Клиническое наблюдение пациентки с атипичным гемолитико-уремическим синдромом, осложненным преэклампсией и hellp-синдромом

• Курцер Марк Аркадьевич
• Спиридонова Елена Игоревна
• Хватова Анастасия Владимировна
• Коноплев Борис Александрович
• Багдасарян Петрос Мартиросович
• Котенко Олег Николаевич
• Кутакова Юлия Юрьевна
• Семенова Татьяна Юрьевна
• Курбатская Ольга Николаевна
• Петрулевич Руслана Андреевна
• Медведская Анастасия Константиновна

Резюме

Пациентка Л., 28 лет, поступила в палату интенсивной терапии (ПИТ) КГ "Лапино" 23.09.2021 в 14:53 с жалобами на повышение артериального давления (АД) до 235 и 140 мм рт.ст., потерю сознания в машине на 2-3 мин, отеки нижних конечностей, слабость, мелькание "мушек" перед глазами, нечеткость зрения, в сроке беременности 24 нед и 4 дня.

Из анамнеза известно, что по данным ультразвукового исследования в 2015 г. у пациентки диагностированы киста и гипоплазия левой почки, нефроптоз справа. С 2018 г. неоднократно проходила стационарное лечение в нефрологическом отделении с диагнозом: "Хроническая болезнь почек. Хронический гломерулонефрит. Гипертоническая болезнь III степени, стадия I, риск 4".

По данным магнитно-резонансной томографии головного мозга от 2015 г.: аневризма внутренней сонной артерии без оперативного лечения. Предыдущие 2 беременности были самопроизвольные, протекали на фоне повышенного АД и закончились оперативными родами в сроке 38 нед рождением здоровых детей.

Данная беременность - третья, самопроизвольная. Во II триместре отмечались эпизоды повышения АД, терапию принимала не в полном объеме. С 24-й недели появились отеки кистей рук.

В условиях ПИТ проводилась интенсивная комплексная терапия. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии коллегиально решено родоразрешить пациентку путем операции кесарево сечение в экстренном порядке.

В 18:30 24.09.2021 родился мертвый недоношенный плод мужского пола массой 480 г, длиной 31 см в плодном пузыре. При вскрытии плодного пузыря излилось 50 мл мекониальных околоплодных вод. Кровопотеря составила 1000 мл (1,6% от массы тела).

В раннем послеоперационном периоде отмечалось улучшение состояния.

28.09.2021, на 4-е сутки после родоразрешения, выполнены экстренная срединная релапаротомия, ревизия, дренирование брюшной полости. 29.09.2021, 05.10.2021, 12.10.2021, 19.10.2021 проводилась патогенетическая комплемент-блокирующая терапия препаратом экулизумаб (элизария) в индукционном режиме 900 мг 1 раз в неделю в течение 4 нед, а 26.10.2021 и 09.11.2021 - в поддерживающем (1200 мг в неделю, далее - 1200 мг каждые 2 нед).

В связи с отсутствием положительной динамики от консервативного лечения, сохраняющейся лихорадки до 39 °С 15.10.2021 выполнены диагностическая лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости.

Проводилась гипотензивная, а также антибактериальная, инфузионная, диуретическая и антикоагулянтная терапия. Суммарно перелито 30 доз свежезамороженной плазмы, 22 дозы эритроцитарной массы, 60 доз альбумина 20%.

C 09.10.2021 по 28.10.2021 проведено 15 процедур гемодиафильтрации, с 24.09.2021 - ежедневные процедуры плазмообмена.

Пациентка выписана домой 10.11.2021 в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение.

Представленное клиническое наблюдение акцентирует внимание врачей на том, что следует выявлять группы риска среди беременных, разработать дифференциальную диагностику, выработать лечебные алгоритмы для рассматриваемой группы пациенток с осложнениями.

Данная статья показывает, что своевременная диагностика и адекватное лечение предопределяют благоприятный прогноз.

Ключевые слова: HELLP-синдром; тромботическая микроангиопатия; атипичный гемолитикоуремический синдром; тромбоцитопения; гемодиафильтрация; плазмообмен

Введение

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) - это орфанное полиэтиологическое заболевание из группы тромботических микроангиопатий (ТМА), характеризующееся полиорганным поражением и молниеносным течением, приводящими к инвалидизации или летальному исходу. По данным разных авторов, в мире заболеваемость им составляет от 0,23 до 1,9 новых случаев на 1 млн населения в популяции [1, 2]. Триггерами служат инфекции дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта (до 30% случаев), а также беременность (до 17%) [3, 4]. Материнская смертность при аГУС, ассоциированном с беременностью, достигает 42%, что представляет особую актуальность [5, 6].

аГУС - системное заболевание из группы ТМА с неблагоприятным прогнозом и прогрессирующим течением. Патогенетически оно обусловлено генетическими нарушениями или аутоиммунными реакциями, приводящими к неконтролируемой активации альтернативного пути комплемента и массивному тромбообразованию. Клинически выражается триадой симптомов: тромбоцитопенией, развивающейся вследствие потребления тромбоцитов в процессах распространенного тромбообразования; гемолитической анемией (механический гемолиз) и поражением внутренних органов (главным образом почек и центральной нервной системы).

