Оценка рисков и прогнозирование репродуктивных исходов у женщин с отягощенным анамнезом

• Карпова Светлана Сергеевна
• Рыжова Надежда Константиновна
• Клокова Ульяна Александровна
• Майкова Анна Дмитриевна
• Евдокимова Татьяна Сергеевна
• Баврина Анна Петровна

Резюме

Резюме

В последние годы отмечается широкое распространение гинекологической и соматической патологии среди женщин фертильного возраста, что приводит к увеличению осложнений беременности и родов, нарушению репродуктивного здоровья. По различным оценкам, частота невынашивания беременности составляет 10-25% и не имеет тенденции к снижению. Этому способствуют раннее начало половой жизни, увеличение числа беременностей среди женщин позднего репродуктивного возраста, наличие вредных привычек, широкое распространение инфекций, передаваемых половым путем. Проведенный анализ показал достоверное влияние отягощенного анамнеза на недонашивание беременности и доказал значимость своевременного выявления факторов репродуктивного риска и устранение симптомов угрозы прерывания беременности на снижение частоты преждевременных родов. Внедрение в Нижегородской области обязательной консультации в кабинетах антенатальной охраны плода при медицинской организации акушерского профиля второй или третьей группы либо медико-генетический центра (консультации) (в том числе с применением телемедицинских технологий) беременных с экстрагенитальными заболеваниями, отягощенным акушерским анамнезом, акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями), угрозой прерывания беременности (при отягощенном анамнезе по невынашиванию беременности), при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения и оперативных вмешательств на матке, с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно с врачами-специалистами по профилю заболевания позволит оказать существенное положительное влияние на исход родов. Роль перинатальных центров на современном этапе развития родовспоможения в этом вопросе трудно переоценить.

Цель - оценка факторов риска невынашивания беременности и прогноз перинатальных исходов у пациенток с неблагоприятным гинекологическим и акушерским анамнезом на примере перинатального центра третьего уровня Нижегородской области.

Материал и методы. Проведено простое одноцентровое ретроспективное выборочное исследование. Проведена выкопировка данных из архивных историй болезней на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Дзержинский перинатальный центр". Проанализировано 60 случаев преждевременных родов (ПР) (основная группа) за 3-летний период (2020-2022). В основную группу вошли женщины, у которых наступили ПР в сроке от 22 до 37 нед гестации. Контрольную группу составили 60 женщин, отобранных случайным образом, со своевременными родами. Статистическая обработка проводилась на языке Python в среде Jupyter Notebook, с использованием следующих библиотек: pandas, numpy, matplotlib.pyplot, seaborn, scipy.stats. Нормальность распределения количественных данных определялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для анализа качественных данных использовали таблицы сопряженности, точный критерий Фишера и критерий χ². Наличие корреляционных связей определяли с помощью коэффициентов корреляции Фи (для таблиц сопряженности 2×2) и Крамера (для таблиц сопряженности, размер которых превышает 2×2); силу корреляции определяли по шкале Чеддока. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты. Выделены достоверные факторы риска с высокой положительной корреляционной связью для Нижегородского региона. В их числе уровень образования беременной, порядковый номер беременности и родов, преждевременные роды в анамнезе, угроза прерывания беременности на разных ее этапах, хроническая плацентарная недостаточность, перенесенные во время беременности острые респираторно-вирусные инфекции и обострения хронической патологии, железодефицитная анемия. Расположение факторов риска в соответствии с их значимостью для развития ранней родовой деятельности выявляет и основные направления прегравидарной подготовки. Важную роль в профилактике невынашивания беременности играют волонтеры-медики, проводящие санитарно-просветительскую работу с женщинами и девочками.

Ключевые слова: перинатальные и акушерские факторы риска; репродуктивные исходы; невынашивание беременности

Актуальность

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимают привычное невынашивание и преждевременные роды (ПР), частота которых, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), составляет в разных странах от 5 до 20% и не имеет тенденции к снижению, несмотря на многочисленные и высокоэффективные методы диагностики и лечения, разработанные в последние годы. Недоношенность формирует 60-70% ранней неонатальной смертности, мертворождаемость при ПР наблюдают в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах. Младенческая заболеваемость при недонашивании беременности на фоне задержки роста плода в 2 раза выше, чем при задержке роста плода, но от доношенной беременности [1, 2]. По-прежнему научно-практический интерес представляет поиск эффективных методов профилактики ПР, несмотря на большое количество научных исследований в этой области [3, 5-7]. Патогенез невынашивания беременности, несмотря на многочисленные мировые исследования, в 50% случаев остается неизвестен. Этиология данного осложнения включает множество факторов. Некоторые из них являются предрасполагающими и непосредственно способствуют прерыванию беременности, а другие - фоновыми [2-4]. Несмотря на то что исследований в области невынашивания и преждевременных родов много, примерно в половине случаев мы не можем ответить на вопрос, какая причина или совокупность причин привела к очередной потере беременности. Но даже когда есть наиболее вероятная причина, предложить действенные меры по предотвращению повторных потерь, увеличивающие вероятность живорождения, удается далеко не всегда. На сегодняшний день для пациенток с невынашиванием беременности не очень много терапевтических опций с однозначно доказанной эффективностью.

