Диагностика несостоятельности рубца на матке на основании данных ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии (клиническое наблюдение)

• Сысоева Оксана Геннадьевна
• Комличенко Эдуард Владимирович

Резюме

Представлено клиническое наблюдение пациентки, 33 года, с несостоятельным швом на матке, которое демонстрирует сложности диагностики данной патологии, эффективность разных доступов при оперативном вмешательстве, благоприятный исход беременности и родов после метропластики.

Комплексное обследование женщин с подозрением на несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения включает ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, магнитно-резонансную томографию (МРТ), метросальпингографию, гистеросонографию, гистероскопию. Используя только один метод, нельзя поставить верный диагноз. При этом инвазивные методы сопряжены с рисками проведения анестезиологического пособия.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность постановки диагноза на основании 2 методов: УЗИ и МРТ. Также показано, что лапароскопический доступ для коррекции несостоятельности рубца на матке не всегда эффективен.

Ключевые слова:хронические тазовые боли; ультразвуковое исследование; магнитно-резонансная томография; кесарево сечение; метропластика; лапароскопия; лапаротомия

Несмотря на серьезные достижения в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, несостоятельный рубец на матке остается одной из актуальных проблем. Диагностика данной патологии представляет значительные трудности, несмотря на множество современных методов: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, магнитно-резонансная томография (МРТ), гистеросонография, гистероскопия, метросальпингография. Все они могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, заставляя акушера-гинеколога идти по ложному пути в лечении и диагностике хронической тазовой боли (ХТБ).

Практикующий акушер-гинеколог практически ежедневно сталкивается с проблемой тазовых болей у своих пациенток. Большинство женщин связывают тазовые боли с неблагополучием репродуктивной сферы, именно это является основной причиной их обращения к гинекологу.

Действительно, ХТБ у женщин - распространенная проблема и один из самых частых симптомов многих гинекологических заболеваний [1]. Конкретные причины часто трудно определить даже после гинекологического осмотра, УЗИ, МРТ и гистероскопии.

Нередко лечение ХТБ сводится лишь к облегчению симптомов, из-за этого серьезно страдает качество жизни женщин. Данное состояние приводит к дезорганизации центральных механизмов регуляции важнейших функций организма, неблагоприятно воздействует на психологическое и эмоциональное состояние пациенток, их трудоспособность, социальную адаптацию и семейные отношения, а также на качество жизни.

ХТБ может быть следствием различных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Собранный анамнез должен определить локализацию, интенсивность, динамические, возможные патофизиологические и этиологические характеристики боли [2, 3]. Лечение ХТБ целиком зависит от основного заболевания. В данной статье рассмотрен клинический случай ХТБ, развившейся вследствие несостоятельности рубца на матке.

Материал и методы

В консультативно-диагностическое отделение Перинатального центра ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова" Минздрава России за консультативной помощью обратилась пациентка С., 33 года, с жалобами на боли внизу живота.

Интенсивность боли имела связь с менструальным циклом (в момент менструального кровотечения интенсивность болевого синдрома снижалась или полностью купировалась). Характер болевых ощущений варьировал от тянущих до схваткообразных. Данные симптомы беспокоили женщину в течение последних 3 лет. Также пациентка предъявляла жалобы на нарушение менструального цикла [изменение длительности цикла (20-40 дней), продолжительность менструации (9-10 дней), кровомазание в середине цикла] и отсутствие беременности в течение 3 лет.

Из анамнеза: женщина состоит в законном браке, имеет 2 детей.

Первая беременность протекала на фоне рвоты беременных тяжелой степени. Родоразрешена в сроке 40-41 нед - кесарево сечение (КС) в экстренном порядке. Показанием к операции стала слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции (родостимуляция окситоцином и эпидуральная анестезия). Ранний послеродовой период протекал без осложнений.

Выписана на 5-е сутки. На 8-е сутки диагностирован послеродовой эндометрит. При бактериологическом исследовании выделений из цервикального канала выявлена Pseudomonas aeruginosa. Пациентка получала антибактериальную терапию и физиолечение.

2-я беременность наступила самостоятельно через 2 года после операции. Беременность была запланирована. Проведена прегравидарная подготовка. Через год после КС выполнена гистероскопия, рубец оценен как состоятельный. При данной беременности на сроке гестации 15-16 нед пациентка перенесла идиопатическую тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии. На протяжении всей беременности и весь послеродовой период получала низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия 40×4000 анти-Ха МЕ, 2 раза в день подкожно).

В сроке 37-38 нед развилась родовая деятельность. Пациентка родоразрешена через естественные родовые пути. Роды велись на фоне родостимуляции раствором окситоцина. С целью выключения потуг был наложен вакуум-экстрактор плода. Родился плод мужского пола, 8/9 баллов по шкале Апгар, масса тела 3550 г.

В 1-е сутки послеродового периода женщина предъявляла жалобы на боли в промежности и влагалище с иррадиацией во внутреннюю поверхность бедра. Получала физиолечение. Боль не купировалась. Выписана под наблюдение врача женской консультации.

На 8-е сутки после родов к вышеперечисленным жалобам добавились обильные, сливкоподобные гноевидные выделения из влагалища. Обратилась за помощью к гинекологу по месту жительства. Выставлен диагноз: послеродовой эндометрит. Получала курс антибактериальной терапии. На 37-е сутки диагностирована нагноившаяся гематома задней стенки влагалища с формированием свища (рис. 1, 2).

