Ожирение у матери и риск развития инфекции в послеродовом периоде в зависимости от способа родоразрешения

• Аксельссон Д.
• Брюнхильдсен Й.
• Бломберг М.

Резюме

Цель настоящего исследования - оценить соотношение разных значений индекса массы тела матери (ИМТ) с риском развития послеродового эндометрита, раневой инфекции и абсцесса молочной железы после различных способов родоразрешения. Кроме того, проанализировать, как варьирует риск послеродовой инфекции в разных группах матерей с ИМТ после индукции родов и после акушерских травм анального сфинктера (АТАС).

Методы. Популяционное обсервационное исследование с участием женщин, родивших за 8-летний период (n=841 780). Данные были собраны из трех шведских медицинских регистров здоровья, Шведского медицинского регистра рождаемости, Шведского национального регистра пациентов и Шведского реестра рецептурных препаратов. Результаты определяли по кодам МКБ-10, полученным в течение 8 нед после родов. За эталон была выбрана популяция неинфицированных женщин. Отношения шансов определяли с использованием метода Мантеля-Хензеля. Гестационный возраст на момент рождения, количество родов, возраст матери и курение на ранних сроках беременности считались искажающими факторами.

Результаты. Существовала прямая зависимость между увеличением ИМТ матери и более высоким риском послеродовых инфекций. Женщины с ожирением II и III степени имели повышенный риск развития эндометрита после нормальных вагинальных родов [скорректированное отношение шансов (сОШ) 1,45; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,29-1,63] и раневых инфекций после кесарева сечения (сОШ 3,83; 95% ДИ 3,39-4,32). Не было никаких различий в отношении влияния ИМТ матери на связь между кесаревым сечением и развитием раневой инфекции, независимо от того, какой была операция - запланированной или экстренной. Женщины с ожирением II и III степени имели более низкий риск развития абсцесса молочной железы по сравнению с женщинами с нормальной массой тела (сОШ 0,47; 95% ДИ 0,38-0,58). Риск эндометрита после индукции родов снижался с увеличением ИМТ матери. Риск раневой инфекции у женщин с АТАС снижался с увеличением ИМТ.

Заключение. При проведении данного исследования получены новые данные о влиянии ИМТ матери на риск возникновения послеродовых инфекций после различных способов родоразрешения. Не отмечено разницы в том, как ИМТ повлиял на связь между кесаревым сечением и раневыми инфекциями, независимо от того, какое это было кесарево сечение - плановое или экстренное.

* Данная статья находится в открытом доступе, распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение материала на любом носителе при условии наличия правильно оформленной ссылки на оригинальную публикацию.

** © 2023 Автор(ы). Опубликовано Информа UK Limited, торговая марка Группы Taylor & Francisco. Опубликовано онлайн: 13 августа 2023 г.

Введение

Избыточная масса тела и ожирение все чаще встречаются среди населения почти во всех странах мира. В настоящее время в Швеции 27,4% беременных имеют избыточную массу тела, а 16,3% страдают ожирением [1]. До пандемии почти 40% женщин США в возрасте от 20 до 39 лет страдали ожирением [2].

Ожирение стало одной из основных проблем в акушерстве, поскольку женщины с ожирением и их потомство отличаются более высоким риском заболеваемости и смертности, в отличие от женщин с нормальной массой тела [3]. Послеродовые инфекции являются основной причиной развития заболеваний и по-прежнему представляют значительный риск смертности во многих странах мира. К тому же послеродовые инфекции считаются одной из самых частых причин длительного пребывания в стационаре и повторных госпитализаций у родивших женщин [4-8]. Кроме того, послеродовые инфекции влекут за собой существенные социально-экономические издержки [6]. Эндометрит, раневые инфекции (РИ) и инфекционный мастит относятся к числу наиболее частых послеродовых инфекций [4, 9].

Исследования, в которых изучают ожирение как фактор риска развития послеродовой инфекции, преимущественно связаны с инфекциями (чаще с РИ) после кесарева сечения (КС). В результате этих исследований было показано, что ожирение является независимым фактором риска развития РИ после КС и инфекции области хирургического вмешательства [10, 11]. Эндометрит после КС также чаще встречается среди женщин с ожирением, а не среди женщин с нормальной массой тела.