Традиционно одним из основных решений предлагается прегравидарная подготовка женщин. Превентивный подход позволит выделить группы женщин с определенными факторами риска рассматриваемой патологии, учесть и устранить управляемые факторы риска, а также подобрать необходимые профилактические и лечебные мероприятия на этапах проводимой подготовки [5-10].

Вместе с тем формирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным в настоящее время является государственным приоритетом, с которым связывают прогресс снижения младенческой и материнской смертности в стране [10, 11]. Строительство новых федеральных и региональных перинатальных центров, обеспечивающих наивысший уровень оказания медицинской помощи матерям и новорожденным, определило основу структурных преобразований службы родовспоможения. В связи с этим вышеизложенная проблема также является комплексной медико-социальной, связанной с решением задач по улучшению качества последующей жизни детей, родившихся недоношенными, и сопряженной с материально-экономическими затратами, поскольку территориальное распределение перинатальных центров обеспечивает учет объемов и транспортную доступность медицинской помощи. Кроме того, на базе перинатальных центров возможно проведение медико-генетического консультирования, оказание социально-психологической и психотерапевтической помощи женщинам, оказавшимся в ситуации кризисной беременности.

Внедрение в Нижегородской области обязательной консультации в кабинетах антенатальной охраны плода при медицинской организации акушерского профиля второй или третьей группы либо медико-генетического центра (консультации), в том числе с применением телемедицинских технологий, беременных с экстрагенитальными заболеваниями, с отягощенным акушерским анамнезом, акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями), угрозой прерывания беременности (при отягощенном анамнезе по невынашиванию беременности), при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения и оперативных вмешательств на матке, с выявленной патологией развития плода - для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно с врачами-специалистами по профилю заболевания, может оказать существенное положительное влияние на исход родов. В регионе реанимирована система санитарно-просветительской работы по профилактике невынашивания беременности, которую проводят волонтеры-медики. Роль перинатальных центров на современном этапе развития родовспоможения в этом вопросе трудно переоценить.

Цель - оценка факторов риска невынашивания беременности и прогноз перинатальных исходов у пациенток с неблагоприятным гинекологическим и акушерским анамнезом на примере перинатального центра третьего уровня Нижегородской области.

Материал и методы

Проведено простое одноцентровое ретроспективное выборочное исследование. Для проведения исследования произведена выкопировка данных из архивных историй болезней на базе ГБУЗ НО "Дзержинский перинатальный центр". Проанализировано 60 случаев ПР (основная группа) за 3-летний период (2020-2022). В основную группу вошли женщины, у которых наступили ПР в сроке от 22 до 37 нед гестации. Контрольную группу составили 60 женщин, отобранных случайным образом, со своевременными родами (СР). Статистическая обработка производилась на языке Python в среде Jupyter Notebook, с использованием следующих библиотек: pandas, numpy, matplotlib, pyplot, seaborn, scipy.stats. Нормальность распределения количественных данных определялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для анализа качественных данных использовали таблицы сопряженности, точный критерий Фишера и критерий χ². Наличие корреляционных связей определяли с помощью коэффициентов корреляции Фи (для таблиц сопряженности 2×2) и Крамера (для таблиц сопряженности, размер которых превышает 2×2); силу корреляции определяли по шкале Чеддока. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Нарушения детородной функции возникают под влиянием патогенных факторов, действующих на организм в разные периоды его развития. Существенное значение имеет неблагоприятное влияние на репродуктивную систему в периоды антенатальной жизни, детства, полового созревания и в зрелом возрасте. Средний возраст женщин основной группы и группы сравнения в нашем исследовании составил 29,6±0,6 и 29,8±0,7 года соответственно.

При оценке семейного положения не было выявлено статистически значимого отрицательного влияния на вынашивание беременности неустроенности семейной жизни: в основной группе одинокими оказались 27,7% женщин, в группе сравнения - только 18,3%. А вот уровень образования рожениц и место проживания в сравниваемых группах оказались различными: каждая третья роженица (30%) в исследуемой группе имеет высшее образование, у женщин со своевременными родами (СР) этот показатель достоверно выше и составляет 43,3%. Среди женщин с ПР среднее специальное и общее среднее образование имели 70%. Что касается места проживания, то женщины, беременность которых завершилась преждевременно, преимущественно проживают в городе (66,7%) (рис. 1).