аГУС, ассоциированный с беременностью, развивается с момента подтверждения беременности до 12 нед после родоразрешения или прерывания беременности [5]. В группу риска входят повторнородящие (>50%), беременные с 28-й недели (до 94%) и пациентки в раннем послеродовом периоде. У 46-56% пациенток важную роль в манифестации аГУС, ассоциированного с беременностью, играют осложнения беременности и родов: преэклампсия (ПЭ), кровотечения, оперативное родоразрешение, представляющие собой дополнительные комплемент-активирующие состояния, рассматриваемые как триггеры острой ТМА [7-10].

Далее представлены клиническое наблюдение развития у беременной аГУС и дифференциальная диагностика по данному синдрому.

Клиническое наблюдение

Пациентка Л., 28 лет, поступила в КГ Лапино ГК "Мать и дитя" 23.09.2021 в 14:53 с жалобами на повышение артериального давления (АД) до 235 и 140 мм рт.ст., потерю сознания в машине на 2-3 мин, отеки нижних конечностей, слабость, мелькание "мушек" перед глазами, нечеткость зрения.

Anamnesis vitae. В 2015 г. по данным ультразвукового исследования (УЗИ) диагностированы киста и гипоплазия левой почки, нефроптоз справа. С 2018 г. неоднократно проходила стационарное лечение в нефрологическом отделении с диагнозом: "Хроническая болезнь почек. Хронический гломерулонефрит. Гипертоническая болезнь III степени, стадия I, риск 4".

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга от 2015 г.: аневризма внутренней сонной артерии, без хирургического лечения.

Перенесенные операции: 2013 г. - холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, 2016 г. - кесарево сечение.

Прием лекарственных средств: допегит 250 мг по 2 таблетки 3 раза в день, кардиомагнил 75 мг 1 раз в день; магне В₆ по 2 таблетки 3 раза в день; вамлосет 1 таблетка 1 раз в день.

Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки в 2015 г.

Предыдущие беременности: в 2016 г. - оперативное родоразрешение в 38 нед гестации в связи с тяжелой ПЭ; родилась живая доношенная девочка весом 2890 г, длиной 47 см, 6-7 баллов по шкале Апгар; в 2019 г. - роды физиологические в 38 нед гестации, родился живой доношенный мальчик 3990 г, 53 см, 7-8 баллов по шкале Апгар; в 2021 г. - третья беременность, данная, самопроизвольная.

Во время 1-й беременности диагностирована ПЭ тяжелой степени в 38 нед гестации, в раннем послеродовом периоде - гипотоническое кровотечение, купированное баллонной окклюзией общих подвздошных артерий, кровопотеря - 1000 мл. 2-я беременность протекала на фоне артериальной гипертензии с максимальным повышением давления до 150 и 80 мм рт.ст. (принимала допегит 250 мг ситуационно).

I триместр настоящей беременности - пренатальный скрининг и УЗИ в норме, госпитализация в нефрологическое отделение на сроке 14 нед с гипертоническим кризом 09.07.2021; во II триместре отмечались эпизоды повышения АД до 160 и 100 мм рт.ст., повышение креатинина, протеинурия. С 24-й недели появились отеки нижних конечностей. Назначенную гипотензивную терапию (коринфар ретард 20 мг 2 раза в день и допегит 500 мг 3 раза в день) получала не в полном объеме.

Состояние при поступлении тяжелое, сознание спутанное. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Зев не гиперемирован. Живот овоидной формы, увеличен в размере за счет беременности до срока 20 нед, учитывая задержку роста плода. Отмечались отеки голеней и стоп. Масса при поступлении составила 62,5 кг, рост - 164 см, индекс массы тела 23,2 кг/м². АД на правой руке - 200 и 130 мм рт.ст., на левой - 200 и 130 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) - 90 ударов в минуту.

Заключение УЗИ. Беременность 24-25 нед. Головное предлежание. Рубец на матке после кесарева сечения. Низкая плацентация (нижний край на 26 мм выше внутреннего зева). Задержка роста плода. Умеренное маловодие (максимальный карман - 39 мм). Нарушение кровотока в системе "мать-плацента-плод" (индекс резистентности в правой и левой мозговых артериях 0,73). Рубец на матке после кесарева сечения. Масса плода - 560 г. Сердцебиение "+", ритм правильный.

В приемном отделении был выставлен предварительный диагноз: "Беременность 24 нед и 4 дня. Головное предлежание. Низкая плацентация. Преэклампсия тяжелой степени. Фетоплацентарная недостаточность: задержка роста плода, умеренное маловодие, нарушение кровотока в системе "мать-плацента-плод". Рубец на матке после операции кесарева сечения в 2016 г. Гипертоническая болезнь III степени, стадии 1, риск 4. Хроническая почечная недостаточность. Хронический гломерулонефрит. Киста левой почки. Нефроптоз справа. Аневризма внутренней сонной артерии. Состояние после Ls (лапароскопической) холецистэктомии по поводу желчекаменной болезни в 2013 г.". В качестве неотложной помощи назначена терапия препаратом коринфар ретард сублингвально 10 мг. Экстренно госпитализирована в палату интенсивной терапии (ПИТ).