Кроме того, исследования показали, что риск РИ повышен у пациенток с более высоким индексом массы тела (ИМТ) [9, 11, 12]. В относительно крупном исследовании было обнаружено, что женщины с морбидным ожирением отличаются в 1,4 раза большим риском развития эндометрита и в 4,2 раза большим риском развития послеродовых РИ, чем женщины с нормальной массой тела [9].

Предполагается, что способ родоразрешения (КС, инструментальное родоразрешение или вагинальное, неинструментальное родоразрешение) связан с различными рисками послеродового инфицирования. В одном исследовании было показано, что у женщин, родивших с помощью КС или после инструментальных родов, риск РИ был соответственно в 17 и 7 раз выше, чем у женщин с вагинальными, неинструментальными родами [9]. Риски развития эндометрита также были выше после КС и инструментального родоразрешения [9]. Среди пациенток, не имеющих медицинских показаний к плановому КС, риск развития эндометрита, РИ, инфекций мочевыводящих путей и мастита был выше, чем у пациенток с плановым КС или при плановых вагинальных родах [13]. Если речь идет о влиянии способа родоразрешения, не только риск развития мастита, но и риск развития послеродового абсцесса молочной железы (АМЖ) описывается реже. Кроме того, влияние ИМТ матери на потенциальный риск развития АМЖ после определенного способа родоразрешения ранее в научной литературе не описывалось.

Цель настоящего исследования - оценить влияние значений ИМТ матери на риск развития послеродового эндометрита, РИ и АМЖ после различных способов родоразрешения, а также оценить влияние ИМТ матери на риск развития послеродовых инфекций у женщин с искусственными родами и/или после акушерской травмы анального сфинктера (АТАС).

Материал и методы

Это исследование было основано на данных трех различных шведских медицинских регистров, в которых учтена 99% рождаемость за период исследования. Шведский медицинский регистр рождаемости (РР) содержит проспективно собранную информацию о данных матери, о беременности и родах, а также диагнозы, которые ставятся направляемым на родоразрешение в течение 7 дней после родов [14].

Шведский национальный регистр пациентов (РП) содержит информацию о диагнозах, поставленных в ходе обращений за стационарной и амбулаторной специализированной помощью. Диагнозы первичной медико-санитарной помощи в РП не регистрируются [15].

Шведский реестр рецептурных препаратов (РРП) предоставляет данные о выписанных рецептах на лекарства и датах отпуска в каждом индивидуальном случае [16]. Лекарственные средства классифицируются и представлены в соответствии с Анатомо-терапевтической химической классификацией (АТХ).

В реестрах приводятся уникальные персональные идентификационные номера (ПИН), которые присваиваются каждому жителю Швеции. С их помощью можно установить родивших женщин. РР использовался для выявления всех зарегистрированных женщин, родивших ребенка в период исследования - с 2005 по 2012 г. (n=841 780). Затем РР, РП и РРП были дополнительно проанализированы с использованием женских ПИН-кодов. Официальный представитель Национального управления здравоохранения и социального обеспечения Швеции заменил ПИН-коды неидентифицируемыми, но уникальными номерами, которые впоследствии использовались для сопоставления информации в реестрах.

Зарегистрированные случаи инфекций для всех женщин затем были извлечены из РР и РП. Информация об отпуске лекарств была собрана из РРП. В проведенном исследовании данные были ограничены 0-8 нед после родов.

Первичными исходами были эндометрит, РИ и АМЖ. Эндометрит определяли по наличию кода O85.9 по МКБ-10 (шведская версия), РИ (акушерская рана промежности или рана после КС) как код O86.0 и АМЖ как код O91.1 либо в РР, либо в РП. Женщины с любым таким диагнозом при дополнительно установленном диагнозе клинического хориоамнионита (код МКБ-10 O41.1) были исключены из исследования.