Преждевременному прерыванию беременности (самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды) способствуют разные виды акушерской патологии. К ним относятся особенности становления и характер менструальной функции, ранние и поздние токсикозы, гипохромная анемия и другие осложнения, часто развивающиеся при беременности (особенно возникшей на фоне существующих заболеваний), а также небольшой интервал между родами (особенно у многорожавших женщин). В нашем исследовании средний возраст наступления менархе у пациенток данной группы составил 13,5 лет.

Текущая беременность была первой более чем у трети женщин (36,7%), второй - в 58,3% случаев, третьей и более - в 5% случаев. Первые роды, закончившиеся преждевременно, были у 41,7% женщин, вторые - у 58,3%. Третьи роды и более у женщин основной группы наблюдения за исследуемый период времени зарегистрированы не были (рис. 2).

Преждевременному прерыванию беременности способствуют также кесарево сечение, консервативная миомэктомия и другие операции на матке в анамнезе, курение и злоупотребление алкоголем. Искусственные аборты, предшествующие настоящей беременности, особенно прерывание первой беременности, относятся к числу частых причин привычных выкидышей. В нашем исследовании у каждой третьей курящей женщины (33,3%) беременность завершилась внутриутробной гибелью плода, у 13,3% - преждевременными родами (в контрольной группе курящие родильницы составили 8,3%). Статистически значимо чаще в акушерском анамнезе у женщин с преждевременными родами по сравнению с женщинами со своевременными родами регистрировались аборты и самопроизвольные выкидыши (15 и 8,3% соответственно), злоупотребление алкоголем отмечалось в 8,34% случаев (в контрольной группе таковых не оказалось).

Акушерские осложнения, такие как токсикозы текущей беременности, анемия и др., нередко наблюдающиеся у молодых и пожилых беременных (особенно первобеременных старшего репродуктивного возраста), также являются причинами ПР. Только у 3,3% пациенток исследуемой группы беременность протекала без патологии, при этом доля женщин группы сравнения составила 81,7%. В числе осложнений - угроза прерывания настоящей беременности на разных сроках, сопровождаемая анемией, отеками, протеинурией, гипертензией. Достоверно значимым осложнением течения настоящей беременности следует признать и острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ), часто встречавшуюся в основной группе (50%), обострение хронической патологии (23,3%). Помимо высокой распространенности ОРВИ и гриппа, среди беременных отмечались и случаи COVID-19. Наличие вирусов в фетоплацентарном комплексе нарушает нормальное течение беременности: развиваются плацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности, преэклампсия и другие осложнения, определяющие ее исход. Анализ данных по группам показал, что преждевременные роды на сроке 33-37 нед в группе со СР (8,33%) заканчивались кесаревым сечением в 5,8 раза реже, чем в группе женщин с ПР (48,33%) (R=0,17; р=0,01) (см. таблицу).

Средняя масса тела недоношенных новорожденных составила 2011,95±43,7 г (низкая), длина - 43,9±0,39 см; родившихся в срок - 3394,0±43,7 г, длина - 50,95±0,29 см соответственно.

Заключение

Проблема внутриутробной гибели плода и преждевременных родов на сегодняшний день остается актуальной в связи с наличием большого числа факторов риска, предрасполагающих к данной патологии. Нами выделены достоверные факторы риска с высокой положительной корреляционной связью для Нижегородского региона. Это образовательный уровень беременной, порядковый номер беременности и родов, преждевременные роды в анамнезе, угроза прерывания беременности на разных ее этапах, хроническая плацентарная недостаточность, перенесенные во время беременности ОРВИ, обострения хронической патологии, железодефицитная анемия.

Таким образом, расположение факторов риска в соответствии с их значимостью для развития ранней родовой деятельности выявляет и основные направления прегравидарной подготовки. На наш взгляд, внедрение на базе перинатальных центров обязательной консультации в кабинетах антенатальной охраны плода, в том числе с применением телемедицинских технологий, беременных с экстрагенитальными заболеваниями, отягощенным акушерским анамнезом, акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями), угрозой прерывания беременности (при отягощенном анамнезе по невынашиванию беременности), при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения и оперативных вмешательств на матке, с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно с врачами-специалистами по профилю заболевания может оказать существенное положительное влияние на исход родов.