Лечение в ПИТ: сульфат магния 25% - 20 мл внутривенно в течение часа; постоянная инфузия сульфата магния 25% со скоростью 4-6 мл/ч внутривенно; допегит 250 мг по 2 таблетки 3 раза в день перорально, коринфар ретард 20 мг по 1 таблетке 2 раза в день перорально, коринфар 10 мг сублингвально при АД >140/90 мм рт.ст., дексдор 400 мг - 50 мл со скоростью 4-12 мл/ч внутривенно, мидозалам 1 мл внутримышечно, дексаметазон 8 мг/сут внутривенно; клофелин 1 мл внутривенно.

Результаты клинического анализа крови при поступлении в ПИТ от 23.09.2021 (16:14): гемоглобин - 84 г/л, эритроциты - 2,82×10⁹/л, гематокрит - 25%, тромбоциты (по Фонио) - 38×10⁹/л, лейкоциты - 7,58×10⁹/л, палочкоядерные (п/я) нейтрофилы - 7%, ретикулоциты - 21‰, D-димер - 2,77 нг/мл.

Биохимический анализ крови: общий белок - 53,6 г/л, АЛТ - 62 Ед/л, АСТ - 76,8 Ед/л, мочевина - 34,2 ммоль/л, креатинин - 366 мкмоль/л, креатинкиназа - 193 МЕ/л, ЛДГ - 1056 ЕД/л, глюкоза - 6,28 ммоль/л. Тест на ПЭ - положительный (sFlt/PLGF - 642,81).

В анализе мочи: протеинурия - 1903 мг/л, лейкоцитурия - 174,3 ед/мкл, бактериурия - 1058,2 ед/мкл, эритроциты - 3-5 в поле зрения (в п/зр). Антиген HIV р24 и антитела к ВИЧ, антитела к Treponema pallidum, антитела к вирусу гепатита С, антиген вируса гепатита В - не выявлены. Тест на обнаружение SARS-CoV-2 - отрицательный на всем протяжении стационарного лечения.

Пациентка осмотрена терапевтом, неврологом, урологом. При выполнении УЗИ внутренних органов выявлены эхопризнаки диффузных изменений обеих почек, множественные кисты левой почки, эхопризнаки спленомегалии, незначительное количество жидкости в брюшной и плевральной полостях.

ЭхоКГ: дилатация левого предсердия, концентрическая гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка по 1-му типу, аортальная регургитация I степени.

При МРТ головного мозга и интракраниальных артерий зафиксирован единичный очаг рестрикции в левом полушарии мозжечка малого размера - вероятно, ишемического характера в острейшей стадии, а также мешотчатая аневризма кавернозного сегмента левой внутренней сонной артерии.

Решено продолжить терапию, проводимую в условиях ПИТ, при отсутствии эффекта от проводимой терапии родоразрешить путем кесарева сечения в экстренном порядке, учитывая развившиеся ПЭ тяжелой степени, HELLP-синдром.

На фоне проводимой терапии АД в пределах 140-150/80 мм рт.ст. в общем анализе крови: гемоглобин - 51 г/л, эритроциты - 1,7×10⁹/л, гематокрит - 15%, тромбоциты (по Фонио) - 45×10⁹/л, лейкоциты - 17,0×10⁹/л, п/я - 7%.

Коагулограмма без изменений.

Биохимический анализ крови: общий белок - 52,6 г/л, АЛТ - 91,6 Ед/л, АСТ - 93,8 Ед/л, мочевина - 34 ммоль/л, креатинин - 369 мкмоль/л, креатинкиназа -128 МЕ/л, ЛДГ - 1044 ЕД/л, глюкоза - 6,7 ммоль/л, гликированный гемоглобин - 4,1%.

Тест на преэклампсию (sFlt/PLGF) - 1117. Мочевая кислота - 630,4 мкмоль/л. Фактор Виллебранда - 186%. ТТГ - 3,2600 мкМЕ/л. Т4 свободный - 0,66 пмоль/л. Гаптоглобин - 0,4%. В общем анализе мочи: протеинурия - 2946 мг/л, лейкоцитурия - 80 ед/мкл, бактериурия - 104 ед/мкл, эритроциты сплошь покрывают все п/зр.

Был проведен мультидисциплинарный консилиум в составе академика РАН, профессора, д.м.н. М.А. Курцера; главного врача КГ "Лапино", заслуженного врача РФ, к.м.н. Е.И. Спиридоновой; заведующего операционным блоком КГ "Лапино", к.м.н. А.В. Хватовой; генерального директора КГ "Лапино" Б.А. Коноплева; заведующего отделением анестезиологии и реанимации КГ "Лапино", к.м.н. П.М. Багдасаряна; заведующего кабинетом трансфузионной терапии, к.м.н. Т.Ю. Семеновой; заведующего отделением патологии беременности, к.м.н О.Н. Курбатской; врача - акушера-гинеколога операционного блока КГ "Лапино" Р.А. Петрулевич; терапевта, ревматолога, эндокринолога и невролога.