На 38-е сутки послеродового периода в условиях гинекологического отделения выполнено иссечение гематомы. Сформировалась рубцовая деформация промежности и влагалища. Выполнены кольпоперинеорафия, пластика задней стенки влагалища.

Через год после родов с картиной острого живота госпитализирована в гинекологическое отделение. По данным дополнительных методов исследования выявлены признаки несостоятельности рубца на матке после КС (рис. 3).

В плановом порядке выполнены лапароскопия, гистероскопия и метропластика. Послеоперационный период без особенностей. Через 3 мес после хирургического лечения выполнена МРТ органов малого таза с использованием контрастного вещества, выявлена "ниша" на уровне рубца (рис. 4).

Через 6 мес повторно выполнены лапаро-, гистероскопия и метропластика. Интраоперационно в область шва введен Коллост 7%, препарат, содержащий коллаген I типа.

Через 3 мес с целью оценки состояния рубца выполнена гистероскопия: рубец расценен как несостоятельный. Учитывая продолжающийся болевой синдром, снижение качества жизни, через 10 мес после повторной метропластики пациентка по собственной инициативе обратилась в одну из федеральных клиник, где ей было выполнено УЗИ органов малого таза, рубец расценен как состоятельный. С целью облегчения и купирования болевого синдрома рекомендовано выполнение парацервикальной блокады. Болевой синдром не купирован. Для уточнения диагноза гинекологом рекомендовано выполнение метросальпингографии в 2 проекциях и гидросонографии.

По результатам гидросонографии данных, свидетельствующих в пользу несостоятельности рубца, не получено.

Пациентка прошла обследование в Перинатальном центре ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова" Минздрава России, выполнены УЗИ и МРТ органов малого таза (рис. 5-7).

Результаты

На основании проведенного обследования был выставлен диагноз: несостоятельный рубец на матке, хронический болевой синдром. С целью коррекции рубца выполнена лапаротомия по Пфанненштилю, метропластика. Через 6 мес после операции самостоятельно наступила беременность. По данным УЗИ толщина миометрия в проекции рубца на матке составила 7 мм.

В сроке гестации 10-11 нед пациентка встала на диспансерный учет по беременности. Обследована согласно приказу Минздрава России № 572н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" от 01.11.2012.

Беременность протекала на фоне рвоты беременных легкой степени тяжести с 9-10-й до 16-й недели. В 13 нед беременности установлен разгрузочный акушерский пессарий Dr.Arabin. По данным ультразвуковой цервикометрии длина шейки матки составила 27 мм. Гестагенную поддержку пациентка не получала ввиду непереносимости любых форм прогестерона, проявляющейся рвотой и головной болью. В плановом порядке госпитализирована в акушерский стационар второго уровня. В сроке 37 нед гестации пессарий был удален. В сроке беременности 37-38 нед пациентка родоразрешена путем КС. На 5-й минуте извлечен ребенок женского пола, масса тела 2980 г, длина тела 49 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.

Выписана на 6-е сутки, состояние матери и ребенка удовлетворительное.

Обсуждение

Комплексное обследование женщин с подозрением на несостоятельность рубца на матке после КС включает УЗИ органов малого таза, МРТ, метросальпингографию, гистеросонографию, гистероскопию. Используя только один метод, нельзя поставить верный диагноз, а инвазивные методы сопряжены с рисками проведения анестезиологического пособия. Данный клинический пример демонстрирует возможность постановки диагноза на основании 2 методов: УЗИ и МРТ. Лапароскопический доступ оперативного вмешательства для коррекции несостоятельности рубца на матке не всегда эффективен.

Заключение

Необходимость точной диагностики несостоятельности рубца на матке напрямую связана с тактикой ведения пациенток, улучшением качества жизни женщин, а также с реализацией репродуктивной функции - успешным вынашиванием беременности и рождением здорового потомства.

При анализе данных УЗИ и МРТ обращает на себя внимание нормальное положения матки anteflexio. По данным Е.Ю. Глухова и соавт., у большинства обследуемых женщин одним из критериев несостоятельности рубца на матке было положение матки retroflexio, но в данном клиническом примере матка имеет нормальное положение [4], а потому этот критерий требует дальнейшего изучения.

При выполнении гидросонографии особое внимание должно уделяться расположению раздутого баллона в цервикальном канале, ибо его нахождение в проекции рубца закроет "нишу" и будет препятствовать ее заполнению контрастным веществом, соответственно, полученные результаты будут интерпретированы неправильно. В связи с этим специалисты по УЗ-диагностике должны постоянно совершенствовать свои знания и умения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Яроцкая Е.Л. Тазовые боли у женщин: вопросы диагностики и лечения // Consilium Medicum. 2016. Т. 18, № 6. С. 82-86.

2. Радзинский В.Е., Оразов М.Р., Костин И.Н. Хроническая тазовая боль в гинекологической практике // Доктор.Ру. 2019. № 7 (162). С. 30-35. DOI: https://doi.org/10.31550/1727-2378-2019-162-7-30-35

3. Яроцкая Е.Л. Тазовые боли в гинекологии: современные подходы к обследованию, лечению и реабилитации больных // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2016. № 2 (12). С. 82-94.

4. Глухов Е.Ю., Дикке Г.Б., Нефф Е.И., Глухова В.Е., Свяжина А.В. Хронический эндометрит и несостоятельный рубец на матке после операции кесарева сечения. Отдаленные результаты метропластики // Акушерство и гинекология. 2019. № 2. С. 126-134. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2019.2.126-134

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)