Кроме того, в регионе реанимирована система санитарно-просветительской работы среди населения в направлении охраны здоровья матери и ребенка (в акушерско-гинекологических и детских лечебно-профилактических учреждениях). Санитарное просвещение направлено на формирование у населения знаний и навыков, необходимых для создания оптимальных условий развития ребенка и охраны его здоровья. При этом особое внимание обращается на оздоровление организма девочки еще до наступления беременности и охрану здоровья беременных и матерей. Подобная работа проводится среди женщин репродуктивного возраста дифференцированно, подразделяясь на работу с тремя подгруппами: здоровые; составляющие группы риска; пациентки с гинекологическими заболеваниями. Программа включает формирование здорового образа жизни и материнства, планирование семьи и учет медико-генетической информации в целях предупреждения врожденных и наследственных заболеваний, профилактику гинекологических заболеваний и предупреждение непланируемой беременности, разъяснение вреда аборта для организма женщины, важности регулярного посещения гинеколога и необходимости ранней явки к врачу при наступлении беременности. К этому разделу работы в Нижегородском регионе привлекаются волонтеры-медики из среды студентов старших курсов Приволжского исследовательского медицинского университета (ПИМУ). Таким образом, просветительская деятельность в ПИМУ является достаточно эффективной, а опорными точками для дальнейшей работы должны быть перинатальные центры.

ЛИТЕРАТУРА

1. Доброхотова Ю.Э., Кузнецов П.А., Джохадзе Л.С. Привычное невынашивание. Актуальное сегодня. Протокол ESHRE 2023 г. Национальные клинические рекомендации "Привычный выкидыш" 2021 г. Материалы Всемирного конгресса ESHRE 2023 г. // РМЖ. Мать и дитя. 2023. Т. 6, № 3. С. 219-225. DOI: https://doi.org/10.32364/2618-8430-2023-6-3-1

2. Самигуллина А.Э., Бообокова А.А., Кушубекова А.К. Невынашивание беременности: частота и тенденции // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2019. № 1. С. 87-92. URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=12646 (дата обращения: 07.02.2024).

3. Киракосян Е.В., Назаренко Т.А., Павлович С.В. Поиск причин формирования нарушений репродуктивной системы: обзор научных исследований // Акушерство и гинекология. 2021. № 11. С. 18-25. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2021.11.18-25

4. Бирюкова Д.А., Амян Т.С., Гависова А.А., Дуринян Э.Р., Гарданова Ж.Р., Николаева М.А. и др. Влияние стресса на репродуктивную систему женщин: патофизиология и нейроэндокринные взаимодействия // Акушерство и гинекология. 2023. № 11. С. 36-42 DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2023.175

5. Яхьяева С.А., Абусуева З.А., Омарпашаева М.И., Хашаева Т.Х.-М., Меджидова А.М., Стефанян Н.А. и др. Особенности акушерско-гинекологического анамнеза и факторы риска развития преждевременных родов // Проблемы репродукции. 2020. Т. 26, № 2. С. 132-135. DOI: https://doi.org/10.17116/repro202026021132

6. Лагоша Р.Ю., Дворянский С.А., Яговкина Н.В. Социально-бытовые факторы риска осложнений беременности и родов (обзор литературы) // Вятский медицинский вестник. 2017. № 2 (54). С. 67-73.

7. Марянян А.Ю., Калькова А.Н. Современный взгляд на тератогенное влияние алкоголя при беременности. Возможные меры профилактики // Акушерство, гинекология и репродукция. 2022. Т. 16, № 1. С. 48-57. DOI: https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2021.254

8. Антипина Е.О., Головкова Е.В. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: медико-социальные аспекты // Фундаментальная наука в современной медицине - 2021 : материалы конференции. Минск, 2021. С. 295-297.

9. Савельева Г.М., Курцер М.А., Панина О.Б., Сичинава Л.Г., Алексеенкова М.В., Коноплянников А.Г. и др. Прегравидарная подготовка в профилактике преждевременных родов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2017. Т. 16, № 6. С. 24-29. DOI: https://doi.org/10.20953/1726-1678-2017-6-24-29

10. Кузибаева Р.К., Гранатович Н.Н. Опыт прегравидарной подготовки в профилактике преждевременных родов // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2016. № 4. С. 2-11. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2016-4/2-11.pdf DOI: https://doi.org/10.12737/22631 (дата обращения: 01.11.2016).

11. Курбанисмаилов Р.Б., Наркевич А.Н., Виноградов К.А. Динамика показателей характеризующих трехуровневую систему оказания акушерской и перинатальной помощи в Красноярском крае // Сибирское медицинское обозрение. 2019. № 3. С. 112-116. DOI: https://doi.org/10.20333/2500136-2019-3-112-116

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)