие потенциально высокого риска разрыва матки.

В большинстве случаев техника операции аденомиомэктомии при диффузной форме аденомиоза предусматривает обширное (максимально возможное) иссечение аденомиозной ткани и сложное распределение образовавшихся лоскутов миометрия, при помощи которых восстанавливается фактически вновь сформированная матка [5-7].

В результате подобных операций во время последующей беременности снижается не только способность матки к растяжению, но и уменьшается ее емкость, что тоже является фактором высокого риска ее разрыва. Кроме того, из-за большого количества наложенных внутриматочных швов вновь сформированная матка в результате двух- или трехлоскутной метропластики (в зависимости от методики) может быть более хрупкой по сравнению с нормальной маткой. Также аденомиомэктомия увеличивает риск врастания плаценты при последующей беременности. При попытке удалить как можно больше аденомиозной ткани производится вскрытие полости матки на всем ее протяжении (по методике Х. Осада) [5], что может способствовать чрезмерной инвазии трофобласта в миометрий при последующей беременности.

За последние два десятилетия в мире после проведенных операций аденомиомэктомии родились много детей [6, 8]. Вместе с тем в доступной литературе не сообщалось о случаях рождения детей при повторной беременности в результате спонтанного зачатия у женщин, перенесших обширную аденомиомэктомию.

Клиническое наблюдение

Данные анамнеза: с 21 года у пациентки был диагностирован диффузный аденомиоз, сопровождающийся выраженной характерной клинической симптоматикой (обильные менструации, хронические тазовые боли, диспареуния, анемия тяжелой степени); в течение 4 лет аденомиоз-ассоциированное бесплодие; в 2012 г. проведено оперативное лечение: аденомиомэктомия по методике Х. Осада.

Особенности и объем операции Осада: матка увеличена до 12-13 нед беременности за счет выраженного диффузно-узлового аденомиоза, правый яичник представлен многокамерной кистомой больших размеров с толстой гладкой капсулой и жидкостным содержимым, с полным отсутствием нормальной яичниковой ткани. Левый яичник и маточные трубы не изменены. С учетом описанных патологических изменений выполнена обширная аденомиомэктомия с последующей трехлепестковой метропластикой, правосторонняя цистовариэктомия (рис. 1).

В 2014 г. у пациентки наступила спонтанная беременность, закончившаяся плановой операцией кесарева сечения в 38 нед и рождением здорового ребенка массой 3100 г с оценкой по шкале Апгар 9 баллов. В ходе операции было отмечено отсутствие спаечного процесса в полости малого таза. Внешний вид матки ничем не отличался от обычного неоперированного органа, внешне миометрий имел обычную структуру и толщину (рис. 2). Общая кровопотеря составила 800 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений.

В течение последующих 8 лет пациентка наблюдалась у врача женской консультации, жалоб не предъявляла, методами контрацепции не пользовалась. В 2022 г. наступила спонтанная беременность, по поводу которой с 6 нед регулярно наблюдалась в женской консультации; так как вошла в группу высокого риска, была поставлена на учет в консультативную поликлинику регионального Перинатального центра (учреждения 3-й группы). До момента экстренной госпитализации настоящая беременность протекала без осложнений. Была запланирована госпитализация в краевой Перинатальный центр на сроке 36 нед беременности для планового оперативного родоразрешения.

На сроке 34 нед беременности бригадой скорой медицинской помощи пациентка была доставлена в городской родильный дом № 2 г. Красноярска (учреждение 2-й группы) с жалобами на интенсивные боли в животе без четкой локализации, периодический гипертонус матки. Боли были умеренного характера, беспокоили в течение 3 ч. Уже при транспортировке в машине скорой помощи пациентка отметила приступ интенсивной боли внизу живота.

В приемном покое при осмотре пациентки отмечено вынужденное положение вследствие интенсивной боли в нижних отделах живота, выраженный гипертонус матки, урежение сердечных тонов плода до 90 в минуту, бледность кожных покровов, артериальное давление - 100/60 мм рт.ст., частота пульса до 110 в минуту. С учетом отягощенного анамнеза (операция Осада, операция кесарева сечения), состояния пациентки и плода, а также данных объективного осмотра был поставлен диагноз: преждевременные роды, вторые, степень риска II в сроке 34 нед. Гистопатический разрыв матки. Острая гипоксия плода. Через 15 мин от момента поступления пациентка из приемного отделения была транспортирована в операционный зал.