Основным исследуемым критерием был ИМТ матери, рассчитанный с использованием данных о ее массе тела и росте, измеренных и собранных в период с 10-й по 12-ю неделю беременности, как правило, при первом обращении к акушеру-гинекологу за дородовой помощью. Используемые значения ИМТ: недостаточная масса тела <18,5 кг/м², нормальная масса тела - 18,5-24,9 кг/м², избыточная масса тела - 25-29,9 кг/м², ожирение I степени - 30-34,9 кг/м², ожирение II и III степени - 35 кг/м².

Другими учитываемыми факторами из анамнеза матери были возраст, количество родов и курение.

Оцениваемые способы родоразрешений - вагинальные, неинструментальные роды, инструментальные вагинальные роды (вакуум или щипцы) и КС; КС, кроме того, разделялось на плановое и экстренное.

Данные о характеристиках матери (включая ИМТ) и способе родоразрешений были извлечены из РР.

Контрольной популяцией было принято считать неинфицированных женщин. Роды, при которых женщине был поставлен один из диагнозов по следующему диагностическому коду МКБ-10 (шведская версия), были идентифицированы и исключены из контрольной популяции:

- А00-А39 и А42-В99 - определенные инфекционные и паразитарные заболевания;

- О41.1 - инфекция амниотического мешка и оболочек;

- О75.3 - другие инфекции во время родов;

- О86.4 - лихорадка неясного генеза после родов;

- О86.8 - другие уточненные послеродовые инфекции;

- О91.2 - негнойный мастит.

РРП использовали для выявления женщин, которым был выписан рецепт на антибиотики (код АТХ - J01) в течение первых 8 нед после родов. Эти женщины также были исключены из группы сравнения.

Показатели, зарегистрированные у женщин с диагнозами эндометрит, РИ и АМЖ, сравнивали с показателями женщин из контрольной группы в соответствии с их ИМТ.

Кроме того, риск развития эндометрита, РИ и АМЖ оценивали для 5 различных значений ИМТ в соответствии с каждым способом родоразрешения (вагинальное, неинструментальное, инструментальное, любое КС, плановое КС, экстренное КС).

Данные были скорректированы с учетом гестационного возраста на момент рождения, возраста матери, количества родов и курения на ранних сроках беременности. ИМТ был включен в качестве ковариаты при расчете риска послеродовой инфекции, связанного с возрастом матери, количеством родов и курением. Для оценки скорректированных отношений шансов (сОШ) использовали тест Мантеля-Хензеля, а 95% доверительный интервал (ДИ) определяли по результатам теста Мантеля-Хензеля с использованием критерия χ² [17].

Региональный совет по этической экспертизе в Линчепинге (Швеция) одобрил исследование (Dnr 2014/319-32). Все процедуры выполнялись согласно соответствующим методическим рекомендациям и правилам.

Результаты

Всего за период исследования (2005-2012 гг.) в РР было зарегистрировано 841 780 случаях одноплодных родов.

Из них в 22 095 (2,6%) случаях было указание на послеродовую инфекцию (по соответствующему коду МКБ-10) в течение первых 8 нед после родов. Среди этих инфекций были эндометрит 12 559 (1,5%), РИ 4123 (0,5%) и АМЖ 5859 (0,7%). Еще в 77 911 (9,3%) случаях, помимо родов, были выявлены другие инфекции либо имелась выписка рецепта на препарат с кодом АТС J01, указывающий на наличие инфекции. При этом 741 774 случая вошли в контрольную (неинфицированную) группу. Распространенность в исследуемой группе женщин с ожирением I степени (ИМТ ≥30 кг/м²) и ожирением II и III степени (ИМТ ≥35 кг/м²) составила 11 и 3,3% соответственно.

Данные родивших женщин и риск послеродового инфицирования представлены в табл. 1.

При анализе скорректированных данных была выявлена связь послеродовых инфекций с более старшим возрастом матери, отсутствием родов в анамнезе и курением ≥10 сигарет в день по сравнению с контрольной группой. Риск развития послеродовых инфекций был тем выше, чем выше ИМТ матери, причем у женщин с ожирением II и III степени риск был выше на ≥50% по сравнению с таковым у женщин с нормальной массой тела. Однако эти результаты не имели достоверных различий, когда в качестве контроля использовалась вся популяция родивших женщин.