Учитывая тяжесть состояния пациентки (введение в медикаментозную седацию), отрицательную динамику по данным клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, консилиумом принято решение родоразрешить пациентку путем кесарева сечения в экстренном порядке.

В качестве доступа выбрана нижнесрединная лапаротомия, выполнено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом под эндотрахеальным наркозом. В 18:30 24.09.2021 родился мертвый недоношенный плод мужского пола массой 480 г, длиной 31 см в плодном пузыре. При вскрытии плодного пузыря излилось 50 мл мекониальных околоплодных вод. Кровопотеря составила 1000 мл (1,6% от массы тела).

Диагноз во время операции: "III экстремально ранние оперативные роды на 25-й неделе гестации. Предлежание плаценты. Преэклампсия тяжелой степени. HELLP-синдром. Атипичный гемолитико-уремический синдром. Интранатальная гибель плода. Фетоплацентарная недостаточность. Задержка роста плода II степени. Хроническая гипоксия плода. Рубец на матке после кесарева сечения в 2016 г. Острая почечная недостаточность. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу с формированием лакунарного очага в левой гемисфере мозжечка, острейший период. Варикозная болезнь нижних конечностей. Сахарный диабет, впервые выявленный. Диабетогипертоническая ангиоретинопатия обоих глаз. Мешотчатая аневризма кавернозного сегмента левой внутренней сонной артерии. Гипертоническая болезнь III степени, стадии I, риск 4. Хронический гломерулонефрит, морфологически не верифицированный. Киста левой почки. Нефроптоз справа. Анемия средней степени тяжести. Состояние после Ls холецистэктомии по поводу желчекаменной болезни в 2013 г.".

Тромбоцитопения до 45×10⁹/л, гемолитическая анемия (гемоглобин - 51 г/л, ЛДГ - 1044 ЕД/л, отрицательная проба Кумбса) и острое почечное повреждение (креатинин - 369 мкмоль/л, мочевина - 34 ммоль/л, протеинурия - 2946 мг/л), гаптоглобин - 0,4% и активность ADAMTS-13 (ADAMTS13 - металлопротеаза, расщепляющая сверхкрупные мультимеры фактора фон Виллебранда, диагностический маркер тромбоцитопенической пурпуры) 66% позволяют исключить первичную тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП) и подтвердить диагноз аГУС.

По результатам патогистологического исследования плаценты: плацента с признаками дистальной виллезной гипоплазии и очаговой васкулярной обструкцией, предполагающими хроническую фетоплацентарную недостаточность с развитием хронической внутриутробной гипоксии плода без признаков инфицирования.

В последующие сутки продолжалось лечение: гипотензивная терапия (дексдор 4 мл + 50 мл 0,9% NaCl со скоростью 5-10 мл/ч в сутки внутривенно, эмбрантил 5-20 мг/сут внутривенно); антибактериальная терапия (цефтриаксон 1 г 2 раза в сутки внутривенно, зивокс 600 мг - 300 мл/сут внутривенно), медикаментозная седация препаратами диприван, морфин, а также инфузионная терапия (реамберин 250 мл/сут внутривенно, стерофундин 500 мл/сут внутривенно; альбумин 20% - 250 мл 2-3 раза в сутки внутривенно, переливание эритроцитарной массы); стимуляция диуреза (лазикс 20-40 мг под контролем диуреза); гастропротекция (омепразол 40 мг 1 раз в день); антикоагулянтная терапия (клексан 0,4 подкожно 1 раз в сутки); препарат, подавляющий лактацию (достинекс по 1 таблетке 2 раза в день). С 25.09.2021 добавлен фрезубин для энтерального питания через желудочный зонд.

На рис. 1-4 продемонстрирована динамика лабораторных показателей.

В течение 3 дней послеоперационного периода выполнены 3 плазмофильтрации с плазмообменом 2500 мл со скоростью кровотока 150 мл/мин, по результатам которых отмечается небольшая положительная динамика в виде снижения уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) до 393 ЕД/л, нормализации печеночных показателей АЛТ и АСТ - 22 и 30 ЕД/л соответственно, тромбоцитопения с тенденцией к повышению до 54×10⁹/л, снижение провоспалительных изменений (лейкоциты до 9,68×10⁹/л, п/я - 5%, С-реактивный белок - 39,6 мг/л, ИЛ-6 30 пг/мл, прокальцитониновый тест - 0,9 нг/мл, увеличение объема отделяемой мочи (диурез 50 мл/ч), но при сохранении анемии (гемоглобин - 78 г/л, эритроциты - 2,0×10⁹/л) и гипопротеинемии до 45,2 г/л.