Особенности и объем операции кесарева сечения: лапаротомия по Пфанненштилю. Спаечный процесс в малом тазу и брюшной полости отсутствовал. В брюшной полости обнаружена жидкая кровь в объеме 400 мл. Через поперечный разрез в нижнем сегменте матки на 6-й минуте от начала операции был извлечен живой недоношенный плод женского пола, массой 2460 г, длиной 45 см, в асфиксии тяжелой степени, с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 2 балла, на 5-й минуте переведен на искусственную вентиляцию легких. Рубец на матке после предыдущего кесарева сечения был представлен соединительной тканью однородной структуры, толщиной 2 мм. Околоплодные воды с примесью крови, в скудном количестве. Плацента располагалась по передней и правой боковой стенкам матки, полностью свободно отделилась рукой. При последующем осмотре матки был обнаружен полный линейный разрыв, локализованный по задней стенке - от дна матки до нижней трети, длиной 20 см (рис. 3).

Коллегиальным решением врачей был согласован дальнейший объем оперативного вмешательства - ушивание разрыва матки. Было произведено ушивание разрыва матки отдельными викроловыми швами (1-й ряд - отдельные швы, 2-й ряд - непрерывный шов). Рана на матке в области нижнего сегмента была ушита двухрядным непрерывным швом. Профилактика кровотечения проведена внутривенным введением 100 мг карбетоцина. Матка хорошо сократилась, при пальпации - плотная. Гемостаз удовлетворительный, кровотечения не отмечалось. Объем кровопотери на данном этапе составил 1700 мл, уровень гемоглобина - 76 г/л. Интраоперационно было проведено переливание 400 мл свежезамороженной плазмы и 630 мл эритроцитарной взвеси. Продолжительность операции составила 118 мин, общая кровопотеря - 2000 мл.

Сразу после постановки диагноза в приемном покое пациентка была поставлена на учет в Акушерский реанимационный консультативный центр (АРКЦ) краевого Перинатального центра. Через 35 мин от начала операции к оказанию медицинской помощи пациентки подключились прибывшие в родильный дом специалисты выездной бригады АРКЦ (врачи - анестезиолог-реаниматолог и акушер-гинеколог). После стабилизации состояния пациентка была транспортирована в отделение реанимации и интенсивной терапии краевого Перинатального центра.

На 3-и сутки послеоперационного периода пациентка из отделения реанимации и интенсивной терапии была переведена в послеродовое отделение. На 9-е сутки в удовлетворительном состоянии выписана из отделения на второй этап выхаживания новорожденных. Новорожденная после соответствующего лечения в удовлетворительном состоянии была выписана домой на 14-е сутки после родов. В настоящее время девочке 1 год, ее здоровье и развитие - без отклонений от нормы.

Обсуждение

Вопрос оперативного лечения диффузной формы аденомиоза довольно сложный и неоднозначный, консенсус по нему до сих пор не достигнут. По-прежнему имеются ограниченные данные, подтверждающие эффективность операции, особенно при бесплодии, и именно поэтому требуется дальнейшее проведение хорошо спланированных исследований [9]. Несмотря на это многие специалисты считают, что аденомиомэктомия может быть приемлемым, а в большинстве случаев единственным и неизбежным вариантом для женщин, у которых бесплодие ассоциировано с аденомиозом [8, 10, 11].

В зарубежной литературе имеются сообщения о разрыве матки с возникновением инвазивной плацентации (Placenta Accreta Spectrum, PAS) или без него у беременных, перенесших аденомиомэктомию [4, 12]. Разрыв матки у женщин, перенесших аденомиомэктомию, имеет 2 следующие особенности: он возникает на самых различных сроках беременности [11, 13] и нередко осложняется PAS, особенно часто с наиболее тяжелым вариантом - врастанием плаценты. Таким образом, разрыв матки после аденомиомэктомии может произойти из-за высокой частоты врастания плаценты, помимо самого факта наличия оперированной матки. Чтобы своевременно диагностировать разрыв матки и/или PAS во время беременности, врачам-акушерам необходимо внимательно относиться к таким клиническим симптомам, как дородовое сокращения матки, боли в животе, кровянистые выделения [4, 13].

Обзор литературы показал, что частота разрыва матки после аденомиомэктомии во время беременности составляет 6-8%, в отличие от общей частоты разрыва матки во время беременности, которая составляет 0,035% [14]. Это намного выше, чем частота разрыва матки у женщин, перенесших кесарево сечение (0,27-1,6%) [15] или миомэктомию (0,72-1,59%) [16]. Следует учитывать и обсуждать с пациенткой на предгравидарном этапе возможные осложнения при последующей беременности после обширной аденомиомэктомии и реконструкции матки, такие как разрыв матки.

Заключение

Практический интерес представленного сообщения заключается в том, что после обширной аденомиомэктомии у женщины, страдающей диффузным аденомиозом, наступили 2 спонтанные беременности, завершившиеся рождением живых детей. В доступной литературе мы не нашли случаев рождения одной пациенткой, перенесшей такого вида операцию, двух живых детей. Как правило, аденомиомэктомия выполняется как альтернатива гистерэктомии у женщин с бесплодием, длительно и безуспешно лечившихся по поводу аденомиоза и не реализовавших свою репродуктивную функцию. При этом сам факт беременности, закончившийся рождением одного живого ребенка, считается достигнутым результатом ранее проведенной аденомиомэктомии.