Доля женщин с сахарным диабетом 1-го типа составила: среди женщин с эндометритом - 74/12 559 (0,6%), с РИ - 81/4123 (2,0%) и с АМЖ - 13/5859 (0,2%). Соответствующие ОШ и 95% ДИ составили для эндометрита - 1,06 (0,84-1,34), для РИ - 3,04 (2,46-3,76) и для АМЖ - 0,44 (0,26-0,75). Доля женщин с зарегистрированным гестационным сахарным диабетом среди женщин с эндометритом составила 183/12 559 (1,5%), с РИ - 110/4123 (2,7%) и с АМЖ - 39/5859 (0,6%). Соответствующие ОШ и 95% ДИ для случаев эндометрита составили 1,33 (1,14-1,54), для РИ - 1,79 (1,47-2,17) и для АМЖ - 0,73 (0,53-1,00).

Эндометрит

Эндометрит чаще всего ассоциировался с избыточной массой тела матери, ожирением I, II и III степени (табл. 2).

Риск эндометрита увеличивался с увеличением ИМТ после вагинального неинструментального родоразрешения, но не после инструментального родоразрешения (рис. 1) и не после КС (рис. 2).

Раневые инфекции

РИ также чаще всего ассоциировались с избыточной массой тела матери, ожирением I, II и III степени (см. табл. 2). Наличие взаимосвязи между РИ и вагинальными неинструментальными или инструментальными родами выявлялось при различных ИМТ. Для РИ связь с КС была тем сильнее, чем выше ИМТ (рис. 3). Эти взаимосвязи были сходными, вне зависимости от того, было ли это плановое или экстренное КС (рис. 4). Чем ниже был ИМТ у женщин с АТАС, тем отмечался более высокий риск развития РИ. При недостаточном, нормальном и избыточном ИМТ, ожирении I степени и ожирении II и III степени сОШ и 95% ДИ составляли соответственно: 5,19 (2,97-8,44), 3,70 (3,22-4,24), 2,44 (1,92-3,11), 1,70 (1,13-2,57), 0,73 (0,33-1,63).

Абсцесс молочной железы

Для АМЖ наблюдалась обратная связь с ИМТ. Связь между АМЖ и нормальными вагинальными родами и КС уменьшалась при более высоком ИМТ, тогда как при разных классах ИМТ после инструментальных вагинальных родов она была одинаковой (рис. 5).

Индукция родов

После индукции родов риск развития эндометрита у женщин был тем выше, чем ниже их ИМТ. При недостаточном, нормальном, избыточном ИМТ, ожирении I, II и III степени сОШ и 95% ДИ составили соответственно: 2,18 (1,58-3,01), 1,52 (1,42-1,62), 1,44 (1,32-1,58), 1,32 (1,14-1,52) и 1,21 (0,99-1,48).

Обсуждение

В этом исследовании избыточная масса тела, а также ожирение I, II и III степени были связаны с повышенным риском развития эндометрита после вагинальных неинструментальных родов. Также наблюдалась связь между избыточной массой тела, ожирением и РИ после КС. Эта связь между ИМТ матери и РИ была одинаковой, независимо от того, каким было КС - запланированным или экстренным. С другой стороны, у женщин с высоким ИМТ отмечали более низкий риск развития РИ после вагинальных, неинструментальных и инструментальных вагинальных родов. Для АМЖ наблюдалась обратная связь независимо от способа родоразрешения. Эндометрит чаще развивался после вагинальных неинструментальных родов у женщин с более высоким ИМТ. На данный момент неизвестно о проведении исследований, в которых бы упоминалось об оценке этих рисков в связи с различными показателями ИМТ у женщин. Ранее сообщалось, что КС является независимым фактором риска развития эндометрита, но достоверной взаимосвязи с ИМТ женщин при этом установлено не было. Эти результаты согласуются с результатами настоящего исследования, в котором риск эндометрита после КС был немного повышен у женщин с избыточной массой тела и ожирением.