Отмечается протеинурия 1257 мг/л, лейкоцитурия 20 ед/мкл, эритроциты сплошь покрывают все п/зр. По результатам тромбоэластограммы - склонность к тромбоцитопении, гипокоагуляции.

К терапии добавлена антибактериальная (меронем 2 г - 50 мл со скоростью 10 мл/ч внутривенно), гормональная (метилпреднизолон 250 мг - 50,0 мг/м² по 3 раза в сутки внутривенно) и противогрибковая терапия (дифлюкан 200 мг - 100 мл внутривенно), учитывая бактериологическое исследование крови.

Состояние пациентки оставалось тяжелым, медикаментозная седация продолжена. Проведен междисциплинарный консилиум: пациентке решено продолжить антибактериальную терапию, выполнить процедуры плазмообмена и назначить патогенетическую терапию - препарат экулизумаб (элизария). Ввиду состояния пациентки вакцинация против менингококковой инфекции противопоказана.

28.09.2021, на 4-е сутки после родоразрешения, по результатам компьютерной томографии (КТ) и УЗИ органов брюшной полости, картина соответствовала гематоме в малом тазу, больше слева, с распространением вверх, вдоль правой поясничной мышцы, до уровня нижнего полюса левой почки, общий объем гематомы не менее 1 литра. В общем анализе крови: гемоглобин - 61 г/л, эритроциты - 1,9×10⁹/л, гематокрит - 17,5%, тромбоциты (по Фонио) - 75×10⁹/л, лейкоциты 11,7×10⁹/л, п/я - 4%.

УЗИ почек выявило расширение чашечно-лоханочной системы правой почки, атрофические изменения, плотные кисты в левой почке, нельзя исключить формирование сморщенной почки слева.

Учитывая тяжесть состояния и клинико-инструментальные данные, под эндотрахеальным наркозом выполнены экстренная срединная релапаротомия, ревизия и дренирование брюшной полости. В брюшной полости визуализировалось 800 мл свежей крови, незначительное количество сгустков. Кровопотеря составила 1200 мл. Объем трансфузии: 500 мл реинфузия эритровзвеси, 240 мл свежезамороженной плазмы (СЗП), 1430 мл эритроцитарной массы.

Установлены дренажи: левый - в предпузырное пространство, правый - в полость малого таза. Диагноз во время операции: "Внутрибрюшное кровотечение. Забрюшинная гематома".

Общее состояние тяжелое, стабильное. Жалобы не предъявляет по тяжести состояния основного заболевания. Уровень сознания: продолжается медикаментозная седация. Кожные покровы отечные. Дыхание респиратором через оротрахеальную трубку, проводится во все отделы, жесткое в нижних отделах, ослабленное. АД 188 и 112 мм рт.ст., сохраняется гипердинамический тип кровообращения. Дно матки выступает над лоном на 11 см, при пальпации матка плотная, болезненность определить невозможно ввиду тяжести состояния пациентки. Послеоперационная повязка сухая. Диурез - 50-60 мл/ч. Продолжается комплексная антибактериальная, гипотензивная, инфузионная терапия.

С 29.09.2021 коллегиально решено начать терапию препаратом элизария 900 мг в неделю в индукционном режиме. Проведена санационная фибробронхоскопия 02.10.2021, по ее итогам сделано заключение: диффузный двусторонний трахеобронхит II-III степени интенсивности воспаления.

04.10.2021, принимая во внимание отсутствие сознания при снижении седации, тяжелое состояние, неврологический статус (слабую реакцию зрачков на свет, слабые корнеальные рефлексы, отсутствие реакции на болевые раздражители), назначены консультация невролога и дополнительные инструментальные методы исследования.

По данным КТ головного мозга - отек головного мозга легкой степени выраженности, КТ органов грудной клетки - данные в пользу двусторонней полисегментарной пневмонии (объем поражения ~50%, вероятность вирусного характера низкая). КТ органов брюшной полости - картина соответствует паретической кишечной непроходимости, гематоме забрюшинной клетчатки, брюшной полости, малого таза объемом около 300 мл.

Гемоглобин - 107 г/л, количество тромбоцитов (по Фонио) - 144×10⁹/л, эритроциты - 2,3×10⁹/л, гематокрит 34%. Отмечается повышение уровня фибриногена до 6,11 г/л, D-димера - до 5,21 мкг/мл, снижение антитромбина III - до 80%, что свидетельствует о коагулопатии потребления. Уровни креатинина и мочевины снизились до 16,4 мкмоль/л и 191 ммоль/л соответственно. АЛТ - 6,5 ЕД/л, АСТ - 36,8 ЕД/л, ЛДГ - 450 ЕД/л, общий белок - 59,2 г/л.

Учитывая повышенные маркеры воспаления, с 03.10.2021 (лейкоцитоз 17×10⁹/л, п/я 5%, СРБ - 150 мг/л, ИЛ-6 153 пг/мл, ПКТ 0,8 нг/мл) решено усилить антибактериальную терапию препаратом сульперазон 4 г 2 раза в день внутривенно. Начата процедура постоянной вено-венозной гемодиафильтрации с удалением жидкости 200 мл/ч. К терапии добавлен препарат калия хлорид 4% - 50 мл внутривенно, учитывая гипокалиемию (1,8 ммоль/л). Диурез составил 100 мл/сут.