Случившийся гистопатический разрыв матки на сроке 34 нед беременности еще раз подтвердил высокие риски этого грозного акушерского осложнения у таких пациенток. Вместе с тем своевременная и адекватная медицинская помощь, осуществленная на всех этапах ее оказания, позволила достичь относительно благополучного исхода как для матери, так и для плода.

Литература

1. Makino S., Takeda S., Kondoh E. et al. National survey of uterine rupture in Japan: annual report of Perinatology Committee, Japan Society of Obstetrics and Gynecology, 2018 // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2019. Vol. 45, N 4. P. 763-765. DOI: https://doi.org/10.1111/jog.13924

2. Otsubo Y., Nishida M., Arai Y. et al. Association of uterine wall thickness with pregnancy outcome following uterine-sparing surgery for diffuse uterine adenomyosis // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2016. Vol. 56, N 1. P. 88-91. DOI: https://doi.org/10.1111/ajo.12419

3. Kwack J.Y., Lee S.J., Kwon Y.S. Pregnancy and delivery outcomes in the women who have received adenomyomectomy: performed by a single surgeon by a uniform surgical technique // Taiwan. J. Obstet. Gynecol. 2021. Vol. 60, N 1. P. 99-102. DOI: https://doi.org/10.1016/j.tjog.2020.11.015

4. Ogoyama M., Yamamoto K., Suzuki H. et al. Uterine rupture with placenta percreta following multiple adenomyomectomies // Cureus. 2023. Vol. 15, N 2. Article ID e34852. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.34852

5. Osada H., Silber S., Kakinuma T. et al. Surgical procedure to conserve the uterus for future pregnancy in patients suffering from massive adenomyosis // Reprod. Biomed. Online. 2011. Vol. 22, N 1. P. 94-99. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2010.09.014

6. Рухляда Н.Н., Крылов К.Ю., Бирюкова Е.И. Возможности органосохраняющих операций при аденомиозе в аспекте репродуктивной функции // Акушерство и гинекология. 2018. № 7. С. 120-124. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2018.7.120-124

7. Каплунов В.А., Цхай В.Б., Микаиллы Г.Т., Бадмаева С.Ж. Возможности органосохраняющего оперативного лечения пациенток с сочетанием диффузного аденомиоза и миомы матки // Сибирское медицинское обозрение. 2020. № 2. С. 92-97. DOI: https://doi.org/10.20333/2500136-2020-2-92-97

8. Osada H. Uterine adenomyosis and adenomyoma: the surgical approach // Fertil. Steril. 2018. Vol. 109, N 3. P. 406-417. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.01.032

9. Oliveira M.A.P., Crispi C.P. Jr, Brollo L.C. et al. Surgery in adenomyosis // Arch. Gynecol. Obstet. 2018. Vol. 297, N 3. P. 581-589. DOI: https://doi.org/10.1007/s00404-017-4603-6

10. Беженарь В.Ф., Крылов К.Ю., Макаренко Т.А. и др. Хирургический опыт операций по поводу аденомиоза и оценка репродуктивных исходов // Акушерство и гинекология. 2023. № 2. C. 79-86. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2022.263

11. Sayama S., Iriyama T., Hashimoto A. et al. Possible risks and benefits of adenomyomectomy on pregnancy outcomes: a retrospective analysis // AJOG Glob. Rep. 2023. Vol. 3, N 4. Article ID 100265. DOI: https://doi.org/10.1016/j.xagr.2023.100265

12. Jin T., Kyozuka H., Fujimori M. et al. Unexpected placenta accreta spectrum after the use of assisted reproductive technology in women with adenomyomectomy // J. Med. Sci. 2021. Vol. 67, N 1. P. 45-48. DOI: https://doi.org/10.5387/fms.2021-02

13. Sugiyama M., Takahashi H., Baba Y. et al. Perinatal outcome of pregnancy after adenomyomectomy: summary of 10 cases with a brief literature review // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2020. Vol. 33, N 24. P. 4145-4149. DOI: https://doi.org/10.1080/14767058.2019.1597845

14. Tinelli A., Kosmas I.P., Carugno J.T. et al. Uterine rupture during pregnancy: the URIDA (uterine rupture international data acquisition) study // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2022. Vol. 157, N 1. P. 76-84. DOI: https://doi.org/10.1002/ijgo.13810

15. Arusi T.T., Zewdu Assefa D., Gutulo M.G., Gensa Geta T. Predictors of uterine rupture after one previous cesarean section: an unmatched case-control study // Int. J. Womens Health. 2023. Vol. 15. P. 1491-1500. DOI: https://doi.org/10.2147/IJWH.S427749

16. Tanos V., Toney Z.A. Uterine scar rupture - prediction, prevention, diagnosis, and management // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2019. Vol. 59. P. 115-131. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2019.01.009

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)