Анализ РИ после КС можно продемонстрировать кривой "доза-эффект", где риск развития инфекции возрастает с увеличением ИМТ женщины. Это было описано С. Wloch и соавт. Ими же были установлены аналогичные ОШ для различных значений ИМТ женщин [11]. В их исследовании все КС были оценены в одной группе женщин. N.J. Sebire и соавт. обнаружили, что послеродовые РИ чаще встречаются среди женщин с избыточной массой тела и ожирением (ИМТ >30 кг/м²), ОШ 1,27 (95% ДИ 1,09-1,48) и 2,24 (95% ДИ 1,91-2,64) соответственно [18]. Исследуемая ими популяция состояла из женщин как с вагинальными родами, так и с КС. Результаты оказались сходными с таковыми после КС, полученными в настоящей работе.

РИ чаще встречались после вагинальных родов у женщин с недостаточной массой тела по сравнению с женщинами с нормальными показателями. Более высокий ИМТ женщин также, по-видимому, снижает риск развития РИ после вагинальных родов. В предыдущем исследовании было обнаружено, что АТАС является сильным фактором риска развития РИ после вагинальных родов. Кроме того, было показано, что женщины с ожирением отличаются более низким риском развития АТАС, чем женщины с нормальной массой тела. Возможно, именно этим можно объяснить, почему в настоящем исследовании выявлено меньше РИ среди женщин с ожирением, чем среди женщин с нормальной и недостаточной массой тела [9, 19, 20].

В этом исследовании не обнаружено различий в риске развития РИ или эндометрита при разных показателях ИМТ женщин, независимо от того, каким было КС - плановым или экстренным. Это новые данные могут стать одним из факторов, который следует учитывать врачам при планировании подходящего способа родоразрешения для женщин с ожирением. В этом исследовании также показано, что чем выше ИМТ женщины, тем ниже риск развития эндометрита после родовозбуждения. С точки зрения возможного развития инфекций плановое КС как способ родоразрешения не имеет никакой пользы для женщин с ожирением.

Чем выше ИМТ женщины, тем ниже ОШ для АМЖ, независимо от способа родоразрешения. Скорее всего, это можно объяснить тем фактом, что уровень грудного вскармливания ниже среди женщин с более высокими показателями ИМТ [21, 22]. К сожалению, данные о грудном вскармливании для этого исследования не были доступны. Дальнейшие исследования по данному вопросу должны быть проведены с учетом грудного вскармливания. Другое гипотетическое теоретическое объяснение может заключаться в том, что молочная железа у женщин с ожирением окружена большим количеством жировой ткани, что может уменьшить давление на молочные протоки, а следовательно, снизить риск застоя молока и мастита.

Сильные стороны и ограничения

Это исследование имеет определенные сильные стороны и ограничения. Любое исследование, в котором анализируются данные регистров, зависит от предоставляемой в них информации. Поправки можно вносить только с учетом имеющихся данных, а систематические ошибки в регистрируемых данных могут стать причиной ненадежности результатов исследования. Однако регистры, использованные в этом исследовании, проверены, а недостающие данные и ошибки в данных распределены случайным образом в соответствии с ИМТ, т.е. они не должны существенно влиять на ОШ. Еще одним преимуществом и ограничением является то, что в Шведском РРП представлены данные о выписанных рецептах с датами, поэтому известно, что женщины приобрели антибиотики, но принимали ли они их, неизвестно. Выбор теста Мантеля-Хензеля для оценки сОШ вместо логистической регрессии позволил проанализировать данные всех женщин в исследуемой популяции, даже при наличии одного из предполагаемых искажающих факторов (гестационный возраст на момент рождения, возраст матери, количество родов и курение на ранних сроках беременности), что можно рассматривать как преимущество при оценке редких исходов. При проведении настоящего исследования были исключены женщины с хориоамнионитом и послеродовой инфекцией. Хориоамнионит был отнесен к посредникам, поскольку его наличие влияет только на исход, а не на фактор (ИМТ). Чтобы включить данные, связанные с посредником, в скорректированный анализ, следует ослабить предполагаемую связь между фактором и исходом. Включить данные, связанные с посредником, в анализ взаимосвязи фактора и исхода без поправок на него, конечно, можно, но целью настоящего исследования было оценить связь между ИМТ и послеродовыми инфекциями, исключая данные хорошо известного посредника. Другим посредником, не исключенным в настоящем исследовании, был диабет 1-го типа у женщин, который встречается у 0,6% рожающих женщин в Швеции. Однако, несмотря на низкую распространенность этого заболевания, не стоит исключать, что включение таких женщин в исследование могло повлиять на результаты.