Через 3 дня, 06.10.2021, состояние оставалось тяжелым, с клинически отрицательной динамикой, проявлялось упорной лихорадкой до 39,4 °С, общей слабостью. Тяжесть состояния обусловлена пневмонией, системностью воспалительного процесса, перитонитом, сепсисом, вызванным Klebsiella pneumonia (по результатам бактериологического посева крови).

Продолжена медикаментозная седация и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с высокоточной оксигенацией. SpO₂ - 100%, частота дыхательных движений (ЧДД) - 20 в минуту.

Пациентка гемодинамически стабильна, АД - 130-140 мм рт.ст. Продолжается олигурия до 40 мл/ч. Питание смешанное (кабивен 2000 мл и солувит 1 флакон внутривенно, суппортан 200 мл перорально). По назогастральному зонду сброса нет.

Назначена усиленная антибактериальная терапия: колистин 1 млн ЕД по 1 флакону 3 раза в день ингаляционно и парацетамол 100 мл внутривенно при лихорадке выше 38 °С. В лабораторных показателях сохраняются высокие маркеры воспаления (лейкоцитоз до 9,18×10⁹/л, п/я 6%, СРБ - 184,1 мг/л, ИЛ-6 - 1,3 пг/мл, прокальцитонин - 1,2 нг/мл), умеренно повышены уровни мочевины и креатинина (14,1 ммоль/л и 247 мкмоль/л соответственно), ЛДГ - 461 ЕД/л, гипопротенемия - до 50,9 г/л. Диурез составил 80 мл/сут.

По результатам УЗИ брюшной полости от 06.10.2021: кпереди от подвздошно-поясничной мышцы, распространяясь до уровня нижнего полюса левой почки, визуализируется гематома размерами 115×62×70 мм (объемом ~ 500 мл). В нижних отделах брюшной полости между передней стенкой матки и задней стенкой мочевого пузыря визуализуется 500 мл свободной жидкости. В плевральных полостях около 400 мл свободной жидкости.

КТ-картина органов грудной клетки от 06.10.2021 соответствует сочетанию двусторонней полисегментарной пневмонии, ателектазов, интерстициального отека легких, двустороннему гидротораксу. По сравнению с предыдущим исследованием от 28.09.2021 значительно увеличился объем инфильтрации по типу "матового стекла".

КТ головного мозга от 06.10.2021 - сохранение признаков отека головного мозга без отрицательной динамики по сравнению с предыдущим исследованием.

08.10.2021 проведен повторный междисциплинарный консилиум. 28.09.2021 и 10.10.2021 - введение элизария в индукционном режиме 900 мг в неделю, с 26.10.2021 показано продолжение проводимой терапии 1200 мг 1 раз в 2 нед внутривенно капельно.

На фоне проводимой терапии отмечалась разнонаправленная динамика: положительная динамика в виде коррекции гематологических нарушений (тромбоцитопения до 164×10⁹/л), почечных показателей (АЛТ - 3,2 ммоль/л, АСТ - 20 мкмоль/л, ЛДГ - 474 ЕД/л), сохраняется анемия смешанного генеза средней степени тяжести (гемоглобин - 91 г/л), снижение АД в пределах 130-160/90 мм рт.ст., но сохраняются высокие провоспалительные изменения: лейкоциты - 13,1×10⁹/л, СРБ - 128 мг/л, ИЛ-6 - 40 пг/мл, ПКТ - 1 нг/мл.

Доминировали проявления сепсиса, двусторонней полисегментарной пневмонии, пареза кишечника. Отмечались анурия, умеренный отечный синдром; сохранялись признаки отека головного мозга. Менингиальной симптоматики на момент осмотра нет. Запланированы повторная установка назоеюнального зонда, продолжение проводимой антибактериальной терапии в прежнем объеме, коррекции электролитных нарушений, проведение процедур гемодиафильтрации с учетом нефротоксичности препаратов в интермитирующем режиме под контролем лабораторных показателей.

09.10.2021 продолжены ИВЛ, медикаментозная седация в связи с нарастанием отека головного мозга. Температура тела - 36,8-38,4 °С. Начата заместительная почечная терапия в связи с продолжающейся и некорригируемой консервативно олигоанурией, которая была продолжена до 28.10.2021 включительно.

Пациентка экстубирована 11.10.2021, дыхание спонтанное, адекватное. Медикаментозная седация прекращена. Общее состояние тяжелое, с положительной динамикой. Сознание ясное, пациентка контактна.

АД максимально 140 и 73 мм рт.ст., ЧСС - 85 в минуту.