Существует вероятность того, что врачи, знающие о более высокой послеродовой заболеваемости среди женщин с высоким ИМТ, склонны назначать им лечение антибиотиками даже при наличии легких симптомов, которые могли быть не связаны с таким диагнозом у женщин с нормальным ИМТ. В таком случае ОШ, рассчитанные в данном исследовании, могут оказаться выше.

Еще одно ограничение: изучаются диагнозы, а не фактические инфекции. Это может повлиять на надежность ОШ, поскольку некоторые женщины с инфекцией никогда не обратятся за медицинской помощью, а у других женщин инфекция может присутствовать, но она не будет диагностирована и пролечена.

Кроме того, для исследуемой популяции женщин не было данных об их практике грудного вскармливания. Эти данные могли бы позволить сделать дальнейшие выводы о влиянии ИМТ на риск развития АМЖ после родов.

Однако на основании большой выборки женщин в данном исследовании их удалось распределить в соответствии со значениями ИМТ в группы. Количество женщин в этих группах позволило провести расчеты достоверных ОШ, даже в случае женщин с ожирением II и III степени, не разделяя их по абсолютному числу, так как женщин с ожирением III степени в каждой группе было слишком мало для статистически значимого анализа.

В этом крупном популяционном обсервационном исследовании была выявлена прямая зависимость между увеличением ИМТ матери и более высоким риском развития послеродовых инфекций. ИМТ являлся независимым фактором риска развития послеродового эндометрита после вагинальных, неинструментальных родов и РИ после КС. Не выявлено разницы в том, как ИМТ влиял на связь между КС и РИ, независимо от того, какое это было КС - плановое или экстренное.

Благодарности. Мы хотели бы выразить свою искреннюю благодарность и сердечную признательность профессору Bengt Källen (Лунд, Швеция) за его неоценимый вклад в эту научную работу. Разносторонние знания профессора Källen в области статистического анализа и его внимание к деталям значительно повысили качество и достоверность нашего исследования.

Заявление о раскрытии информации. Автор(ы) заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов.

Финансирование. Futurum - Академия здравоохранения, регион Jönköping, округ Швеции, частично финансировала исследование. Это исследование также было поддержано ALF-Grants RegionÖstergötland Швеция. Источники финансирования не участвовали в разработке исследования, сборе, анализе и интерпретации данных, написании отчетов или представлении данной публикации.

Заявление о доступности данных. Базы данных, созданные и/или проанализированные в ходе текущего исследования, можно получить у соответствующего автора по обоснованному запросу.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Socialstyrelsen. Statistik om graviditeter, förlossningar och nyfödda barn 2021. URL: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/statistik/2022-12-8275.pdf

2. Stierman B., Afful J., Carroll M., et al. National Health and Nutrition Exami- nation Survey 2017-March 2020 Prepandemic Data Files Development of Files and Prevalence Estimates for Selected Health Outcomes. Published Date: 06/14/2021. Series: NHSR No. 158. Source: National Health Statistics Reports. URL: https://stacks.cdc.gov/view/cdc/106273

3. Marchi J., Berg M., Dencker A., et al. Risks associated with obesity in preg- nancy, for the mother and baby: a systematic review of reviews. Obes Rev. 2015; 16 (8): 621-38. DOI: https://doi.org/10.1111/obr.12288