УЗИ от 11.10.2024 в сравнении с предыдущим исследованием от 06.10.2021 с положительной динамикой в виде уменьшения размеров и объема гематомы между передней стенкой матки и задней стенкой мочевого пузыря до 62×48×61 мм (200-300 мл соответственно); в полости малого таза кзади от мочевого пузыря - до 148×78×128 мм (~700 мл). В плевральных полостях ~500 мл свободной жидкости.

Учитывая сохраняющуюся лихорадку до 39 °С, отсутствие положительной динамики клинически, диурез 100 мл/сут, 15.10.2021 консилиумом решено провести диагностическую лапароскопию, в ходе которой вскрыты пред- и околопузырная гематомы в левой подвздошной области, гематома в малом тазу, эвакуировано большое количество сгустков. Установлены дренажи в пузырно-маточное углубление и околопузырное пространство.

При контрольном УЗИ от 19.10.2021 наблюдается положительная динамика в виде минимального объема гематомы (150 мл) в районе подзвдошно-поясничной мышцы. В плевральных полостях 200 мл свободной жидкости.

На 28-е сутки стационарного лечения, 21.10.2021, учитывая положительную динамику по данным клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, пациентка была переведена в хирургическое отделение для дальнейшего динамического наблюдения и лечения.

За время наблюдения (до выписки): состояние средней тяжести, стабильное. Сознание ясное, ориентирована, контактна, на вопросы отвечает адекватно. Жалобы на слабость. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно отечные. Дыхание адекватное, ЧДД - 19 в минуту, SpO₂ 99%, аускультативно жесткое, проводится по всем легочными полям.

Сохраняется гипердинамический тип кровообращения, АД максимально 150 и 90 мм рт.ст., снижается самостоятельно без гипотензивной терапии. По дренажам брюшной полости геморрагическое, серозное отделяемое. 02.11.2021 дренажи удалены. Послеоперационные повязки сухие. На протяжении всего наблюдения с 21.10.2021 темп диуреза понижен, ежедневно - по 300-400 мл желтой мочи. Питание энтеральное. Провоспалительные маркеры - с тенденцией к снижению, лейкоциты - 4×10⁹/л без лейкоцитарного сдвига, тромбоциты (по Фонио) - 147×10⁹/л. Электролитных нарушений не выявлено. Продолжена антибактериальная и диуретическая терапия.

За время наблюдения по результатам УЗИ: уменьшение гематомы кзади от мочевого пузыря до 150 мл и плеврального выпота до 100 мл. С 03.11.21 диурез составил 2000-2500 мл в стуки без диуретической терапии.

Пациентка выписана 10.11.2021 на амбулаторное лечение с клиническими рекомендациями.

Анализы при выписке: гемоглобин - 94 г/л, эритроциты - 3,4×10¹²/л, гематокрит - 27%, тромбоциты - 178×10⁹/л, лейкоциты - 3×10⁹/л, общий белок - 65,2 г/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, мочевина - 17 ммоль/л, креатинин 370 мкмоль/л, билирубин общий - 37 мкмоль/л, АЛТ - 2,6 Ед/л, АСТ - 4,2 Ед/л, ЛДГ - 262 Ед/л; общий анализ мочи: pH - 6,0, относительная плотность <1,003, белок - 500 мг/л.

В настоящее время пациентка находится на диспансерном наблюдении у врача-терапевта и нефролога в удовлетворительном состоянии.

Результаты и обсуждение

При выявлении у беременной тромбоцитопении необходимо проводить дифференциальную диагностику между гестационной изолированной тромбоцитопенией, первичными и вторичными ТМА.

К первичным ТМА относятся тромботическая и тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), ГУС. ТТП обусловлена дефицитом активности металлопротеиназы ADAMTS-13, расщепляющей мультимеры фактора фон Виллебранда, которые в условиях дефицита активности фермента индуцируют образование тромбов в микроциркулярном русле [11]. В лабораторных показателях выявляется повышение уровня ЛДГ и/или шизоцитоз (число шизоцитов в мазке периферической крови >1%), гаптоглобина, а также снижение активности ADAMTS-13.

Типичный ГУС [STEC-ГУС (STEC - шига-токсин продуцирующая Esherihia coli)] - инфекционно-опосредованный ГУС, наиболее частая форма ТМА (90%), этиологией которого является инфекция шига-токсин продуцирующей Escherihia coli, реже Shigella dysenteriae. Проявляется тромбоцитопенией, синдромом диареи и острой почечной недостаточностью, группа риска - дети от 6 мес до 5 лет. Клинически данный диагноз удалось исключить ввиду возраста пациентки, отсутствия диареи, рвоты, гемоколита и отсутствия лабораторного подтверждения ГУС: шига-токсина в крови и стуле.

На сегодняшний день специфических маркеров аГУС не существует, диагноз устанавливается на основании клинической картины после исключения первичных ТМА. Учитывая значения уровня креатинина >150 мкмоль/л в сочетании уровнем тромбоцитов крови >30 000/1 мкл диагноз ТТП маловероятен [12]. Уровень ЛДГ от 250 до 1056 Ед/л, гаптоглобин - 0,4% и активность ADAMTS-13 66% позволяют исключить ТТП.

Классическая триада аГУС: тромбоцитопения (<150 000×10⁹/л), гемолитическая анемия (гемоглобин <100 г/л, высокая активность ЛДГ и отрицательная проба Кумбса) и острое почечное повреждение (олиго/анурия, протеинурия). При аГУС клинически выявляются периферические и полостные отеки, поражение центральной нервной системы (отек головного мозга), сердца (дилатационная кардиомиопатия), легких (острый респираторный дистресс-синдром), желудочно-кишечного тракта, описано острое развитие сахарного диабета, полиорганной недостаточности, что также наблюдается в данном клиническом наблюдении. Основу лечения составляет плазмотерапия (плазмообмен и трансфузии СЗП). В случае почечной недостаточности выполняют гемодиафильтрацию. К патогенетической комплемент-блокирующей терапией относится препарат экулизумаб, представляющий собой рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело класса IgG к С5 компоненту комплемента [12].

ПЭ, HELLP-синдром, аутоиммунные (системная красная волчанка, системная склеродермия, антифосфолипидный синдром, гломерулопатии) и онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция, лекарственные средства (противоопухолевые средства, ингибиторы кальциневрина, оральные контрацептивы и др.), злокачественная артериальная гипертония, трансплантация солидных органов и костного мозга составили группу вторичных ТМА [12].

Заключение

Таким образом, необходимо выделять группы риска по развитию аГУС: повторнородящие; преждевременные роды в анамнезе; хронические заболевания почек, сердца; аутоиммунные заболевания; предыдущие беременности, протекающие на фоне повышенного АД, отеков, ПЭ, HELLP-синдрома, послеродовых кровотечений. Своевременное выявление аГУС, ассоциированного с беременностью, позволяет начать терапию, положительно влияющую на проспективные результаты.

Литература

1. Yan K., Desai K., Gullapalli L. et al. Epidemiology of atypical hemolytic uremic syndrome: a systematic literature review // Clin. Epidemiol. 2020. Vol. 12. P. 295-305.

2. Loirat C., Fremeaux-Bacchi V. Atypical hemolytic uremic syndrome // Orphanet J. Rare Dis. 2011. Vol. 6. P. 60. DOI: https://doi.org/10.1186/1750-1172-6-60

3. Campistol J.M., Arias M., Ariceta G. et al. An update for atypical haemolytic uraemic syndrome: diagnosis and treatment. A consensus document // Nephrologia. 2013. Vol. 33, N 1. P. 27-45.

4. Loirat C., Fremeaux-Bacchi V. Atypical hemolytic uremic syndrome // Orphanet J. Rare Dis. 2011. Vol. 6. P. 60. DOI: https://doi.org/10.1186/1750-1172-6-60

5. Fakhouri F., Roumenina L., Provot F., Sallee M., Caillard S., Couzi L. et al. Pregnancy-associated hemolytic uremic syndrome revisited in the era of complement gene mutations // J. Am. Soc. Nephrol. 2010. Vol. 21. P. 859-867.

6. Gupta M., Burwick R.M. Pregnancy-associated atypical hemolytic uremic syndrome. A systematic review // Obstet. Gynecol 2020. Vol. 135. P. 46-58. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG0000000000003554

7. Bruel A., Kavanagh D., Noris M., Delmas Y., Wong E.K.S., Bresin E. et al. Hemolytic uremic syndrome in pregnancy and postpartum // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2017. Vol. 12, N 8. P. 1237-1247. DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.00280117

8. Huerta A., Arjona E., Portoles J. et al. A retrospective study of pregnancy-associated atypical hemolytic uremic syndrome // Kidney Int. 2018. Vol. 93, N 2. P. 450-459. DOI: https://doi.org/10.1016/j.kint.2017.06.022

9. Козловская Н.Л., Коротчаева Ю.В., Шифман Е.М., Кудлай Д.А. Акушерский атипичный гемолитико-уремический синдром: виновата беременность или ее осложнения? // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020. Т. 19, № 4. С. 81-91. DOI: https://doi.org/10.20953/1726-1678-2020-4-81-91

10. Кирсанова Т.В., Виноградова М.А., Федорова Т.А. Имитаторы тяжелой преэклампсии и HELLP-синдрома: различные виды тромботической микроангиопатии, ассоциированной с беременностью // Акушерство и гинекология. 2016. № 12. С. 5-14. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2016.12.5-14

11. Goodship T.H., Cook H.T., Fakhouri F., Fervenza F.C., Frémeaux-Bacchi V., Kavanagh D. et al. Atypical hemolytic uremic syndrome and C3 glomerulopathy: conclusion from a "Kidney Disease: Improving Global Outcomes" (KDIGO) controversies conference // Kidney Int. 2017. Vol. 91, N 3. P. 539-531. DOI: https://doi.org/10.1016/j.kint.2016.10.005

12. Клинические рекомендации "Атипический гемолитико-уремический синдром". 2021.

13. Клинические рекомендации "Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде". 2020.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)