4. Ahnfeldt-Mollerup P., Petersen L.K., Kragstrup J., et al. Postpartum infections: occurrence, healthcare contacts and association with breastfeeding. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012; 91 (12): 1440-4. DOI: https://doi.org/10.1111/aogs.12008

5. Hebert P.R., Reed G., Entman S.S., et al. Serious maternal morbidity after childbirth: prolonged hospital stays and readmissions. Obstet Gynecol. 1999; 94 (6): 942-7. DOI: https://doi.org/10.1097/00006250-199912000-00008

6. Karsnitz D.B. Puerperal infections of the genital tract: a clinical review. J Midwifery Womens Health. 2013; 58 (6): 632-42. DOI: https://doi.org/10.1111/jmwh.12119

7. Maharaj D. Puerperal pyrexia: a review. Part I. Obstet Gynecol Surv. 2007; 62 (6): 393-9. DOI: https://doi.org/10.1097/01.ogx.0000265998.40912.5e

8. Sands K., Vineyard G., Platt R. Surgical site infections occurring after hospital discharge. J Infect Dis. 1996; 173 (4): 963-70. DOI: https://doi.org/10.1093/infdis/173.4.963

9. Axelsson D., Brynhildsen J., Blomberg M. Postpartum infection in relation to maternal characteristics, obstetric interventions and complications. J Perinat Med. 2018; 46 (3): 271-8. DOI: https://doi.org/10.1515/jpm-2016-0389

10. Myles T.D., Gooch J., Santolaya J. Obesity as an independent risk factor for infectious morbidity in patients who undergo cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2002; 100 (5 pt 1): 959-64. DOI: https://doi.org/10.1016/s0029-7844(02)02323-2

11. Wloch C., Wilson J., Lamagni T., et al. Risk factors for surgical site infection following caesarean section in England: results from a multicentre cohort study. BJOG. 2012; 119 (11): 1324-33. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2012.03452.x

12. Robinson H.E., O’Connell C.M., Joseph K.S., et al. Maternal outcomes in pregnancies complicated by obesity. Obstet Gynecol. 2005; 106 (6): 1357-64. DOI: https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000188387.88032.41

13. Dahlquist K., Stuart A., Källén K. Planned cesarean section vs planned vaginal delivery among women without formal medical indication for planned cesarean section: a retrospective cohort study of maternal short-term complications. Acta Obstet Gynecol Scand. 2022; 101 (9): 1026-32. DOI: https://doi.org/10.1111/aogs.14408

14. The Swedish Medical Birth Register- a summary of content and quality. National Board of Health and Welfare. 2003. URL: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2003-112-3_20031123.pdf

15. Ludvigsson J.F., Andersson E., Ekbom A., et al. External review and validation of the Swedish National Inpatient Register. BMC Public Health. 2011; 11: 450. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2458-11-450

16. Wettermark B., Hammar N., Fored C.M., et al. The new Swedish prescribed drug register-opportunities for pharmacoepidemiological research and experience from the first six months. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007; 16 (7): 726-35. DOI: https://doi.org/10.1002/pds.1294

17. Mantel N., Haenszel W. Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of disease. J Natl Cancer Inst. 1959; 22: 719-48.

18. Sebire N.J., Jolly M., Harris J.P., et al. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001; 25 (8): 1175-82. DOI: https://doi.org/10.1038/sj.ijo.0801670

19. Blomberg M. Maternal body mass index and risk of obstetric anal sphincter injury. Biomed Res Int. 2014; 2014: 395803. DOI: https://doi.org/10.1155/2014/395803

20. Lindholm E.S., Altman D. Risk of obstetric anal sphincter lacerations among obese women. BJOG. 2013; 120 (9): 1110-5. DOI: https://doi.org/10.1111/1471-0528.12228

21. Turcksin R., Bel S., Galjaard S., et al. Maternal obesity and breastfeeding intention, initiation, intensity and duration: a systematic review. Matern Child Nutr. 2014; 10 (2): 166-83. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1740-8709.2012.00439.x

22. Ramji N., Challa S., Murphy P.A., et al. A comparison of breastfeeding rates by obesity class. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018; 10: 3021-6.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)